第一篇：陜西省西安市工傷認定申請表

工傷認定申請表

申請人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：漢，陜西省西安市人

請求勞動部門依法認定申請人，在2011年12月13日受傷為工傷，事實及理由。

申請人是XXXXX有限責任公司，2000年1月被招入，擔任公司產(chǎn)品研發(fā)工作。

在2011年12月13日上午7點左右，在上班途中，乘坐公交217路從自來水五廠上車，在西二環(huán)，灃惠路站轉車途中，當車行至灃惠路站時，由于司機突然剎車，導致全車站著的乘客都摔倒了，申請人站在門口，也摔倒了，當時申請人被很多乘客壓在下面，摔倒時申請人身邊一個背著書包的小男孩當時就起不來了，后來被好心人抱起，放到附近的座位上，當時申請人感覺腿有點疼，因為到了灃惠路站申請人早上轉車的地方，司機打開車門申請人就爬起來下車了，后來申請人發(fā)現(xiàn)腿一直不能恢復行走，申請人只好打出租車到公司上班。申請人中午去高新醫(yī)院檢查，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為右腿關節(jié)處腓骨骨折。

申請人公司同事打公交公司電話，公交公司推脫不予理睬，還要求申請人馬上到公交公司指認相關人員，過期不管。申請人當時右腿整條腿都打著石膏下不了床，這么簡單的事情，這樣子刁難推脫，查一下調(diào)度清單的事情，都不管。哎，對西安公交系統(tǒng)失望！?。ㄋ緳C是個男的，售票員是個偏大的女的，公交是從鄧家村剛開出來，開向高新的）。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

西安市社保部門

申請人（簽字）

第二篇：樣本-工傷認定申請表

填報說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關系：勞動關系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制

第三篇：工傷認定申請表(DOC格式)

編號：

工 傷 認 定 申 請

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系： 申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

佛山市勞動和社會保障局表制

填表說明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中收到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

第四篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表

姓名:性別:出生年月:年月 身份證號碼:是否參加工傷保險: 用人單位:

單位地址:

法定代表人(或負責人):

事故發(fā)生時間:

事故發(fā)生原因:

人員傷害程度:

申請人:

年月日 備注：提請工傷申請時應提交下列材料：

(一)工傷認定申請表。

(二)與用人單位存在勞動關系的證明材料。

(三)工傷報告和醫(yī)療診斷證明有關材料。

(四)身份證明（身份證復印件）和其它有關材料。

第五篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；

（六）、有關旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門責任認定書及其他相關部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機構的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當?shù)毓膊块T或法院的判決書；