第一篇：正畸治療同意書（范文）

口腔正畸治療知情同意書

感謝您來(lái)口腔正畸科就診！我們將充分考慮到您的每一個(gè)要求，選擇好的材料和最適合您的矯治，給您提供最佳的服務(wù)和最好的治療效果。為了您的利益，特告之有關(guān)正畸事宜并請(qǐng)您謹(jǐn)遵相關(guān)建議。

1.正畸療程和費(fèi)用：正畸治療是對(duì)不正常的牙、頜、面等畸形進(jìn)行生物改建，有骨的吸收和增生，故療程較長(zhǎng)。一般乳牙和替牙的治療需要1年左右，以后在換完乳牙后可能需要進(jìn)行II期治療（排擠牙齒、調(diào)整咬合）。恒牙頜需要2年左右。疑難病例需時(shí)間更長(zhǎng)。治療完成后需戴保持器2年左右（少數(shù)患者可能更長(zhǎng)），以防復(fù)發(fā)。治療費(fèi)用因患者的年齡、畸形程度、矯治器種類、患者的合作程度和療程而各不相同，請(qǐng)?jiān)跊Q定治療前向您的主治大夫咨詢大致的收費(fèi)情況。矯治費(fèi)用包括診斷費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)。一次性交清費(fèi)用的患者，因特殊治療的需要或患者的人為損壞，必須更換矯治器或附件，須另交材料費(fèi)，治療費(fèi)。

2.正畸治療的目標(biāo)：美觀、平衡（矯治后前牙覆蓋正常，后牙關(guān)系中性，尖窩相對(duì)和穩(wěn)定（矯治后不復(fù)發(fā)）。

3.正畸檢查：包括X線片、照像、記存模和臨床檢查。目的是給您一個(gè)準(zhǔn)確的診斷和適合您的治療計(jì)劃，同時(shí)也作為治療前、治療中和治療后的對(duì)比使用。本資料由醫(yī)院保存。

4.大約有1/4以上的患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外型。拔牙不會(huì)引起牙齒松動(dòng)或后遺征。

5.初戴矯治器和每次復(fù)診加力后，可能會(huì)有牙齒的輕度疼痛或不適，口腔粘膜輕度潰瘍，一般3-5天后可減輕或消失。若疼痛持續(xù)甚至加重，或出現(xiàn)其他情況，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。正畸治療可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙根吸收。

6.治療期間應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后和復(fù)診前應(yīng)認(rèn)真刷牙，防止發(fā)生蟲牙、齦炎，影響治療進(jìn)程。刷牙不會(huì)損壞矯治器。口腔衛(wèi)生保持不好者，為了您的健康，我們將考慮終止治療。

7.按時(shí)復(fù)診。一般活動(dòng)矯治器1-2次/月，固定矯治器1次/月。若未能按時(shí)復(fù)診，可能導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，甚至失去對(duì)矯治牙的控制。未按時(shí)復(fù)診超 過(guò)3個(gè)月者，將被視為自動(dòng)放棄治療，若要求繼續(xù)治療則按初診患者登記。

8.骨性錯(cuò)（面型不好看）的患者應(yīng)早期（乳牙期或替牙期）治療，以促進(jìn)頜骨的正常發(fā)育，到恒牙期再進(jìn)行二期治療，調(diào)整咬合關(guān)系和排齊牙齒。由于生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)到18歲左右，因此骨性錯(cuò)治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合外科手術(shù)治療。

9.正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病（TMD）的發(fā)病率與普通人群TMD的發(fā)病率相同。正規(guī)的正畸治療不會(huì)引起TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，疼痛或開(kāi)口型異常，請(qǐng)向您的主治醫(yī)生咨詢治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。

10.由于各種錯(cuò)頜畸形形成的病因機(jī)制不同，故每位患者的最佳治療時(shí)間和最佳治療效果也不盡相同。正畸治療不會(huì)引起唇，頰軟組織厚度改變。患者面型改善的程度與錯(cuò)合的類型和年齡有關(guān)，嚴(yán)重者須配合手術(shù)治療。在治療前請(qǐng)注意您的面部是否對(duì)稱。

上述內(nèi)容已知曉，同意治療。

患者家屬簽名：

患 者簽 名：

年月日

第二篇：口腔科固定正畸治療知情同意書

口腔科固定正畸治療知情同意書

患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址

歡迎您到醫(yī)院口腔正畸科就診。在您接受治療前請(qǐng)仔閱讀相關(guān)知情內(nèi)容，然后簽署正畸知情同意書。

正畸治療適應(yīng)指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常（面下1/3部分）

等。

正畸的療程和療效主要取決于：錯(cuò)頜畸形的嚴(yán)重程度；患者的年齡及合作態(tài)度等。時(shí)間一

般在2年左右。正畸沒(méi)有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開(kāi)始，即12-14歲左右最合適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應(yīng)越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨

床上最為常用的是固定正畸治療。

固定正畸治療的工作程序：

一、初診：要求家長(zhǎng)及患者均在場(chǎng)經(jīng)同意后做下列檢查。

1、取上下頜牙列研究記存模型。

2、視情況照面像及口內(nèi)像、拍牙齒及頭顱X線片等。

二． 第一次復(fù)診（初診后2-3日）：明確診斷，討論存在的問(wèn)題及治療方案。要求家長(zhǎng)及

患者均在場(chǎng)。

1、診斷結(jié)果：

2、存在的問(wèn)題：

3、治療方案：矯治方法

是否片切或拔牙拔哪顆牙

三、第二次復(fù)診（初次復(fù)診后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次復(fù)診（二次復(fù)診后3-7日）：安裝矯治器。以后每2-4周復(fù)診一次。延時(shí)復(fù)診

則會(huì)影響療程和療效。

固定正畸治療注意事項(xiàng)：

一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，屬正?，F(xiàn)象。如持續(xù)明顯

疼痛，請(qǐng)與首診醫(yī)師聯(lián)系。?

