第一篇：一季度病歷檢查工作總結(jié)

一季度病歷檢查工作總結(jié)

2013年一季度，共檢查運(yùn)行病歷123份，歸檔病歷66份，門診病歷97份，另檢查各類申請單32份。

其中甲級病歷179份，乙級病歷10份，病歷甲級率94.7%，病歷書寫規(guī)范率比上一季度有所提高。綜合分析各份問題病歷，主要存在以下病歷問題：

1：首程與現(xiàn)病史拷貝；

2：抗生素使用簽字不及時、使用指證不符或不規(guī)范； 3：上級醫(yī)師查房欠詳細(xì)，缺中醫(yī)辯證分析；

4: 診斷依據(jù)欠充分，手術(shù)知情同意書等簽字不及時； 5：病歷書寫欠詳細(xì)，藥物服藥方法未記錄等。

另根據(jù)一季度的檢查結(jié)果，對個質(zhì)控員提出以下要求：

1：嚴(yán)格按照病歷評分標(biāo)準(zhǔn)對檢查的病歷進(jìn)行扣分，檢查和扣分要從嚴(yán)，同時做到有理有據(jù)，杜絕人情檢查。

2： XXXX及XXX部分是病歷書寫中比較重要也是比較容易出錯的問題，格質(zhì)控員要從重檢查。

3：各質(zhì)控員在書寫質(zhì)控評分表時，字跡盡量端正，清楚，不要過于潦草，每空格寫一行即可，不要每空寫好幾行。

醫(yī)務(wù)科2013-4-16

第二篇：病歷檢查制度

醫(yī)院病歷檢查制度

一、病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)檢查各級醫(yī)師在日常醫(yī)療活動中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書寫質(zhì)量等級，從而評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。

二、病歷檢查依據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》第八章第三節(jié)的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級檢查制度：

1、一級病歷質(zhì)量檢查：病房病區(qū)主任或病區(qū)質(zhì)量控制員對本病區(qū)每份病歷實行檢查，檢查結(jié)果登記在住院病歷檢查評價表內(nèi)。

2、二級病歷檢查：各醫(yī)療科室主任或分管醫(yī)療主任每月完成病歷檢查，門診實行抽查，每月不少于1０份；住院病歷由醫(yī)院質(zhì)控小組對每份出院病歷進(jìn)行檢查。

3、三級病歷檢查：醫(yī)務(wù)科會同院病案管理委員會成員每月實施病歷全面質(zhì)量檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫(yī)師。門、急診病歷實行抽查，每月抽查各科病歷各10份。住院病歷于每月5日抽查上月住院病歷10份，每季度不定期檢查現(xiàn)住院病人病歷10份，重點(diǎn)檢查病歷按時完成情況。檢查結(jié)果登記在院病歷檢查資料庫中。

四、病歷檢查獎懲規(guī)定：

醫(yī)務(wù)科在病歷檢查中對查及的丙級病歷按醫(yī)院病歷管理相關(guān)處罰規(guī)定由醫(yī)院進(jìn)行處罰?？剖也v檢查中查及的丙級病歷由科室自行處罰。

第三篇：一季度貸款檢查

鳳城支行2018年信貸專業(yè)合規(guī)排查及

一季度案件防控自查報告

為進(jìn)一步加強(qiáng)信貸業(yè)務(wù)管理，規(guī)范信貸行為，增強(qiáng)合規(guī)經(jīng)營意識，促進(jìn)信貸業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《遼寧東港農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司關(guān)于印發(fā)2018年信貸專業(yè)合規(guī)排查及一季度案件防控檢查方案的通知》要求，我行于2018年2月5日至2月10日期間，按照文件要求對應(yīng)進(jìn)行檢查的貸款業(yè)務(wù)進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況匯總報告如下：

一、檢查基本情況

截止2018年1月31日我行貸款余額15033萬元，其中企業(yè)貸款14筆，金額13085萬元，個人貸款37筆，金額1948萬元，本次按照信貸系統(tǒng)提示檢查個人貸款17筆，從檢查情況來看，貸款總體情況較好，風(fēng)險基本可控，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）貸款調(diào)查基本盡職。能夠認(rèn)真開展貸前調(diào)查，貸前調(diào)查報告內(nèi)容較為翔實；借款人或貸款項目真實存在，借款人或貸款項目的實際情況與貸前調(diào)查報告描述基本一致；貸款投向符合國家規(guī)定。

（二）實貸實付執(zhí)行情況較好。貸款發(fā)放前，客戶經(jīng)理基本能審核借款人的提款條件，能做到按借款人的實際交易資金需求發(fā)放貸款。

（三）支付管理比較到位。貸款資金基本能按規(guī)定要求采取自主支付或受托支付方式，采用貸款人受托支付的，在金額559萬元，企業(yè)貸款12筆，金額12415萬元。

