第一篇：病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、認(rèn)真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)療工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)置與工作需求相稱，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期統(tǒng)計病歷質(zhì)量分析報表以及滿足醫(yī)療的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每年度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、建立健全病歷全程監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。相關(guān)職能科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，同時，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、加強(qiáng)對各類病歷（住院病歷、急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對死亡、疑難危重、單病種病歷及其他特定病歷的管理。

5、病案信息統(tǒng)計要為醫(yī)療、帶教提供相關(guān)服務(wù)，按相關(guān)規(guī)定對病人或其他代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料借閱、復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1.醫(yī)院質(zhì)量方針：

以病人為中心 以質(zhì)量為保障

和諧誠信 安全高效 科學(xué)發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：

1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項指標(biāo)總達(dá)標(biāo)率為95%以上； 1.2.病人滿意度達(dá)98%以上；

1.3.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項；

努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進(jìn)的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質(zhì)量指標(biāo)： 2.1.臨床醫(yī)療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值

16.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 17.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)100％。

22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

23.本內(nèi)無醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的二級以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護(hù) 理：

31.實際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4 32.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 33.危重患者護(hù)理合格率≥95% 34.護(hù)理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護(hù)理事故發(fā)生，控制護(hù)理嚴(yán)重差錯每百張床＜0.5%。

38.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達(dá)到100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率≥90%。39.年內(nèi)完成本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項。在地（市）級以上學(xué)術(shù)會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫(yī)院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96% 44.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細(xì)胞學(xué)診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學(xué)影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥70％ 57.急診醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）61.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時 65.細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調(diào)配差錯率≤1/100000 69.中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應(yīng)合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45％ 2.6.7.營養(yǎng)科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學(xué)、繼續(xù)教育

74.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標(biāo)：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：

3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 3.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：

3.1.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

① 建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理和護(hù)理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)

①制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。

②定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

③強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

④核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報審批制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

③落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

④規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

③加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

⑤加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

⑥落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進(jìn)一步加強(qiáng)住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標(biāo)，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費(fèi)用。3.1.1.6病歷質(zhì)量管理：

① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

② 醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

③建立院、科兩級病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，病案室負(fù)責(zé)對終末質(zhì)量的考核，加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正確地為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供所需資料。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。

③ 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

3.1.1.8單純病種質(zhì)量控制

醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進(jìn)行控制。標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進(jìn)行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進(jìn)行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關(guān)科室，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。3.1.1.9醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實施。

② 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。⑥進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

3.1.2.護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.2.1.健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確：

① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。

② 護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。努力完成任期護(hù)理管理目標(biāo)及計劃。

③ 護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

④ 護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)質(zhì)量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴(yán)重差錯。

⑤ 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提高。

3.1.2.2.護(hù)理人力資源管理： ① 對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。

② 對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③ 對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

⑤ 有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到100％。

3.1.2.3.建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：

① 有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。

② 護(hù)士知曉并落實相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2.4.制定并落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案： ① 建立并實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。② 建立并實施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

③ 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，進(jìn)一步完善與規(guī)范護(hù)理文書書寫，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價。

⑤ 有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護(hù)士的?？萍夹g(shù)水平和應(yīng)急能力。

3.1.2.5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。

① 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。② 基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理的措施到位。

③ 護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

④ 對實施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量：

① 對危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

② 護(hù)理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。

③ 能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護(hù)理操作。⑤ 保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護(hù)理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護(hù)理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應(yīng)用對護(hù)理差錯評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：

① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.3.1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。

3.1.3.4.落實醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告制度。

3.1.3.5.加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。

3.1.3.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3.1.3.7.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強(qiáng)合理用藥，力爭達(dá)標(biāo)。

3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

② 有防疫科專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。3.1.4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.4.1.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.4.5.急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

3.1.4.7.應(yīng)診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進(jìn)修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。

3.1.5.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.5.1.設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.1.5.2.醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.5.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.5.5.設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.6.1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

