第一篇：病案管理委員會(huì)工作總結(jié)報(bào)告

病案管理委員會(huì)工作總結(jié)報(bào)告

2008 年，我院病案管理委員會(huì)嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)有關(guān)病案管理的各項(xiàng)要求，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，狠抓病案質(zhì)量管理和各項(xiàng)制度的落實(shí)，病案管理工作有了新的成績(jī)。

重視抓好病案書寫工作。要求各個(gè)病案書寫環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守《病案管理流程》，不僅要認(rèn)真做好本環(huán)節(jié)應(yīng)該完成的工作，而且要檢查并監(jiān)督上一環(huán)節(jié)已經(jīng)或尚未完成的工作，形成了分工明確、逐級(jí)檢查、相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣的檢查管理體制。

病案質(zhì)量穩(wěn)中有升。努力做好基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控的三級(jí)質(zhì)控工作，并定期將信息返饋各相關(guān)部門，制定獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，督促全體醫(yī)務(wù)人員提高寫好病案的自覺性。今年 1 至 10 月份 我院累計(jì)產(chǎn)生出院病歷 2038 份，終末質(zhì)量檢查，查出錯(cuò)誤 3685 處，平均每份病歷出錯(cuò) 3.7 處，出錯(cuò)率比去年同期（6.1 處）下降 39.3%。

組織開展了病案管理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。為了使新聘醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)做好病案工作的重要性，學(xué)習(xí)和掌握必要的病案管理知識(shí)，醫(yī)院集中 為新聘醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了 “ 病案管理 ”、“ 病案書寫 規(guī)范 ” 及 “ 病案中常見問題分析 ” 培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了新聘醫(yī)護(hù)人員努力寫好病案的意識(shí)，明確了今后提高、改進(jìn)的方向，對(duì)于提高全院 病案質(zhì)量 有顯著的促進(jìn) 作用。09 年病案管理工作計(jì)劃

第一，09 年 1 月開始正式執(zhí)行《病案質(zhì)量管理暫行辦法(第三稿)》。

第二，進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將按照科學(xué)發(fā)展觀要求，創(chuàng)新...

第二篇：病案管理委員會(huì)工作記錄20150112

病案管理委員會(huì)工作記錄

會(huì)議時(shí)間：2015年1月12日 會(huì)議地點(diǎn)：三樓會(huì)議室

參加人員：病案管理委員會(huì)全體成員

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于1月12日召開新一年病案管委會(huì)工作會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，近期病歷書寫存在的問題有：

1、醫(yī)囑有涂改問題；

2、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一；

3、住院病歷沒有藥物過敏史；

4、病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄當(dāng)做搶救記錄，無具體的搶救措施。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡(jiǎn)單，手術(shù)指征欄僅寫成：有手術(shù)適應(yīng)癥無手術(shù)禁忌癥；

6、手術(shù)同意書必須由患者本人簽字； 據(jù)以上問題，本季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全員的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、制訂和審核新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，特別是表格式病歷資料，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時(shí)間用于病人身上。

4、加強(qiáng)各級(jí)質(zhì)控員尤其是臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，同時(shí)落實(shí)對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

5、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

第三篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間： 會(huì)議地點(diǎn)： 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于7月28日召開了本月病案管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

