第一篇：骨一科醫(yī)院等級評審科室工作匯報

三級醫(yī)院評審科室自評工作總結

骨一科

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院于2012年1月18日啟動了三級醫(yī)院評審工作，對骨一科既是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，也是一個發(fā)展的機遇，通過三級醫(yī)院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫(yī)療/護理相關的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療行為，并在醫(yī)療活動中更好的落實，更好的為患者提供醫(yī)療服務。

為此，科室先后2次召開專題會議，專門研究三級甲等醫(yī)院評審的相關工作，任命李志勇同志為三級醫(yī)院評審工作聯絡員，呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師主持部署評審有關的工作，先后8次組織科室員工學習《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》1-6章的169款標準，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：

一、在醫(yī)院自查評審階段的重點工作1、2012年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫(yī)師、王會利護士長為等級評審科室小組核心成員，認真學習條款相關內容，摘選出與我科工作有關的169款標準，并部署科室評審有關的工作。

第1-2章共16款標準----呂守正負責，劉英春協助

第3章共22款標準---呂守正、黃建新負責，張政協助

第4章共78款標準---李志勇、辛國臣、黃建新負責，張健、朱斌協助

第5章共39款標準---王會利負責，牛萬霞、郭彩艷、劉春菊、袁麗娜協助

第6章共14款標準----吳樹文負責、殷春芳協助

第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關制度、規(guī)范及流程共167項，由吳樹文及張健負責整理。

2、2012年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細部署每一款標準需要進行的工作，并予以落實。2012年5月4-5日，在第一輪評審結束后，科室集中學習醫(yī)院反饋的結果，并進行總結及整改。2012年8月30-31日，科室集中學習第二次內部評審的結果，并進行總結及整改。

3、科室定期組織醫(yī)療質量及安全管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質量及安全管理等的相關問題。對發(fā)現的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。分析科室各項指標完成情況，臨床路徑及單病種質量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，核心制度的落實情況，處方、申請單、報告單及抗菌藥物的使用等情況，按照PDCA模式。每次對檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認真執(zhí)行整改措施并進行檢查，做好記錄。

4、加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內涵方面給予相當的重視。通過科室加強質量和安全管理，能夠對所有的患者進行告知，患者及家屬對病情、診斷、手術方式、手術替代治療方法的優(yōu)劣、有關的風險及預后，對輸血、貴重器材、藥品的應用完全知曉。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，科室無查對有關的不良事件發(fā)生。

6、加強護理質量管理，我科室無跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發(fā)生。

7、科室內有不良事件上報的制度及流程，全科員工嚴格遵守，不良事件的漏報率為0%。

8、加強科室質量與安全管理，各小組認真履行職責，在科主任的帶領下，有詳細的工作計劃及活動記錄，科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。

9、嚴格執(zhí)行圍手術期預防應用抗生素標準、抗生素分級管理制度、抗生素指導原則、抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，無抗生素濫用、超時限、超級別、越權使用等情況出現。

10、嚴格遵守醫(yī)院質控辦對臨床路徑病種管理的有關要求，做到相關疾病100%進入路徑，無遺漏，并對臨床路徑疾病的住院時間、費用、手術時間、手術失血、并發(fā)癥等指標進行分析，指導臨床工作。

11、手衛(wèi)生相關知識員工知曉率100%，已達到依從性達100%。

12、對需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關規(guī)定、制度進行臨床輸血，輸血病程記錄詳細完整。

13、在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學習也在緊張的進行，全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務行為。

14、嚴格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊）》、《臨床技術操作規(guī)范（骨科分冊）》的標準指導臨床工作，所有患者都能達到、合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者滿意度逐年提高。

15、加強科室病例質量管理，努力提高病例內涵質量，及時完成住院病例的有關內容，定期請病案管理委員會來科室指導工作，病例評分反饋提示科室內病例質量及內涵逐步提高，無拷貝病例的情況出現，出院病例能按規(guī)定及時送達病例管理部門。

16、通過醫(yī)院等級評審工作，我科總結了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;制度要嚴格;技術要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位。

二、自查自評發(fā)現的問題，提出的整改計劃與措施和持續(xù)改進的成效

1、少數新員工對停水、停電、突發(fā)事件的應急預案掌握不熟練，經加強對新員工相關方面的學習后，能熟練掌握相關的應急預案。

2、對出院患者的健康教育、預約隨訪、提高患者健康知識水平、康復鍛煉指導的普及率不高，經科室質量管理小組加強管理后，對本市的患者能100%的進行健康宣教，患者自身的健康知識水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生進行康復鍛煉。對非本市患者，由于出院后回原籍康復休養(yǎng)，聯系電話變更，失隨訪的比例較大，在今后應加強對非本市患者聯系電話及聯系地址的登記，確?；颊叩玫搅己玫某鲈嚎祻椭笇?。

