第一篇：院感自查總結(jié)

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

醫(yī)院感染自查總結(jié)

加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定。在院各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，強化全院職工院感意識，明確職責(zé)，協(xié)調(diào)相關(guān)工作，及時解決存在的問題。使院感工作有組織、有計劃、有總結(jié)、有評價的開展，并且組織定期自查，把自查結(jié)果納入全院綜合目標(biāo)考核，與經(jīng)濟掛鉤，取得較好效果?，F(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

一、組織管理

成立了院感領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，副院長任副組長，成員由院感管理部門、醫(yī)教部、護理部、各臨床科室、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。在臨床科室設(shè)有院感監(jiān)測員，全院形成三級網(wǎng)絡(luò)管理制度。

二、制度健全、職責(zé)明確

建立了院內(nèi)感染管理工作制度、院內(nèi)感染報告制度、院內(nèi)感染監(jiān)督制度、院內(nèi)感染控制制度、及醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度、合理使用抗生素管理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度，健全了醫(yī)源污水處理站，污水處理升級改造工作正在招標(biāo)完善中。開展了消毒隔離和各種監(jiān)測、監(jiān)督控制措施，至今無院內(nèi)感染暴發(fā)流行。醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按相關(guān)制度進行管理、處置。

建立了各級院感人員崗位職責(zé)?？剖以焊斜O(jiān)測員對本科的環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題與科負(fù)責(zé)人一起查找原因，及時整改。由院感專職人員每月對全院院感工作進行指導(dǎo)、自查、總結(jié)，并將自查結(jié)果上報主管院長及質(zhì)控辦，納入綜合目標(biāo)考核。由院感領(lǐng)導(dǎo)小組擔(dān)任院感委員會工作，每季度進行一次院感工作會，對全院本季度院感工作進行評價、總結(jié)、提出整改意見。

三、自查工作內(nèi)容

1、根據(jù)本地衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，由院感委員會結(jié)合我院實際，制定院感工作計劃，由院感工作人員組織實施、監(jiān)督指導(dǎo)、總結(jié)評價。

2、每年對全院職工進行一次院感知識培訓(xùn)，并且進行考核。

3、各臨床科室由院感監(jiān)測員每月進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，由院感專職人員每兩月進行一次全院隨機抽查。并對消毒、滅菌效果進行監(jiān)督監(jiān)測，符合國家標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)疾控中心對我院的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。，4、消毒藥械、一次性使用衛(wèi)生用品，通過認(rèn)真審核，采購、質(zhì)量驗收、保管毀形、消毒處理全部符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》，建立了醫(yī)療廢物暫時貯存處，按醫(yī)療廢物連單制度運行。醫(yī)院各科在醫(yī)療活動中嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物目錄》分類、收集、運送、消毒、貯存、交接、登記等工作，明確職責(zé)，責(zé)任到位，至今無醫(yī)療廢物遺失、泄漏、買賣事故發(fā)生。

6、院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常組織質(zhì)控辦、醫(yī)教部、藥劑科、院感人員等，對門診、病區(qū)處方、醫(yī)囑進行檢查考核。嚴(yán)格掌握抗生素的合理應(yīng)用，提倡合理檢查、合理用藥。使患者得到最佳治療方案，減少耐藥性，降低了院內(nèi)感染的發(fā)病率。

7、我院污水處理，堅持每天自測工作，接受環(huán)保局的隨機檢測，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。污物處理由大型的洗衣公司嚴(yán)格按程序、分類進行消毒、清洗，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

8、每月進行出院病例的院感漏報檢查，使院感實查率為100%。通過加強院感各項監(jiān)測，消毒隔離措施的實施及目標(biāo)監(jiān)測，對院感管理相關(guān)資料、數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、評價，對不合格項及時糾正、整改，使全院醫(yī)療工作安全運行。至今我院無院內(nèi)感染爆發(fā)流行。1-9月我院院感率為 0.15%，＜8%，手術(shù)感染率為0，常規(guī)器械消毒率為100%，各種院感監(jiān)測效果評價，符合國家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

