第一篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號電話

病情介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預(yù)防錯頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。

潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體風(fēng)險與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。

1配戴保持器的最初六個月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復(fù)診，復(fù)診時務(wù)必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進(jìn)行消毒。

3進(jìn)食前請取下保持器。在外進(jìn)餐時，請將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。

5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關(guān)系的改變造成錯頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅持不好則對保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用?；颊咧檫x擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險及對策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。

患者簽字：

日期年月日

醫(yī)生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險及對策，并且解答了患者關(guān)于保持的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽字：

日期年月日

第二篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址

歡迎您到醫(yī)院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應(yīng)指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴(yán)重程度；患者的年齡及合作態(tài)度等。時間一

般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應(yīng)越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長及患者均在場經(jīng)同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內(nèi)像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復(fù)診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及

患者均在場。

1、診斷結(jié)果：

2、存在的問題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復(fù)診（初次復(fù)診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復(fù)診（二次復(fù)診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復(fù)診一次。延時復(fù)診

則會影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項(xiàng)：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進(jìn)食時明顯，屬正?，F(xiàn)象。如持續(xù)明顯

疼痛，請與首診醫(yī)師聯(lián)系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。

三、每次進(jìn)食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長刷牙時間，將牙齒及

矯治器仔細(xì)清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調(diào)整矯治器。如發(fā)現(xiàn)正畸絲折斷、脫出，應(yīng)立即聯(lián)系首診醫(yī)師及時復(fù)診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫(yī)囑：

六、其他要求：

口腔正畸學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫(yī)師，建立良好的互信關(guān)系，搞好遠(yuǎn)期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開始治療，如果您同

意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請在知情書上簽名。

患者（或家長）簽名首診醫(yī)師簽名

醫(yī)院口腔科

二O年月日

第三篇：口腔正畸知情同意書Microsoft Word 文檔

口腔正畸治療知情同意書

矯治是一個較長的治療過程，療效好壞直接與您的配合相關(guān)。一般乳牙期和替牙期畸形治療需要半年到1年左右，恒牙初期治療需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑難病例需要更長時間。定此知情同意書的是為了雙方很好的配合順利完成矯治過程。

一、初次來口腔正畸科就診的患者應(yīng)向醫(yī)生闡明你需要解決的問題，醫(yī)生在為你確 定準(zhǔn)確的矯治方案之前，需收集正確診斷所必須的資料，如詢問病史，取牙頜模型，照相，光片等。

二、充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵?；颊吲浯骱贸C治器后不能吃硬、粘食物，大塊食物宜切成小塊后再吃，以防止損壞矯治器，若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫，弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來醫(yī)院治療。如咬壞矯治器部件另加收費(fèi)用。陶瓷托槽咬壞后，重新粘接只能是金屬托槽。

三、雖然戴用固定矯治器后維持口腔衛(wèi)生的難度大，但更要注意口腔衛(wèi)生。早晚及 每次進(jìn)食后、復(fù)診前都必需將牙齒刷干凈，否則易造成牙齦炎，牙齒脫鈣及齲壞，影響口腔健康，也妨礙矯正治療的正常進(jìn)行。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將暫時中斷治療，待患者口腔衛(wèi)生恢復(fù)正常切養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣后再治療。

四、正畸治療過程中有可能出現(xiàn)非正畸醫(yī)師可以控制的意外情況：

1、有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷未就診治療，造成慢性牙髓壞死。

2、患有牙周病的患者，口腔衛(wèi)生維護(hù)不佳可能會導(dǎo)致牙齒過度松動甚至脫落。

3、處在生長發(fā)育期的患者頜骨生長方向和生長型，受遺傳、環(huán)境、不良習(xí)慣及其他多因素影響醫(yī)生并不能完全控制，這可能導(dǎo)致治療結(jié)果令人不滿意，或表現(xiàn)復(fù)雜。嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合正頜外科手術(shù)進(jìn)一步治療。

4、成年患者常半發(fā)牙周組織炎癥，而在正畸治療中或治療后出現(xiàn)明顯的牙齦組織退縮，在牙齒頸部可能會出現(xiàn)三角間隙，部分退縮嚴(yán)重的會對患者的前牙美觀產(chǎn)生一定的影響。

五、由于個人審美觀點(diǎn)不同，醫(yī)生的治療方案將會綜合考慮患者的要求，口腔健康、美觀、功能穩(wěn)定等各種因素，也許不能完全滿足你的所有要求或特別喜好，但我們會盡最大努力為您提供現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平所能達(dá)到的最佳治療結(jié)果。

六、主要矯治費(fèi)用總計元，包括全程矯正和一副矯正器。不包括X光片、拔牙、牙齒治療和烤瓷修復(fù)，請您按時交納治療費(fèi)用。交費(fèi)方法：確定治療方案后首次元，安裝矯正器時付元，矯正治療到中期付元。

七、矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診，一般戴上固定矯正器后每4-5周復(fù)診一次。若不按時復(fù)診或長期不就診，被矯治牙將會失去控制，會出現(xiàn)牙齒移位異?；蛑委煙o進(jìn)展等情況。對于超過六個月無故不來就診的患者將視作自動終止治療。若再要治療則按新患者重新開始收費(fèi)治療。

八、患者所有的口腔資料是醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、設(shè)計、觀察、治療進(jìn)程及復(fù)發(fā)與否等重要資料，均由醫(yī)院保存，患者不得隨意帶走。

九、綜合患者檢查信息、模型分析、X光片測量、等發(fā)現(xiàn)如下問題，并對您的病情作出診斷和如下治療方案：

問題列表：

診斷：

治療計劃：

局限性和風(fēng)險：

十一、患者及家屬同意主治醫(yī)生的治療計劃，對于口腔正畸治療須知協(xié)議各條，內(nèi)容已細(xì)讀并理解，自愿接受正畸治療后，請在醫(yī)生指定的部位簽名。不盡事宜寫入補(bǔ)充條款。

患者∕父母或監(jiān)護(hù)人(未成年人)簽名年月日

醫(yī)師簽名年月日

第四篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字

年月日

第五篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)！我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導(dǎo)老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院的2008級的學(xué)生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對心理壓力。

在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷，請您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關(guān)問題，直至您對本項(xiàng)研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項(xiàng)研究的目的，操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：

簽名：