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      神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修總結(jié)[優(yōu)秀范文5篇]
      
        
       時間：2019-05-14 17:09:37下載本文作者：會員上傳
      
      
      
      
      
簡介：寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修總結(jié)》，但愿對你工作學習有幫助，當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修總結(jié)》。

      
	
      

      第一篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進修總結(jié)
      

      進修總結(jié)
      半年的進修學習生活對我來說是一種磨練，更是一種考驗。對于從來沒有離開過家人的關(guān)心，更是在工作之外沒有自主行動過的我來說，在這單獨生活中，我的收獲無疑是豐裕的。我感謝院領(lǐng)導和所有關(guān)心愛護我的人給我的這次難得機會！正是這次機會，使我的專業(yè)技術(shù)有了一定的提高，在此將我的學習體會與各位交流。
      北京大學第三醫(yī)院（簡稱“北醫(yī)三院”）始建于1958年，是衛(wèi)生部部管的集醫(yī)療、教學、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院?，F(xiàn)有在職職工2556人，開放床位1498張。醫(yī)院設(shè)有34個臨床科室、11個醫(yī)技科室。擁有28個博士點、1個臨床博士后流動站。在崗博士生導師55人，中科院院士1人、國家自然科學基金杰出青年基金獲得者1人、科技部“973”首席科學家1人、教育部 “長江學者特聘教授”2人，1人入選國家級“新世紀百千萬人才工程”，衛(wèi)生部突出貢獻專家6人。該科的劉小璇和康德瑄主任是全國著名的神經(jīng)內(nèi)科專家，在他們的嚴格要求下科室學習氣氛濃郁而略帶緊張，每個人都利用業(yè)余時間不斷的學習，參加全國各地舉辦的專題講座，兩位專家也不停的向大家匯報國內(nèi)外心血管的最新技術(shù)和理論，感覺每個人都在拼命的學習。我有幸于在此科室學習,并學到了不少的知識。
      神經(jīng)內(nèi)科為北京大學第三醫(yī)院重點發(fā)展科室，在康德瑄、李美琳等老一代專家的領(lǐng)導以及樊東升等新一代學科帶頭人不懈努力下，經(jīng)過幾十年的奮斗，日益成長，不斷成熟，成績蜚然?？剖以卺t(yī)、教、研等許多方面都已達到國內(nèi)先進水平，部分領(lǐng)域趨于國際先進水平?？剖以@得國家部委和北京市科技進步獎及優(yōu)秀論文獎多項；獲“863計劃”、“973計劃”等國家重大項目科研基金近百萬元；在國內(nèi)外學術(shù)刊物上發(fā)表論文數(shù)百篇；有多人榮獲北京大學優(yōu)秀教師稱號?？剖业母吒刹》孔鳛椤叭珖嗄晡拿魈枴眴挝?，是全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的楷模之一。在硬件設(shè)施方面，除醫(yī)院所配置的CT、MRI、SPECT等各種
      世界一流的檢查設(shè)備外，科室還具有先進的經(jīng)顱多普勒（TCD）、肌電圖、誘發(fā)電位、PLEEG無筆腦電圖等各種儀器，以輔助臨床更好地達到早期精確診斷的目的。目前，科室共有醫(yī)護人員60多名，其中，高級職稱以上人員11名，醫(yī)護人員中擁有博士學位者11名、碩士學位者7名、在讀博士、碩士研究生10余人?？剖胰藛T年富力強、成員間專業(yè)互補，各有所長。其診療水平已達國內(nèi)先進水平。
      在北醫(yī)三院神經(jīng)內(nèi)科學習，我感到很榮幸。帶教老師對我是無微不至的關(guān)懷。我剛到一個新科室很陌生。我的帶教老師詳細的給我介紹了環(huán)境，工作人員和工作流程，讓我更快的熟悉環(huán)境。每天早上，科室的醫(yī)護人員都會主動提前30分鐘到崗，他們每天的工作量都很大，但他們分工合作，團結(jié)協(xié)作，使患者在住院期間得到最好的治療，得到最滿意的護理。我所在的半年，沒有一個病員投訴，看到的都是掛滿墻壁的錦旗?？剖翌I(lǐng)導很注重業(yè)務(wù)學習，會經(jīng)常組織大家參加各種講座。也會由科室經(jīng)驗豐富的醫(yī)師給大家講解典型病例。他們在工作中靈敏、鎮(zhèn)定和訓練有素。私下他們學習相關(guān)專業(yè)知識，遇到新問題大家一起討論學習新知識。在帶教老師的指導和自己的努力下我增長了不少知識，業(yè)務(wù)能力有了很大的提高。
      在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護意識非常強烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預(yù)后。在北醫(yī)三院學習期間，極大的開闊了我的視野,特別是他們濃厚的學習氣氛、探索精神,不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術(shù)。通過這次難得的學習機會，我對自己從事的這項事業(yè)有了新的認識。回到工作崗位上，我要將我在北醫(yī)三院學習到的知識運用到工作中去，并把好的作風和經(jīng)驗帶到工作中，以提高我們的工作質(zhì)量。
      濱州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馬云霞
      2014．4．15
      第二篇：醫(yī)師進修總結(jié)
      北京朝陽醫(yī)院是一所集臨床、教學、科研、預(yù)防于一體的三級甲等綜合醫(yī)院。建于1958年，設(shè)病床1030張，衛(wèi)生技術(shù)人員1600人，正副教授等高級醫(yī)務(wù)人員206人。“北京市呼吸病研究所”、“北京市臨床檢驗中心”、“世界衛(wèi)生組織煙草或健康合作中心”、“中華醫(yī)學會高壓氧學會”、“首都醫(yī)科大學心血管疾病研究中心”和“首都醫(yī)科大學泌尿外研究所”均設(shè)于北京朝陽醫(yī)院。醫(yī)院年門診約120萬人次，每年收治住院患者XX0余人，實施大中型手術(shù)7000余例。除擁有相當數(shù)量級常規(guī)設(shè)備外，北京朝陽醫(yī)院還擁有當代最先進的診療設(shè)備。醫(yī)院現(xiàn)有41個臨床醫(yī)技科室、呼吸科、心臟中心、泌尿外科被北京衛(wèi)生系統(tǒng)確立為重點優(yōu)勢學科。急診ptca的數(shù)量居全國第一，射頻消融和冠狀動脈搭橋手術(shù)例數(shù)處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。
      于今年的3月1日至5月31日我有幸被派往北京朝陽醫(yī)院ccu進修學習，為期3個月。此次進修的主要內(nèi)容是：1.ccu的管理及相關(guān)制度，2.ccu病人的病情觀察，3.各種儀器的應(yīng)用，現(xiàn)將相關(guān)的學習內(nèi)容匯報如下:
      朝陽醫(yī)院ccu室共有床位13張，護士24位，護工2名，床位與護士之比高達1:1.8，首先在人員配備上奠定了良好基礎(chǔ)，此外，ccu室的規(guī)章制度非常完善，除常規(guī)的制度之外，她們特別制定了搶救應(yīng)急規(guī)程、轉(zhuǎn)科流程及危重病人外出檢查護理流程，在工作中，大家都會遵守各項規(guī)章制度完成自己的本職工作。
      對于工作人員和病房的管理方面，更是要求嚴格。各種休假必須根據(jù)病人情況在排班允許的情況下才能準假，一切以工作為重，她們是一周排班制，分4人一組，共分5組，每天各班由各組組長分配病人，之后各自完成護理工作。護士長不定時進行護理質(zhì)量檢查，每月必考基礎(chǔ)操作，以及各種儀器的使用。如有新的儀器設(shè)備全科組織學習，必須在最短的時間內(nèi)學會操作和使用。其中①主動脈球囊反博儀②床旁血濾機③自動除顫儀。是我們學習的重點。
      ccu的護理人員要求具有廣泛的醫(yī)學、護理基礎(chǔ)知識和熟練的臨床搶救及護理技術(shù)，并具有心電圖的基本知識，熟練掌握各種監(jiān)護儀器的性能及使用方法。只要進入ccu的病人一律給予特級護理，實行24小時全面護理制，嚴密觀察病情，ccu的病人是不允許下床的，所有的活動都在床上，要保持床單位整潔有一定的難度，但在朝陽醫(yī)院ccu是看不見床單上有污漬的，絕對能做到隨時污染隨時更換,基礎(chǔ)護理很到位。
      在cuu白天和晚上各配一名護工，主要完成生活護理，這樣可以減少護士的工作量，有更多的時間與病人交流。她們的宣教是穿插在操作過程中，沒有專門的宣教班，因為她們做完治療后其余的時間護士是呆在病房的，這時候護士就可以和病人進行交流同時完成宣教工作，效果也是很好的。在護理記錄方面，要求做了就要記錄，如有病情變化要詳細記錄。ccu有專門的探視制度，探視時間控制非常嚴格，這樣有利于病人休息，也不會影響醫(yī)生護士的工作。
      朝陽醫(yī)院在北京是一所較大的醫(yī)院，她們競爭激烈工作壓力大，所以學習的氣氛也很濃厚，全院的講課幾乎每周都有，ccu也不例外，她們從護士長到年輕護士每周安排一人講課，內(nèi)容不限，對于講課者是一種提高，聽課者是一種幫助，是集體進步的一種好方法。
      在朝陽醫(yī)院ccu3個月的進修學習，讓我體會到與她們的差距，了解專業(yè)知識對于一個護士來說是多么的重要，自然產(chǎn)生一種壓力，對以后的工作有了目標和新的計劃，在此我要感謝領(lǐng)導給我這個外出學習的機會，我將學到的知識和新的護理觀念結(jié)合實際應(yīng)用到我科的護理工作中，能更好的為病人服務(wù)。
      根據(jù)進修后總結(jié)并結(jié)合本科室ccu的現(xiàn)狀提出以下建議:
      一、從基本做起，當病人進入ccu后，為了之后的治療和護理工作不受影響，建議注意以下幾點：
      1.更換病號服，首先進入ccu的患者均為危，急，重3種，為了有利于心電監(jiān)護，心電圖，醫(yī)生診治以及病情變化是方便進行搶救，此舉尤為重要。
      2.接好心電監(jiān)護：有利于病情觀察，醫(yī)生能快速了解病人情況，及時用藥及處理（之前幾乎是等大夫來連接心電監(jiān)護）。
      3.建立輸液留置針，有利于搶救用藥，不處于被動狀態(tài)，可列為常規(guī)。
      4.固定幾項常規(guī)化驗項目（心肌酶譜，肌鈣蛋白，血常規(guī)，血凝，生化，血氣分析等，給大夫建議。）并給病人扎抽血留置針，便于每日抽血。
      5.常規(guī)吸氧，不必等醫(yī)生醫(yī)囑，可穩(wěn)定病人情緒，緩解癥狀。
      6.積極配合醫(yī)生，搶救藥品、物品配備齊全，做到準確無誤，不延誤時間。
      7.做到物品哪里拿取哪里放回，藥品隨時補充，便于急用。
      二.制定相關(guān)的護理常規(guī)和ccu制度。
      1.制定ccu室非手術(shù)病人的護理常規(guī)，按照心梗，心衰護理常規(guī)制定。
      2.制定手術(shù)后病人的護理常規(guī)，以及各類手術(shù)的護理重點和注意事項。
      3.制定ccu病人的嚴格交接班制度，內(nèi)容要詳細。
      4.培訓目前所有儀器的應(yīng)用，細到每個鍵的具體用途，及心電監(jiān)護的觀察重點，隨時復(fù)習，遇見不常見病歷及時組織學習。
      5.強調(diào)交接班內(nèi)容，做到不多記，不漏記，不重復(fù)記，用藥后必須記。
      6.當班護士參加危重病人的醫(yī)生查房，了解當天的治療目的和護理要點，讓護理工作更完善。
      7.在護理過程中遇到問題隨時請教，做到當天的問題當天解決，落實后要交班。
      8.嚴肅認真，得到病人和家屬的信任，爭做到零投訴。
      9．養(yǎng)成有問題隨時探討，隨時更新知識的習慣，讓?？谱o士更專業(yè)。
      10.護士長隨檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，有利于提高護士業(yè)務(wù)能力。
      11．配備24h護工制，可減少護士基礎(chǔ)護理量，提高護理質(zhì)量。
      第三篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結(jié)
      神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結(jié) [精華] 我們在神經(jīng)內(nèi)科值班時，不可能不出現(xiàn)這樣那樣的失誤，甚至出現(xiàn)嚴重差錯，大膽說你的經(jīng)歷，談你們科出現(xiàn)的問題，以及避免這些失誤的方法，以警戒后來人再犯，尤其平時查房以及值班時的感悟！
      1、昏迷病人和癲癇病人首先要查血糖！!
      2、老年女性，主因 心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內(nèi)科會診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有標記，無獨有偶，血甲狀腺系列指標未標，本人疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓?？偨Y(jié)教訓：及時追各項檢查結(jié)果，仔細查看各種檢查指標，不能只看箭頭異常，不然會出大錯，（要把每個病人當成有醫(yī)療糾紛來看待，仔細、仔細再仔細）。
      3、有一次接診一個患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無陽性體征，患者不想做頭ct就沒做，對癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。通過此例病例提示我們及時復(fù)查頭ct有時是非常必要的。
      4、我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉酒啦，沒有轉(zhuǎn)來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉?，F(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報告也出來了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后患者就老實了，漸漸睡去！
      5、頭顱CT的必要性：值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      6、曾遇到一老年女性外地走親戚患者，突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫急診入院，反復(fù)問病史，陪伴否認有其他病史，查體時發(fā)現(xiàn)身上潮濕，追問病史有無糖尿病，再次否認，但我仍考慮低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，補糖治療后很快緩解。得出經(jīng)驗是
      1、抽搐病人，注意患者身體有無潮濕，警惕低血糖可能，2、不要過分輕信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。
      7、上次給一個腦室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），邊吹牛，邊放腦脊液，突然監(jiān)護室的阿姨說，病人咋不說話啦，結(jié)果一看瞳孔，雙側(cè)都散大了，馬上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg靜脈注射后，病人逐漸清醒，完全恢復(fù)如常。這件事把我嚇慘了，幸好是在監(jiān)護室，家屬還不知道。最后這個病人在幾天后還是在監(jiān)護室外死了，腦室出血原因還是不清。
      8、個人覺得這個可能不算疑難病吧？
      遇到一個80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語半個月，認知功能明顯下降。因為病人不能提供病史（無法醫(yī)患溝通）。且住老人院，子女不在身邊。門診以“老年性癡呆”收治。后來詳細問家屬，認知功能下降才1個多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。結(jié)果是慢性硬膜下血腫。腦外手術(shù)了。譫妄的病人要時刻警惕硬膜下血腫。
      9、CT看來還是非常必要的。我也見過，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底節(jié)區(qū)的小量腦出血。
      10、頭顱CT的必要性：值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      11、病例：今日科里來一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過程中患者不愛說話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級，左側(cè)面癱，但能夠說話，急診復(fù)查CT未見異常（除動脈瘤），隔天早晨，復(fù)查CT見左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當時主任就急了停了科里2臺擇期手術(shù)，急診做這個病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動脈，框臵動脈瘤，回來后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語，正在恢復(fù)中。教訓:懷疑腦梗的病人要及時做MRI，因為CT最早也要3小時才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時準確的現(xiàn)實梗塞灶。
      12、曾經(jīng)一個做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒有恢復(fù)。經(jīng)醫(yī)院大會診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。
      13、警惕運動元神經(jīng)病和頸椎病共?。￠T診一患者，外院各種MRI都做過
      主要問題患者反應(yīng)雙手無力，變細，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺減退 豪不猶豫的交給外科開刀去
      后來入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會診，仔細
      查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退 和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時無法解釋的
      多節(jié)段（包括胸鎖）結(jié)果MND，要是開了刀 打官司吧（所以有時候有感覺的異常不能絕對排除運動神經(jīng)元病，留個心多查些體）14、43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理?；颊邽榛杳裕紤]有其它原因。詳細詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。一個小時后血液檢查結(jié)果匯報：血糖2.3，給予高糖。第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查：全腦缺血表現(xiàn)。傳染病檢查梅毒陽性活動期。結(jié)論：問病史要詳細，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因：中毒，出血，低血糖等，還要對特殊職業(yè)和行為不當?shù)娜思有⌒模◤乃麄兣笥雅袛啵粋魅玖瞬恢怠?/p>
      15、半年前，下午輪上出門診。中午快下班時來了一位75歲的白發(fā)老人，說有點頭痛，但無惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。心想給點藥算了，老人說用做CT嗎？我遲疑了一下說做一個。結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      16、有一次上夜班去急診科會診，為一外地病人，講話聽不太清楚。表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導阻滯。原來病人是心源性暈厥。
      17、去外科會診經(jīng)常會碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語，意識不清的。既往無DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，過量時常導致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進食少，全身沒勁，言語流利，住院后4個多小時呼吸差，呈嘆氣樣。急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機輔助，入重癥監(jiān)護室，幾個小時后死亡。類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對于急診入院，節(jié)假日及長時間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來的，全身皮膚較黑及住院前幾天進食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      18、某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動，遂向我反應(yīng)，過去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當時沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請腦外會診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對光反射也好了，呼吸也變的有力起來，爭取到了手術(shù)時機
      經(jīng)驗和教訓：1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個病人，如果晚一點給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了。
      19、昨天在門診，來了一個21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動正常，當時正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT 臨時報告找我會診，天呢，左枕部血腫44ML。。自己檢討
      了幾天。。
      20、曾遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認服用過藥物。后來病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。
      教訓：昏迷病人需注意藥物中毒（特別是長期服用安眠藥的病人，有時家屬不一定了解情況）
      21、曾經(jīng)科室碰見一例有機磷農(nóng)藥中毒的病人（不是我的病人）。在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無呼吸，上呼吸機，再次問病史，說喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。
      22、曾經(jīng)一個有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無力,反應(yīng)遲鈍,未補糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時無大汗等交感亢進表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖，結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點多,崩潰,補糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng).我的教訓是:凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時查血糖,好在這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血.23、大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高（或者伴有煩躁不安），用降壓藥無效，仔細檢查發(fā)現(xiàn)是導尿管的問題，或者是引流帶接導尿管的那個接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來。
      24、曾收一例血管性頭痛的四十來歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動脈痙攣.給予對癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動脈動脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院。
      教訓是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題。
      25、今年2月份值班時，內(nèi)科請我們會診一14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無陽性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗結(jié)果出來，后我的上級醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會診后建議 急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學說，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！
      教訓：對于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強調(diào)病情發(fā)展的危險性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無法與各位前輩學習了。
      26、主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說頭痛，最后診斷是青光眼。??！
      27、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）
      MG分三型：
      一、眼肌型 最常見，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復(fù)視常見）
      二、全身型 D.D 重點為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼病：多局限于一眼，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。不一定有甲亢，無瞳孔改變，（與動眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側(cè)眼瞼下垂，活動受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      28、病例一：一次去急診科會診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強3指，克氏征（+），簡單查體考慮顱內(nèi)感染正準備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說她有性病說是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來，具體也不祥。還是收進來了，第二天查性病全套HIV強（+），結(jié)核抗體（+），乙肝大3陽，再次問病史，她父親說在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請示上級醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。后來確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說有一個男朋友，以意識障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴重，一直在查原因，后來貧血嚴重輸血，輸血時發(fā)現(xiàn)HIV（+）讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。這個病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：昨天門診看一個病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無力4天，查體神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級，頸軟，當時懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來急查腦CT報腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說CT對我們科室是非常重要的。
      29、曾經(jīng)為一個顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過大。鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進一步探討其治療效果。
      30、神經(jīng)內(nèi)科的病人頭部CT現(xiàn)在肯定是常規(guī)啦，上了年紀的病人心腦血管病都常見多發(fā)病，所以心電圖也是常規(guī)經(jīng)常，有一部分頭暈的病人其實是心臟疾病引起的，除了腦血管病不要忘記心血管疾病，當然血管性疾病現(xiàn)在比如肺栓塞，腸系膜血管缺血性疾病也不少見。
      31、門診急診值班時，也有一個中年軍官，也是喝酒后出現(xiàn)昏睡中，到急診后，家屬都說喝多了，準備收內(nèi)科，后來家屬提了一句，下午喝酒前患者說有點頭痛。立即做了一個頭顱CT，結(jié)果是腦出血。
      32、CT永遠正確，昏迷病人心腦常見，原發(fā)腦室出血排除動脈瘤才可腰穿。
      33、五規(guī)矩不成方圓 不按規(guī)矩來 漏的就多 我曾經(jīng)遇到過一個精神病患者 抽搐入院，家里一致認為是精神病發(fā)作，多次詢問是否有服藥的可能 堅決否認，對癥觀察了兩個小時后呼吸循環(huán)衰竭。時候自己認為這個患者還是有服藥 藥物中毒的可能，患者家屬不滿，這個患者很鬧心，是個教訓。不能單純的相信患者及其家屬的話。
      34、深刻的教訓。患者女，47，以“頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天”入院，入院查體：神清，語晰，頸部稍抵抗，克氏征（-），余查體無明顯陽性體征。這個
      病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒有做腦Ct，只做了個頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：頭昏頭痛待查：椎基底動脈供血不足，給予改善循環(huán)護腦等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級醫(yī)生建議做個腦電圖，在做腦電圖回來的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。又立即做個腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當時入院時患者一再強調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識，就沒有想太多，形成了思維定勢。后來這個病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動脈瘤。血的教訓啊，如果這個病人再破裂估計肯定沒命，很后悔當初沒有做個腦CT啊。教訓：以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯，吃官司的。后來這個病人轉(zhuǎn)腦外還沒來得及手術(shù)就出現(xiàn)昏迷瞳孔不等大，后來死了，沒來得及手術(shù)。好歹這個病人是農(nóng)村來的不太懂，沒有鬧事。所以以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時候習慣思維容易誤診。。