9、所存在的問題。我院腔鏡管理是一個薄弱環(huán)節(jié)，如：纖支鏡、胃鏡，由于病人少，特別是纖支鏡幾乎無病人，消毒、監(jiān)測無規(guī)律，只有在預(yù)約病人時，使用前后進行消毒處理。整改意見，按《內(nèi)鏡消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

二○○六年九月五日

第二篇：科室院感監(jiān)控自查總結(jié)

2015年第一季度科室院感監(jiān)控自查總結(jié)

2015年2月，院感辦聯(lián)合護理部對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內(nèi)容有手衛(wèi)生、無菌原則、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等管理。按《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》進行打分?，F(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下：

存在問題

1、無菌原則：牙科室無菌物品與非無菌物品混放。婦科無菌物品標(biāo)識不清。骨傷科、針灸科、五官科無菌槽無標(biāo)啟用日期，無菌藥液及消毒劑未注明啟用日期。門診治療室一次性吸痰管過期。

2、消毒隔離方面: 內(nèi)兒科、門診治療室氧氣濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝。

3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方面: 牙科室一次性銳器用后未及時入利器合。

4、醫(yī)療廢物方面：門診治療室登記本無廢物交接時間。

二、改進措施

1、強調(diào)各臨床科室負(fù)責(zé)人、護士長應(yīng)加強對科室感染管理質(zhì)量的督查、落實，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題認(rèn)真分析，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，確保工作整改到位。

3、護士長要加強對護士的監(jiān)管，對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節(jié)要加強督查的力度，制定切實可行的改進措施。確保各項工作落實整改到位。

三、追蹤：上述存在問題已整改落實。

2015年第二季度科室院感監(jiān)控自查總結(jié)

2015年6月3日，院感辦聯(lián)合護理部按《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內(nèi)容有手衛(wèi)生、無菌原則、消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等管理。現(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下：

一、存在問題

1、無菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標(biāo)啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標(biāo)識不清楚。肛腸科肛漏包過期。

2、消毒隔離方面: 骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內(nèi)兒科姚映勤紫外線消毒漏登。

3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方面: 針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。

4、醫(yī)療廢物方面：肛腸科醫(yī)療垃圾混放，檢驗科醫(yī)療廢物未分類放置，廢物交接未及時登記，垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規(guī)范

二、改進措施

1、督促各臨床科室負(fù)責(zé)人、護士長加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做到人人掌握，確保各項工作落實到位。；

2、對科室存在的問題認(rèn)真分析整頓，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改跟進，各科負(fù)責(zé)人應(yīng)不定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題及隱患，提出防范措施，確保醫(yī)療安全。

3、護士長要加強對護士的監(jiān)管，對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節(jié)要加強督查的力度，防止類似情況再次發(fā)生。

三、追蹤：經(jīng)對上述問題回訪檢查結(jié)果大部分己整改落實。

2015.6.15

2015年第三季度科室院感監(jiān)控自查總結(jié)

2015年9月，院感辦朕合護理部按《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查?，F(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下：

二、存在問題

1、無菌原則：五官科無菌槽無標(biāo)啟用日期，婦科無菌藥液及消毒劑未注明啟用日期。門診治療室茂康碘過期，檢驗科小棉簽無啟用日期。

2、消毒隔離方面: 內(nèi)兒科干燥濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝，肛腸科肛窺槽、敷料槽超過24小時未更換，干燥泡筒啟用后超過4小時。骨傷科羅玉婷紫外線登記漏登記。

3、醫(yī)療廢物方面：骨傷科登記本無廢物交接時間未按要求填寫，先簽名。

二、改進措施

1、召開各臨床科室及護士長會議，通報各科檢查中存在的問題，并提出改進措施，強調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，確保工作落實到位。

3、護士長要加強對護士的監(jiān)管，對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節(jié)要加強督查的力度。保證醫(yī)療安全。