3.1.6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。

3.1.7.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓(xùn)規(guī)定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準(zhǔn)確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.8.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責(zé)并落實，有各種風(fēng)險防范預(yù)案和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.9.1嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、維護(hù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴(yán)格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.10.1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。

3.1.10.2.建立健全康復(fù)醫(yī)學(xué)科、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)并落實。

3.1.10.3.有質(zhì)量控制體系，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實，室間質(zhì)評要達(dá)到三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴(yán)格執(zhí)行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

3.2.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強(qiáng)對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。3.2.2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.2.1.專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。

3.2.2.2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2.6.建立醫(yī)學(xué)影像科統(tǒng)一管理體系，實行醫(yī)學(xué)影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

3.2.2.8.嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維修保養(yǎng)制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。3.2.3.檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。3.2.3.5.落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。

3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。

3.2.3.8.試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

3.2.3.9.開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

3.2.3.11.檢驗標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。3.2.4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.4.1.落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴(yán)格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3.2.5.4.藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

3.2.5.5.藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

3.2.5.7.加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。3.2.6介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

3.2.6.1嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。

3.2.6.2嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。

3.2.6.4嚴(yán)格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。

3.2.6.2.營養(yǎng)科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。

3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)：

3.3.1.1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作。

3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

① 醫(yī)療不良事件登記報告制度

各科室及時進(jìn)行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。

② 醫(yī)療安全報告制度

各科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。

醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫(yī)療事故處理

按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。

④ 醫(yī)療差錯事故防范措施

設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫(yī)療安全效果評價

統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴(yán)格的危急值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.3.1.9.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。3.3.1.10.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：

3.3.2.1.建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.3.3.3.加強(qiáng)對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學(xué)、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.4.1.教學(xué)工作制度健全，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計劃有落實措施。3.4.2.教學(xué)場所和設(shè)備滿足實習(xí)、見習(xí)需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。

4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。

4.3.7.專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔(dān)一類學(xué)分的繼續(xù)教育項目。4.3.10.建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4.行政后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.1.醫(yī)院管理

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)

4.1.1.1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

4.1.1.3.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4.1.2.組織機(jī)構(gòu)和管理

4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護(hù)理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

4.1.2.8 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。針對存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.2.10.職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。

4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.7.加強(qiáng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實行崗位職務(wù)聘任制。

4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。4.1.4.應(yīng)急管理：

4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

4.1.4.2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

4.1.4.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度。加強(qiáng)安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務(wù)：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護(hù)患者合法權(quán)益：

4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4.2.2.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等。

4.2.2.5.嚴(yán)禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。

4.2.2.7.落實首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.2.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：

4.2.3.1.門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準(zhǔn)確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.6.會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：

4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。

4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。

4.3.4.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。

4.3.5.嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.4 財務(wù)與價格管理：

4.4.1.只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。

4.4.3.按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

4.4.4.建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

4.4.5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。

4.4.7.嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到無錯收、漏收、亂收費(fèi)現(xiàn)象。

4.4.8.建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費(fèi)情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無自定收費(fèi)項目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項目收費(fèi)等現(xiàn)象。

4.4.10.不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

4.4.11.執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時答復(fù)患者的費(fèi)用查詢。

4.4.13.費(fèi)用結(jié)算方式便捷。4.5.后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.5.1.建設(shè)、設(shè)備管理：

4.5.1.1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

4.5.1.4.對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備、物品采購計劃、審批制度。必須進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購。

4.5.1.6.購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提高使用率。10萬以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機(jī)制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。

4.5.2.3.提高服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公開管理

4.6.1建立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規(guī)定向職工公開相關(guān)信息，職工了解公開的內(nèi)容。

4.6.3院務(wù)公開內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公開的要求，公開途徑符合規(guī)定。

4.6.4公開形式采用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強(qiáng)公開的時效性、可查性。4.7.醫(yī)院績效

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機(jī)制，開源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

4.7.1.2.認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4.7.2.4.門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上的比較。

4.7.3.經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。

4.7.3.5.資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質(zhì)量管理檢查評估與持續(xù)改進(jìn)措施：