      35、以前有個病人，腰椎MR見骶尾段長T1長T2信號，有增強，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。后來主任查房時告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來！就慘了！還好這個病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。
      36、前幾天在急診內(nèi)科病房會診的一個病號，本來去看別的病號，那里的大夫說順便看一個病號，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識模糊，雙側(cè)病理征陽性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見那個大夫說那個病號查的血糖低，是低血糖，當時沒有想這么多，以后要記住當時該查個微量血糖！
      37、上周和總住院去耳鼻喉科一個鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來，后來總住院換了三個椎間隙做了一個多小時也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。弄得我們很郁悶，因為打擊實在太大了，腰穿以前是信手拈來的。過了幾天才知道，那個病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。想來還心有余悸，腰穿簡單，但是要嚴格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      38、我也來強調(diào)一下頭顱CT檢查的必要性：
      1、教訓一：幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯?。不久來了一個70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。因為老人家沒有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點的。我差點就把處方提前給了家屬。
      2、教訓二：有一次，受了一個老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無加重，不然后果不堪設(shè)想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時間，一律做了CT再開處方。之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬
      膜下出血病人。
      39、閱讀后長了很多知識，在接診病人時一定要按規(guī)程辦，一樣都不能少，尤其是急診。卒中的診斷頭CT或MRI是必不可少，同時也能夠排除其他疾病，如硬膜外或下血腫。對于昏迷的患者血糖，離子腎功能，心電圖等檢查是常規(guī)。40、我科一周圍性肺癌，腦轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。靜點液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。經(jīng)驗教訓;老年人單位時間內(nèi)液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      41、我曾經(jīng)有個失語病人，一直煩躁不安，當時還在用心電監(jiān)護，心率 140次/分，血壓 180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內(nèi)科看過后，說沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準備加藥的時候，護士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      42、向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的“吉祥三寶”-----血糖檢測 心電檢查 腦CT掃描.用好它:一保患者平安---生命為大;二保自身平安---不至陷入不必要的醫(yī)療糾紛;三保醫(yī)院平安---不給領(lǐng)導添麻煩.43、稍微總結(jié)一下：（可能以前其他的朋友也總結(jié)過）1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對于急性意識障礙病人，無論有無糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細胞不可逆性損害
      3.急性四肢無力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦—腦病 間—癲癇
      解—電解質(zhì)紊亂 毒—中毒 尿—尿毒癥 滴—低血糖 滴—低血壓 心—心臟病 肝—肝昏迷 肺—肺性腦病
      5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無類似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對一個反復(fù)訴說頭痛的病人，如果影像學檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的。
      8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的。
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH。
      10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對顱后窩的病變還是不清晰。
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請考慮其他診斷；
      12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識障礙需考慮肝性腦病 ,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位臵性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核??！
      17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請眼科會診排除青光眼。
      18.對心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時有以下可能：1）梗塞部位再出血； 2）、肺栓塞； 3）、腸系膜上動脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      44、大家積極性挺高的。以前的一個病人，外地的，女性。過馬路時被車撞傷，當時有短暫的昏迷時，幾分鐘。顱腦CT未見明顯異常。門診收入院治療。第二天查房，病人神智清楚，但是語言理解困難，查體無異常。但是以為語言不通，沒在意。但是還是復(fù)查顱腦CT，仍然未見異常。第三天下午，護士通知患者昏迷了，并且雙瞳孔不等大。當時就急了。沒有原因??！兩次Ct都沒有發(fā)現(xiàn)問題。馬上靜電250ml甘露醇，靜推40mg速尿。復(fù)查CT，結(jié)果到了CT室，病人意識就好轉(zhuǎn)，CT結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)出血，但是近顱底處腫脹明顯。大腦半球腫脹，三腦室及環(huán)池基本消失。馬上轉(zhuǎn)至監(jiān)護病房?；夭》繒r患者瞳孔已經(jīng)恢復(fù)。那就脫水，激素治療。當天夜里患者又出現(xiàn)一次瞳孔不等大，脫水后好轉(zhuǎn)。治療半月穩(wěn)定。期間又出現(xiàn)幾次。通過此例，神經(jīng)外科醫(yī)生一定不要輕易說病人沒事。病情變化又是出奇得快。同道謹記。
      45、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤誤診為脫髓鞘病或顱內(nèi)局灶性炎癥，或把后者誤診為前者的情況，其實只要掌握一個原則就不難區(qū)分二者：脫髓鞘病特點一般是多部位發(fā)病，而原發(fā)性腫瘤多部位的少.也不知道這句話說的對不對哦？？？？
      46、前幾天接診一個女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。{十年內(nèi)出血4次，假如在同一部位考慮1.動脈瘤2.動靜脈畸形可能，否則還會出血，要交代清楚} 這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。在當?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識不清。當?shù)卣J為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導致腦積水引發(fā)昏迷（二次復(fù)查腦CT確實發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴張）。要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬沒有同意。
      轉(zhuǎn)來我院，當時常規(guī)給予對癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了（估計是安定代謝掉了），避免了一場導致危機的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。治療10天后好轉(zhuǎn)出院。
      臨床靜注安定時一定要慎重。小心不要把簡單的疾病搞復(fù)雜了。
      47、上個星期收一個病人，主任的熟人，言語減少，智能減低五天入院，外院（縣中醫(yī)院MRI頭顱示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞），自費病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來作雙側(cè)頸動脈彩超：左側(cè)狹窄95％，右側(cè)75％，病人家屬有意見，以后熟人，自費的一定要作檢查，當癥
      狀體征與客觀檢查不符合時，一定不能考慮病人的經(jīng)濟問題，該做的檢查一定要做．
      48、補充一下：幾種特殊類型的意識障礙
      無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)。是橋腦基底部受損所致?；颊弑憩F(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動表達意志。但身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。
      昏迷 昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在?；杳圆∫?/p>
      一、顱內(nèi)疾病
      顱內(nèi)感染性疾??；
      腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病；
      閉合性顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾病：流行性出血熱、敗血癥；
      內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等；
      水、電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→ 細胞外滲透壓→ 水進入細胞內(nèi) → 導致細胞水腫（腦水腫）急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征： <125mmol/l: 惡心、嘔吐；
      115~120mmol/l：乏力、頭疼、感覺遲鈍； <115mmol/l：抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒：①胃內(nèi)容物丟失：正常胃壁碳酸酐酶 →CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放臵胃管引流時H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：呼酸時腎臟排H+ 增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。中毒性疾?。篊O、有機磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾?。褐惺?、電擊傷、高原病 等。三：心血管疾?。盒穆墒С?，低血壓、休克等。
      49、我第一次值夜班的時候運氣不太好，第一個病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來。第二個是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時急診科又送來一個病人，自訴下午砍柴時突感頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)、癱瘓、意識障礙，有高血壓病史，來時血壓160/80mmHg左右，無明顯陽性體征，給人感覺像是高血壓引起的頭昏，也沒有叫病人去照CT，正準備用點降壓和活血化瘀的藥，這時急診科打電話來說，在下面已經(jīng)照了CT結(jié)果剛出來，是小腦大量
      出血，好險??！馬上轉(zhuǎn)腦外科，結(jié)果手術(shù)后第二天死亡。真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒照CT，我又一時麻痹大意，那么后果不堪設(shè)想，肯定要扯皮?？磥碚娴氖且叭缏谋”卑。?/p>
      這個故事告訴我們，對待任何一個病人都不能馬虎，不管任何時候，該查的還是要查。另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      50、有一次收了一個高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml，每小時7ml的樣子，沒過多久突然護士來說收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬沒發(fā)現(xiàn)這個問題，要不然又是個扯皮的事情。
      51、神內(nèi)科大主任查房經(jīng)驗總結(jié)：
      （一）：急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周圍性呼吸衰竭，如：吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：急診氣管插管，觀察病情轉(zhuǎn)歸，一般會有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變?nèi)纾瑚胶粑?，立即上呼吸機，解決極重問題。
      （二）：危急中病人交代病情：
      1、應(yīng)該客觀。
      2、可能存在潛在危險。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、“目前病情危重，我們會積極搶救，會有一些希望?！币惨尲覍倏吹较Ｍ按蠓蚍e極救治。
      52、總結(jié)一下昏迷常見原因（順口溜）：“腦間解毒尿，低低心肝肺” 腦：腦血管病，間：癲癇，解：水電解質(zhì)紊亂，尿：尿毒癥，低：低血壓，低：低血糖，心： 心源性休克，嚴重心律失常，肝：肝性昏迷，肺：肺性腦病。我認為太重要了。大家一定要記住。
      53、癥狀體征不符合要及時復(fù)查
      在急診看了一個1小時前外院CT檢查右側(cè)小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肌力僅I—II級，頸抵抗明顯。趕緊找家屬談話需要復(fù)查CT，家屬不相信，還不同意復(fù)查，說剛剛做過，怎么還做。經(jīng)過耐心勸說，還是做了CT復(fù)查，出來結(jié)果嚇一跳:兩側(cè)小腦都出血，腦干也有出血，就轉(zhuǎn)上級醫(yī)院去了。還好復(fù)查了一下，否則又是一個醫(yī)療糾紛。
      54、我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時，交代病情，危重，結(jié)果靜脈血血糖1.6，補糖后迅速好轉(zhuǎn)，病人多花了不少錢，還好沒溶栓，末梢血糖不可信呀。。
      55、高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)45ml，鉆孔術(shù)后4天，血壓高用硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml,一小時滴了100ml，患者由面部肌肉開始抽搐，后沒自主呼吸，死亡。。
      56、前些日來了一個六十五女性患者，高血壓頭痛，頭麻，頸麻，咽痛，查心電v2-v5t波倒臵，給予硝酸甘油靜點，結(jié)果半夜還是猝死了，神經(jīng)內(nèi)科還是得注意心臟問題。咽痛是心梗表現(xiàn)。
      57、發(fā)作性頭暈的病人，若有條件，即刻心電圖檢查，排除心源性頭暈
      一個病人，急診收上來，頭暈查因當時正是在交班時間，主任去看了，讓實習生做心電圖，心梗。
      即刻轉(zhuǎn)心內(nèi)科，推到心內(nèi)門口，呼吸心跳驟停。
      58、刻骨銘心的教訓：幾天前，收治一位79歲高齡患者，考慮基底動脈主干閉
      塞，給予抗凝治療后患者四肢活動可，無病理征，意識清楚，但聲音嘶啞等延髓麻痹癥狀明顯，去行頭顱MRI檢查，由于還有別的危重病人需要處理，只有一個護士陪同，在將患者抬到掃描床上之后，磁共振掃描醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者沒了呼吸，急忙送到搶救室進行插管，患者還是因呼吸心跳停止死亡，家屬不能理解，經(jīng)過耐心解釋，總算沒有投訴，真是上帝保佑，在目前這個醫(yī)療環(huán)境中，不賠錢是咱們的幸運。后顱凹急性病變，檢查過程中可能會出現(xiàn)“猝死”，尤其是高齡患者，要慎重考慮，安全第一！
      59、患者 男，45歲。因外耳到持續(xù)出血3小時于凌晨2點鐘步行入院。入院時否認有外傷史，當時一剛畢業(yè)的醫(yī)生接診，建議到五官科就診，因五官科晚上無人值班，才把我從值班室拉起來，我當時也不太重視，準備讓他早上在來，但是后來我發(fā)現(xiàn)病人枕骨處有一皮膚挫傷，但病人仍然否認有外傷史，處于安全做個CT，結(jié)果枕骨骨折，自己倒吸了一口涼氣。收入院。入院后由于自己受到驚嚇把病情說的很重，但病人自己跟家屬不相信，18時左右病人突然噴射性嘔吐一次，我剛好又在科室，立即甘露醇125靜滴，復(fù)查CT，小腦出血。剛回科室病人沒呼吸了，立即搶救，急診開顱手術(shù)減壓。術(shù)后全身冒冷汗。
      60、有一次剛好路過干部病房，突然有一外科術(shù)后2天患者發(fā)生肢體抽搐，意識不清，值班醫(yī)生立即讓我順便看一下，介紹說患者既往腦梗塞病史，術(shù)前就有一側(cè)輕癱，給了地西泮靜推了2支患者抽搐停止，回辦公室寫急會診單時還考慮為簡單的腦血管病后癲癇，正好趕上護士測血糖時間，我隨口說給那個病人也測一下，結(jié)果1.8mmol/l，暗自慶幸還沒動筆，呵呵，慚愧。。61、1.意識不清者注意查血糖、電解質(zhì) 2.神經(jīng)科必做CT。。。。
      62、綜上各位戰(zhàn)友意見，神內(nèi)科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。查體也可能沒有明顯的陽性體征，但頭顱CT的結(jié)果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓：1.臨床經(jīng)驗在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內(nèi)科醫(yī)生不要忘了普內(nèi)科的查體，一定要聽心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問題。
      還有一個病人中年男性，腰腿痛1月，雙側(cè)下胸壁痛10天入院。入院時已無腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時加重，行走時減輕。夜間無法入睡。查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。直腿抬高試驗(--)。
      既往無高血壓、糖尿病史。1月來體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無明顯異常。腰椎間盤CT椎間盤膨出。經(jīng)止痛、改善睡眠等對癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無力，3級肌力，尿潴留。當時復(fù)查小便，腎功，電解質(zhì)，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導尿。給于補鉀利尿治療第13天患者下肢無力加重，仔細查題上肢肌力正常，下肢2級，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺障礙，感覺查體不確切，病理征（--）?？紤]脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白（--）?；颊咦詣映鲈毫?，原發(fā)病灶未找到。考慮是否有前列腺癌？，骨髓瘤？
      經(jīng)驗：體重下降快應(yīng)注意腫瘤；病情變化查體應(yīng)仔細；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      63、在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，碰過這樣的患者：男患，50多歲，在家干農(nóng)活時發(fā)生
      抽搐，呈間歇性，于當?shù)夭轭^CT未見異常。來院時，患者神情，訴一周來一直有張口費力，且逐漸加重，四肢活動尚可，肌張力增高，腱反射亢進，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請示上級醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺得該患者可能是破傷風，向值班醫(yī)生建議請普外科會診，追問病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來以破傷風收入普外了。本人認為，神經(jīng)內(nèi)科是很多科室的分診臺，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也是半個外科醫(yī)生。。
      64、我遇到一個病人，昏迷，無明確原因，發(fā)熱，腰穿無異常。肝功酶輕度真高。結(jié)果：肝昏迷。教訓：沒有急查肝功，導致耽誤了時間。
      65、一次下午值急診，來了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語。這次來醫(yī)院是因為患者不停地呻吟“哎呦，哎呦。?！?，老伴懷疑又梗塞了，所以來神經(jīng)內(nèi)科就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒有陽性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。突然想到應(yīng)該查個心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內(nèi)科接走了。據(jù)說，放了支架，好了。66、一次晚上值急診，45歲女性，反復(fù)嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長熟人，保險起見，查個CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      67、神經(jīng)科病人一定抓緊做CT、ECG和血糖離子，并且要有全面的內(nèi)科等其他學科知識做好鑒別。
      68、前幾天在SICU值班，凌晨3點，急診收了一個“意識障礙伴肢體抽搐3小時”，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，準備搶救！！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護儀：生命體征平穩(wěn)，查體示意識模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，病理征（-），頭顱CT：頭窗、骨窗未見異常，急診查的血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、血象未見異常；不像持續(xù)狀態(tài)？？我回過頭問家屬，以前發(fā)生過多少次癲癇，家屬說有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車撞過，多次檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題；正在詢問病史，又開始“發(fā)作”了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護儀示SpO2 100%，查體：雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，肌張力不高，病理征（-），頸軟；家屬說每次“發(fā)作”都是這樣，住過好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過多少，折磨死認了，還把以前用手機拍的發(fā)作時的照片——根本就沒有典型的強直-陣攣；問吃過抗癲癇藥嗎？家屬說把病人的藥盒子也帶過來了，打開只有些保健品，沒發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒類似“羊糞蛋”樣式的中藥；護士告訴我一股子酒味兒，正好我有點感冒，平時還有過敏性鼻炎，嗅覺就差些兒；仔細一聞，確實白酒味兒很濃，接著問家屬：平時酗酒否？家屬說：每次都是喝完酒發(fā)作“癲癇”！這次患者獨自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！“發(fā)酒瘋”？哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費了多少錢，還以為他得病了，由著他胡來！
      打電話給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點，白折騰半個小時，一點睡意沒了！郁悶！
      我們醫(yī)院沒有急診會診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)巴普啿∪恕钡淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧！
      69、我看見樓上的 很多低血糖 或高血糖 讓我 很難理解。？？我在縣2甲醫(yī)院上班，血糖都是 入院必查的常規(guī)項目，而且查血糖也用不了多少 錢 啊。別為病人省那十幾塊錢。佛則后果不堪設(shè)想！
      70、門診有個22歲的男性患者,非常胖.因為惡心頭暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細胞稍高.給予護胃制酸輸液2天無效,后請神經(jīng)內(nèi)科門診會診,頭顱CT無異常,詢問病史,稍有視物旋轉(zhuǎn)感,查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無好轉(zhuǎn),看我門診的時候剛好到下班時間,患者頭暈有點描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說不上來,就建議住院,還好患者挺配合.結(jié)果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險,后來追問患者,經(jīng)?？诳视幸荒甓?每次渴了以喝可樂居多,最近也一直在喝可樂.消化科補液用的還都是糖.要是這個患者繼續(xù)在門診看,那天回家還喝可樂,估計就昏迷了.71、曾經(jīng)遇見這樣一個病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒有高血壓病史.以突發(fā)言語不清,右側(cè)肢體活動失靈30分鐘入院的.入院時BP130/80mmhg右側(cè)肢體0級.因為是晚上入院的,我們醫(yī)院晚上CT是要加錢的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅持要求第二天白天做CT.當時就是感覺病人就是個栓塞.但是權(quán)衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,當時就嚇了一跳.幸好當時堅持住原則了。。
      72、小腦岀血量雖少，癥狀不嚴重，但是要是岀血增加或者水腫嚴重起來可以變化很快，很快就可以呼吸心跳停止。
      73、我覺得很受用，TIA和小量基底節(jié)出血，醉酒后意識不清和硬膜下血腫的鑒別，看出輔助檢查的重要性了，有時候是想為患者省錢，結(jié)果卻可能導致自己判斷失誤，若是那樣太可怕了，我以后也得借鑒這樣的經(jīng)驗。
      74、昨天急診上班，下面醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人，中風的病人，發(fā)病有兩個多月了，在下面也住了兩個醫(yī)院啦，要求來進一步診斷及治療，當時患者躺在擔架上，沒有認真體格檢查，后來護士告訴我病人骶尾部有個褥瘡，慚愧呀!75、好貼，也來講兩個！關(guān)于急診CT的！
      一次急診夜班收了一個酒后短暫性意識喪失的老年男性，既往無高血壓，糖尿病等。家屬述患者飲酒后開門時突然“軟綿綿的”倒在了地上，大汗，面色蒼白，無抽搐，家屬呼喚后很快醒來，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。反復(fù)詢問家屬有無摔傷頭部，都予否認，當時考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當時家屬還很不情愿，CT結(jié)果回來后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉(zhuǎn)神外手術(shù)去了!此例病例給了一個教訓就是家屬提供的病史不一定可靠，后來追問病史，根本沒有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當然CT也不能少！
      還有一個會診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內(nèi)科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當時內(nèi)科醫(yī)生問我要不要做頭部CT，我想無腦膜刺激征，無定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內(nèi)感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內(nèi)科查房還是給患者做了頭CT，結(jié)果是腦室內(nèi)出血，得知結(jié)果后非常囧，以前很鄙視內(nèi)科醫(yī)生凡是懷疑顱內(nèi)病變都要CT的做法，覺的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對于頭痛的病人！
      76、我也講一個剛開始管病人時的事!