三、追蹤：上述問題已整改落實。

2015.9.25 2015年第四季度科室院感監(jiān)控自查總結(jié)

2015年12月，院感辦朕合護理部按《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查?，F(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下：

一、存在問題

1、無菌原則：門診治療室、內(nèi)兒科、手術(shù)室、檢驗科小棉簽無啟用日期。手術(shù)室酒精啟用日期無。

2、消毒隔離方面: 骨傷科干燥濕化瓶存放不符合要求，未單獨包裝。

3、醫(yī)療廢物方面：婦科、肛腸科醫(yī)療垃圾混有生活垃圾，門診治療室交接登記不規(guī)范。

二、改進措施

1、通報各臨床科室檢查中存在的問題，并提出改進措施，強調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做好每項記錄的登記工作；

2、對科室存在的問題，各科自查原因，對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，確保工作落實到位。

3、護士長及臨床科室負(fù)責(zé)人要加強對本科人員的監(jiān)督，對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。

三、追蹤：上述問題已整改落實。

2015-12-15

第三篇：院感工作自查

院感工作自查匯報

按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、主要措施和已做到位的工作如下：

(一)、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長分管,成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。

（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好

(三)、加強對重點科室的院感管理工作：

對全院重點科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢

驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時督促整改。

(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作： 嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

（五）、對抗菌素的管理：

積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認(rèn)識。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度，一月一點評，提升點評內(nèi)涵及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規(guī)定。

（六）、一次性物品管理：

對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存

放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

（七）、醫(yī)療廢物管理：

醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,與處置單位人員交接、雙簽名制度。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

（一）、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

（二）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

（三）、抗菌素使用不規(guī)范。

（四）、消毒隔離細節(jié)做得不夠

（五）、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現(xiàn)象)。

（六）、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應(yīng)室硬件配備不全（無清洗間）。

三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：

（一）、加強醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認(rèn)識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。

(二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確

率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當(dāng)其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。

(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針，落實處方點評及干預(yù)，一月一總結(jié)一通報一處罰，情節(jié)輕微者批評教育，嚴(yán)重者扣除當(dāng)月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監(jiān)測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓(xùn)，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報有正確認(rèn)識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。

（六）、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。

(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進一步規(guī)范,消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。

由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。

院感辦 2016.05.27

第四篇：院感自查（最終版）

歙縣昌仁醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查工作自查報告

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

一、醫(yī)院感染機構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，由副院長徐文武負(fù)責(zé)。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責(zé)明確，運轉(zhuǎn)良好。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調(diào)查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登記工作。

4、根據(jù)安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并認(rèn)真加以落實。

5、加強培訓(xùn)，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員以及實習(xí)生進行了培訓(xùn)及考核，考核成績合格。

6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴(yán)格按此表應(yīng)用抗菌藥物。目前合理應(yīng)用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應(yīng)用聯(lián)用的現(xiàn)象，我院已采取相關(guān)措施嚴(yán)格規(guī)范合理用藥。

7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達4．82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實

我院建立了完善的監(jiān)測制度：

1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。

3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。

4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學(xué)監(jiān)測)每天進行B_D試驗，每月有生物監(jiān)測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。

6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。

8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心等能嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。

9、認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌藥物使用情況

依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（2011）第11號】《關(guān)于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（2011）第20號】《關(guān)于認(rèn)定我院使用抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內(nèi)。

四、存在問題：

1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：個別醫(yī)生進入治療室未戴口罩。

2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室醫(yī)師對院感調(diào)表填寫工作不重視。

4、個別科室對核心制度的內(nèi)容落實不到位。

我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。

歙縣昌仁醫(yī)院院感辦

2011年10月15日

特此報告

第五篇：201102院感自查小結(jié)

201102院感自查小結(jié)

2011年第二季度醫(yī)院感染管理院內(nèi)自查小結(jié)醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》對各科進行檢查小結(jié)如下。

