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      住院病人運行病歷檢查通報

      時間:2019-05-13 20:24:29下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《住院病人運行病歷檢查通報》,但愿對你工作學(xué)習有幫助,當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《住院病人運行病歷檢查通報》。

      第一篇:住院病人運行病歷檢查通報

      四子王旗人民醫(yī)院

      住院病人運行病歷檢查通報

      2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會同分管院長及臨床各科室主任,對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷,按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標準》評分,評出甲、乙、丙及不合格病歷,結(jié)果如下:

      內(nèi)科:

      共計27份病歷:其中甲級病歷2份;乙級病歷18份;丙級病歷7份;

      外科:

      共計6份病歷:其中甲級病歷1份;乙級病歷4份;丙級病歷1份;

      婦產(chǎn)科:

      共計5份病歷:其中乙級病歷4份;不合格病歷1份(無記錄項目及內(nèi)容單項否決);

      兒科:

      共計3份病歷:其中甲級病歷1份;乙級病歷2份;

      急診科:

      共計12份病歷:其中甲級4份;乙級8份;

      病歷存在的問題:

      一、病歷書寫不規(guī)范:

      1、主訴表述不完整。只有癥狀,沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時間。

      2、現(xiàn)病史:描述過于簡單,沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加重的因素,伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。

      3、既往史、個人史、家族史描述太簡單,沒有按要求內(nèi)容描述。

      4、體格檢查部分:

      (1)描述不準確、不完整,特別在心肺部分。

      (2)??魄闆r:內(nèi)容不準確而繁瑣,沒有把疾病??茩z查的陽性或陰性體征描述清,不能把病史記入而寫成病歷摘要。

      5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血氣胸,叩診是實音,而呼吸音清晰;心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

      6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學(xué)院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

      7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導(dǎo)意見。

      8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結(jié)果記入,在治療過程中出現(xiàn)的情況,(病情變化、治療效果)沒有及時記錄。

      9、住院病人死亡后,沒有死亡病例討論記錄。

      10、醫(yī)囑錯位。長期、臨時醫(yī)囑不分,把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗“醫(yī)囑,寫在長期醫(yī)囑單上等。

      11、住院病歷,各種記錄不按標準順序排列,輔助檢查報告單不按時間順序粘貼,很零亂。

      12、住院病歷各種記錄,不能按規(guī)定時間完成記錄,有的缺項。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄,缺麻醉記錄等。

      13、特種護理記錄;記錄內(nèi)容太簡單,沒有把病情變化詳細記入。

      第二篇:運行病歷檢查情況總結(jié)

      現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

      病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,2月份,質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查,檢查結(jié)果總結(jié)如下:

      一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規(guī)范,均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

      二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路,三級醫(yī)師查房較詳細,能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

      三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風范。

      四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。

      (一)個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差,有以下原因:

      1.病歷書寫水平較低,對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

      2.責任心不強,馬虎出錯。

      3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴,容易出現(xiàn)錯誤。

      (二)電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多,病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴重。復(fù)制后不認真修改,容易出錯。

      (三)各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強,存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成,或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷,患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成,影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

      (四)個別病歷記錄簡單空洞無物,對疾病治療、用藥、檢查等無分析,或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致,豪無臨床意義。

      (五)合理治療方面存在問題較多,個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多,個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高,但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

      (六)抗生素使用不規(guī)范,用藥指征不明確,預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高,量大,療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

      (七)合理檢查,本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷,患者行“二尖瓣置換術(shù)”,但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷,腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療,違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

      本次共分次對全院病歷進行了全面普查,對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強,對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為,完善醫(yī)療制度,下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查,并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰,請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。

      醫(yī)務(wù)科

      2009年

      第三篇:運行病歷檢查小結(jié)

      運行病歷檢查小結(jié)

      根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關(guān)規(guī)定要求,于9月30日對三樓、四樓病區(qū),10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查,檢查情況如下: 3樓病區(qū),抽查7份病歷。

      3—8 王鴛:委托書有簽字,無填寫內(nèi)容。

      3—25 李毅:9月27日10點30分入院,28日剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

      3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線,委托書無填寫,無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

      4—8楊麗萍:9月30日2點入院,3點50分剖宮產(chǎn),術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

      4—31 李胖:9月28日3點入院,11點30分剖宮產(chǎn),術(shù)前、術(shù)

      后醫(yī)囑無紅線。

      4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院,14點剖宮產(chǎn),術(shù)前術(shù)

      后醫(yī)囑無紅線,無首程記錄,無手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧利:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū),9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

      5—15 唐丹丹:高危兒護理常規(guī),嬰兒頭孢曲松皮試陽性,產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松,有致嬰兒過敏的危險。

      5—22 王純 :9與25日入院,9與28日剖宮產(chǎn),手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