      男性,65歲,主訴:眩暈伴嘔吐5小時.無耳鳴及聽力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征,頭CT未見異常,頸部彩超提示一側(cè)椎動脈走行迂曲,當時很自信,診斷:椎-基底動脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應(yīng)用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來才知道:患者最近吃了一種治喘的藥:復(fù)方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復(fù)合制劑),看了一下說明書,不良反應(yīng):眩暈,嘔吐!慚愧!經(jīng)過這個教訓,再有類似的病人都仔細詢問服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應(yīng)的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等。。77、我也說兩個在門診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門診按眩暈癥治療，一直未見好轉(zhuǎn)，因在快下班時就診，查體未見異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點沒見好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅持了一下，同意做了，結(jié)果是小腦出血。收住院了。好險！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開點口服藥，家屬又去我那問，我說做個頭CT吧，以防萬一，結(jié)果是頭部占位，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫明。
      78、我門診診治的一例：46歲男性，因為行為異常3天就診。家屬提供：患者3天來每天早上7點左右起床后，患者都會脫光全身衣服坐在地上（當時為4月份，天氣比較冷），不言不語，不與家人說話，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒有任何不適。既往身體健康。無不良嗜好。無高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時性格內(nèi)向，近期下崗。家屬覺得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻模又颊邇?nèi)向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個常規(guī)生化檢查，下午結(jié)果回報血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進食時發(fā)生，當時考慮為低血糖是未進食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結(jié)果令我和家屬大驚失色-------原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      79、學習了學習了，看完后覺得都不容易啊~ 剛進醫(yī)院不久的時候接診過一個，女，7歲10月，腹痛1周來就診，做了影像學檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內(nèi)未見明顯血流信號。查血、尿檢都正常。
      我當時還特地問了一下小孩有無月經(jīng)史（現(xiàn)在小孩很多早熟的），家長明確說沒有，腹部壓痛，反跳痛均（-），當時就自以為是的以“腹部巨大囊性包塊”送到外科了
      結(jié)果出來----是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積（子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗）郁悶了很久，也被領(lǐng)導訓話了。。。
      80、曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見淺昏迷狀，脈細速，多汗，壓眶有反應(yīng)，未見明確神經(jīng)定位體征，內(nèi)科查體見雙眼鞏膜稍黃染（遺憾的是沒來得及全面查腹部體征），立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達到10.5mmol/L,同時予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。但患者在1小時后再次低血糖，反復(fù)追問病史，患者之兄才
      承認患者早年曾患肝炎，行腹部增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！
      81、我同事遇見的：39歲男性，晚上喝完酒去K歌，突然吐詞不清，急診頭CT未見異常，以為是喝高了，讓病人回家了，還是自己走回去的，第二天早，右肢全癱，再CT，大片梗死，栽??！
      如果沒有酒，如果開始仔細體檢，就不會失去最佳治療時機、、、82、再來一例：青年女性，每天說話說著說著聲音就嘶啞了，看了好幾家醫(yī)院，按咽炎治著，沒效，結(jié)果啊，我們做了個新斯的明實驗，陽性！
      83、雖然現(xiàn)在被借調(diào)在別的科，我在科里值班的這個病例還是想說一下
      那是我白班即將下班接的一個患者，老年女性，主訴就是行走時間斷出新，雙下肢無力，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，癥狀出現(xiàn)家屬就送來了，糖尿病史，來時查體無陽性體征，頭CT未見明顯異常，就按TIA治的，來接班的大夫比我大一級，考慮跌倒發(fā)作，同意該治療方案，但回家我還是很郁悶感覺那患者跟我以前看的TIA不一樣，看的不大明白但又說不出哪錯了.....一周后老板查房，患者入院第二天開始頭痛，并且無緩解，頸強、克氏征均陰性，主任詳細問病史，患者回憶，發(fā)病前三天在家搬白菜，用力后出現(xiàn)頭痛，覺得與病情無關(guān)就沒說，老板立馬對主管大夫說，馬上腰穿，結(jié)果腦脊液為血性，復(fù)查CT,蛛網(wǎng)膜下腔出血。不是腦外科所以沒深度討論，但我卻總結(jié)了一點，能想到的相關(guān)鑒別，以后問病史一定要問，在一分鐘崗就得做好每一分的事。下一個事例是很好的說明： 又是這個患者，因為神經(jīng)科兩層樓一起值夜班，這個患者在樓上，我平時在樓下上班。那個夜班我一宿沒睡，一個頭暈的，一直暈，一個胸悶的，一個心慌的，半夜來了個重患，隨時可能過去.....到了早上四點，我連可愛的值班室門都沒摸到，樓上護士說，這個患者肚子疼，就去看，查體后腹痛部位不明確，右側(cè)腹部，按肚子時患者沒有很明顯的痛苦表情，問哪疼，患者自己在那拿手上下摸摸，說這吧，（右側(cè)中上腹），說實話，看她那表情感覺像是沒病逗人玩，雖然最近幾天出現(xiàn)了間斷發(fā)熱，38度左右，但我覺得像是中性的，管床大夫也沒復(fù)查血常規(guī)，但有了上次的教訓，雖然我已經(jīng)被可耐的患者們折騰的就要倒下，但還是找了消化科會診，建議性肝膽脾彩超或腹部CT，回來的結(jié)果我是第二天聽說的，膽囊炎還是膽管炎我忘了，馬上轉(zhuǎn)至普外，據(jù)參加手術(shù)的同事說，即將穿孔，就剩一層薄薄的壁了.....把這個病例發(fā)上來過年也安心了，希望大家能借鑒點東西。
      84、一次急診當班，內(nèi)科要求會診，說一個病人上消化道出血，既往曾腦出血后遺偏癱，因為有腦出血史所以要會診。我去看了病人，除了后遺癥外沒有其他新的神經(jīng)科癥狀。因為會診病人，怕遺漏東西，還是讓病人做了CT，結(jié)果是腦出血。
      85、曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的……所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG）MG分三型：
      一、眼肌型 最常見，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（復(fù)視常見）
      二、全身型 D.D 重點為GBS的鑒別：后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。注意眼肌型的鑒別診斷： 1 GRAVE氏眼?。憾嗑窒抻谝谎?，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。不一定有甲亢，無瞳孔改變，（與動眼神經(jīng)麻痹鑒別）查眼部CT，可見眼外肌改變。2甲亢性肌?。撼Ｒ痣p側(cè)眼瞼下垂，活動受限。晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      86、曾看過這樣一位病人：女性，40歲，反復(fù)發(fā)生一側(cè)肢體運動障礙，臨床復(fù)合TIA，經(jīng)頭顱CT檢查，病因為頂葉腦膜瘤，手術(shù)后再未發(fā)作，因此，凡TIA患者均應(yīng)常規(guī)做影像學檢查。
      87、那還是我剛畢業(yè)那年的事了，急診值班來個病人，你問病史，他就說昨晚騎電動車摔交，無明顯不適，剛從別的醫(yī)院過來，CT也拍了，本人及家屬說不出所以來，片子也沒帶，我當時那叫個猶豫啊，剛做過CT，再給他做個。。。。，后來一咬牙還是讓他再做個，家屬還不怎么同意，最后還是做了，枕骨凹陷性骨折，內(nèi)陷1厘米多半硬膜外血腫，后來想還是后怕啊，從此，不管怎么樣，CT先。
      88、當住院醫(yī)師的時候，有一次收了一個頭痛病人，考慮叢集性頭痛，但是治療效果不好。請眼科會診，結(jié)果是青光眼。汗。神經(jīng)科醫(yī)師的思維不能太局限，形成思維定勢，一看到病人首先就往自己專業(yè)的疾病上想。
      89、我做神外院總期間，神內(nèi)急診會診：男性，50歲，頭頸部痛數(shù)小時，查體神清，頸強。CT蛛網(wǎng)膜下腔出血不典型，腰穿血性腦脊液，頭部CTA未見異常。追問病史，頭痛前1天，勞累后有腰背部疼痛不適，于是急診全脊髓核磁，發(fā)現(xiàn)下胸段脊髓血管畸形。于是收入神外，脊髓血管造影，開刀手術(shù)后康復(fù)出院。現(xiàn)在想想這個病人蠻幸運，首次出血沒有癱瘓，及時接受了手術(shù)。要是漏診了，萬一第2次出血癱瘓后才診斷出脊髓血管畸形，恐怕病人本人和我都要后悔了。再后來神內(nèi)急診醫(yī)生也有了經(jīng)驗，不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血，做頸胸段核磁，排除脊髓血管病，類似病人又送給神外2例。
      90、曾收治一病人，女性，16歲，既往體健。因突發(fā)“意識喪失、四肢抽搐”按“癲癇”入院，查體見：昏睡狀（因急診科已經(jīng)用過安定）雙瞳孔等大，光反應(yīng)正常，口腔滿是血跡，舌前1/4處有咬傷裂口。乳房變大，乳頭顏色變深，下腹膨隆，追問病史既往無類似發(fā)作。但是由于患者年紀太小，不敢進一步向家屬追問，隨查尿妊娠試驗顯示陽性，請婦科會診發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)妊娠7個月，抽搐是“子癇”發(fā)作。隨轉(zhuǎn)婦科行引產(chǎn)手術(shù)，隨訪以后未再發(fā)作。所以遇到這樣的病人一定要想的多一點，查體一定要仔細。
      91、我的經(jīng)驗就是一定要警惕低血糖所致的全腦損害。這是我的切身體念。92、前2天收了一個頭暈、惡心、嘔吐的病人，伴右顳部頭痛及視物模糊，為突然起病，持續(xù)不緩解，于當?shù)匦蓄^CT未見明顯異常密度影，當?shù)亟o予靜點活血化瘀藥物治療，后癥狀持續(xù)加重，于入院前一天突然出現(xiàn)枕部疼痛，行頭MRI：小腦幕上緣高信號，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。查體：雙眼紅，訴睡眠不好引起。頸軟，無抵抗，雙下肢病理征（+）。住院當日行腰穿未見異常。未予特殊治療?；颊呷朐汉笤V雙眼疼痛，請眼科會診查雙眼眼壓高，雙側(cè)視野缺損明顯，考慮
      青光眼，急轉(zhuǎn)眼科治療。
      93、前幾天值班醫(yī)生收一個男性 63歲 急性左側(cè)頂枕葉腦出血患者，頭顱CT提示出血量大約10ml,臨床起病以言語障礙（命名困難）為主要癥狀。否認高血壓和糖尿病史。入院時血壓正常，其他生命體征穩(wěn)定，如愿第一天病情平穩(wěn)，次日，無誘因出現(xiàn)煩躁，不安，言語有攻擊性，罵家人和朋友，不愿輸液，自己拔取輸液針，復(fù)查CT病灶未擴大，無其他病灶，血壓、血糖、電解質(zhì)以及心電圖正常，給予魯米那對癥處理，癥狀短時緩解很快再度不安煩躁，故而再次詢問病史，得知患者平時喝酒每日大于半斤，飲酒20余年，分析患者臨床癥狀與酒精戒斷有關(guān)，予以納洛酮2mg靜脈滴注，癥狀逐步緩解，維持一周，同時補充維生素B1治療，未再有相似癥狀，故臨床診斷腦出血合并酒精戒斷綜合癥。由此提醒同行們在臨床工作中要注意很多腦出血患者多有類似情況，注意區(qū)分。94、頭暈為主癥的SAH 夜班接班，急診觀察室收入一患者，頭暈入院，留觀三天，予以改善循環(huán)治療癥狀逐漸加重。家屬抱怨收住神經(jīng)內(nèi)科
      在查體過程中患者出現(xiàn)意識障礙，腦膜刺激征陽性，急查頭顱CT示SAH。半小時后出現(xiàn)呼吸困難，ICU氣管插管機械通氣，終因出血量大兩天后死亡！回顧入院CT少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      95、前天遇到一個病人，既往糖尿病病史多年，自服治療糖尿病保健品，血糖具體不詳，入院前第二天始未服用該保健品。昨日感全身乏力，飲食略減，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予上呼吸道感染診斷。輸液治療，自訴感覺好轉(zhuǎn)，入院日中午在吃輸液，輸液后感不適，回家進食一碗面條，后上床休息，三十分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其昏迷，喚之不醒，兩眼上竄，四肢抽搐，無兩便失禁，迅即于三點送至一三甲醫(yī)院，行ct等檢查，診斷為腦梗死，家屬要求，下午5點轉(zhuǎn)來我院捏行溶栓治療，急診未予特殊處臵，收住入院。入院查體；血壓110/80mmhg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，直徑2mm，對光欠靈敏，有水平眼震，雙眼向右側(cè)凝視，四肢肌力查，腱反射弱，雙側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。心電圖示陳舊性下壁心肌梗塞。入院后予心電監(jiān)護等措施。
      查血糖1.8mmol/l，呵呵，居然是低血糖，所以不管怎么情況，血糖是必不可少，哪怕他是吃飯以后也得查
      96、有關(guān)horner綜合征的小知識：
      1.先天性和后天性疾病的鑒別：依據(jù)虹膜異色，2歲內(nèi)發(fā)病的患兒會出現(xiàn)虹膜異色和眼瞼不平或眼瞼下垂，這是因為虹膜色素沉著（其在發(fā)育過程中受交感神經(jīng)控制）是在2歲內(nèi)完成的，故常見于先天性疾病。2歲以后的獲得性神經(jīng)損傷，很少見到虹膜異色。
      2.藥物試驗診斷：10%的可卡因溶液通過阻止神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再取，間接起到擬交感神經(jīng)藥的作用，因為神經(jīng)末梢沒有內(nèi)源性去甲腎上腺素，Horner綜合征的瞳孔不能擴張，滴藥后30分鐘檢查試驗結(jié)果，可卡因試驗可診斷Horner綜合征。
      3.定位病變：用1%的羥苯丙胺或5%的甲羥苯丙胺滴眼液滴眼，甲羥苯丙胺和羥苯丙胺使突觸前囊泡釋放內(nèi)源性去甲腎上腺素，如果是第三級神經(jīng)元損傷，就不會有內(nèi)源性去甲腎上腺素，瞳孔不會擴張，提示節(jié)后損傷。瞳孔如果擴張?zhí)崾镜谝换虻诙壣窠?jīng)元損傷，目前沒有局部試驗方法區(qū)別第一級和第二級節(jié)前神經(jīng)損傷。臨床試驗的時間間隔非常重要，因為可卡因會阻斷突觸前囊泡對甲羥苯丙胺等的重取，減低試驗結(jié)果的準確性。試驗的間隔必須在48小時以上。
      4.病因：1）中樞病變：血管性性事件如Wallenberg征，腫瘤 2）節(jié)前病變：肺尖腫瘤
      3）節(jié)后病變：頸部外傷，頸動脈夾層，叢集性頭痛
      97、有一次門診看一病號，60多歲男性，中午下河捕魚后出現(xiàn)全頭痛，癥狀不明顯，來診時非說是在河里凍感冒的，就要求買點感冒藥，查體頸稍抗，建議CT，拒絕，兒子考慮半天同意做了，結(jié)果是蛛血
      98、急診碰到過一個病例：青年男性，因發(fā)熱、頭痛就診，伴有上呼吸道感染癥狀，但患者就診時非常強調(diào)頭痛，且伴有惡心、嘔吐，不放心，還是查了個頭領(lǐng)CT，結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。