本次檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題為：

1、各科室病歷歸檔逾期現(xiàn)象普遍，病案首頁(yè)填寫不完整或不正確

2、現(xiàn)病史描述不準(zhǔn)確，有鑒別意義的陰性體征，未描述；

3、查體：個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

4、入院記錄無醫(yī)師或病史敘述者簽字，個(gè)別病歷無審閱醫(yī)師簽字。

5、首程中鑒別診斷和診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單，診療計(jì)劃不完善。

6、病程記錄不夠及時(shí)，個(gè)別病程記錄過于簡(jiǎn)單，不能充分反映診療過程中疾病的轉(zhuǎn)歸情況。

7、抗生素使用不合理，尤其是手術(shù)系科室尚存在無指征用藥現(xiàn)象。原因分析：

部分人員對(duì)核心制度掌握不夠、對(duì)新版病歷書寫規(guī)范不熟悉；部分年輕醫(yī)生基本功不扎實(shí)、不了解病案寫作基本要求、專業(yè)修養(yǎng)欠缺，不同程度上導(dǎo)致病歷書寫的缺陷與漏洞增多。同時(shí)上級(jí)醫(yī)師、科主任對(duì)病案質(zhì)量的把關(guān)沒有盡到責(zé)任，很多時(shí)候無法對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)予以糾正，管床醫(yī)師責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老問題總是屢禁不止。另外，有關(guān)人員對(duì)病歷的書寫認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病案從書寫到管理缺乏認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，致使病歷記錄內(nèi)容空泛，沒有可讀性。通過檢查，會(huì)議組制定了以下幾條后期工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

4、科室質(zhì)控小組要發(fā)揮應(yīng)有的作用，突出對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，有針對(duì)性地加強(qiáng)科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對(duì)一些存在的問題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真查找原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5、各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督本科室醫(yī)師病歷書寫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正錯(cuò)誤。

6、應(yīng)相應(yīng)制定一些優(yōu)秀病歷及乙級(jí)丙級(jí)病歷獎(jiǎng)懲措施。

7、病案管理委員會(huì)及質(zhì)控辦應(yīng)完善相應(yīng)制度及方案，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量，防范于未然。

第四篇：病案管理委員會(huì)章程

病案管理委員會(huì)章程

第一章 總則

第一條

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》的規(guī)定，為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，使病案管理更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)是醫(yī)院病案管理的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，日常工作由病案科負(fù)責(zé)。

第二章

任務(wù)

第二條 認(rèn)真貫徹醫(yī)院病案管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。

第三條 根據(jù)病案管理的要求，對(duì)病案室的建筑設(shè)計(jì)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

第四條 定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關(guān)于病歷書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報(bào)。

第五條 制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本預(yù)案疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化； 第六條 在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用和管理質(zhì)量的不斷提高；

第七條 組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫及管理經(jīng)驗(yàn)。

第八條

制定病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施；

第九條 閉會(huì)期間，病案科負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議。

第三章

組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制

第十條

醫(yī)院病案管理委員會(huì)由業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，業(yè)務(wù)相關(guān)副院長(zhǎng)任副主任委員，委員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、臨床、醫(yī)技相關(guān)科室、及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成。

第十一條 醫(yī)院病案管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院病案管理工作需要，或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人有人員變動(dòng)時(shí)，主任委員可隨時(shí)提名調(diào)整委員名單。

第十二條 醫(yī)院病案管理委員會(huì)制定工作制度，每半年召開會(huì)議。

第四章

職責(zé) 第十三條 醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作職責(zé)：

1．制定、審核、修訂適于松山醫(yī)院病案管理的相關(guān)制度和獎(jiǎng)懲規(guī)定。

2．定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。

3．?dāng)M定、審核臨床各科室、專業(yè)病歷表格的內(nèi)容和形式。4．提出有關(guān)改革病案管理工作的建議。

5．組織病案質(zhì)量檢查，評(píng)議病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。

6．負(fù)責(zé)有關(guān)病案管理工作方面的業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。7．處理病案工作中的各種爭(zhēng)議，包括治療結(jié)果級(jí)別的確定，診斷符合程度級(jí)別的確定，病案記錄質(zhì)量級(jí)別的確定，以及在病案管理工作中與醫(yī)務(wù)人員或科室之間發(fā)生的其他各種爭(zhēng)議。

第五篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年3月22日 12:00 會(huì)議地點(diǎn)：五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月22日召開新一年第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點(diǎn)，由于今年新舊電子病歷書寫系統(tǒng)的切換，新系統(tǒng)運(yùn)行不暢，使得全院各科室病歷不統(tǒng)一，有的科室是新系統(tǒng)版的單子病歷，有的科室仍在用老系統(tǒng)電子病歷。

