第一篇：走讀生自愿上晚自習(xí)的安全責(zé)任書

安 全 責(zé) 任 書

為了便于教師統(tǒng)一輔導(dǎo)，使走讀生與住宿生學(xué)習(xí)進(jìn)度一致，應(yīng)家長和走讀學(xué)生的要求，本著對學(xué)生負(fù)責(zé)，保證學(xué)生安全的精神，特制定此安全責(zé)任書。

1.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）凡要求孩子到校上晚自習(xí)的，必須本人向?qū)W校提出申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后，方可上晚自習(xí)。

2.學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）要教育子女聽從學(xué)校的管理教育，并按照學(xué)校作息時間，按時接送孩子。

3.如因監(jiān)護(hù)人（家長）未能履行應(yīng)盡的責(zé)任，在上下學(xué)途中發(fā)生的一切事情及所造成的后果，均由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

4.家長務(wù)必與星期日到星期四晚6：10前把孩子送到學(xué)校，8：10到校接孩子。

班主任：（簽字）監(jiān)護(hù)人：（簽字）

學(xué)生：（簽字）

2012年12月4日

第二篇：走讀生上晚自習(xí)自愿申請書

走讀生上晚自習(xí)自愿申請書

我是本校

年級

班學(xué)生

，為了有一個好的學(xué)習(xí)環(huán)境，跟上大家學(xué)習(xí)的腳步，我決定自愿申請上晚自習(xí)，希望老師能同意。

我承諾做到以下幾點(diǎn)：

1.嚴(yán)格按照學(xué)校作息時間上下課，不遲到，不早退，不曠課； 2.遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不影響他人學(xué)習(xí)，不做違法違紀(jì)的事情；

3.我保證每晚按時上下晚自習(xí)，家長負(fù)責(zé)往返，如果我在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，與學(xué)校無關(guān)。

學(xué)生簽字：

家長簽字：

班主任簽字：

2018年9月1日

第三篇：初中走讀生自愿集中晚自習(xí)安全責(zé)任書

我校初三走讀生自愿集中晚自習(xí)安全責(zé)任書

為進(jìn)一步加強(qiáng)初三學(xué)生到校上晚自習(xí)的安全管理工作，明確學(xué)校、家長、學(xué)生各自的職責(zé)，確保到校上晚自習(xí)學(xué)生上放、學(xué)路上的安全，擬定本責(zé)任書。

1、凡到校上晚自習(xí)學(xué)生本著自愿原則，向?qū)W校提出申請，并與學(xué)校簽定安全目標(biāo)責(zé)任書后，方可到校上晚自習(xí)。

2、學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）要教育子女聽從學(xué)校的教育管理，并按學(xué)校作息時間按時接送子女。

2、凡到校上晚自習(xí)的學(xué)生須自覺遵守學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格作息時間，認(rèn)真學(xué)習(xí)，不得在校搗亂，惹事生非。

3、學(xué)生不得在路上逗留、滋事、打架同學(xué)間一切糾紛須報家長、學(xué)校共同處理。路上遇其他人欺侮要巧于斗爭，及時報告家長、學(xué)校或求助其他人。

4、學(xué)生須自行配帶手電筒、雨具等備用品，上、放學(xué)與其他同學(xué)結(jié)伴同行。

5、學(xué)生須注意上、放學(xué)路上的安全，學(xué)生有病可向班主任請假。不得在公路上玩耍，遵守交通規(guī)則

6、建議家長盡可能地親自接送子女放學(xué)。學(xué)生在上、放學(xué)路上所有安全責(zé)任有學(xué)生及家長自行承擔(dān)。如因監(jiān)護(hù)人（家長）未能履行應(yīng)盡的責(zé)任，在上下學(xué)途中發(fā)生的一切事情及所造成的后果，均由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

本責(zé)任狀一式二份，學(xué)校、家長各執(zhí)一份 家長（或監(jiān)護(hù)人）簽名：

學(xué)生簽名： 班主任簽名：

中學(xué)（蓋章）

2015年9月

學(xué)生晚自習(xí)紀(jì)律要求

為了提高晚自習(xí)效果，申請晚自習(xí)的同學(xué)需要做到以下幾點(diǎn)： 1.全體上晚自習(xí)的同學(xué)必須服從學(xué)校的管理，按指定時間到校上課。課間不得私自出校。

2.學(xué)生不得無故遲到、早退、曠課，有事、生病請假須經(jīng)班主任或輔導(dǎo)教師同意方可。

3.學(xué)生要著裝得體，不準(zhǔn)穿拖鞋、背心等上晚自習(xí)，自覺愛護(hù)桌椅等公物，不準(zhǔn)在桌面上亂寫亂畫。

4.學(xué)生上下樓梯輕聲慢步靠右行，不準(zhǔn)擁擠，不準(zhǔn)跨越或攀越欄桿。5.在晚自習(xí)課堂上，學(xué)生只能預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、做作業(yè)及閱讀與教學(xué)內(nèi)容有關(guān)的書籍，不準(zhǔn)做與學(xué)業(yè)無關(guān)的事情，不準(zhǔn)把與學(xué)習(xí)無關(guān)的物品帶進(jìn)課堂。