      經(jīng)驗：碰到頭痛主訴非常明顯的患者，還是要做個頭顱CT，不做的話，家屬簽字，后果自負?，F(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，要學會保護自己。寧可錯殺一千，不可放過一個。
      99、已經(jīng)碰見好多帕金森病病人不知道是什么時候服多巴胺類用藥最好（醫(yī)生最好還是交代清楚），這里收集了一些注意及禁忌事項，供大家參考：
      1.三餐少食蛋白質(zhì)食物，例如肉類和奶制品等。因為牛奶在腸道內(nèi)可分解產(chǎn)生大量的氨基酸，氨基酸可阻礙左旋多巴在腸道的吸收，使其療效降低。
      2.空腹服用。飯前1小時或飯后2小時。因為此類藥與食物同服會降低吸收率。3.禁用鈣拮抗劑，例如硝苯地平一類降壓藥。藥物之間的拮抗作用使藥效降低。4.禁用乙酰膽堿。因為帕金森病是由于乙酰膽堿系統(tǒng)功能亢進導致的肌肉張力增高、運動減少、肌肉震顫，所以應(yīng)該注意乙酰膽堿類藥物的攝取。
      5.禁用維生素B6。因為維生素B6是多巴胺脫羥酶的輔酶，提高活性后會促進本藥在腦外形成多巴胺，減少進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的用量，從而減低了藥效。6.禁用胃腸動力藥，例如嗎丁啉。因為胃動力藥有阻斷多巴胺的作用，促進胃排空，降低吸收率。
      7.青光眼患者慎用，因為多巴胺是一種可以升高血壓的藥物，對眼壓有一定的影響，所以服藥期間需要注意眼壓的變化。8.從小劑量開始服用，根據(jù)情況逐漸加量。100、重癥肌無力新斯的明試驗注意點：
      1.有嚴重的竇性心動過緩、陣發(fā)性室上性心動過速、心肌梗死、預(yù)激綜合征、嚴重的房室傳導阻滯者、正在服用地高辛或B一受體阻滯劑者、近期有心絞痛者或哮喘病史者均禁用新斯的明
      2.不能把肌注0．5 mg或1 mg后無改善輕易判斷為陰性。最大劑量為每千克體重成人0．02 mg／次 和兒童0．02～0．03 mg／次?？蓮妮^小劑量開始，如無明顯改善則增加劑量重做，兩次注射應(yīng)間隔24 h以上，服膽堿酯酶抑制劑者如病情允許至少停服8 h以以上。一些患者在40～50 min后才起效，故應(yīng)從注射后20～60 min內(nèi)每10分鐘定量檢查1次。通過以上方法發(fā)現(xiàn)明顯改善者為陽性。
      101、一女性患者，女，56歲，主要以頭暈、嘔吐入院，入院查體未見明顯陽性體征，入院輔檢：頸椎+頭顱CT示C3-6椎間盤突出，頭顱未見明顯異常，考慮為頸椎病，入院時第二天主任查看患比較瘦，建議行腹部B超檢查，但患因經(jīng)濟原因拒絕檢查，經(jīng)主任反復(fù)勸說，后來同意了，結(jié)果腹部B超示肝臟占位待查。后轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院診斷為肝癌早期。
      102、不查CT的話：梗死，出血，硬膜下（外），蛛網(wǎng)膜下出血是難以區(qū)別的，千變?nèi)f化。
      癥狀輕？不一定，CT見分明。血糖，血糖。青光眼。心電圖。
      喝酒的病人同時可能有：酒后外傷，酒前已發(fā)病。酒醉易掩蓋真相。103、服單硝酸異山梨酯后頭痛也不能忽略腦出血的可能：
      5個月前，我出普內(nèi)科門診，遇到1個63歲的男患，訴心前區(qū)不適，無頭痛及嘔吐，也無明顯頭暈，近幾年未測過血壓。當時我給他測血壓為210/110，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心電示心肌缺血，但不明顯。診斷冠心病,高血壓病。給其開單硝酸異山梨酯、硝苯地平緩釋片及心腦舒通膠囊口服。4天后，病人再來門診說頭痛得厲害，我沒加多想就說單硝酸異山梨酯的副作用，可繼續(xù)服，一般1周后多能減輕。病人說已停服該藥2天了。我又給他測血壓：170/90,我說過幾天就好了。4天后病人再來，說吐3-4天了，幾乎未怎么吃飯，頭痛，頭暈。經(jīng)頭MRI示第3腦室出血!104、主任一個老病人，男性，75歲，反復(fù)左手麻木，無力已半年，加重2周，多次在普內(nèi)科，骨科，神經(jīng)內(nèi)科，診斷為頸椎病，理療，藥物治療均無明顯改善。本人坐普內(nèi)科門診，覺得我這里空讓我開藥，閑談中，問了他的病情，一個非常特征性的臨床表現(xiàn)左手脈搏微弱。我強烈建議其做了左鎖骨下的動脈造影（本院B超技術(shù)差），結(jié)果是：左鎖骨下動脈盜血綜合癥。其實每個病人的有些特征非常明顯，但是就是因為常態(tài)思維，老是在別人的老路上走，造成了誤診。每個病人就診，盡量先不要看他的之前的病歷，自己問，自己查體，往往能得到意外的收獲。
      105、我院曾接診一昏迷病人，家人訴自服安眠藥，見過藥瓶，急診洗胃、輸液治療，2天后病情仍無好轉(zhuǎn)，昏迷加重，做CT腦出血，很快死亡，家屬告醫(yī)院誤診，理由是：我們說服安眠藥就是安眠藥中毒嗎？你們醫(yī)生是干嗎的？延誤治療就得賠錢！看來問病史病人（家屬）的話也不 可信！無語
      106、關(guān)于眩暈，青年人老年人的眩暈在想到所謂“后循環(huán)缺血”時還要想到其他可能。
      1.青年人眩暈明顯者要注意查電測聽，聲導抗，除外耳源性眩暈，查體時尤應(yīng)注意顱神經(jīng)有無異常。
      例：患者是院長朋友，青年女性，因突發(fā)眩暈2天入院，初在普通內(nèi)科住院，后轉(zhuǎn)入我科，接診時見會診醫(yī)師考慮“后循環(huán)缺血”，再查體，發(fā)現(xiàn)面部可疑感覺障礙，更重要的是，右側(cè)耳朵聽力減退。立即請耳鼻喉科會診，考慮突聾，其眩暈為前庭周圍性。即轉(zhuǎn)入耳鼻喉科治療。
      青年人口訴“眩暈”而程度不嚴重者，要注意查找心理原因，即所謂“假性眩暈”。
      例：患者乃我同學，訴頭暈，行走不穩(wěn)，仔細追問，近因考試壓力大，予阿普唑侖口服，即愈，至此，該同學每必找我看病。其實很多青年人訴眩暈，或頭暈，都要注意該問題。
      2.凡有腦血管病危險因素的老年人初發(fā)眩暈，必先查CT，有體征者尤甚。如今“后循環(huán)缺血”的診斷十分泛濫（至少我所實習、工作的醫(yī)院都是），遇到大多數(shù)眩暈老人予活血化瘀，擴血管治療似乎都不錯，但我已經(jīng)遇到幾例病人，眩暈入院，查CT提示小腦出血。
      例：某患入院由某低年資醫(yī)師收治，眩暈入院，未行ＣＴ，查房時，查其共濟
      運動一側(cè)上肢差，急行ＣＴ，提示小腦出血，立即停用擴血管等藥物。后得知此患乃本地退休大律師，治療中就十分難纏，倘若此處有誤，后果難預(yù)料。107、六年前曾收治一頭痛病人，行頭部CT未見異常，經(jīng)對癥治療后痛止出院。過了2天復(fù)診，病人仍述頭痛，但能忍受，體查無特殊，當時開了幾天止痛藥及中成藥回家服用，因病人為一教師，曾考慮其有夸大病情，故未認真考慮。3天后以病人以頭痛昏迷入院，頭部CT示：SAH。搶救無效死亡。此病人一直記憶猶新，對頭痛病人總有一種警惕。
      經(jīng)驗和教訓：如果多個心眼，做個腰穿，便可救回一條生命。
      108、低鉀血癥原來我們都是查個心電圖和血鉀,持續(xù)補鉀就行,3年前在我科死了個血鉀2.4MMOL/l,該死,當時他正和家人說話,說了句“我不舒服,這藥有問題”就死了,因為沒什么病史又年輕,家人打官司說我們用錯藥,又懷疑補鉀濃度不對,醫(yī)院私下陪了20萬
      以后我們每個低鉀的血鉀只要低過3.0MMOL/l全都上心監(jiān),每2-5小時復(fù)查心電圖和血鉀
      109、頭痛還算重的了,有個老太,說頭暈，走入院,無體征,癥狀很輕,常規(guī)做CT 結(jié)果小腦出血!
      110、曾在外地學習時見一患者，急診見一表現(xiàn)單肢輕度麻木，其余無異常，急查頭顱CT腔隙性腦梗死，既往有“2型糖尿病”，診斷腦梗死，糖尿病，給予抗血小板聚集及活血化瘀治療后，患者自行回家。后下午病情加重，雖經(jīng)積極治療但當日下午死亡。后患者家屬告未建議住院。對于此類患者，病情不穩(wěn)定，隨時有加重可能，一定建議住院。
      111、今年元月份，送來了一個昏迷病人，為一青年女性，因液化氣洗澡，昏迷在洗澡間，約4-5小時家屬發(fā)現(xiàn)，120急診送來我院，在急救中心突然出現(xiàn)呼吸停止，后捏皮囊轉(zhuǎn)至我科，給予呼吸機輔助呼吸，但患者一直處于深昏迷狀態(tài)；因患者用液化氣洗澡時出現(xiàn)昏迷，且平素體健，且查體腦膜刺激征陰性，病理征陰性，考慮為一氧化碳中度所致深昏迷，同時患者為呼吸機輔助呼吸，故未給予頭顱CT檢查及高壓氧治療，一直按一氧化碳中毒性腦病治療，但患者病情狀況惡化，生命體征不平穩(wěn)，后詳細詢問病史，患者家的液化氣罐及熱水器均在洗澡間外面，且有一定距離，一氧化碳中毒可能性小，后為了慎重，冒著呼吸心跳停止的危險，給予行頭部CT檢查，確診為：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴彌漫性腦水腫；
      經(jīng)驗教訓：
      1、習慣性思維作怪：冬天用液化氣洗澡時所致昏迷，導向一氧化碳中毒性腦病的診斷，導致誤診；
      2、深昏迷病人：腦膜刺激征及病理征均可為陰性，不要慣性思維認為蛛網(wǎng)膜下腔出血就有腦膜刺激征，反之就可排除；
      3、昏迷病人一定要行頭顱CT或MRI檢查，可以為診斷提供依據(jù)或能排除某些診斷！112、特別是年輕的病人，突然出現(xiàn)昏迷，診斷一定要慎重，多考慮幾種診斷，不要為某些誘因或原因所誤導，特別是治療后，癥狀仍逐步加重的，更需考慮原診斷的可信度！
      113、缺血性腦卒中患者一定不能降纖和抗凝同時應(yīng)用，否則出血風險相當大！114、一次門診值班，半夜兩點，來一病人，家屬徑直送到了搶救室，從值班室門口經(jīng)過也未通知醫(yī)生，聽到動靜，睡不踏實，還是起床來看看。來到搶救室，才知道原來是本院退休的原內(nèi)科護士長陪同鄰居送來的。
      查看患者，為一老年女性，75歲，昏迷狀，雙瞳4mm，光反射遲鈍，口角向右歪。給人第一印象似乎就是個腦梗塞。再問病史，家屬訴一點半時患者在爐子
      邊（冬天）烤火，坐著正抬杯子喝牛奶時突然癱倒在地，再問有無高血壓、糖尿病病史時，家屬訴有糖尿病，當時又想難道是糖尿病高血糖高滲狀態(tài)？當時本院還無CT，好在病房里有血糖儀，于是一邊囑護士建立靜脈通道，一邊讓家屬到病房借來血糖儀一查：血糖竟然才1.9mmol/L,原來是低血糖昏迷。于是60ML高糖靜推后患者清醒，繼予留觀一天，血糖正常后離院。
      目前糖尿病患者越來越多，所以遇到昏迷患者診斷不清時，不妨常規(guī)查查隨機血糖。
      115、一病人因頭痛就診，經(jīng)檢查診斷為肌緊張性感頭痛，予腦清片一片治療，病人自服兩片后飲啤酒兩瓶，之后頭痛加重伴有頭暈，測血壓80/50mmHg，立即給予納洛酮、葡萄糖輸液后病人情況緩解，教訓是病人在服用鎮(zhèn)靜劑等藥物時要告知病人不能飲酒。
      116、我是一名基層醫(yī)生，最基層的，呵呵。記得那是考職業(yè)的那年。邊上班邊看書。
      大約上午十點時，有一個病人的家屬來讓我出診，說是老母親不舒服，我?guī)е獕河?，聽診器體溫計（最基本，最原始的工具。）出發(fā)了。老人70歲，身體平時很好。
      到了病人家里，病人已經(jīng)不嘔吐了。問病史：目前沒有什么不舒服?？赡苁浅粤俗蛱斓闹蟮挠衩椎脑颉２轶w，神清，無頭疼，回答問題準確，瞳孔等大等圓，對光反射敏感。血壓130-70。聽診心肺無異常。隨囑病人家屬注意觀察，不是隨時就診。然后回家。天下雨，我的鞋子濕了，褲子濕了半截.....下午天就要黑了，病人的兒子又來叫我，說病人一直出汗，別的沒有什么。當時我正在看書，看看天又下雨，也沒怎么想（或許這個時候會比第一次去有意義。感覺應(yīng)該是這樣，也不至于至今還在自責）就說應(yīng)該沒有多大的問題，注意觀察，晚上留人陪護。一夜無話。。
      第二天早上，就聽說這個病人死了，死因是：蛛網(wǎng)膜下腔出血。心理那個滋味，（再怎么也不能平靜下來）一天沒有看進去書，還有深深的歉意和自責（為什么昨天不再去看看病人呢，說不定就會發(fā)現(xiàn)，不至于錯過治療機會）這是我在基層做得讓自己最不能原諒的一件事情。說出來心里舒服些。與同行共勉吧！117、我也來講講吧，曾經(jīng)有個病人，門診以腦梗塞收進來的，輕偏癱，頭部CT也見到責任部位有梗塞灶，但就是覺得不對勁，仔細追問病史，得知是在坐公交車的時候發(fā)病的，就是車子突然一晃，就偏側(cè)麻木乏力了，于是匯報上級，建議查個頸椎MR，上級不理會，再與家人溝通，強烈建議查頸椎MR，家人后來同意了，結(jié)果是寰樞椎發(fā)育異常伴脫位，趕快轉(zhuǎn)科，免得砸手里。還有一個病人，明顯的焦慮抑郁，上級醫(yī)師還說可能是雙向性情感障礙，結(jié)果血T3.T4明顯升高，TSH降低，汗一個，從那以后，情感障礙病人常規(guī)查甲功。
      118、前幾年碰到個年輕患者，大概是17歲吧，問診時訴頭痛，查體頸稍抵抗，余無殊，血象白細胞高，當時建議頭顱CT檢查，由于家屬未在場，簽字后未檢，后下班交給值班醫(yī)生處理，當時考慮上感，給予抗病毒等處理，當晚，患者昏迷家中，家屬送至醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血，急診給予手術(shù)，查凝血功能，竟然不凝，考慮是血友病繼發(fā)腦出血！看來頭痛病人常規(guī)查頭顱CT還是要很有必要。
      119、多年前，在基層醫(yī)院工作，做CT要去城里，需專車運送往返2小時。結(jié)果是輕的或有把握診斷缺血的主任就不讓送了。重的想送也不敢送。結(jié)果檢眼
      鏡看眼底、劃腳底板、腰穿化驗是三***寶。有一次，看一個頭痛病人，頭痛持續(xù)時間不長，程度也不重。但在查體時發(fā)現(xiàn)持續(xù)很短時間的瞳孔略不等大，眼底正常、巴賓斯基征陰性。數(shù)分鐘后再看瞳孔等大，反射靈敏。心中疑惑，堅持要求病人接受腦CT檢查。結(jié)果回報：偏外側(cè)的腦出血。從那時開始，偶認識到，顱內(nèi)疾病診斷離不開CT了。
      120、一病人，腦梗，予對癥治療，患者訴左側(cè)下腹疼痛，呈陣發(fā)性，隱痛不適，可忍受，無壓痛反跳痛，無腎區(qū)叩擊痛，大便未解，但有排氣，予灌腸仍未解，白天請普外，泌尿外，消化科會診無結(jié)果，多次行B超無異常，夜值班，家人急，偶建議腹CT，發(fā)現(xiàn)一腎大一腎小，余未見明顯病灶，思之可能有腎梗，建議外院治療，后隨訪確診為腎梗。
      全身為一整體，腦梗也會出現(xiàn)其他部位梗死。
      121、在神內(nèi)輪轉(zhuǎn)了4個多月后收了個病人，老年女性,以頭暈，視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐入院，體查未見明顯異常,指鼻試驗陰性，第1天，第5天頭部CT(要求薄掃小腦)均未見明顯異常,遂以常見的眩暈癥處理,大概2周后仍未見明顯緩解，告知其可適當下床活動,但癥狀加重，之前考慮其未入任何保險,加之我院無MRI，遂未行MRI，癥狀反復(fù)，沒辦法叫家屬帶到上級醫(yī)院行MRI，回報示小腦急性梗塞...122、暈厥是一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)。所以上面一位老師的“發(fā)作性暈厥”說法有欠妥當。123、昏迷病人和癲癇病人必查血糖。
      124、我曾遇到一個女性病人，以頭痛，頭昏來就診。頭痛為枕頂部鈍痛。坐位時明顯。無嘔吐及肢體活動障礙。入院后行二次頭部CT未見異常。后來行MRI發(fā)現(xiàn)是硬膜下血腫。再次行頭CT檢查還是不能發(fā)現(xiàn)病灶，各位同行有沒有遇過相同的情況。
      124-1，中午值班，急診呼有一癲癇病人，去后看到一青年男性，約30余歲，臥床，家屬述，半小時前與家人吵架后出現(xiàn)抽搐，口吐白沫，掐人中后醒，醒后直視家人并追打家人，急呼120來診，來診時神志清，無抽搐，自感頭暈，惡心嘔吐一次，無肢體活動異常，血壓120/80mmHg,四肢肌力肌張力 正常。既往體健，無類似病史，家族中無類似病史。無外傷史。建議顱腦CT，家屬同意，CT示：額葉占位性病變，建議增強檢查。建議轉(zhuǎn)外院進一步診治。
      125、看來頭顱CT、MRI很重要，前幾個月跟上科里的教授看門診，很多頭疼的病人都開了這兩個檢查的一個，當時覺得很奇怪，覺得有些很沒必要做的。比如說，有些受涼后訴頭疼，還是年輕人，按平時的常識覺得只是感冒引起的一點不適，沒多大問題，服用點口服藥就行，來大醫(yī)院找教授看，真是大驚小怪，還做CT等檢查?，F(xiàn)在可是明白了，做這些檢查一方面可以減少漏診，另一方面可以保護醫(yī)生，嘿。126、1遇到年輕腦出血患者，尤其是腦葉出血患者一定要注意動脈瘤，前天我科一中年顳葉腦出血患者，病人頭痛入院，四肢肌力正常，入院后建議病人行CTA檢查，病人拒絕，向病人交待再出血可能，病人當天夜班突然頭痛加重，嘔吐，急查CT，血腫明顯擴大，腦疝，繼之呼吸停止，病人死亡，幸好早晨查房時和病人及家屬交待，病人家屬未鬧。2一青年男性，挑重物時突感腰骶部疼痛，來骨科就診，考慮急性肌肉韌帶損傷，予以止痛及對癥治療，無效后轉(zhuǎn)我科。查體：T,P,R,BP正常，神清、頸軟，顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力肌張力正常，直腿抬高試驗（+），腰骶部局部壓