3、對住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型設備的陽性檢出率較低，增加了病人的住院費用，增加了住院時間，通過加強三級查房制度及會診制度，對需要進行的大型設備檢查，如CTA、MRI等，逐級請示、細致查體，以及相關學科的會診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型設備檢查，降低患者的住院費用，提高了患者對診療的滿意度。

4、存在院內會診不及時的情況，間接增加了邀請會診科室的醫(yī)患矛盾，通過加強值班制度，每日設專人負責院內會診，目前達到了普通會診當日完成，急會診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。

5、現行的臨床操作技術規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié)內容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根據學科發(fā)展和本院實際情況，科室組織人

員查閱最新的文獻資料，組織科室職工學習，制定合理的診療方案，最大限度的受益于患者，并將學習記錄和新制定的診療方案納入科室文件。對采用新制定規(guī)范治療的患者進行登記，并定期追蹤、隨訪，評價其臨床效果。

6、對科室質量工作指標分析欠缺，包括各項指標的同比和環(huán)比，科室完善了相關質量控制與管理指標的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內再入院率、非預期手術例數、CT檢查陽性、MRI檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉率、清潔手術切口甲級愈合率、死亡率、醫(yī)院感染現患率、開展成分輸血比例、輸血適應癥合格率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、病床使用率、病床周轉次數、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者對醫(yī)療服務滿意度等。目前能夠定期分析各項指標的變化趨勢，按照PDCA模式進行總結、改進。

7、存在科室核心制度落實不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強三級查房，落實上述制度在診療工作中的落實。存在部分醫(yī)師在非搶救情況，口頭下達醫(yī)囑的情況，加強對醫(yī)囑制度的質控，嚴格杜絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑，并且要在病例中記錄患者的病情變化及治療效果。對進行術前討論的病人，根據術中所見、手術方案的改變、術后病情變化，總結討論中未考慮到的方面，進行分析和總結，并進行相關專業(yè)知識的學習，在今后的工作持續(xù)改進術前討論的質量。

8、科室員工都能知曉患者十個安全目標，但在具體診療工作中落實的不到位，如查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵患者參與醫(yī)療安全等方面，科室管理小組加強對十個安全目前的落實貫徹，強化診療活動的質量。

9、對患者病情評估落實情況不能達到100%，尤其是手術的患者，加強科室員工對評估制度、規(guī)范、流程的學習，并將評估的結果作為病情告知內容的一部分，記錄在病例中，并告知患者及家屬，為患者提供同質化服務。

10、缺乏對“住院重點疾?。y膝關節(jié)置換、椎板切除及脊柱融合手術）”及省級衛(wèi)生部門規(guī)定的其他重點病種（臨床路徑病種）的監(jiān)督與評價，我科將重點疾病總例數、30天重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用進行評價，納入科室文件。

11、缺乏對激素類藥物的用藥評價情況，無應用激素類藥物的分級管理。加

強對激素類藥物使用指南/規(guī)范的學習，嚴格掌握激素類藥物應用的適應證，嚴格遵守分級管理制度，做到合理應用。

12、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達到多學科的綜合診療，通過加強三級查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請相關學科進行會診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

13、缺乏對住院超過30天的相關評價及管理規(guī)定，缺乏評價分析記錄?？剖壹訌妼ψ≡簳r間超過30天的病人進行重點查房，分析其住院時間長的原因，有無在診斷、治療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工作中進行改進。

14、缺乏對非計劃再次手術的登記及分析，組織科室全體成員學習“非計劃再次手術”的相關制度及流程，對科室內所有相關的病人進行登記，并行不良事件上報，認真分析術前準備、手術時機、手術方案、手術操作、術后診療護理方面有無過失，降低類似事件的發(fā)生率。

三、目前仍存在的問題

1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點手術病種手術例數（髖膝置換及脊柱手術）有下降趨勢。

2、目前藥品供應部門存在供貨不及時、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時通知臨床科室，如706代血漿等，應及時與藥劑科進行溝通。

3、少數患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩序，毆打醫(yī)務人員導致傷殘，應加強安保工作。

4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂，在南樓及北樓病區(qū)的門口經常有很多的探視家屬，吸煙、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，應與相關部門協商解決。

