第一篇：2011.09月院感自查小結(jié)

2011年第三季度醫(yī)院感染管理院內(nèi)自查小結(jié)

根據(jù)醫(yī)院管理和醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，結(jié)合本院的實際，我院制定了《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》，已印發(fā)給各科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》定期在院內(nèi)（包括各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）開展自查，現(xiàn)將本周檢查情況小結(jié)如下。

1、組織機構(gòu)建設(shè)

各科室都積極配合院感質(zhì)量監(jiān)督和檢查工作，已作出本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃。

2、嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程

（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

各科室的治療室比較清潔整齊。人流室相對扎亂，已要求在崗護士每天認真搞好人流室的衛(wèi)生工作，現(xiàn)以改進。

（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。

各科的無菌棉簽都有標明開啟日期。

（3）酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密。

各科室的酒精、碘伏瓶都標注了消毒日期。日期標注統(tǒng)一標注為3天。

（4）進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。產(chǎn)房、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員通道已配備醫(yī)務(wù)人員專用清潔拖鞋、參觀衣、口罩、帽子，并要求進入產(chǎn)房、手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員換衣?lián)Q鞋戴口罩帽子進入，其它醫(yī)務(wù)人員在取得護士長同意的情況下?lián)Q衣?lián)Q鞋戴口 罩帽子進入；待產(chǎn)室物品放置整齊；孕婦進入產(chǎn)房通道鞋柜有備用拖鞋并要求產(chǎn)婦進入換鞋；并已配備相應(yīng)浸泡拖鞋的桶，穿過的拖鞋能及時浸泡消毒。

3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

治療室、治療車有速干手消毒劑，落實一人一針一管一帶一洗手制度。

每臺治療車已放置速干洗手液，嚴格落實一人一針一管一帶一洗手制度。

4、標準防護

規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。

各科已改用一次性銳器盒（紙箱），并貼了醫(yī)療廢物標簽。

5、消毒效果監(jiān)測

使用中含氯消毒劑每天進行濃度監(jiān)測，并有記錄。使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測，并有記錄。監(jiān)測不達標及時更換消毒液，并有記錄。

全科醫(yī)療部印發(fā)了《含氯消毒劑消毒監(jiān)測記錄》和《戊二醛消毒劑監(jiān)測記錄》至各科，各科使用中的含氯消毒劑和戊二醛消毒劑已按要求實施監(jiān)測并記錄。

蘿崗區(qū)聯(lián)和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療部

二〇一一年九月二十日

第二篇：院感自查小結(jié)

衛(wèi)生院院內(nèi)感染工作自查小結(jié)

根據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于做好院內(nèi)感染專項整治工作的通知》結(jié)合我院的實際情況，我院組織相關(guān)人員對本項工作進行了認真的自查和整改，現(xiàn)將元月份工作自查小結(jié)如下：

一、自查內(nèi)容：

院內(nèi)感染小組對全院進行一次徹底的檢查，包括各項制度及落實情況，一次性醫(yī)療用品的使用及醫(yī)療安全管理項目，具體情況如下：

1.成立了原料感染委員會，責(zé)成專人負責(zé)，明確分工。

2.制定了各項工作制度。

3.全院醫(yī)護人員每季度參加一次院內(nèi)感染知識培訓(xùn)。

二、發(fā)現(xiàn)問題

1.各科室環(huán)境衛(wèi)生較差。

2.紫外線登記不全

三、整改措施

限及時整改

第三篇：2011.01院感自查小結(jié)

2011.01院感自查小結(jié)

2011年第一季度醫(yī)院感染管理院內(nèi)自查小結(jié)醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》對各科進行檢查，小結(jié)如下。

1、組織機構(gòu)建設(shè)。綜合科、婦產(chǎn)科、門急診科已作出本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃，其他科室均仍未作出。建議各科盡快落實院感小組的職責(zé)，明確分工，制定出工作計劃。

2、嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。

（1）門急診科、綜合科、婦產(chǎn)科的棉簽未標注開啟日期。建議： 請各科注意棉簽等一經(jīng)打開應(yīng)標注開啟時間，并在24小時內(nèi)使用。（2）綜合科換藥室的生理鹽水過期未更換；手術(shù)室戊二醛消毒劑過期未更換。建議：生理鹽水開啟后必須當天使用；戊二醛消毒劑七天內(nèi)必須更換。