      痛明顯。入院后腰穿及腦脊液檢查正常，腰骶部MRI正常，病人腰骶部疼痛劇烈，夜間不能睡眠，后血常規(guī)檢查WBC2萬多，中性90%，急請普外科會診，肛診示肛周膿腫。
      127、有一中年婦女上午在股市時突發(fā)一過性頭部不適，感頸部僵硬，無明顯頭痛。查體，頸阻（+），余神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（-）。患者突發(fā)頭部不適，既往無類似病史，考慮蛛血。行頭顱CT及腰穿，證實蛛血。
      128、一病人，頭痛，嘔吐，查體神檢無異常，顱腦CT基底節(jié)腦梗，有新發(fā)，一天后，蛛血，慎之慎之、、、129、曾經(jīng)住院的一個高齡82歲患者,以嗜睡原因待查收入我科 ,既往有可疑婦科惡性腫瘤病史,房顫 ,高血壓,冠心病,貧血，低蛋白血癥，由于高齡、房顫，各大醫(yī)院均不愿給做有創(chuàng)檢查明確是否是惡性腫瘤以及性質(zhì)分期，到我科后患者拒絕飲食，心功能差，靜脈補液補充營養(yǎng)受限，治療矛盾，家屬拒絕留臵胃管，幾經(jīng)交待病情家屬同意下胃管，就在進行此項操作時，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，當時給予簡易 呼吸器輔助呼吸，心臟按壓等積極 搶救無效而死亡，家屬將我科告上 法庭，主要是1.由于無醫(yī)療知識，大夫誘騙其留臵胃管，2.搶救時未上 呼吸機。所以大家以后避免過度醫(yī)療，一輛破車不能太積極；三甲醫(yī)院不管患者有無生還希望一律插管 上呼吸機。
      130、下班時收一病人：病前4天有右側(cè)牙痛病史，主訴被人發(fā)現(xiàn)言語不清伴左側(cè)肢體麻木乏力5小時，有高血壓病史。查體：血壓155/92mmhg,神志嗜睡，瞳孔正常，重度構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面癱及左側(cè)肢體肌力4級+，左側(cè)肢體淺感覺減退?？紤]腦干梗死，急做頭部MRI+DWI結(jié)果只有基底節(jié)陳舊性梗死灶。第二天口腔科會診牙周間隙感染抗生素一上胃管一上，兩天后病人講話清晰，左側(cè)肌力改變同前再次復(fù)查頭部影像學維持原判。推測左側(cè)肢體乏力麻木以下肢為重可能為患者牙痛期間沒吃，低血容所致分水嶺梗死。
      131、前一段我值班收一老年病人，以言語不利、右側(cè)肢體無力入院，查體右側(cè)中樞性面舌肢體癱，肌力4級，右側(cè)病理征陽性，顱腦CT示左側(cè)小腦陳舊性梗塞，按腦梗塞處理了，給予2級護理，因病人該我主管，直接給予溝通簽字，告知其可能出現(xiàn)腦心反射、心臟意外等，次日早晨正交班時患者突發(fā)猝死，立即給予氣管插管、電除顫等，搶救成功，3日后復(fù)查顱腦CT示基底動脈尖綜合征，后患者痊愈出院?？偨Y(jié)：老年人整體血管基礎(chǔ)差，腦血管病的同時可能出現(xiàn)心臟意外，需及時告知溝通。
      132、昨天夜班，來一位老年男性，來時昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，雙側(cè)巴氏征陽性，有高血壓史，其他無人知道病史。情況危急，做CT前急差血糖2.0給予50%GS40ML后清醒，追問有T2DM史，平時自己打RI，發(fā)病前剛打RI14U，來客人沒有好意思吃東西，出現(xiàn)低血糖腦病，幾個小時后瞳孔等大。巴氏征陰性。133、還有一個，也是昨天，有個病人42歲。頭痛兩天，第一天氣溫高村醫(yī)生認為是中暑給予肌注對癥藥物，具體不詳。第二天還是頭痛能忍受（家屬說的），因為第一天高溫下噴灑農(nóng)藥，考慮是農(nóng)藥中毒，給予肌注ATROPINE一支，半小時后家屬發(fā)現(xiàn)患者昏迷。120轉(zhuǎn)本院。來時深昏迷。兩側(cè)瞳孔不等大1MM/5MM，血壓》300/160。雙側(cè)巴氏征陽性。就地搶救，來時HR70，5分鐘后血壓120/60。兩側(cè)瞳孔等大5MML，放射消失。HR20。再10分鐘搶救無效死亡。村醫(yī)生自發(fā)病沒有測過血壓。死亡后村醫(yī)生賠上6萬。假如測量血壓就***** 134、16年前的一個病例：女，79歲。因其孫子與人打架而去勸架途中突然昏迷30分鐘入院。既往高血壓，未服藥。入院后查體：BP180/100mmHg,淺昏迷，左右瞳孔針尖樣大小，皮膚潮濕。心率100次/分，四肢肌張力低，病理征（+）。診斷：昏迷原因待查（有機磷農(nóng)藥中毒？腦出血？）。
      4次追問其家人，其家人均否認病人有農(nóng)藥接觸史，并因此情緒激動。血膽堿酯酶化驗結(jié)果需30分鐘后才出。醫(yī)院當時沒有CT.怎么辦？
      我的做法：1.同時試驗性治療。
      2.與檢驗科密切聯(lián)系，第一時間獲得化驗結(jié)果。30分鐘后血膽堿酯酶0單位。有機磷農(nóng)藥中毒的診斷成立。
      45分鐘后病人神志清醒，并回憶起一件事：昨天，她的孫子因故欲喝農(nóng)藥，她與孫子爭奪農(nóng)藥瓶時，農(nóng)藥灑在了她的衣服上。經(jīng)驗：不要相信任何人，只信證據(jù)。
      135、有一頭暈伴惡心、嘔吐患者，以供血不足收入腦內(nèi)科，查體時發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、反跳痛，追問病史，患者先是腹痛，進食差，之后出現(xiàn)頭暈，考慮闌尾炎轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，由此給我們警示查體、問診很重要。
      136、某夜班十二點，一外地患者頭暈伴面癱，神志清楚，精神尚可，否認高血壓、糖尿病史，準備為其行影像檢查及相關(guān)檢查，正巧桌旁有一未及時送回簡易血糖儀，為患者測血糖0.06mmol/l，高糖治療后頭暈好轉(zhuǎn)。當時靜脈抽血血糖值為0.9mmol/l。該患者最后診斷為2型糖尿病與面神經(jīng)炎，來就診途中輾轉(zhuǎn)一天未進食。當時如果旁邊無血糖儀就讓患者先影像檢查去了，后果不知怎樣。防不勝防啊
      137、有天要下班時一病人有急診送入，患者為12歲兒童，因呼吸困難，意識模糊入院。頭顱CT未見異常。查體見病人深大呼吸，急查血糖近30mmol/l，考慮1型糖尿病合并酮癥酸中毒，立即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科。兒童患者注意也有代謝性腦病可能。
      138、一41歲中年患者，以眩暈住院，神志清楚，查體雙眼不同軸，考慮后循環(huán)梗死。收監(jiān)護室，家屬去辦手續(xù)，由于錯過溶栓時間就回辦公室下遺囑，約五分鐘后病人呼吸心跳均停止，搶救無效。教訓：對于家屬很少的病人，尤其是預(yù)想可能較重的，盡早交代病情。
      139、曾經(jīng)節(jié)日值班期間接過1例患者，當時家屬陪著走進病房，未見步態(tài)異常，自訴兩天前又摔倒，感頭暈，想睡覺，查體血壓160/90mmhg。其余的未見明顯異常，開了ct，可是家屬出去吃午飯大約2小時候回來，才去做檢查，結(jié)果嚇了我一跳，右側(cè)小腦出血，出血量大約50ml。我從未見過，這么多的小腦出血還走路不晃的，急請外科會診后手術(shù)治療，結(jié)果幾天后病人死了。
      140、不要小看癲癇，已經(jīng)碰到2例出現(xiàn)呼吸心跳驟停。1例我在南京腦科醫(yī)院實習時碰到，在一鎮(zhèn)醫(yī)院，麻醉時，突發(fā)強直陣攣性大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，后成為植物人。第2例，多年以后我工作了，碰到1例癲癇老病人，患者因兩下肢腓腸肌為主反復(fù)交替頻繁抽搐住院，很像低血鈣所致腓腸肌痙攣，入院后給予抗癲癇，口服補鈣處理，因為當時很忙，未及時完成病歷?；颊呷朐旱诙焱蝗晦D(zhuǎn)為大發(fā)作，繼之呼吸心跳驟停，于是一個醫(yī)生搶救，而我一個人就補寫病歷，補寫病歷的時候，我感到手發(fā)抖，字都要寫不出來。
      經(jīng)驗教訓：1，看起來癲癇處理很簡單，但會突發(fā)呼吸心跳驟停。2，從此以后，癲癇病人的病歷我是一定要按時完成。想象如果發(fā)生在晚上，我不在班，如果
      病人家屬了解內(nèi)情，后果正是不堪設(shè)想。141、近日我收治了一個熟人，78歲老年女性，原有明確的未控制的高血壓病史，此次因“突發(fā)意識不清1小時”入院，入院時血壓高，瞳孔小，雙側(cè)病理征（+），頭顱CT未見出血，測血糖正常，血常規(guī)電解質(zhì)正常，當時初步考慮后循環(huán)缺血，準備給予溶栓的，在用藥前又詢問了一次病史，其中有一個家人告知老人在發(fā)病前好像有少量飲酒史（因老人平素酒量可以，極少量的酒家人沒有重視）通過電話和其老伴得知喝的是藥酒，以中毒處理后次日清醒。
      142、現(xiàn)在在住院的一個病人，原先有高血壓冠心病發(fā)作性房顫以及多次腦梗塞病史，有肢體活動不靈活，平素給予控制血壓和抗血小板等治療，此次住院前腹瀉后自感癱瘓側(cè)肢體無力稍加重，其余無體征，當時不愿住院，通過電話會診考慮缺血性卒中，給予加強抗栓治療1天后肢體無力就有改善，但不能恢復(fù)至發(fā)病前，給予CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腦出血，所以有時經(jīng)驗容易誤人呀。143、神志恍惚就一定是神經(jīng)科疾病嗎 女性，73歲,因嘔吐,腹痛,腹瀉1天入院.當晚九點就診于急診科.入院一般情況較差,神志恍惚,急診科行頭顱CT未見明顯異常,擬“神志恍惚”收入我科.入住我科后,接診醫(yī)師簡單查體后按照急性胃腸炎予抗感染補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理.急查血常規(guī),電解質(zhì).WBC:3.5*10^9,中性比85.7%.PLT:74*10^9.血K :3.11mmol/L.常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.半夜病情不平穩(wěn),神志一直處于恍惚狀態(tài),血氧飽和度一度下到60%左右.下病危,后測體溫,最高到40度,與激素等對癥處理,早上患者神志清楚.接班后,查看病人.老年女性,面部及全身黃染,精神差,對答尚切題 ,生命體征平穩(wěn).頸軟,雙肺呼吸音粗,律齊,75次/分,上腹部見一手術(shù)瘢痕,全腹壓痛,無固定壓痛點,無反跳通.四肢肌力正常,病理征陰性.仔細詢問病史.患者于入院前一天晚上無明顯誘因下開始出現(xiàn)嘔吐,腹瀉,后出現(xiàn)神志恍惚,當晚家人未與特殊處理,第二日早上神志清楚,可簡單家務(wù).入院當天仍有腹瀉,無嘔吐.給予對癥處理具體不詳,后癥狀無明顯好轉(zhuǎn),于入院當日傍晚開始出現(xiàn)腹痛,后出現(xiàn)神志恍惚,家人為求明確診斷, 遂就診于我院急診科,病程中發(fā)熱情況不詳.無頭痛,無四肢抽搐,無大小便失禁.有膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.為求明確診斷,親自陪病人完善相關(guān)檢查:全胸片提示:左下肺炎,腹部立位平片未見明顯異常.而肝膽管B超:1膽總管下段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張,膽總管直徑1.4cm.立即請普外科主任會診:膽總管減壓,患者一般情況差,曾有七次手術(shù)史.手術(shù)取石風險性特別大,建議外院MRCP取石減壓.后轉(zhuǎn)入外院.這個病例我思考了很長時間,有幾點體會和大家分享下: １神志恍惚的一定就是神神經(jīng)內(nèi)科的問題嗎?內(nèi)分泌和代謝障礙疾病,例如肝性腦病,肺性腦病,尿毒癥,低血糖等等,如外科系統(tǒng)的腹膜炎,又如本病急性梗阻性化膿性膽管炎都是可以出現(xiàn)神志恍惚甚至昏迷的.2回歸三基.病人的病史采集不完整: 首先說一下急診科醫(yī)師,對于這樣的病人,估計是沒有怎么詢問病史,一看到神志恍惚的就做CT看有沒有什么腦血管疾病,正常就說沒有出血,可能是梗死還沒有顯影,要住神經(jīng)內(nèi)科觀察在復(fù)查CT.至于病人的既往史根本就不仔細詢問,更不要說查體了.接診的醫(yī)師病史的詢問不夠仔細,雖然收了神志恍惚的患者,根據(jù)主訴及簡單查體診斷了急性胃腸炎.詢問了膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.也常規(guī)查血尿定粉酶排除胰腺炎.但是有幾個問題:比如患者入院的生命體征特別是
      體溫沒有重視,直到入院6小時給予補液抗感染再次出現(xiàn)神志恍惚下達病危通知書常規(guī)測體溫才知道病人一直在發(fā)熱.全身黃染在病歷上沒有反應(yīng), 3畏寒發(fā)熱,腹痛,黃染,精神癥狀,和休克正好是Reynolds五聯(lián)怔.患者有膽囊切除手術(shù)史和膽總管取石手術(shù)史各一次.應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC).無論是深夜幾點,都要急診行B超明確該診斷.4作為臨床醫(yī)師,就要保證臨床的安全.現(xiàn)在的一些快速檢查能夠幫助我們快速判斷病情的危重,比如我們的簡單的視診,聽診,觸診.血壓計,溫度計,心電圖,快速指間血糖,頭顱CT等.誰都不能保證首診的病人一定是自己專長,但無論哪個專業(yè)的醫(yī)師,都要對病人的生命體征格外關(guān)注,對于我們心腦血管的醫(yī)師來說,特別關(guān)注血壓,心率,和脈搏,而往往忽視了體溫的重要性.這是不可取的.體溫對于一些疾病的判斷是非常重要的,對于一些神志恍惚的老年病人,體溫在39度以下是很難用眼睛去判斷的.而病歷書寫規(guī)范中明確提到:首次病程錄上沒有完整的生命體征是不合格病歷.這就說明了生命體征對于疾病診斷的重要性
      144、,一腦出血病人, 出血量小,神志清楚,下午來的,未給予導尿處理.晚上來接班,人一直比較煩躁,開始以為出血的原因,晚十一點再次去查房,煩躁無緩解,測血壓偏高,給予導尿,癥狀完全緩解.早晨看病人,家屬代主訴,夜間睡眠好.145、一日，我值班時遇到一病人，當時查體雙側(cè)瞳孔不等大，但不明顯，瞳孔未放大，頸阻（-），壓眶反射消失，淺反射消失，雙側(cè)病理征全為陽性，呼吸尚且平穩(wěn)。準問患者家屬，患者家屬告知：患者10年前曾患有腦出血病史（小腦出血）。入院后，我當時未用甘露醇及速尿等較低顱內(nèi)壓措施，心想病人應(yīng)該還能堅持一會，立即推病人去CT室做CT。并告知患者家屬：目前患者病情危重，隨時都有生命危險。當我做完CT后，發(fā)現(xiàn)患者小腦急性出血，約40ML，把病人草CT上弄下來時，發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳已經(jīng)停止。患者家屬鬧的很厲害，說我們耽誤了病人的治療，要我們賠錢，后來院方出面，處理好了，沒賠錢。這件事后，我想了很久，如果當時我應(yīng)用一些降低顱內(nèi)壓措施時，或許病人掛不那么快。
      在工作中，千萬不要存在僥幸。
      146、我科曾收住一腦出血的病人，神志清楚，在顳葉，量約為20毫升，無明確手術(shù)指征，給予脫水降顱壓等對癥治療，治療3天后，患者突發(fā)神志不清，復(fù)查CT,中線移位，鉤回疝，手術(shù)治療挽救病人生命。教訓為：對顳葉出血容易引起鉤回疝的估計不足。
      147、腦出血病人喊肚子疼，想解大便．首先查體，摸摸下腹部，看看有沒有尿潴留．
      因為腦出血的病人會導致短暫的腦潴留．
      148、,思路要寬,重視基本的病史,體檢,血糖,CT,心電圖一定要查,要溝通好,提前告知可能的危險.149、腦梗死一定要告知有可能加重,腦出血要密切觀察病情變化,見過一腦出血24小時后復(fù)查CT血腫未擴大,第4天病人煩躁,復(fù)查CT血腫明顯擴大,考慮可能是血壓沒控制好,沒早期發(fā)現(xiàn)病情變化
      150、其他科室因患者煩躁原因不明呼叫神經(jīng)科急會診，當然煩躁的原因很多，藥物不良反應(yīng)，腦血管病，精神創(chuàng)傷后應(yīng)激等等，不過去會診的時候，千萬不要因為患者煩躁而馬虎查體，已經(jīng)碰到好幾例煩躁病人最終確定因尿潴留引起，尤其是高齡患者及原有疾病致不能正確表達，使用尿不濕，伴有尿液溢出易誤認為有小便。
      雖然尿潴留一般最終都能發(fā)現(xiàn)，但不能盡快確診，病人受苦的時間就長了。簡單的一個下腹部叩診及觸診，10秒鐘就夠了。
      151、有的病人入院的時候就是昏迷，做CT之前一定要先問一下有沒有糖尿病，查一下血糖，防止低血糖昏迷。有的病人入院的時候病情很重，經(jīng)過治療后病情好轉(zhuǎn)了，如果家屬問你病情是不是從現(xiàn)在開始就好轉(zhuǎn)了，千萬不要把話說滿了，告訴他病人入院時病很重，現(xiàn)在好些了不代表就是好轉(zhuǎn)，如果一周以后病情不再反復(fù)，那才是好轉(zhuǎn)了，因為老年人病情瞬息萬變，我夜班遇到一個病人，來的時候很重，昏迷，治療后幾個小時病人睜開眼睛了，也會說話了，家屬認為病情好轉(zhuǎn)了，我把幾個主要的病人家屬叫到辦公室，說現(xiàn)在病情好轉(zhuǎn)不代表真正的好轉(zhuǎn)……結(jié)果第二天病人便病情加重回家了。