1、組織機構(gòu)建設(shè)。各科未作出今本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃建議各科盡快落實院感小組的職責(zé)明確分工制定出工作計劃。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。

1婦產(chǎn)科配藥室較臟亂門急診補液室、婦產(chǎn)科產(chǎn)房棉簽未標(biāo)注開啟日期產(chǎn)房的碘伏未標(biāo)注開啟日期建議防保科的酒精、綜合科換藥室的酒精、碘伏和生理鹽水過期未作更換。

建議棉簽打開后應(yīng)標(biāo)注開啟日期須當(dāng)天使用酒精、碘伏和生理鹽水打開后應(yīng)標(biāo)注開啟日期酒精、碘伏須在7天內(nèi)使用生理鹽水必須當(dāng)天使用過期應(yīng)更換。

2手術(shù)室一次性的手術(shù)鋪巾重復(fù)使用已使用過的一次性氧氣管仍懸掛在手術(shù)室墻壁上。

建議一次性物品不得重復(fù)使用使用后的一次性滅菌物品應(yīng)及時按相關(guān)規(guī)定處理。

3門急診輸液室處利器放置不妥當(dāng)一次性靜脈輸液針針頭遺留在利器盒外。

建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強防護意識合理利用利器盒防止意外發(fā)生。4門急診科未做好戊二醛滅菌劑濃度監(jiān)測。

建議請門急診科到藥庫領(lǐng)取戊二醛試劑對本科室使用的戊二醛滅菌劑進行監(jiān)測。使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測并有記錄。監(jiān)測不達標(biāo)及時更換消毒液并有記錄。

23、醫(yī)療廢物管理。

門急診科急診室的棉簽丟棄在生活垃圾桶內(nèi)。建議棉簽屬于感染性醫(yī)療廢物棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物黃色垃圾桶內(nèi)。

4、醫(yī)療垃圾分類收集、運送與暫時貯存醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)發(fā)現(xiàn)有科室的銳器盒紙皮箱裝得太滿封口不緊實、嚴(yán)密有的甚至不能封口且未貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽。

建議盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

5、關(guān)于污水的日常監(jiān)測我院仍未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測糞大腸桿菌日常監(jiān)測的頻率是每月不得少于1次。

建議盡快落實污水大腸桿菌的日常監(jiān)測防?？曝?fù)責(zé)取樣檢驗科負(fù)責(zé)檢測檢測報告交醫(yī)務(wù)科院感專職人員保存。

6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露本季度發(fā)生2宗醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。15月10日手術(shù)室麻醉科主任陳秋在麻醉操作中穿刺針刺到手指。該病人乙肝表面抗原陽性。他受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液用碘伏消毒傷口等局部處理。但報告不夠及時5月13日才報告。醫(yī)務(wù)科收到報告后立即進行調(diào)查根據(jù)其描述判斷此職業(yè)暴露為2級暴露給予以下處理抽血化驗乙肝兩對半。由于陳主任乙肝抗體弱陽性性故強化注射乙肝疫苗一次。醫(yī)務(wù)科將對其進行6周、12周、半年復(fù)查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監(jiān)測。

25月12日手術(shù)室護士歐詠怡在手術(shù)中被注射器刺到手3指。該病人乙肝表面抗原陽性。

她受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液但未作傷口消毒處理。醫(yī)務(wù)科接到報告后立即進行調(diào)查評估此職業(yè)暴露為2級暴露給與抽血化驗乙肝兩對半。結(jié)果顯示歐護士乙肝抗體陽性故無需接種乙肝疫苗。醫(yī)務(wù)科將對其進行6周、12周、半年復(fù)查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監(jiān)測。

7、院感個案調(diào)查本季度綜合內(nèi)科發(fā)生1例院感病例院感專職人員已對病例進行醫(yī)院感染病例個案調(diào)查并密切留意患者病情發(fā)展經(jīng)院感委員會評定認(rèn)為該病例符合醫(yī)院感染。