貸款發(fā)放前能認(rèn)真審核借款人購銷合同等相關(guān)交易資料，并將貸款資金支付給符合合同約定用途的借款人交易對象，貸款資金支付憑證基本能按時收妥；采用借款人自主支付的，借款人基本能按時報告貸款資金支付使用情況；柜面人員對貸款發(fā)放資料和支付條件基本能按規(guī)定進(jìn)行獨(dú)立審核。

（四）貸款資料較為齊全完整并有效，貸款程序合規(guī)，授信管理符合規(guī)定；抵質(zhì)押物合法有效，抵質(zhì)押物登記程序合規(guī)，未發(fā)現(xiàn)未辦妥抵質(zhì)押登記手續(xù)發(fā)放貸款的現(xiàn)象；抵質(zhì)押權(quán)證與登記部門逐筆核實，權(quán)利證書真實、有效，未發(fā)現(xiàn)偽造、變造或克隆權(quán)證的現(xiàn)象；抵質(zhì)押物估值和抵質(zhì)押率基本符合規(guī)定；抵質(zhì)押權(quán)證按規(guī)定入庫保管；未發(fā)現(xiàn)借款人擅自改變借款用途、挪用貸款的現(xiàn)象；未發(fā)現(xiàn)信貸人員代客辦理柜面信貸業(yè)務(wù)的情況。

（五）所有貸款均能按時結(jié)息，無一戶拖欠貸款利息。

三、存在問題和不足

本次檢查也發(fā)現(xiàn)了存在的一些問題，主要是信貸基礎(chǔ)工作還不夠扎實，具體表現(xiàn)在以下幾方面：

1、在檢查邱世元貸款發(fā)現(xiàn)審批表日期未填，借款合同要素填寫不全；

2、回鳳君借款申請婚姻狀況未填，還款方式選擇有誤；

3、謝易辰貸款抵押合同行長未簽字

四、整改及下步措施

（一）落實責(zé)任，嚴(yán)格問責(zé)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，已經(jīng)要求信貸員限期整改，截止2018年2月10日已全部整改

完畢。

（二）規(guī)范信貸管理，提高新規(guī)執(zhí)行效果。一是要嚴(yán)格執(zhí)行實貸實付和支付管理，做到按需發(fā)放貸款，按實支付資金，貸款資金支付要依據(jù)充足、真實合理。二是要合理測算企業(yè)營運(yùn)資金需求量與流動資金貸款額度，避免貸款額度確定的隨意性。三是加強(qiáng)對貸款資金流向的監(jiān)控，做到資金用途清晰，支付方式明確，切實控制信貸風(fēng)險。

（三）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)培訓(xùn)輔導(dǎo)力度。從本次檢查反映的情況來看，信貸人員對貸款新規(guī)實施細(xì)則、信貸管理等制度辦法中的內(nèi)容掌握不全面是導(dǎo)致目前貸款新規(guī)執(zhí)行和貸款管理不規(guī)范的主要原因，因此要通過多種途徑、多種形式，花大力氣對信貸人員和相關(guān)經(jīng)辦人員就“貸款新規(guī)”、信貸管理辦法進(jìn)行充分的培訓(xùn)和輔導(dǎo)，使其明確貸款新規(guī)的合規(guī)要點(diǎn)及操作要點(diǎn)；并且要加強(qiáng)信貸人員的法律意識、法律知識培訓(xùn)，提高操作人員合規(guī)意識和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。

東港農(nóng)商銀行鳳城支行

2018年2月10日

第四篇：住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

一、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)使用說明

（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。

（二）首先用單項否決法進(jìn)行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。

（四）運(yùn)行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

（五）單項否決項共計39項。

病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。

（六）每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。

（七）對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評價用表（總分100分）

科別：

評分：

復(fù)核得分：

病歷等級：

甲○、乙○、丙○

病案號：

上級醫(yī)師：主治○、副高○、正高○

住院醫(yī)師：

項目分值與檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

扣分

理由

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

般項目填寫齊全、準(zhǔn)確

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

0.5/項

主訴2

1．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷

2．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1．起病時間與誘因

起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因

2．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果(其中也包括就診前和目前正在應(yīng)用的處方藥物記錄完整)

疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述（也包括無處方藥物記錄）

1.5/項

5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)

缺一般情況描述

0.5/項

6．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準(zhǔn)確

既往史3

1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項

2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項

3．藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1．記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史

個人史描述有遺漏

0.5

2．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范

0.5/項

家族史1

1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

患方簽字

*病史有患方簽字確認(rèn)

*無患方簽字確認(rèn)