      152、有時病人說心慌難受，胸前區(qū)不適，不一定是心臟有事，應(yīng)問問他最近有沒有大便，有可能是大便憋的。一些意識不清的病人如果他有心臟病，家屬叫你不管什么癥狀一定要認真的聽聽心肺，不一定哪里難受就是哪里的問題，我遇到一個意識不清，大面積腦梗塞病人，房顫，當時家屬叫我到床邊說老人的嘴角老是抖動，我聽聽心肺，心率快，大約有100次，肺里沒有羅音，給她用了半支西地蘭，一支速尿，病人一夜很安穩(wěn)，家屬夜里也不愿喊大夫，但他們?nèi)ズ澳懔艘欢ㄊ怯惺裁此麄兏械娇只?，既然到了床邊就要仔細的給病人查體，別怕麻煩以免遺漏病情，既對病人好又保護自己。
      153、以前有個病人拔除顱內(nèi)血腫引流管后沒檢查引流管的完整性，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)管頭部分斷在顱內(nèi)，需要開顱手術(shù)取出，但不好跟家屬解釋，我們主任特聰明，說發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有異物需要手術(shù)，家屬就接受了，避免了一場糾紛。大家都特佩服主任。
      154、昨日遇到的病人：
      老年女性，82歲，突然言語不清意識 障礙2小時住院，既往有COPD病史，近期沒有明顯加重。
      查體 淺昏迷，刺激后四肢可動，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側(cè)肺部聞及干羅音。四肢可動，右側(cè)巴氏征陽性。
      CT顯示右側(cè)枕葉飽滿。臨床診斷基底動脈尖綜合征。
      入院后SPSO2--70%修正診斷 1基底動脈尖綜合征2呼吸衰竭（原因為COPD及舌后墜）
      經(jīng)暢通氣道及對癥治療，病人SPSO2恢復(fù)正常。
      經(jīng)驗 重視全身情況，尤其生命體征 呼吸 循壞，對意識障礙的病人應(yīng)當積極檢查病因。
      155、兩年前的一個女病人，31歲，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后5年。上廁所時跌倒，主訴頭痛、頸部疼痛。急診頭顱CT提示環(huán)池似乎顯影不清（急診CT片質(zhì)量差）。急診科醫(yī)生將病人送入神經(jīng)科病房，簡單交代一下就走了。查體神志清楚，言語流利，四肢均可活動，前屈頸部軟，聽心肺，1、2分鐘，我再看病人，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔散大，對光反射消失，嘆息樣呼吸。嚇得不輕！趕緊搶救，找主任。最后病人還是走了。主任對患者家屬說是膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，腦干受影響所致，但私下說也不知道死因。我一直想，病人主訴頸部疼痛，會不會有頸部骨折，而我前屈病人頸部造成脊髓損傷，導致呼吸、心跳停止。心里一直不安，有種犯罪感。因為病人丈夫認識本院許多領(lǐng)導，沒有鬧事?？蛇@個病人到底是怎么死的呢？
      156、一次值班時9Pm左右，一患者訴胃脘部疼痛，午餐及晚餐進食較多，家屬
      要求助消化藥物。當時查胃部無壓痛及反跳痛，全腹觸診無異常，病人無惡心嘔吐及返酸，查多導心電圖交錢無變化。此時家屬已不耐煩，強烈要求助消化藥物。遂于洛賽克。但總覺此患者有些異常，再次追問病史，家屬否認一切消化道病史。20分鐘后病人癥狀無緩解。查全腹仍然無異常，在我的強烈要求下查患者查上腹部B超示：餐后膽囊，大小為11Cm，內(nèi)一個強回聲團?？紤]膽石癥急性發(fā)作。請外科會診要求即可手術(shù)，家屬固執(zhí)并持懷疑態(tài)度，我們來治腦血管病憑什么要求我們手術(shù)，拉鋸戰(zhàn)到凌晨1點，簽字一切后果自負。臨床對癥內(nèi)科處理。次日轉(zhuǎn)往他院，后病人家屬要求住院再次治療腦血管病時詢問：膽囊全部潰爛掉，取出一10*15CM一石頭。本次查B超只是一種感覺。臨床一點陽性體征均無
      157、近日收治一病人，曾經(jīng)反復(fù)昏迷、重度低鈉血癥、呼吸困難，雙下肢腫脹，曾就診于各大醫(yī)院，均以電解質(zhì)質(zhì)紊亂、腦血管病、心功能不全對癥治療而出院。住院后全面查體四肢及全身水中，雙下瞼水腫，嗜睡Na121，K3.1 OSM252，顱腦MR：雙側(cè)基底節(jié)點狀梗死灶。對癥治療予以濃鹽，補鉀等癥狀無明顯改善，甲功全項低T3，TSH40 返T3下降。嚴重甲狀腺功能減退，予優(yōu)甲樂25ug一周后癥狀緩解，現(xiàn)優(yōu)甲樂已經(jīng)加至75ug。Na131 K4.5，神清，水腫基本消失。朋友們思路寬些，千萬不要被前面的診斷思路所禁錮。
      158、眩暈病人除急診查腦CT外，還要做腦MRI作為常規(guī)檢查。
      159、一老年男性患者，既往房顫病史，糖尿病史，突發(fā)左側(cè)周圍性面癱，繼而吞咽困難，完全不能進水，甚至會被自己唾液嗆到，四肢腱反射明顯減退，查頭MRI見到延髓小病灶，考慮腦栓塞，糖尿病周圍神經(jīng)病變，住院十天，下胃管，吞咽困難沒有任何緩解，后患者上級醫(yī)院就診，開始也考慮腦卒中，后一專家考慮格林巴利，收住院激素治療，一月后患者回我院門診見到明顯好轉(zhuǎn)，已能順利進食，外院腰穿明顯蛋白細胞分離，⊙﹏⊙b汗！
      160、昨天遇見一老太太，81歲，頭暈、惡心、嘔吐非常厲害，自訴既往體健，有梅尼埃病30余年，反復(fù)以上述癥狀住院治療，查體無明顯陽性體征，當時考慮周圍性眩暈，CT結(jié)果未回報，當時未在意，給點甘露醇和非那根對癥了下，后CT結(jié)果回報，左側(cè)枕葉4.8*5.5cm占位，周圍水腫明顯，考慮骨瘤，趕緊轉(zhuǎn)外科手術(shù)，虛驚啊！
      教訓：輔助檢查不容忽視！
      161、一個70歲老年男性病人來院看病，頭曚2小時，門診給予檢查心電圖、頭顱多普勒及血脂、血糖后就收入院了，剛好我管著，當時詢問患者只有頭曚，無其他不適，查體BP：180/100mmHg，心率：75次/分，心肺檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神可，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴士征陰性。我當時也是考慮腦供血不足，就沒有給予檢查頭顱CT，2天后，病人突然出煩躁，意識不清，查頭顱CT示：腦出血，破入腦室。結(jié)果家屬放棄治療，回家沒幾天就去世了。通過診治這個病人給我一個很大的教訓，只要是頭部不適的病人，一定要用神經(jīng)內(nèi)科的利器CT，以免誤診。
      162、急診，外院轉(zhuǎn)來一30y，女性，突發(fā)頭暈二十分鐘后昏迷，外院ct提示基底節(jié)區(qū)可疑腔梗，片子沒有帶來，僅有報告。當時考慮急性后循環(huán)梗塞，在溶栓時間窗內(nèi)，打算和家屬談溶栓的事情，忽然想起前面有個病人剛做好mri不舒服，既然mri還沒走就趕緊聯(lián)系加急mri，這時我下班走了。之后同事打電話給我說mri做出來是腦干出血，再復(fù)查ct也是腦出血。一身冷汗。
      163、患者 女 71歲 主因“意識障礙4小時”由急診科收入病室，既往高血壓病史，糖尿病史，腔隙性腦梗塞病史，入院查體：體溫38.5 脈搏103次/分 呼吸23次/分 血壓90/55mmHg 淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，位居中，光反射存在，雙上肢墜落實驗（-）雙下肢病理癥（+，+），入院時急診科室行心電圖：竇性心動過速，st段非特異性改變，隨機血糖15.8mmol/l，頭部ct：雙側(cè)基底節(jié)區(qū) 腦干腔隙性腦梗塞（陳舊），追問病史患者平時頭暈，入院前頻繁惡心，嘔吐，頭暈加重，并自覺腹部不適（進餐后2小時）無明顯腹痛，余否認，當時考慮病人存在感染性休克但為保險起見，急行頭mri+dwi+mra，血常規(guī)，生化全項，血氣分析，留臵導尿-尿常規(guī)，心肌酶，TNI，血尿淀粉酶，結(jié)果回報：血尿淀粉酶明顯升高，急行腹部ct回報：急性胰腺炎！！馬上轉(zhuǎn)消化科，體會：老年重度急性胰腺炎患者腹痛癥狀可能不明顯，存在意識障礙的病人要究其病因。
      164、我出120時，見一病人，有跌倒左手觸地史，訴左肩部及上臂疼痛，較劇烈，活動后加劇，無肢體感覺及運動障礙，局部可見瘀斑，無壓痛，頭顱CT無異常，因是晚上，予對癥處理，病人疼痛無緩解。第二天請骨科會診，建議行頸椎片檢查，結(jié)果提示頸椎滑脫，轉(zhuǎn)骨科。
      一老年男性，訴左肩關(guān)節(jié)疼痛，余無異常，行頸椎、肩關(guān)節(jié)片均無異常，因病人有表演性質(zhì)，不能具體說出疼痛性質(zhì)，考慮神官，予對癥處理，療效欠佳，后就診于某醫(yī)院，證實為肺癌骨轉(zhuǎn)移。165、24歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)意識不清3小時于下午3時（3月份）入院，同事訴其前一天晚上洗冷水澡，入院那天早上訴頭昏不適，自行休息，中午同事回宿舍發(fā)現(xiàn)呼喊不醒，送到醫(yī)院查頭部CT示后縱裂稍高密度影，考慮蛛血可能，查體T39℃，神志模糊，GCS10分，頸強4指，考慮顱內(nèi)感染可能，未行腰穿檢查，第二天下午發(fā)現(xiàn)左側(cè)外耳道溢血，意識障礙加深，復(fù)查頭部CT較前變化不大，持續(xù)高熱，4天后出現(xiàn)鼻腔溢血，行腰穿檢查為草綠色腦脊液，培養(yǎng)為肺炎鏈球菌，目前做了腦室外引流。
      對于該病人，是否入院時就因該行腰穿呢？
      166、曾經(jīng)我老家來個老年女性，活動后氣短，在當?shù)卦\斷為肺部感染，治療后有所好轉(zhuǎn)，為進一步來我院（省級醫(yī)院）治療。因為我的老家的認識人看了當?shù)蒯t(yī)院的簡單化驗及片子（家境較貧困）后，抗感染補液治療，治療幾天后發(fā)現(xiàn)病情未好轉(zhuǎn)（家屬也比較著急，對我有點懷疑），我鼓動家屬把與呼吸相關(guān)的檢查全做了，結(jié)果出來后，果真是個間質(zhì)性肺炎。雖然錢花了，但診斷明確了，對我來說也是一種解脫。
      教訓：朋友、親戚、可靠的人也不能為給省錢而給自己帶來尷尬。、167、我說一下我的心寒的事：同學一個熟人，雙下肢麻木入院，既往有腦梗死病史，腔隙性腦梗死。一直訴說麻木癥狀。過意不去，給他卡馬西平吧，1片bid，最小量，便宜，再說我們這里也沒有奧卡西平。一開始血常規(guī)正常，5天后，發(fā)現(xiàn)皮下出血、牙齦出血。跟我說了之后，一查血常規(guī)血小板2乘以10^9。家屬不理解，礙于熟人又不好意思說。一直在血液科住院住了2個周。這事情一直記在心里。碰上一次就后怕。
      168、一次值急診班，一中年患者來看病，自訴兩天前喝酒過量后始出現(xiàn)頭暈，暗想酒喝多了頭暈還不正常嗎！患者很多，就開了ＣＴ對付過會，結(jié)果是腦出血（忘了是什么部位出血了），后怕啊 再一次值急診夜班，一人來院說：“我朋友喝多了，在門外車上”。我隨他去看，一50左右男子躺在另一人身上大睡，打鼾，大汗，那朋友說他每次喝酒都這樣，沒事吧？我說“留院觀察”那人說沒必要，后開車走。第二天下班時看到這個病人被120送來，ＣＴ示腦出血，汗啊
      169、我科去年收了一個18歲女孩，表現(xiàn)為胡言亂語，咂嘴，做怪動作，當時考慮為病毒性腦炎，常規(guī)檢查未發(fā)行明顯異常，后來病情加重，出現(xiàn)昏迷，院內(nèi)會診后建議行婦科B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了卵巢畸胎瘤，最后送腦脊液到美國化驗診斷為邊緣葉腦炎，因我院神經(jīng)科常規(guī)中無婦科B超。所以對不明原因腦炎女患者建議常規(guī)查婦科B超。
      170、大家好，我也來講一個真實發(fā)生的事。今天，作為白班醫(yī)生，本人收了一名從急診室送上來中年女患，病史如下：
      女，不到50歲，3天前晚上突發(fā)頭痛，痛感劇烈，休息后未見好轉(zhuǎn)，并很快突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，無法回憶后來發(fā)生的事；家屬訴患者當時惡心嘔吐后陷入昏迷，120及時趕到并做心電圖未見異常，送入當?shù)蒯t(yī)院治療，由于家屬主訴有誤，接診醫(yī)生按“胸悶氣短”處臵；患者很快清醒，但頭痛未見緩解。當天查頭CT，未見異常?；颊邨l件差，自費治療，因此自動退院?；丶液笕杂蓄^痛，無惡心嘔吐。第二日及第三日就診于我市3家三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科門診與專家診，出診醫(yī)生意見不統(tǒng)一，患者及家屬很迷茫困惑，也未要求患者住院。今日來我院求診，門診老專家告訴懷疑“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，收入我科。急診急查頭CT可見腦癡少量高密度影，頭MRI、MRA未見明顯異常血管瘤。現(xiàn)已交待病情，一級護理，病人神情語明，狀態(tài)平穩(wěn)。
      171、半年前，在急診，周日，上午忙了一陣，后來沒有什么病人，一個50多歲男性，在門口徘徊，看沒有人就進來和我聊天，說自己來醫(yī)院看朋友，順便想咨詢一下，說最近雙下肢走路沒有什么力氣，我還是比較熱心的，正好沒有人就和他聊了一會，發(fā)現(xiàn)可能和椎管狹窄有關(guān)，簡單查了一下體，建議他查個頸椎磁共振，他說農(nóng)村的沒有什么錢，我說你還是查一下，放心，后來他掛號繳費，要到第二天才能預(yù)約，我把電話留給他，過了幾天吧，他打電話給我說片子出來了，想請我看看，正好我門診，我說過來吧！一看片子嚇一跳，寰椎樞椎部位長個東西，已經(jīng)嚴重壓迫高頸段脊髓，都折了，門診也不看了，帶著病人就奔骨科去了，后來開刀了，后來我也我忘了關(guān)心了.....還有一次，也是急診，晚上，來個一對老夫婦，說吃完晚飯，因為就住在醫(yī)院附近，沒事就來逛逛，感覺全身有一點乏力，順便就掛了個號，看看，一般情況很好，因為不忙就仔細查查體，發(fā)現(xiàn)腱反射敲不出，四肢肌力正常，要說異常，5級減最多，讓他查了個血鉀，正常低值，有點猶豫，建議他住院，正好他是公費醫(yī)療，老干部離休，住院不要錢，說也好久沒有住院，那就查查吧，第二天患者四肢無力迅速加重，查腰穿肌電圖，確診GBS，第三天呼吸衰竭上了呼吸機，后來轉(zhuǎn)到ICU，后來沒多少天就死于感染。后怕.......腦子里的弦時刻都要繃緊??！
      172、病房，一個小男孩，20歲左右，大學生，長得很白，奶奶去世，因為是奶奶帶大，所以對他打擊很大，悲傷過度，后出現(xiàn)頭痛，一直考慮精神因素引起的血管性頭痛，門診不見好轉(zhuǎn)就收到病房，磁共振好的，建議查DSA，查了血管好的，手術(shù)當天，我中班，患者還是頭痛，我說檢查都好的，要是不放心再做次CT，他爸爸說那就做吧，拉下樓做了個CT，好的（醫(yī)療之中），回來安慰安慰，因為不是我床上的病人，后來就沒有管了，第二天接班才知道后面來患者出現(xiàn)片側(cè)肢體麻木，又復(fù)查了CT，發(fā)現(xiàn)丘腦有個梗死灶，磁共振確診，被主任
      批評為什么沒有用解除血管痙攣的藥物，想不到?。海ㄕ媸菦]有想到....173、老年，女性，外傷后患者一過性昏迷，頭ct核磁未見明顯異常。入院后患者意識再次下降，3天后復(fù)查頭CT，為硬膜外血腫。
      174、瞳孔不規(guī)則，或是不等大的患者，一定要查梅毒抗體或是快速血漿反應(yīng)素，在門診時見到一位患者，男38歲，貨車司機，因頭痛就診，查體未見明顯陽性體征，僅有左側(cè)瞳孔不規(guī)則，對光反射可，給予腰穿提示腦脊液梅毒抗體陽性，血漿快速反應(yīng)素陽性。給予抗梅治療后癥狀緩解。
      175、我先說點：不管什么病人，只要收進我們科，常規(guī)急查CT、心電圖、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、隨機血糖、凝血常規(guī)。只要上述幾項沒大事，再重的病人一時半會也死不了。前幾天我們還感嘆說前輩們真是厲害，怎么就單單從眾多檢查中把這幾項拎出來了呢。
      見過一個SAH的，DSA提示有動脈瘤，已安排明天做栓塞術(shù)。頭一天查房，說頭痛。因為這類病人都頭痛，就沒太在意，說沒大事，吃個顱痛定吧。也就是前后腳的時間他就出現(xiàn)意識障礙了，淺昏迷，雙眼左側(cè)凝視。急忙給甘露醇、速尿、止血藥，病人搶救過來了，沒敢復(fù)查CT，第二天又出現(xiàn)意識障礙加重，估計又再出血了，自動出院了。后來大家思考原因，是不是與剛換完床單有關(guān)系啊，從此，我們科就多了條規(guī)矩，SAH的病人，可以不用常規(guī)每周換床單，省的翻過來翻過去的再出血了。
      176、病人是個中年男性，既往病史不詳。單側(cè)下肢力弱，緩慢起病，沒有其他不適。開始是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，考慮腦血栓，給予活血化瘀治療三四天后癥狀無改善，來診。門診也考慮腦血栓，收入院，一作頭CT，腦出血，冷汗啊。接著檢查見血小板減少，進一步查乙肝大三陽、肝硬化，暴汗！