8、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，尤其針對(duì)新的的電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的問題及時(shí)向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時(shí)間用于病人身上。

4、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

5、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年6月21日 會(huì)議地點(diǎn)：門診五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于6月21日召開了第二季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質(zhì)控存在的問題：根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時(shí)與患方進(jìn)行溝通談話，各級(jí)醫(yī)生簽字完成的及時(shí)性也比較好，本季度檢查中發(fā)現(xiàn)主要存在的問題是個(gè)別醫(yī)生在各項(xiàng)知情同意書上的簽字不及時(shí)。歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷現(xiàn)病史、病程錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、出院小結(jié)等均能按照要求書寫，但授權(quán)書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務(wù)人員思想懈怠，對(duì)及時(shí)完成病歷書寫、及時(shí)完成各項(xiàng)簽名的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。個(gè)別病歷有冒名簽字現(xiàn)象等。

二、下季度的工作重點(diǎn)：

1、加強(qiáng)質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控監(jiān)督制度；

3、實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范；

4、注意對(duì)年輕人的培養(yǎng)，營(yíng)造科室團(tuán)隊(duì)合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)，尤其是落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等，加強(qiáng)臨床醫(yī)療過程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強(qiáng)管理的力度和時(shí)效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

同時(shí)要為電子病歷的實(shí)施做好前期準(zhǔn)備，管委會(huì)將制訂和審核新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫(yī)務(wù)人員要積極建言獻(xiàn)策，共同為實(shí)施電子病歷貢獻(xiàn)力量。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年9月20日 會(huì)議地點(diǎn)：社區(qū)樓地下室會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于9月20日召開第三季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質(zhì)控存在的問題：

1、檢驗(yàn)單存在張貼不及時(shí)、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級(jí)醫(yī)師查房流于形式。

5、運(yùn)行病歷檢查中，個(gè)別病歷病程記錄記錄不及時(shí)。

二、根據(jù)以上問題，安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等。希望通過不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；

5、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步細(xì)致化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要嚴(yán)格按規(guī)范來開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；

醫(yī)務(wù)科將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。希望各科室高度重視，嚴(yán)抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時(shí)性、安全性，病案管理委員委會(huì)將一如既往，繼續(xù)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

2012病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年12月27日 會(huì)議地點(diǎn)：社區(qū)樓地下室會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為回顧2012年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，12月27日我院召開了2012年病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科主任侯敏主持。

一、醫(yī)務(wù)科侯敏主任首先對(duì)我院2012年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：

2012年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總結(jié)：

1、經(jīng)過全院各科室的共同努力，今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一大大減少。我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較2011年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較2011年有明顯改觀，最后侯敏主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

3、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

4、今年加大了對(duì)門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會(huì)明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對(duì)每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。

5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

7.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院管理制度進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。侯敏主任對(duì)病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，2012年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是2013年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會(huì)上，委員們對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁(yè)不完整或不正確。如住院號(hào)、姓名錯(cuò)寫，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療無理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是否認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：1.2013年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決。

李文副院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較2012年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及“二甲”評(píng)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長(zhǎng)效機(jī)制。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2013年3月21日 會(huì)議地點(diǎn)：門診樓五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中專科性不強(qiáng)，描述過繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點(diǎn)，由于今年新舊電子病歷書寫系統(tǒng)的切換，新系統(tǒng)運(yùn)行不暢，使得全院各科室病歷不統(tǒng)一，有的科室是新系統(tǒng)版的單子病歷，有的科室仍在用老系統(tǒng)電子病歷。

8、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，尤其針對(duì)新的的電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的問題及時(shí)向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來，把更多的時(shí)間用于病人身上。

4、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

5、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

5、在部分科室實(shí)施臨床路徑，有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過對(duì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時(shí)通過引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問題，主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。

認(rèn)真做好“單純闌尾炎、單產(chǎn)順產(chǎn)分娩、50歲以下支氣管肺炎、兒科支氣管肺炎、腹股溝斜疝”五個(gè)試點(diǎn)病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡(jiǎn)便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。