5、科室人員編制少，臨床工作任務繁重，臨床醫(yī)師外出學習及進修機會極少，不利于學科建設及科室梯隊人才培養(yǎng)。

第二篇：醫(yī)院等級評審科室工作匯報

等級醫(yī)院評審科室工作匯報

開展醫(yī)院等級評審，對我科既是一個發(fā)展的新機遇，也是一個新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風，只要我們嚴格按照評審標準要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務行為，以此為新起點，我科發(fā)展建設又將迎來一個新的發(fā)展時期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發(fā)動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫(yī)療質量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質量管理等的相關問題。對發(fā)現的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進。加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內涵方面給予相當的重視。在自查自評的基礎上，邊查邊整改，把質量持續(xù)改進作為衡量工作的一個重要標準。

在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學習也在緊張的進行，這對全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務行為都是一個很大的觸動。

在不斷學習的基礎上，我科總結了迎評工作的八要：

說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;

制度要嚴格;技術要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級醫(yī)院評審活動相關培訓學習，持續(xù)改進成效、便民服務措施的資料有： 1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務箱及患者健康教育宣傳欄。

第三篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發(fā)展而規(guī)劃建設的一所集醫(yī)療科研、教學和預防于一體的醫(yī)療機構。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴建為市第五人民醫(yī)院，同時掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結核病防治所合并在一起，實現資源共享，優(yōu)勢互補。醫(yī)院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測、科研任務以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監(jiān)測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運行成本。2010年醫(yī)院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監(jiān)管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫(yī)療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫(yī)務科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業(yè)務學習和人員進修，保障醫(yī) 療質量和安全。共組織醫(yī)務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務持續(xù)改進。今年初對醫(yī)院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發(fā)現問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發(fā)揮協作醫(yī)院品牌效應，打造肝病?？苾?yōu)勢。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學習交流，我院肝病?？圃\治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監(jiān)測，有效預防和控制醫(yī)院感染。以加強感染監(jiān)測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行監(jiān)測，每月檢查醫(yī)院感染質量管理情況，有效預防和控制醫(yī)院感染。

（三）認真做好結核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發(fā)病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發(fā)現、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發(fā)現、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發(fā)現和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創(chuàng)新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現早預防、早發(fā)現、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣粩嗵嵘ぷ髂芰头召|量 醫(yī)院根據發(fā)展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的專科建設。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病?？平ㄔO，與解放軍302醫(yī)院建立了協作關系，繼續(xù)鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個?？瓢l(fā)展業(yè)務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學習,進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構急救技術比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛(wèi)生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規(guī)范制度、加強監(jiān)管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學術委員會”“醫(yī)療質量管理委員會”、“醫(yī)療質量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發(fā)事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監(jiān)控。堅持實施院務公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學可行。醫(yī)院定期向職工通報醫(yī)院發(fā)展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫(yī)療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴格監(jiān)督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風事件的發(fā)生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執(zhí)行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監(jiān)管。堅持依靠監(jiān)督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫(yī)德醫(yī)風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動春風，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實現了醫(yī)療服務零投訴，無醫(yī)療差錯、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現，醫(yī)務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發(fā)展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發(fā)現的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規(guī)劃建設規(guī)范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫(yī)院科學平穩(wěn)發(fā)展，維護醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現科學管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第四篇：醫(yī)院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫(yī)院評審標準》等相關文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責?？剖页闪⒘说燃壴u審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是評建結合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、強化質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高 科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質量管理上實現規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度?？剖覈@基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫(yī)護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質量。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題?？剖页闪①|量管理小組，每月召開醫(yī)療質量分析會，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現的問題，及

時進行改進，并依據處罰規(guī)定嚴格獎懲。將醫(yī)療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學習法律法規(guī)，增強了科室醫(yī)務人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強業(yè)務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。

5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務行為。按照醫(yī)院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫(yī)療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發(fā)現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室?guī)淼木薮笞兓?，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第五篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫(yī)護人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質量持續(xù)改進管理、醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務科下發(fā)

2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料醫(yī)療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫(yī)院評審標準

8)2011、2012年醫(yī)療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發(fā)《醫(yī)院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫(yī)院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫(yī)務科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 {醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)預案}

*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫(yī)護}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關于醫(yī)院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫(yī)院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業(yè)技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務培訓、學習資料、課件

3)科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統(tǒng)計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調查情況

3)科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目

*4)關于糾正行業(yè)不正之風記錄本{關于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案 醫(yī)護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計指標

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。