      反思，這個病人相當?shù)木哂忻曰笮裕Y狀單一，緩慢起病，也沒有頭疼等癥狀，來診的原因還是癥狀沒有明顯改善，就算真的是腦血栓也不能那么快有改善啊。如果不是患者執(zhí)意住我院，或者入院也沒有足夠的警惕查頭ct。。
      177、醫(yī)生的路非常驚險啊，又一次值班，男性，35歲，酒后桑拿中頭痛，半小時后好轉(zhuǎn)，休息后自駕車來院就診，查體正常，血壓正常，因為病人很疲勞，下意識讓做了一個CT，SAH，很玄啊
      178、剛獨立值班的時候，有天晚上來了個老太太，是本院職工的熟人。飯后出現(xiàn)惡心、嘔吐。查體劍突下壓痛，血壓不高。給了保護胃腸粘膜的。當時時間挺早的，想反正也閑著，給做個心電圖吧，暈，心梗啊。后怕。往后老人一律查心電圖，到現(xiàn)在反反復(fù)復(fù)碰見好多例以消化系統(tǒng)癥狀起病的心梗了。
      新人們一定要注意啦，老人的心梗胸疼的癥狀可以不明顯，反而是惡心、嘔吐的多。
      179、有一次上班來了一頭暈惡心嘔吐病人是主任熟人，平時有反復(fù)發(fā)作病史，這次發(fā)作可能有較平時嚴重，急性痛苦貌，正好是急診科推車送來的，人還在推車上，那就正好做個CT再處理了，一做小腦出血，人很快就昏迷了，當時沒有死，在科里待了幾天一直沒有醒，后來家屬放棄回家了。
      其實真的是挺湊巧的，因為平時經(jīng)常發(fā)作且做過CT沒問題，當時病人又挺痛苦的，要是已經(jīng)到病床上不在推車上我就不會做CT了，那對于突如其來的病情變化真的是不好跟家屬交代了，要是沒做CT突然死掉了那就更沒法交代了。所以既不能自己偷懶，也不能幫病人省事，該做的檢查一定要做。
      180、老年女性，約80歲左右，因為全身疼痛，尤其右肩胛骨、右脛骨疼痛明
      顯入院，既往糖尿病病史。門診醫(yī)生以”糖尿病周圍神經(jīng)病變“收治入院。入院查體右肩胛骨右脛骨輕度壓痛。
      入院后考慮骨質(zhì)疏松或者腫瘤的可能性大。常規(guī)查腫瘤指標提示”CA153升高“，全身骨骼掃描提示“右側(cè)脛骨代謝升高”，胸片提示“右上肺炎癥”。結(jié)合，CA153異常及胸片結(jié)果，我們進一步查胸部增強CT，結(jié)果提示肺癌轉(zhuǎn)移。
      教訓：如懷疑肺部腫瘤，若胸片未明確提示，需進一步查胸部增強CT以明確。181、一次值班，來個70歲的老太太，一看住院單：面疼待查。大腦里里迅速的轉(zhuǎn)了一遍：三叉神經(jīng)疼？牙疼？丘腦疼痛？面部麻木說成面部疼痛？仔細問問，發(fā)現(xiàn)是雙側(cè)面部下側(cè)持續(xù)性鈍痛，面部無感覺減退，又感覺這個老太太神經(jīng)兮兮的，不會是神經(jīng)癥吧？后來不知道自己哪根筋搭錯了，腦子里靈光一閃，給她查了個心電圖和心肌酶譜，結(jié)果st段明顯抬高，肌酶升高，居然是心肌梗死，心梗的那些癥狀她可是一個都沒有，誰能想到？
      182、老年人額部劇烈頭痛時一定要考慮三叉神經(jīng)的帶狀皰疹。
      183、剛上班時沒經(jīng)驗，一次上夜班收了個頭疼病人，也沒太在意，對癥用止痛藥，活血藥，頭疼無緩解。第二天上級醫(yī)師查房，查患者有管狀視野，閱頭CT片垂體飽滿，癥狀持續(xù)加重，高熱，昏迷，復(fù)查頭CT考慮垂體瘤出血，轉(zhuǎn)腦外科手術(shù)。
      教訓：不能忽視病人的主訴，要認真查體，當然還要有扎實的基本功，在實踐中逐漸充實自己
      184、晚上值夜班，急診科送來一病人，中年男性，在家打牌時突覺頭部被什么東西敲了一下，之后覺全身不舒服，以劍突下不適為主，急診入院。行心電圖檢查無異常，排除急性心梗，頭cT示腦干梗死。進科后因一病人正在溶栓，簡單問病人有啥不舒服，病人說頭暈。就以為是后循環(huán)缺血。輸液治療。后護士量血壓為0，當時病人神志清，一直說不舒服。考慮為胃潰瘍穿孔。請普外會診。建議腹部平片，彩超檢查后再說。但當時考慮患者血壓測不到，如果路上呼吸停了，咋辦？遂行床旁彩超檢查示大量心包積液?？紤]為主動脈夾層破裂。趕緊下病危，轉(zhuǎn)院治療。第二天患者就掛了。外院增強cT證實診斷。
      185、中年男性，因雙下肢乏力5天夜間入院，既往無特殊病史，平日言語少，飲食清淡，入院體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，言語清晰，對答切題，雙下肢肌力4級，余無陽性體征。入院診斷：雙下肢乏力查因：周期性麻痹？格林巴利？其他？其他醫(yī)生收住入院。
      第二天查房，患者反應(yīng)遲鈍，呼之無應(yīng)答，體查不合作，頸軟，雙下肢肌力檢查不合作，可見自主活動（因無家屬陪同，未能獲得詳細病史），雙巴氏征陰性，克氏征陰性。入院查電解質(zhì)血納120.1mmol/l，氯低，滲透壓低（具體數(shù)值不記得了），結(jié)合患者飲食習慣，雙下肢乏力考慮電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯血癥）所致可能性大，完善頭顱、腰椎MRI檢查，予補高滲液對癥治療。復(fù)查電解質(zhì)119.0mmol/l。下午患者癥狀無改善，抽血查肝功能示白蛋白*****，轉(zhuǎn)氨酶正常，請示上級醫(yī)師，予白蛋白對癥處理（排除肝病所致，結(jié)合飲食習慣，未分析其他原因）。
      第三天患者癥狀大致同前，未詳細體查，復(fù)查電解質(zhì)123.4mmol/l，夜間低熱38.3mmol/l，對癥處理；第四天中午突發(fā)頻繁抽搐、神志模糊、高熱轉(zhuǎn)ICU，MRI檢查因患者不配合未完成，急診行頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示急性播散性肺結(jié)核，腦脊液檢查提示結(jié)核性腦炎。
      總結(jié)：患者入院后3天出現(xiàn)發(fā)熱，交流困難，造成診斷失誤。經(jīng)驗對病情變化
      者，每天必須有詳細體查，抽血結(jié)果一定要分析原因，不要局限于對癥處理。186、門診收了一個頭痛待查的病人，20歲男性，頭痛1天入院，頭痛較劇烈，前驅(qū)有低熱等上感癥狀，查體腦膜刺激征陽性，遂考慮有無顱內(nèi)感染，遂急做腰穿，提示均勻一致血性腦脊液，故考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，按SAH處理，不放心，當天下午還是做了頭顱CT，提示頂葉出血破入腦室?？梢婎^痛病人，頭顱CT一定要做呀。
      187、前年在急診，我院精神科送來一個癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人（頻繁嘔吐2天之后出現(xiàn)癇樣發(fā)作），由于精神科在分院，病人抽血等診察、及用藥手段無法通過門診系統(tǒng)來實現(xiàn)，由于忙著解決這一問題，而病人癥狀很重，有點亂了陣腳，后來電解質(zhì)結(jié)果顯示嚴重低鈉血癥，之前反復(fù)使用安定針及魯米那無效，但后來總結(jié)最關(guān)鍵的一點沒做好，那就是通暢呼吸道，癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人第一步就是要通暢呼吸道，其他都可以慢慢來
      188、一個熟人經(jīng)常出現(xiàn)頭暈于我科就診，檢查頭顱CT沒有問題，就正常治療后好轉(zhuǎn)，一天晚上夜班，他再發(fā)頭暈就診，要求檢查頭顱CT，家屬拒絕，就算了，于對癥治療，到早上的交班的時候發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好了，拉去查了頭顱CT小腦出血，最后病人還是死了
      189、一位54歲女性患者，既往曾是我的病人，曾診斷為煙霧病，本次突然頭痛，就診當?shù)卦\室，考慮腦梗死，給予活血化淤藥治療，家屬與我聯(lián)系，建議行頭顱CT，示腦出血。教訓：腦部疾病應(yīng)常規(guī)行頭顱CT 190、5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常），不管既往有無類似發(fā)作情況
      ------近日有兩例暈厥病例，急診擬以“后循環(huán)缺血”收住我科，一例80歲男性要求觀察后再收，結(jié)果十小時后發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高收住心內(nèi)科，一例60歲準備送往我科時發(fā)現(xiàn)心律失常改送心內(nèi)。
      191、幾年前接診過一個患者，30多歲的女性，主訴“頭痛伴惡心欲嘔3天”入院，既往無頭痛病史，頭痛以前額部明顯，呈持續(xù)性悶痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。給病人常規(guī)做了頭顱MRI檢查無明顯異常，腰穿結(jié)果無明顯異常，反復(fù)調(diào)整頭痛用藥后癥狀逐漸改善。當時我有事情已請假回老家一趟，半月回來發(fā)覺病人依舊還在，問同事，同事說住院十天左右癥狀基本消失，已辦理出院，在剛離開醫(yī)院一霎那，突然頭痛發(fā)作，倒在地下，查體腦膜刺激征陽性，急診行DSA，動脈瘤破裂出血，好在行動脈瘤栓塞后沒有留下更多的后遺癥，搞不好或許一條生命就沒有了。領(lǐng)導也批評了我一頓，為何做頭顱MRI時不一起行MRA檢查，或許能提前發(fā)現(xiàn)問題所在，真是一次深刻的教訓，以后所有頭痛的病人也規(guī)定常規(guī)MRA一起做了。
      192、有一次，我經(jīng)管一個病人，因“頭暈，伴雙下肢體乏力2天”入院。行頭顱CT檢查示：腔隙性腦梗塞。入院后予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集調(diào)脂等治療，第二天患者感雙下肢體乏力好轉(zhuǎn)，并予低分子肝素鈉抗凝，第三、第四天患者都無訴異常不適，四肢肌力正常。第五天晚上患者逐漸出現(xiàn)肢體乏力加重，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐?？紤]是否出現(xiàn)新的較大面積的腦梗塞，正想加強抗凝、改善循環(huán)等治療。我跟主任建議不然我們給他復(fù)查頭顱CT一下，回來嚇了一跳，結(jié)果是蛛網(wǎng)膜下腔出血，急忙轉(zhuǎn)神經(jīng)外科治療。如果那次沒復(fù)查CT，予加強抗凝、改善循環(huán)，那后果不堪設(shè)想。
      193、:第一個病人為高齡男性,以突發(fā)精神差,言語不能,表情痛苦由急診收入我科,頭顱CT示多發(fā)性腔隙性腦梗死，既往體健，查體：表情痛苦，精神差，對
      詢問不能應(yīng)答，四肢活動均可，雙側(cè)巴氏征可疑陽性。蜷縮體位，腹肌緊張不明顯，壓痛 反跳痛不明顯。當時考慮患者雖然精神差，言語不能，但無其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，表情痛苦不能解釋，予以完善檢查，做腹部B超發(fā)現(xiàn)有腹腔少量積液。請普外科會診從腹腔抽出有血性腹腔積液?？紤]為急性腸系膜動脈栓塞，節(jié)段性腸壞死，給家屬交待病情后家屬放棄治療出院。教訓：對高齡病人，好多癥狀 體征不典型，需完善檢查，及時會診。
      第二個病人為我科老病人，患過腦梗塞，遺留有言語障礙，表達不清，上午患者家屬發(fā)現(xiàn)其煩躁，反應(yīng)遲鈍直接來我科住院，入院時考慮患者又有新發(fā)腦梗塞形成，因科里下午才有床位就先給他開了心電圖 頭顱CT等常規(guī)檢查，邊檢查邊等著下午住院，結(jié)果心電圖室打電話說患者心電圖有異常，心內(nèi)科會診考慮患者急性心臟破裂，急轉(zhuǎn)心內(nèi)科，下午患者死亡。從發(fā)病到死亡時間太快，家屬還是有些意見，想想后怕，我們科一般考慮腦梗死的病人慣例是先急診做個頭顱CT，若無出血，就開始輸液了，心電圖一般第二天才做。教訓：對有言語障礙的病人還是要多詢問病情，仔細查體。
      194、有個農(nóng)村老年患者，有頭部外傷史7天，當時無任何癥狀，入院前三天有頭昏癥狀，在衛(wèi)生院拍CT，醫(yī)生告訴家屬無異常。初步估計可能是腦供血不足，結(jié)果頭MRI回報：硬膜外血腫。再回過頭找基礎(chǔ)醫(yī)院所謂無異常的CT一看，我的乖乖，的確有血腫啊。
      教訓：別輕易相信基礎(chǔ)醫(yī)院的檢查報告，一定要親力親為閱片。切記切記。195、一個70歲老太太，因為頻繁發(fā)作性短暫意識不清肢體強直住院，診斷繼發(fā)性癲癇，應(yīng)用抗癲癇治療效果不明顯，幸好有一次發(fā)作時管床醫(yī)生在場，順手一摸脈搏才發(fā)現(xiàn)極慢，立即做心電圖發(fā)現(xiàn)嚴重心律失常，所以對老人頻繁癲癇發(fā)作的要考慮到心源性的可能。
      196、一個四肢無力的老人住院，查肌力時老人費了好大勁才勉強把腿抬起來，我記錄為“雙下肢肌力3級”，第二天卻有醫(yī)生告訴我“你那個老太太自己上樓梯”——哎喲我的天，簡直就像打我耳光一樣，氣惱地重新查體，原來她是一個帕金森病。我年輕時做事性子急，沒等老太太把腿充分抬起來就判斷肌力，而且對沒有震顫的帕金森也不夠熟悉，所以查體時未加注意，提醒大家給老人查體除了要有足夠的專業(yè)知識，還要有足夠的耐心。
      197、前年接診一老年男性，獨住，有腦梗死病史，肢體無力加重收入院，入院后按腦梗死治療，當晚患者出現(xiàn)消化道大出血，未搶救成功。反復(fù)追問病史，患者女兒說到她父親家曾見床單沾染暗色大便。家屬對結(jié)果接受，沒有鬧糾紛。198、6個餃子的故事
      我科收一位老年患者，既往高血壓病，半月前出現(xiàn)飲水嗆咳，進食速度較慢，無嗆咳，無肢體力量正常。查頭顱磁共振示：多發(fā)腦梗塞，慢性缺血。以腦梗塞給予治療，同時行吞咽功能訓練，但癥狀逐漸加重，四肢乏力。上級大夫仔細問病史，患者進食餃子，第6個時出現(xiàn)吞咽困難，咽下乏力，建議性胸部CT檢查，一看胸腺瘤，新斯的明實驗陽性，手術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。199、神經(jīng)內(nèi)科發(fā)作性疾病，不外乎癲癇、TIA、暈厥等，近期我科收治2例發(fā)作性意識障礙患者，治療后迅速好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶、電解質(zhì)等基本正常，白蛋白下降24g左右。
      追問病史既往肝病史，超聲異常，肝硬化、腹水、脾大。查肝性腦病分類存在自發(fā)-緩解型。
      肝性腦病治療后好轉(zhuǎn)。
      由此可見病史重要性及知識面的重要性。同時仔細查化驗、檢查，尋找蛛絲馬跡。
      200、神經(jīng)內(nèi)科多見低鈉患者，但應(yīng)警惕腫瘤異位分泌，尤其是肺癌，我科發(fā)現(xiàn)6例低鈉患者，正規(guī)補鈉后，血鈉上升不明顯，查肺部CT可見肺癌。建議正規(guī)補鈉3日后無效，查肺部CT，我科目前只要低鈉及抽煙者均建議肺部CT，發(fā)現(xiàn)問題不少。雖然檢查費上去了，但我們沒辦法。
      201、曾有個朋友的親戚找我看病，表現(xiàn)為反復(fù)人事不省，呈發(fā)作性，發(fā)作較頻繁，在我接診過程1小時中發(fā)生2次，當時考慮TIA，在詢問病史過程中發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，進一步追問病史有長期吸煙
      當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT未見明顯異常，本人堅持覺得應(yīng)排除肺部疾病，帶患者前往呼吸內(nèi)科，胸外科進一步診治 在?？漆t(yī)師仔細讀片時發(fā)現(xiàn)主氣管受壓有移位表現(xiàn)，后該患者住胸外科，最后行肺部CT增強提示肺癌縱隔及肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。202、我也說一個最近感觸頗深的患者：
      腦出血，大家都會治，前兩天一個入院時出血量為20毫升的患者，住了近三周后，在即將出院的前一天，大便時，突然對側(cè)大腦半球再次出血，60余毫升，轉(zhuǎn)入腦外科，預(yù)后不佳......，在我當學生時，腦出血的患者每天都問排大便了沒，老師都笑我的認真，上班后，似乎過了急性期也忽略的這個看似不大的問題，在此希望大家也多長個心眼，不要粗心大意吧！
      203、一次，泌尿外科請會診，70歲患者，前列腺增生手術(shù)后第二天出現(xiàn)一側(cè)偏癱，患者否認高血壓、糖尿病病史，入院后護士測血壓一直正常(每次都是測同一側(cè))，請我們神經(jīng)內(nèi)科會診后聽診頸部血管有雜音，雙上肢血壓差40mmHg，考慮動脈盜血。
      教訓就是查體應(yīng)詳細！