      5—23 姬玉榮:手外傷病人,9月25日入院,無手術(shù)前小結(jié),無 病情告知書。2樓VIP病房,1份病歷

      3床張國平:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求:

      1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成,2、手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

      3、患者轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時,轉(zhuǎn)出科室,術(shù)前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線,表示以上醫(yī)囑截止,然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述:

      1、對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時,以前的醫(yī)囑同時截止,在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線,以示停止執(zhí)行,而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

      2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前,向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及無法預(yù)料的意外情況,并取得患者及親人的同意后才能進行,是不能在醫(yī)療行為后再簽約的,是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié),不可忽視。

      3、首次病程記錄,是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情,基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等,對病人進行全面分析、歸納和整理后,寫出本病例特征,陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù),鑒別診斷,治療方案等,抓住要點,有分析、有見解,充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況,為以后治療方案提供重要的參考意見,應(yīng)在手術(shù)前及8小時內(nèi)完成。

      第四篇:第一季度輸血病歷檢查通報

      蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報

      2014年5月15日,醫(yī)務(wù)科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質(zhì)量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份,現(xiàn)將督查情況通報如下:

      一、存在問題:

      1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外,其他科室均未填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。

      2、首頁信息填寫不全,部分科室存在首頁責任護士未簽字現(xiàn)象。

      3、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯,未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計上報不良反應(yīng)回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白,接受時間與報告時間一致,存在安全隱患。

      二、整改措施

      1、針對上述問題,醫(yī)務(wù)科均對各科室進行了一對一反饋,并要求科室立即整改上交書面整改報告。

      2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》,醫(yī)務(wù)科在全院周會上進行了強調(diào),要求各科室嚴格執(zhí)行輸血管理各項規(guī)定,確保輸血安全。

      3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書書寫不規(guī)范(如:輸血病程記錄要單列書寫),需進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎懲。輸血科加強不良反應(yīng)回報的統(tǒng)計分析并每月上報醫(yī)務(wù)科。輸血科加強與信息科聯(lián)系,于一周內(nèi)解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

      醫(yī)務(wù)科 2014年5月19日

      第五篇:2018.9.3運行病歷檢查記錄 - 副本

      病歷檢查記錄

      2018年9月3日,質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對全院病歷進行檢查,通過一下午的檢查,各科室運行病歷管理工作較前有所提高。上季度對出院不及時上交病歷科室,院里給與相應(yīng)經(jīng)濟處罰后,現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時性較前有很大提高,但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題,檢查情況如下:

      共性問題:

      1、病歷未存放在病歷車內(nèi),無病歷夾。

      2、患者出院后一周,科室病歷書寫不及時,不能按時歸檔上交病案室。

      3、病歷未按時限書寫完,不及時打印簽字,保存在電腦內(nèi)。

      4、需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容,患者或家屬簽字后,醫(yī)生簽字不及時。

      5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。

      6、醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作,打印后護士手寫,容易造成漏項。

      個別問題:

      1、患者入院后,未按照時限8小時內(nèi)完成首程,24小時內(nèi)未完成入院記錄,24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄。

      2、病歷三級醫(yī)師查房不規(guī)范,未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度,病程記錄醫(yī)師職稱錯誤。

      3、輔助報告單未按照時間先后排序。

      4、病歷上交病案室科室未進行排序。

      5、病程記錄內(nèi)容欠詳細、雷同,特殊用藥、處置無分析記錄,陽性檢查結(jié)果無分析。

      6、鑒別診斷欠詳細,無分析。存在問題原因分析:

      1、科室對運行病歷缺少日常監(jiān)督管理。

      2、各科室患者量多,醫(yī)生少,特別是手術(shù)科室,造成病歷書寫不及時。

      3、由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系,病歷內(nèi)涵缺陷,科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習氛圍。

      4、科主任及上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫不審核,下級醫(yī)師病歷書寫不認真。

      改進措施:

      1、各科主任及病案質(zhì)控人員,要加強運行病歷質(zhì)控,對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正,下級醫(yī)生亦要加強自我管理。

      2、各級醫(yī)務(wù)人員要認真履行好自己的崗位職責,嚴格 執(zhí)行三級醫(yī)師負責制,在醫(yī)療工作中要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識。

      3、加強《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學(xué)》的學(xué)習,拓寬思路,科室制定學(xué)習計劃,由上級醫(yī)師負責培訓(xùn),重點學(xué)習病歷內(nèi)涵書寫,逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習能力,從而力高病歷書寫質(zhì)量。

      4、我院要求患者出院一周后,經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時歸檔并上交病案室,醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時,發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。

      5、科主任護士長要抓好質(zhì)控工作,特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視,以確保醫(yī)療安全。

      Xxx醫(yī)院質(zhì)控科

      2018年9月3日

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