第一篇：住院病人運行病歷檢查通報

四子王旗人民醫(yī)院

住院病人運行病歷檢查通報

2011年12月9日醫(yī)務科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質量檢查標準》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結果如下：

內科：

共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產(chǎn)科：

共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內容單項否決）；

兒科：

共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規(guī)范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關疾病的癥狀。

3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。

（2）?？魄闆r：內容不準確而繁瑣，沒有把疾病?？茩z查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導意見。

8、病程記錄內容不全面。沒有把輔助檢查結果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫(yī)囑錯位。長期、臨時醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時間完成記錄，有的缺項。如手術后缺手術記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護理記錄；記錄內容太簡單，沒有把病情變化詳細記入。

第二篇：運行病歷檢查情況總結

現(xiàn)崗病歷質量檢查總結

病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。

醫(yī)務科

2009年

第三篇：運行病歷檢查小結

運行病歷檢查小結

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內容。

3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術，術前、術后醫(yī)囑無紅線。

3—29夏曼曼:術前、術后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產(chǎn)，術前、術 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術前、術后醫(yī)囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產(chǎn)，術前、術

后醫(yī)囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產(chǎn)，術前術

后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術記錄。4—27王金枝:術前、術后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧利:術前、術后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術知情同意書 無填寫、無簽字。術前、術后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術前小結，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術前、術后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內完成，2、手術記錄應當在術后24小時內完成。

3、患者轉科、進行手術、分娩時，轉出科室，術前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉入、術前、術后醫(yī)囑。綜述：

1、對于轉科、手術、分娩的病人在下達轉科、手術、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術特殊檢查、特殊治療等有關醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及無法預料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應在手術前及8小時內完成。

第四篇：第一季度輸血病歷檢查通報

蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報

2014年5月15日，醫(yī)務科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現(xiàn)將督查情況通報如下：

一、存在問題：

1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應回報單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責任護士未簽字現(xiàn)象。

3、骨科、婦產(chǎn)科、內分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計上報不良反應回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白，接受時間與報告時間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫(yī)務科均對各科室進行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報告。

2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫《輸血不良反應回報單》，醫(yī)務科在全院周會上進行了強調，要求各科室嚴格執(zhí)行輸血管理各項規(guī)定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書書寫不規(guī)范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎懲。輸血科加強不良反應回報的統(tǒng)計分析并每月上報醫(yī)務科。輸血科加強與信息科聯(lián)系，于一周內解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

醫(yī)務科 2014年5月19日

第五篇：2018.9.3運行病歷檢查記錄 - 副本

病歷檢查記錄

2018年9月3日，質控科組織醫(yī)院病歷質控小組對全院病歷進行檢查，通過一下午的檢查，各科室運行病歷管理工作較前有所提高。上季度對出院不及時上交病歷科室，院里給與相應經(jīng)濟處罰后，現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時性較前有很大提高，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題，檢查情況如下：

共性問題：

1、病歷未存放在病歷車內，無病歷夾。

2、患者出院后一周，科室病歷書寫不及時，不能按時歸檔上交病案室。

3、病歷未按時限書寫完，不及時打印簽字，保存在電腦內。

4、需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時。

5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關系。

6、醫(yī)囑單試敏結果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護士手寫，容易造成漏項。

個別問題：

1、患者入院后，未按照時限8小時內完成首程，24小時內未完成入院記錄，24小時內未完成手術記錄。

2、病歷三級醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯誤。

3、輔助報告單未按照時間先后排序。

4、病歷上交病案室科室未進行排序。

5、病程記錄內容欠詳細、雷同，特殊用藥、處置無分析記錄，陽性檢查結果無分析。

6、鑒別診斷欠詳細，無分析。存在問題原因分析：

1、科室對運行病歷缺少日常監(jiān)督管理。

2、各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術科室，造成病歷書寫不及時。

3、由于年輕醫(yī)生業(yè)務能力關系，病歷內涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學習氛圍。

4、科主任及上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫不審核，下級醫(yī)師病歷書寫不認真。

改進措施：

1、各科主任及病案質控人員，要加強運行病歷質控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，下級醫(yī)生亦要加強自我管理。

2、各級醫(yī)務人員要認真履行好自己的崗位職責，嚴格 執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，在醫(yī)療工作中要不斷強化醫(yī)療質量安全管理的意識。

3、加強《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學》的學習，拓寬思路，科室制定學習計劃，由上級醫(yī)師負責培訓，重點學習病歷內涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務學習能力，從而力高病歷書寫質量。

4、我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫(yī)院質控科檢查病歷歸檔時，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。

5、科主任護士長要抓好質控工作，特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應高度重視，以確保醫(yī)療安全。

Xxx醫(yī)院質控科

2018年9月3日