5.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

5.2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進(jìn)意見。

5.3建立健全醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

5.4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵機(jī)制。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進(jìn)行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長，內(nèi)審員對全院醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進(jìn)措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。

5.6對每年外審情況進(jìn)行分析總結(jié)，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進(jìn)行整改。

5.7 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負(fù)責(zé)人參加。討論評價本院質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理體系運(yùn)行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護(hù)服務(wù)信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進(jìn)措施效果。對醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行評估。確定下一的醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)。

6.2010年優(yōu)先監(jiān)測項目

根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級監(jiān)測項目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。

6.1.新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測

醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，每季度對本在本院實施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質(zhì)量控制

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監(jiān)測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監(jiān)測

嚴(yán)格執(zhí)行本院臨床檢驗危急值報告制度，監(jiān)測危急值的科學(xué)性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴(yán)重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進(jìn)行監(jiān)測，各科室每月上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行統(tǒng)計、分析，必要時改進(jìn)流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務(wù)科實施)6.5.非計劃性二次手術(shù)監(jiān)測

醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對醫(yī)院非計劃性二次手術(shù)進(jìn)行檢測，每半年進(jìn)行匯總分析，流程改進(jìn)，減少非計劃性二次手術(shù)。(手術(shù)室)6.6.防止病人手術(shù)部位錯誤監(jiān)測

依據(jù)患者安全目標(biāo)，本院“手術(shù)管理規(guī)程”，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行手術(shù)核對檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對工作。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科責(zé)成手術(shù)室實施)6.7.清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行抽樣檢查，期望達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

6.8.門急診病歷質(zhì)量檢測

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、《**省門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，每月由醫(yī)務(wù)科、門診部、對門急診病歷進(jìn)行抽查，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行 28 分析，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。此項目需要長期監(jiān)測。

6.9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進(jìn)行登記，每月由各科護(hù)士長上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的措施，確?；颊呤褂盟幬锇踩?。此項目需要長期監(jiān)測。

6.10.用藥差錯監(jiān)測

從藥品的采購、庫管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，各科護(hù)士長每月將本科室用藥差錯上報護(hù)理部，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)測。

本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《**省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專業(yè)特點，制定質(zhì)量控制指標(biāo)，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、有醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

3、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

4、科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣等基本技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核心肺復(fù)蘇和復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級水平；

5、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

6、有科室危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

7、有科室病歷書質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》記錄醫(yī)療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進(jìn)行二線醫(yī)師質(zhì)控，每月進(jìn)行1次科室內(nèi)病歷質(zhì)量評估分析，病歷質(zhì)量評估結(jié)果納入科室績效分配制度中并占較大比例。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、制定急診病人分診標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確保患者得到連貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、對院前急救的操作做規(guī)范化培訓(xùn)。

3、核心制度的落實： 1）三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密。

2）死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4）晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

4、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

5、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

6、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置基本符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

7、治療方案的正確性，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度的落實。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

8、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

9、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以 “抗生素使用指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

10、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、科室有病人安全目標(biāo)的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入科室和人員考核中；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度”，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科并申請院內(nèi)相關(guān)科室討論或院外會診；

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

7．制定科室危險物品、設(shè)備的安全管理制度并落實。

8、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

（四）診療效果

制定急診科的診療指標(biāo)

（1）急診預(yù)檢分診正確率 ≥90%（2）危重病人搶救成功率

≥84%（3）急診氣管插管一次成功率≥90%（4）急診病歷甲級病歷率≥95%（5）急診處方合格率≥95%（6）麻醉、一類精神處方合格率95%（7）留觀病人平均留觀時間≤48小時（8）院前急救病人疾病譜構(gòu)成

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專(兼)職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評，提出改進(jìn)意見。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)工作的真正落實。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

普洱新區(qū)醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）

副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則》。

2、二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查1-2次，并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評價且提出改進(jìn)措施。

3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2、疾病相關(guān)檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

七、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

八、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

醫(yī) 務(wù) 科 2017年4月