3、醫(yī)療廢物管理。

（1）綜合科和婦產(chǎn)科的配藥室的生活垃圾桶內(nèi)混有棉簽。建議： 棉簽屬于感染性醫(yī)療廢物，棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。（2）發(fā)現(xiàn)走廊的生活垃圾桶內(nèi)發(fā)現(xiàn)混有棉簽。建議：請各科注意對患者的宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。

（3）二樓B超室門口的垃圾桶內(nèi)混有檢驗科的細玻璃管。建議： 請檢驗科注意，細玻璃管屬于銳器，應(yīng)丟棄在銳器盒內(nèi)。

4、院感病例。本月綜合內(nèi)科發(fā)生1例院感病例，院感專職人員已對病例進行醫(yī)院感染病例個案調(diào)查，經(jīng)院感委員會評定認為該病例符合醫(yī)院感染。調(diào)查結(jié)果已反饋綜合內(nèi)科。

5、關(guān)于污水的日常監(jiān)測，我院仍未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測（糞大腸桿菌日常監(jiān)測的頻率是每月不得少于1次）。

建議：盡快落實污水大腸桿菌的日常監(jiān)測，防?？曝撠?zé)取樣，檢2驗科負責(zé)檢測，檢測報告交醫(yī)務(wù)科院感專職人員保存。

第四篇：201102院感自查小結(jié)

201102院感自查小結(jié)

2011年第二季度醫(yī)院感染管理院內(nèi)自查小結(jié)醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》對各科進行檢查小結(jié)如下。

1、組織機構(gòu)建設(shè)。各科未作出今本科室院感小組人員的分工及院感小組工作計劃建議各科盡快落實院感小組的職責(zé)明確分工制定出工作計劃。

2、嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程。

1婦產(chǎn)科配藥室較臟亂門急診補液室、婦產(chǎn)科產(chǎn)房棉簽未標注開啟日期產(chǎn)房的碘伏未標注開啟日期建議防?？频木凭?、綜合科換藥室的酒精、碘伏和生理鹽水過期未作更換。

建議棉簽打開后應(yīng)標注開啟日期須當天使用酒精、碘伏和生理鹽水打開后應(yīng)標注開啟日期酒精、碘伏須在7天內(nèi)使用生理鹽水必須當天使用過期應(yīng)更換。

2手術(shù)室一次性的手術(shù)鋪巾重復(fù)使用已使用過的一次性氧氣管仍懸掛在手術(shù)室墻壁上。

建議一次性物品不得重復(fù)使用使用后的一次性滅菌物品應(yīng)及時按相關(guān)規(guī)定處理。

3門急診輸液室處利器放置不妥當一次性靜脈輸液針針頭遺留在利器盒外。

建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強防護意識合理利用利器盒防止意外發(fā)生。4門急診科未做好戊二醛滅菌劑濃度監(jiān)測。

建議請門急診科到藥庫領(lǐng)取戊二醛試劑對本科室使用的戊二醛滅菌劑進行監(jiān)測。使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測并有記錄。監(jiān)測不達標及時更換消毒液并有記錄。

23、醫(yī)療廢物管理。

門急診科急診室的棉簽丟棄在生活垃圾桶內(nèi)。建議棉簽屬于感染性醫(yī)療廢物棉簽應(yīng)丟棄在醫(yī)療廢物黃色垃圾桶內(nèi)。

4、醫(yī)療垃圾分類收集、運送與暫時貯存醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)發(fā)現(xiàn)有科室的銳器盒紙皮箱裝得太滿封口不緊實、嚴密有的甚至不能封口且未貼醫(yī)療廢物專用標簽。

建議盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時應(yīng)當使用有效的封口方式使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當有警示標識在每個包裝物、容器上應(yīng)當系中文標簽中文標簽的內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

5、關(guān)于污水的日常監(jiān)測我院仍未開展糞大腸桿菌的監(jiān)測糞大腸桿菌日常監(jiān)測的頻率是每月不得少于1次。

建議盡快落實污水大腸桿菌的日常監(jiān)測防保科負責(zé)取樣檢驗科負責(zé)檢測檢測報告交醫(yī)務(wù)科院感專職人員保存。

6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露本季度發(fā)生2宗醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。15月10日手術(shù)室麻醉科主任陳秋在麻醉操作中穿刺針刺到手指。該病人乙肝表面抗原陽性。他受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液用碘伏消毒傷口等局部處理。但報告不夠及時5月13日才報告。醫(yī)務(wù)科收到報告后立即進行調(diào)查根據(jù)其描述判斷此職業(yè)暴露為2級暴露給予以下處理抽血化驗乙肝兩對半。由于陳主任乙肝抗體弱陽性性故強化注射乙肝疫苗一次。醫(yī)務(wù)科將對其進行6周、12周、半年復(fù)查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監(jiān)測。