二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長(zhǎng)療程。

三、每次進(jìn)食后需及時(shí)漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當(dāng)延長(zhǎng)刷牙時(shí)間，將牙齒及

矯治器仔細(xì)清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。

四、不能自行調(diào)整矯治器。如發(fā)現(xiàn)正畸絲折斷、脫出，應(yīng)立即聯(lián)系首診醫(yī)師及時(shí)復(fù)診。不

能自行或由他人增減正畸力量。

五、固定正畸包括主動(dòng)矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，否則前功盡棄。保持的時(shí)間和方法遵醫(yī)囑：

六、其他要求：

口腔正畸學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信

任的正畸醫(yī)師，建立良好的互信關(guān)系，搞好遠(yuǎn)期療效觀察及隨訪。

口腔治療采取首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開(kāi)始治療，如果您同

意醫(yī)師提出的治療方案及注意事項(xiàng)，并接受相關(guān)的治療費(fèi)用，請(qǐng)?jiān)谥闀虾灻?/p>

患者（或家長(zhǎng)）簽名首診醫(yī)師簽名

醫(yī)院口腔科

二O年月日

第三篇：正畸治療合同書

正畸治療合同書

患者：性別：年齡：編號(hào)：

親愛(ài)的患者及家長(zhǎng)朋友，您好！歡迎來(lái)我院進(jìn)行正畸治療。正畸治療的過(guò)程比較復(fù)雜，療程長(zhǎng)，因此，需要患者付出更多的努力和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果，特?cái)M此合同，您經(jīng)考慮后，請(qǐng)簽字。

1．矯正費(fèi)用：成人（18歲以上）：元。兒童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置、保持器），治療前一次性交清。

2．初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問(wèn)題及達(dá)到的效果向醫(yī)生陳述清楚。治療過(guò)程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計(jì)劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。

3．矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等帶來(lái)一過(guò)性的影響或不適感，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得拒絕接受。

4．因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。

5．如果您確實(shí)不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療，費(fèi)用不予退回。因不愛(ài)護(hù)矯正器，而導(dǎo)致矯正器部件損壞或脫落，需重新制作或黏結(jié)者，按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)收費(fèi)。

6．經(jīng)常或長(zhǎng)期不按時(shí)復(fù)診，牙齒將不會(huì)移動(dòng)或出現(xiàn)異常變化，不能取得預(yù)期效果。超過(guò)三個(gè)月無(wú)故不復(fù)診者，影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，視為患者自動(dòng)終止治療，矯正費(fèi)用不予退賠。病人堅(jiān)持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費(fèi)用。

7．患者在治療過(guò)程中的病歷、模型、照片、X線片等資料，醫(yī)生有權(quán)在學(xué)術(shù)活動(dòng)中交流。

8．按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診，醫(yī)生有權(quán)改約時(shí)間復(fù)診。

9．自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。

10． 因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費(fèi)。

患者家長(zhǎng)簽字：電話 ：

日期 ：

第四篇：正畸保持階段知情同意書

正畸保持階段知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號(hào)電話

病情介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我經(jīng)過(guò)主動(dòng)期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對(duì)治療效果無(wú)異議，同意拆除矯治器。醫(yī)生已告知我錯(cuò)頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢(shì)，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來(lái)預(yù)防錯(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。

潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。

1配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個(gè)月后需復(fù)診，復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來(lái)。然后，可酌情減少戴用時(shí)間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。

2不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請(qǐng)不要用熱水、酒精或其他藥品來(lái)進(jìn)行消毒。

3進(jìn)食前請(qǐng)取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí)，請(qǐng)將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請(qǐng)盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。

4戴用開(kāi)始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。

5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請(qǐng)當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯(cuò)頜畸形患者，在生長(zhǎng)期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長(zhǎng)，頜位關(guān)系的改變?cè)斐慑e(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對(duì)此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的過(guò)度吸收而增長(zhǎng)了保持的難度，需要長(zhǎng)期保持甚至終身保持。

8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對(duì)保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對(duì)保持效果有影響。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對(duì)治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。患者應(yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。

10阻生的第三磨牙對(duì)矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。

11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對(duì)此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用?；颊咧檫x擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。

患者簽字：

日期年月日

醫(yī)生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，并且解答了患者關(guān)于保持的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽字：

日期年月日

第五篇：激素治療同意書

XXX醫(yī)院 激素治療知情同意書

患者姓名性別年齡科室 內(nèi)科 床號(hào)病案號(hào)臨床診斷：治療名稱

本病例嚴(yán)重情況或特殊問(wèn)題根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療。該治療是一種有效治療手段，因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，治療中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下：

1、肝功能、腎功能損害；

2、胃腸道反應(yīng)；

3、繼發(fā)出血、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼；

4、股骨頭無(wú)菌性壞死；

5、繼發(fā)感染；

6、電解質(zhì)紊亂；

7、向心性肥胖；

8、其它不可預(yù)料情況。

我已詳細(xì)閱讀了以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此治療。

我明白在操作中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更診療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

我明白在治療開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本同意書的決定?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

（需附有授權(quán)文件）年月日時(shí) 醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：年月日時(shí) 科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名：年月日時(shí)