6.晚自習(xí)課堂上禁止大聲喧嘩，禁止擅自離開座位，禁止飲用食品，更不準(zhǔn)影響他人學(xué)習(xí)。晚自習(xí)課堂原則上不準(zhǔn)上廁所，中途確實需要上廁所的同學(xué)必須到駐班老師處記好準(zhǔn)確的出入時間。

7.晚自習(xí)課堂禁止自由交談及交流相關(guān)疑難問題，確有疑問的請到講臺處小聲請教老師，不得影響課堂紀(jì)律及他人的學(xué)習(xí)。討論時間統(tǒng)一安排在課余時間。

8.禁止使用MP3等娛樂工具，禁止使用手機(jī)、小靈通等通訊工具。9.長時間趴在桌面上的同學(xué)，經(jīng)提醒無效的，予以記錄，并上報年級段取消到校自習(xí)資格。

10.晚自習(xí)課堂上禁止交各類作業(yè)，上交作業(yè)時間應(yīng)安排在課余時間。

11.晚自習(xí)課間，學(xué)生不準(zhǔn)大吼、大叫、打鬧，不準(zhǔn)在走廊上追打，不準(zhǔn)進(jìn)其它班的教室，不準(zhǔn)玩耍易燃、易爆、危險物品等。

若影響他人晚自習(xí)，年段將取消到校晚自習(xí)資格。

學(xué)生簽名：

家長（或監(jiān)護(hù)人）簽名：

2015年9月

第四篇：仕金學(xué)校走讀生自愿上晚自習(xí)安全責(zé)任書

仕金學(xué)校走讀生自愿上晚自習(xí)安全責(zé)任書

為貫徹上級要求，本著對學(xué)生負(fù)責(zé)，保證學(xué)生安全的精神，制定此安全責(zé)任書。

1、學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）凡自愿要求孩子到校上晚自習(xí)的，必須本人向?qū)W校提出申請，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。

2、學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長）要教育子女聽從學(xué)校的管理教育，并按照學(xué)校作息時間，按時接送學(xué)生。

3如因監(jiān)護(hù)人（家長）未能履行應(yīng)盡的責(zé)任，在上下晚自習(xí)途中發(fā)生的一切事情及所造成的后果，均由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

監(jiān)護(hù)人是否自愿要求孩子到校上晚自習(xí)：

班主任（簽字）：監(jiān)護(hù)人（簽字）：

學(xué)生（簽字）：仕金學(xué)校政教處（簽字）：2012、3、1

第五篇：晚自習(xí)走讀生安全責(zé)任書

朱家峪中學(xué)

走讀生上晚自習(xí)家長安全責(zé)任承諾書

及學(xué)生申請書

為了孩子的成長及更好的發(fā)展，切實提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，部分走讀生及家長也向?qū)W校提出上晚自習(xí)的申請，本學(xué)期我校各年級晚自習(xí)均實行坐班輔導(dǎo)制度。為確保每個孩子高高興興到校上晚自習(xí)，安安全全回家，根據(jù)相關(guān)文件精神和我校的實際情況，特簽訂安全承諾書：

1.經(jīng)家長及學(xué)生自愿申請，班主任老師同意，接受其申請。

2.家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對學(xué)生的監(jiān)護(hù)責(zé)任，家長應(yīng)履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。

3.自覺遵守晚自習(xí)的作息時間，家長要督促教育學(xué)生按時往返學(xué)校，安全上下學(xué)，落實好接送任務(wù)。否則出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。晚自習(xí)作息時間：18：00—20：00；家長于17：50送孩子入學(xué)，于19：50在校門口等候接回。若到校早于17：50發(fā)生意外事故，責(zé)任由家長負(fù)責(zé)，晚于20：00，若不接孩子者，發(fā)生意外事故，責(zé)任皆由家長負(fù)責(zé)。

4.按時到校，如需請假應(yīng)主動及時向老師請假并說明原因。若學(xué)生未履行請假手續(xù)、出現(xiàn)意外，責(zé)任自負(fù)。不履行請假手續(xù)和不按時接送者，學(xué)校有權(quán)取消其上晚自習(xí)的資格。

5.若學(xué)生在學(xué)校生病需要治療，班主任打電話給家長應(yīng)及時到校并送醫(yī)治療。

6.安全第一，時刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，本人及家長全權(quán)負(fù)責(zé)。

7.承諾書一式兩份，簽字生效。

申請人（學(xué)生）： 班 級：

以上條文我已知曉，我同意學(xué)校相關(guān)規(guī)定。承諾人（家長）：

朱 家 峪 中 學(xué) 2016年10月17 日