第一篇：《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例

4、《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例

編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

（單位申請時(shí)）/（個(gè)人申請時(shí)）申請人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃××

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人 申請人地址：中山市××鎮(zhèn)××街×號(hào)

郵政編碼：5284××

聯(lián)系電話：88×××××

填表日期：2005年×月×日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。

因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。

送達(dá)地址：湖南省常德市××村××組××號(hào) 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88×××××

代收人姓名：張××

代收人身份證號(hào)碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13×××××××××

送達(dá)地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號(hào)

傷者或直系親屬簽名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日

第二篇：工傷認(rèn)定申請表

個(gè)人社保編號(hào)：

單位社保編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會(huì)保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）、《工傷認(rèn)定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；

（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明；

（四）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；

第三篇：工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表模板及其使用說明

工傷認(rèn)定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供

第四篇：工傷認(rèn)定申請表填寫時(shí)要注意什么問題

工傷認(rèn)定申請表填寫時(shí)要注意什么問題

工傷認(rèn)定申請表在填寫之前，先看下下面的內(nèi)容：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的勞動(dòng)保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時(shí)間填寫。

5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)。

7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時(shí)初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。

8、提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，應(yīng)提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益，公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

有法律問題，上法律快車http://004km.cn/(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。

(7)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(8)職工死亡的，提交死亡證明。學(xué)習(xí)是成就事業(yè)的基石

(9)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

有法律問題，上法律快車http://004km.cn/

第五篇：工傷認(rèn)定申請表說明

工傷認(rèn)定申請表填寫說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在申請人處加蓋公章。

3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會(huì)保障行政部門填寫。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時(shí)間填寫。

5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

6、傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害情況等。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事有害作業(yè)的起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)、職業(yè)病名稱等。

7、提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、身份證復(fù)印件。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對暴力傷害所作的法律文書。

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。

（3）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交有關(guān)部門所作的法律文書或者人民法院的生效裁決。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的疾病死亡證明書；在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。

（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。

（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。

（7）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明。

（8）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。