25月12日手術(shù)室護士歐詠怡在手術(shù)中被注射器刺到手3指。該病人乙肝表面抗原陽性。

她受傷后即用流動水清洗傷口從近心端向遠心端擠壓擠出損傷處血液但未作傷口消毒處理。醫(yī)務(wù)科接到報告后立即進行調(diào)查評估此職業(yè)暴露為2級暴露給與抽血化驗乙肝兩對半。結(jié)果顯示歐護士乙肝抗體陽性故無需接種乙肝疫苗。醫(yī)務(wù)科將對其進行6周、12周、半年復(fù)查乙肝兩對半和肝功能的追蹤監(jiān)測。

7、院感個案調(diào)查本季度綜合內(nèi)科發(fā)生1例院感病例院感專職人員已對病例進行醫(yī)院感染病例個案調(diào)查并密切留意患者病情發(fā)展經(jīng)院感委員會評定認為該病例符合醫(yī)院感染。

第五篇：10年第三季度院感自查小結(jié)

2014年第三季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

第三季度，醫(yī)務(wù)科嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和我院制定的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表》開展自查?，F(xiàn)對本季度院感工作情況作出總結(jié)，如下。

一、院感工作總結(jié)

1、自查情況

（1）組織機構(gòu)建設(shè)。綜合科落實比較好，已作出本科室控制醫(yī)院感染工作計劃與職責(zé)分工。

（2）嚴格執(zhí)行無菌操作原則與操作規(guī)程。門診、內(nèi)科、理療科、普遍存在棉簽開封后未標注開啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標注開啟日期，過期未作更換等問題，但經(jīng)過自查反饋后，都得到改正。醫(yī)護人員未穿隔離衣、戴口罩、帽子進入病房的問題，經(jīng)科主任及護士長的督促和教育，得到較好的解決。

（3）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度方面。各個科室治療車上均配備有速干手消毒劑，落實一人一針一管一帶一洗手制度。各治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次、每1周用75%酒精擦拭，記錄完善。

（4）消毒效果監(jiān)測。各科室均符合要求，使用中含氯消毒劑每天進行濃度監(jiān)測并有記錄，使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測并有記錄。

（5）醫(yī)療廢物管理。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物暫存間銳器盒亂堆，銳器盒未封口，未貼上醫(yī)療廢物專用標簽；銳器盒封口不緊實、嚴密；銳器盒內(nèi)混有棉簽。經(jīng)自查反饋后，均未再發(fā)現(xiàn)。

2、住院病例監(jiān)測

已監(jiān)測45份住院病例，其中綜合內(nèi)科16份、理療科9份未發(fā)現(xiàn)院感漏報。

3、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。本季度未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

4、醫(yī)療垃圾分類收集、運送與暫時貯存

醫(yī)療廢物暫存間醫(yī)療廢物存放較整齊，無污、血水外流；有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運出后，能及時對暫存間進行清潔和消毒處理。

7、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心

供應(yīng)室工作間干凈整潔，有紫外線消毒記錄及擦拭記錄，記錄規(guī)范。每一鍋高溫蒸汽滅菌都有記錄，并有試紙監(jiān)測。

三、存在問題及建議

1、各科室有時會出現(xiàn)棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水未標注開啟日期，過期未作更換的情況。

建議：各科室應(yīng)隨時注意棉簽、酒精、碘伏、生理鹽水是否標注開啟日期，過期的是否已作更換。

2、醫(yī)療垃圾包裝物、容器上無系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

建議：醫(yī)療垃圾包裝物、容器上應(yīng)系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要特別說明等。

3、走廊生活垃圾桶內(nèi)混有棉簽。

建議：各科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進行宣教，叮囑患者將棉簽丟棄在醫(yī)療廢物（黃色）垃圾桶內(nèi)。

4、各科科室未嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，未能做到合理應(yīng)用，按指征用藥。醫(yī)務(wù)科對抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管不到位。

建議：各科室嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，做到合理應(yīng)用，按指征用藥。醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大對抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管力度。

2014-9-3 晨陽醫(yī)院