單項否決

*簽字確認(rèn)者非病史陳述者或被授權(quán)委托者

單項否決

體格

檢查5體格

檢查5

1．項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；

1/項

2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項

3．?？茩z查情況全面、正確

?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫

2．有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3．*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1．*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者人院后8小時內(nèi)完成或缺首次病程記錄

單項否決

2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論

無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠

4．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應(yīng)用的依據(jù)，及護(hù)理級別和飲食

診療計劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1．*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

單項否決

2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3．記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見

*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見

3/次

日常病程記錄15

日常病程記錄15

1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

3/次

3．記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明并分析原因

1/次

有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定

單項否決

5．ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持

所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進(jìn)行的記錄

1/次

6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記錄描述

2/次

7*普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成；會診時間顛倒

單項否決

8．會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

9．病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

1/次

10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決

11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名、職稱

2/次

*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)

單項否決

12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

2/次

13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。

輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決

15．*搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)

單項否決

搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）

1/項

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

2/項

16．對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規(guī)范記錄

入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。

5/次

17．病重病危患者有病危、重患者討論及護(hù)理記錄

缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄

單項否決

18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決

*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項否決

19．出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

20藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實記錄于病歷中

藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中無記錄

1/項

21．超說明書用藥符合規(guī)定

病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄

2/項

22．其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍手術(shù)期記錄10

圍手術(shù)期記錄10

1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有對知情同意告知情況的記錄

無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等

2/項

2．*擇期三級及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補(bǔ)記）

*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項否決

3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4．有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6．對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī)師）

手術(shù)討論缺失

單項否決

缺項（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，未確定主刀。）

0.5分/項

7．重大手術(shù)需進(jìn)行報告審批

病歷中無報告審批表

8．應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

9．*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制或應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告的未報告

單項否決

*未再次征得患者或家屬同意并簽字

單項否決

10．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

*無手術(shù)醫(yī)生簽字

單項否決

11．*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄

單項否決

12.嚴(yán)格落實手術(shù)三方核查

無三方核查記錄或缺少一方簽字

單項否決

13．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范（例如病程中未包括術(shù)中切除的病理標(biāo)向患者或家屬展示的記錄。）

1/項

14．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄，三級或以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

15．手術(shù)后至出院前應(yīng)有病程記錄依照術(shù)后再評估病情，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案

無術(shù)后病情再評估或不規(guī)范

16.非計劃再次手術(shù)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進(jìn)措施。

無病例討論

單項否決

討論不規(guī)范

17．*使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）

*無合格證識別碼

單項否決

出院(死亡)記錄10

1．于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

2．死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

3．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

4．產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印

產(chǎn)科無新生兒出院記錄或新生兒腳印

知情同意書5

1．*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫(yī)療方案

單項否決

1．手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書簽署在術(shù)前48小時內(nèi)進(jìn)行。

手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行

*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及替代醫(yī)療方案等

單項否決

知情同意書簽署非在術(shù)前48小時內(nèi)進(jìn)行。

2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

2/項

3．使用自費(fèi)項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費(fèi)項目無患者簽名的知情同意書

4．患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”

病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5．*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項否決

6．拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應(yīng)知情同意書

無相應(yīng)知情同意

單項否決

7．患者病情或診療有重大改變但無相關(guān)協(xié)議書時，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄

無醫(yī)患溝通記錄

填寫有缺項或溝通內(nèi)容不詳實

8非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

單項否決

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1．每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3．每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑時間之前

術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間在手術(shù)醫(yī)囑時間之后

5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具

手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具

6．手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）

手術(shù)離體標(biāo)本無病理醫(yī)囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）

7．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果

8．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項

10．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

11．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記

12．輔助檢查報告單放置準(zhǔn)確無誤

輔助檢查報告單粘貼或放置錯誤

單項否決

13．檢驗單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，有雙簽字。

缺項或不規(guī)范

0.5

14．病理診斷報告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號；（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容；（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間；（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。

缺項或不規(guī)范

0.5

15．影像診斷報告要求一般項目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語；影像學(xué)診斷，診斷與描述相符；報告雙簽名（超聲、急診報告除外）

缺項或不規(guī)范

0.5

16．*住院期間檢查報告單完整無遺漏

*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

書寫基本原則5

1．*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄

*有涂改或偽造行為

單項否決

2．*已完成錄入打印的病歷不得修改

*打印完成的病歷修改

單項否決

3．各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤

記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤

5．*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致

*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致

單項否決

6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致

8．*病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項否決

護(hù)理文書5

項目齊全、記錄完整、規(guī)范，無缺頁

一處不符合要求

缺頁

單項否決

評價結(jié)果說明

簽名與日期

僅供參考

第五篇：運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。

3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點(diǎn)入院，11點(diǎn)30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)

后醫(yī)囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)

后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護(hù)理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：

1、對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進(jìn)行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時內(nèi)完成。