      204、患者，78歲，老年女性，既往有“高血壓”病史。平時獨自生活。因“言語少，反應(yīng)稍遲鈍5天“由2個為醫(yī)生的兒子陪護步行入院。門診已經(jīng)查頭顱CT：老年性腦萎縮。入院查體：血壓145/90mmHg，體溫正常，心律齊，腹平軟，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力基本正常，病理征陰性?？紤]腔隙性腦梗死，額葉受累？ 入院后予阿司匹林，改善循環(huán)，調(diào)脂等治療。穩(wěn)定。入院后約4小時訴惡心，并嘔吐一次，無腹痛，腹瀉。查體：右上腹輕壓痛，無反跳痛。再復(fù)測體溫38度，急診血常規(guī)白細胞1.2萬，中性高。急診腹部B超：膽囊炎，巨大膽囊，膽總管1.8cm，膽管結(jié)石，膽管炎。立即轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。發(fā)現(xiàn)膽囊壓力極高，隨時可能破裂。
      故回顧分析，其為重癥膽管炎，表現(xiàn)為言語少，反應(yīng)稍遲鈍，而無明顯腹部體征，隨時可能出現(xiàn)膽囊破裂，急性腹膜炎。虛汗，！?。。。?！
      205、最近我們科收了好幾例眩暈型原發(fā)性腦室出血的，來時主要以頭暈為主，伴惡心嘔吐，無頭疼。查體無腦膜刺激征及病理征，其他陰性。常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室出血，我感覺頭上癥狀為主的病人，CT應(yīng)視為常規(guī)，有時經(jīng)驗會欺騙自己。
      206、管過一個病人，男性27歲，煩躁，總亂動，不能與人交流，總是想坐起來，鬧騰，按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染收入院。給了抗病毒、抗炎等治療，未好轉(zhuǎn)。后家屬著急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院了。之后化驗單回來了，顯示淀粉酶特高。后悔沒有急查電解質(zhì)，不一定非是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可能是胰性腦病。
      207、一位21歲的男性患者，是一名建筑工人，以間斷頭暈、惡心、嘔吐3天入院，癥狀于活動后明顯加重，休息后減輕，無耳鳴、聽力下降、耳脹、發(fā)熱等癥狀，無流涕、鼻塞，查頭顱CT和頸椎CT均未見異常，腦電圖正常，血液常規(guī)正常。
      入院后一直考慮為耳性眩暈（耳石癥可能性大），但癥狀越來越明顯，與入院后第3天（起病第6天）突然出現(xiàn)嚴重的前額部疼痛，頭暈癥狀反而減輕，活動后頭痛會更明顯，當日查副鼻竇CT示：一側(cè)上頜竇充滿膿液，立即轉(zhuǎn)入五官科手術(shù)治療。
      教訓：鼻竇炎起病初期可以只表現(xiàn)為位臵性頭暈。
      208、患者女，20歲，主因左手麻木無力8-9天于入院。既往體健，半年前左下肢疼痛治療后好轉(zhuǎn)。近8-9天左手麻木無力，赴省二院查頭MRI及強化：腦囊蟲?。X實質(zhì)型）并腦寄生蟲性腦膜炎，未治療，轉(zhuǎn)來我院。門診以“腦囊蟲病”收入院。查體：T 36.4℃，BP100/62mmHg 神清語利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅲ級，右肢肌力活動正常，雙巴氏征（-），左上肢痛覺減退。入院后化驗肝功2：白蛋白33.0g/L，球蛋白40g/L，ALT78IU/L，AST57IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53IU/L，血常規(guī)：血紅蛋白：92g/L降低。余化驗結(jié)果正常。肝功異常A/G倒臵，而予查肝CT：肝大，脾大；右側(cè)胸腔積液。又查肺CT：兩肺病變，可疑肺結(jié)核，右側(cè)胸腔積液，右胸膜及左胸膜局部增厚，胸椎（約平10胸椎）骨質(zhì)破壞，椎體周圍組織腫脹（椎旁膿腫可能），修正診斷為結(jié)核病，顱內(nèi)病灶亦為結(jié)核結(jié)節(jié)，予轉(zhuǎn)傳染病院治療。很多消耗性疾病如結(jié)核、惡性腫瘤等癥狀隱襲，常常無癥狀或以頭暈、乏力等不典型癥狀就診，全面的體格及化驗檢查，可以篩查出重大疾病。常規(guī)化驗肝功2異常，A/G倒臵，而順藤摸瓜，進一步檢查，診斷出了結(jié)核、腫瘤等重要疾病，避免了誤診、漏診.209、N年前去心血管科會診，一男性患者昏迷，患者很安靜，也很干凈，沒有鼾式呼吸，沒有痰鳴，瞳孔無改變，當時第一反應(yīng)不象腦出血或梗塞引起的昏迷，因為我們科的病人看上去很臟，呼吸急促，立刻詢問有無糖尿病病史，有，即可差血糖，數(shù)值忘了，反正很低了。這應(yīng)該算不上誤診。提醒大家，除了神經(jīng)科疾病造成昏迷的原因很多，請在會診之前查一個血糖，很簡單的操作，可以診斷大病。另外還要查電解質(zhì)，血氣分析。因為昏迷的病人有的可能沒條件立即去CT室做檢查了。
      210、患者男性，53歲，出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)1個月入院，自訴1月前感冒后出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)，伴有咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療一個月，癥狀無緩解。收入院時癥狀：頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)，行走時頭暈加重，雙眼疼痛，紅腫，右側(cè)較重，視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無復(fù)視，無惡心嘔吐，無肢體活動不利，仍咳嗽，咳痰，無發(fā)熱，飲食，大小便正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼球略見內(nèi)收位，閉目難立征（+）無其他陽性體征。血常規(guī)，白細胞升高12.97*10^9/l.入院后考慮與感染有關(guān)的前庭周圍性眩暈，前庭神經(jīng)元炎？不除外海綿竇血栓。頭顱CT：未見明確病灶，右側(cè)上頜竇、篩竇炎。入院后7天，患者出現(xiàn)右耳黃色液體流出，請耳鼻喉科會診：外耳道新生物，建議顳骨CT。顳骨CT：右側(cè)中耳乳突炎伴膽脂瘤形成可能。
      這是一例膽脂瘤性中耳炎導致眩暈患者。在我們找不到眩暈的病因時，請不要忘記請耳鼻喉科醫(yī)師幫助我們看看患者的耳朵，必要時顳骨CT。
      211、我有一女性患者，嗜睡，晚上就診，做頭CT示腦梗塞，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，效果不明顯，第二天差血糖示低血糖，血糖2.8mmol/L，給予補充含糖液體后很快好轉(zhuǎn)。嗜睡、昏迷的病人，即使頭部有病變，也要急查血糖及電解質(zhì)，不能漏診。
      212、急診靜脈溶栓的經(jīng)歷：1三小時內(nèi)急性發(fā)病的肢體癱瘓伴有可疑頸部痛的老太太，右肢偏癱體征明確但面部無受累，病理征（-）感覺也有障礙，余體征陰性，NIHSS=9分，多模式CT：CTA未發(fā)現(xiàn)動脈夾層（也不是溶栓禁忌）CTP正常。已經(jīng)談好溶栓了，就在給藥的那一刻，上級大夫覺得不對勁（上肢重但面部不受累！不符合血管病變分布?。?fù)查體終于查出模糊的感覺平面，急忙去做MRI，提示高頸段占位！原來腫瘤也可以卒中樣發(fā)病??！
      213、前幾天婦產(chǎn)科一位同事值完夜班后發(fā)熱三天伴有頭痛，上午過來找我看，簡單查體后給她查血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白正常，胸片正常，收入院按上呼吸道感染處理，體溫一直比較高39度左右，退熱效果不明顯，夜班時她同事過來看她，和我說她發(fā)熱之前已經(jīng)有頭痛兩天了，馬上查體頸強直頜下三指，考慮病毒性腦膜炎馬上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，想想真是后怕，自己人尤其要當心，問病史查體一定要仔細，否則可能漏掉重要的陽性體征。
      214、一老太太 主因一側(cè)肢體乏力入院，體查亦是一側(cè)偏癱體征，考慮腦梗塞，但是入院后血壓一直比較低 須升壓藥維持，思其原因，不得解。追問病史，訴有胸痛，行主動脈CTA示主動脈夾層，累及頸動脈引起偏癱。
      215、患者張某，我院外科科主任的父親，我值急診夜班的時候就診，否認有高血壓、糖尿病病史。主訴為：頭暈、頭痛3小時伴嘔吐，入院查體：血壓：135/95mmhg，神清，雙瞳等大同圓，光敏，呼吸稍促，顱神經(jīng)（-），心肺聽診（—），雙下肢輕癱實驗陽性，右側(cè)病理反射陽性。實驗室檢查：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、頭顱CT、心電圖均無明顯異常。當時想到底是什么原因引起的呢，因為本人是搞神經(jīng)科的，首先考慮腦血管病，輸液治療，急診留觀。第二天患者意識漸差。家屬（本院外科主任）很著急，請我們神經(jīng)科、心內(nèi)科，急診科主任會診，討論結(jié)果亦不能明確診斷。查頭顱MRI未見明顯新發(fā)病灶，遂收入我科（神經(jīng)內(nèi)科）。入院后常規(guī)全套檢查，尿常規(guī)提示:酮體++++，急查隨機血糖：HI,血氣分析：PH：7.28。診斷明確：糖尿病酮癥酸中毒。驚出了一身冷汗。教訓：以后凡是到我們神經(jīng)科就診的患者，不管有無糖尿病病史，輸液不用糖水，隨機血糖及時查。
      216、急診一病人，男性，31歲，發(fā)熱，頭痛2周，明顯精神異常2天來就診，外院未做腰穿檢查，直接按病毒性腦炎治療。
      來我院急診時已晚上8點左右，患者煩躁明顯，而且瞳孔較大，對光反射遲鈍。遂盡快行腰穿檢查，發(fā)現(xiàn)壓力冒管，涂片找菌發(fā)現(xiàn)隱球菌陽性?；颊唢B高壓明顯，急請神外會診，予以腦室臵管外引流，解決高顱壓問題，后來患者逐漸清醒。
      經(jīng)驗：對于考慮顱內(nèi)感染的患者，應(yīng)盡早行腰穿檢查。明確診斷，對癥治療。該患者如當天仍未做腰穿，仍繼續(xù)按病毒性腦炎治療，很可能會因腦疝而死亡。
      217、老年男性，以左側(cè)面部及肢體抽搐2天入院。意識清醒，每次抽搐1分鐘左右，抽搐頻繁，2-3分鐘發(fā)作1次，頭顱MRI提示右側(cè)額葉小圓形長T1長T2信號影。有高血壓病史，否認糖尿病史。入院考慮繼發(fā)性癲癇，予卡馬西平控
      制癲癇。隨機血糖（指尖血）提示：HI,急抽血查血糖44mmol/L，尿酮體陰性。遂考慮非酮癥高血糖所致繼發(fā)性癲癇，予胰島素降糖處理后抽搐逐漸減少，血糖將至15mmol/L時抽搐停止。所以呀，同志們，遇到癲癇的病人，一定要查血糖呀。
      218、講一個會診見到的笑話：患者男性，72歲，因慢性腎功能不全住院腎內(nèi)科，入院時BUN21.7mmol/l，Cr 250μmol/l（因為有個250，記得聽清楚的），因為頭暈、失眠會診，問為什么睡不著，患者說夜間每二十分鐘小便一次，問每次尿得多嗎？每次尿一次就幾滴，整晚睡不著，所以頭暈，問有前列腺增生史？前列腺增生10年了，順手一摸了一下小腹部，鼓鼓的，扣了一下，臍水平以下全是實音，做了B超尿潴留，大約2000ml，雙側(cè)輸尿管、腎盂擴張，留臵導尿，當天導出尿液大約2800ml，當晚失眠就好了，三天后基本不頭暈了，2周后復(fù)查腎功能接近正常，最后做了前列腺電切，現(xiàn)在化驗?zāi)I功能化驗都是正常的，只是雙側(cè)腎皮質(zhì)略薄。
      219、除了神經(jīng)影像重要外，可千萬不要把基本功給忽略了。
      很多年前的事情了，一位30多歲的男性患者，在乘火車的過程中，突然出現(xiàn)不太嚴重的頭暈，同時雙下肢無力，數(shù)分鐘后癥狀消失，此后又有多次發(fā)作，直至雙下肢無力不再恢復(fù)，住院時，主管醫(yī)生查體時僅發(fā)現(xiàn)截癱，因此，分次做了脊髓的MR，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)任何問題，上級醫(yī)生查房時，在仔細聽了病史匯報后，詢問眼底情況（未看），查了眼底后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)水腫、視網(wǎng)膜出血，囑咐做了頭顱MR結(jié)果確診為“顱內(nèi)腫瘤”！
      對于患者否認外傷史的主述不能完全相信。一位老年患者，臨床表現(xiàn)為復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，患者多次否認外傷病史，結(jié)果頭顱CT為慢性硬膜下血腫，追問病史，患者仔細回憶，10多年前在某醫(yī)院住院過程中，曾經(jīng)從病床上跌落在地。TIA是神經(jīng)內(nèi)科較常見的疾病，曾遇到一位40多歲的女性患者，收入院后，值班醫(yī)生立刻按照TIA進行常規(guī)治療，但卻沒有進一步檢查病因，直到次日上級醫(yī)生詢問CT是何結(jié)果時，才申請檢查，檢查結(jié)果為頂葉的腦膜瘤。
      220、我們醫(yī)院是大內(nèi)科，一日，收治一位農(nóng)村 中年婦女，病史是近2日，間斷幻視幻聽，自述聽見已故親人呼喚。在當?shù)囟嘈殴砩裰f，找巫師做法，任然無效。其在外打工的兒子，還算清醒，叫其到醫(yī)院檢查。入院時神志清晰，對打切題，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，自述既往無高血壓，糖尿病史。無精神病家族史，當時考慮是不是病毒性腦炎或者其他腦病，因為醫(yī)院CT有獎勵，心想做一下也可以。結(jié)果急診CT是小量基底節(jié)區(qū)腦出血，按腦出血治療后，康復(fù)出院。對于陽性體征不明顯的病人，普遍腦部CT任然有其價值，特別在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的情況下，明哲保身嘛。
      221、跟大家分享個經(jīng)驗：本人在長海醫(yī)院進修期間，在神經(jīng)科急診值班，從崇明轉(zhuǎn)來了一個病人，雙下肢無力的患者，查體：BP：170/90mmHg,神清，胸8（記不清了）以下感覺障礙，雙下肢肌力3級，病理反射未引出。在崇明查鉀低，經(jīng)補鉀治療后，雙下肢肌力有所好轉(zhuǎn)。當時考慮診斷：
      1、低鉀血癥？
      2、脊髓病變？完善急診常規(guī)檢查，血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、隨機血糖，均未見明顯異常。心電圖：ST段壓低，請內(nèi)科會診后查肌鈣蛋白等排出急性冠脈綜合征。于是拷放射科協(xié)理醫(yī)生，急查了個脊髓MRI,未發(fā)現(xiàn)明顯異常。于是把患者放在搶救室。第二天，我們在搶救室閱片燈那里看該患者片子的時候，旁邊血管外科的協(xié)理醫(yī)生講了句，這個患者好像是主動脈夾層。猛然間想到了，脊髓的血管供應(yīng)，于是又急查了個全主動脈的CTA，果然是夾層。轉(zhuǎn)到血管外科。解決問
      題。好險。
      經(jīng)驗教訓：看病不能局限在自己專科的問題，要有發(fā)散思維，這個患者要不是血管外科協(xié)理經(jīng)過那里，風險極大。
      222、剛出院一個病人，一個同事的親戚，老太太79歲，口角歪斜1天，高度懷疑腦梗塞，就想一步到位做一個血管成像，還有一個磁共振片子，很劃算，結(jié)果卻是腦出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)小量腦出血??！
      223、還有頭痛伴瞳孔不等大一過性視力喪失（要注意傾聽患者表達）結(jié)果為青光眼等病人我也碰到過。前者門診大夫還是一老醫(yī)生。老醫(yī)生的診斷也不能全信。
      224、曾經(jīng)一個心內(nèi)科急會診
      某老年男性，75歲，正常進食早飯，但午飯是難以叫醒，會診時查體：昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射略遲鈍，顱神經(jīng)癥陰性，頸軟，四肢可見活動，雙側(cè)巴氏征陰性。家屬否認特殊服藥史。當時為排除急性腦血管病，急診查CT未見明顯異常。后來在患者衣服上搜出一個安定片藥瓶，追訴病史得知患者失眠，入院后睡眠差，當天可能患者在家屬不在場時過多服藥。后給予氟馬西尼針應(yīng)用后神智好轉(zhuǎn)。經(jīng)驗教訓:意識障礙，慎防藥物中毒啊
      225、意識突然不好的查血糖和血氣分析或者二氧化碳結(jié)合力 226、有一病人,中年女性,反復(fù)頭痛5天來診,查體體溫正常,神經(jīng)科無陽性體征。頭顱cT未見異,視乳頭無水腫。常規(guī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但患者精神差，頭暈，乏力。10天后才出現(xiàn)低熱，一查體發(fā)現(xiàn)頸強,腰穿發(fā)現(xiàn)隱球菌。
      227、老年男性，65歲，失語，煩躁不安1天入院，查體：神清，煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，運動性失語，顱神經(jīng)檢查陰性，心肺腹（-），四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。病人煩躁而未做CT，入院后因患者妻子未隨同前來，病史不詳細，接診醫(yī)師考慮顱內(nèi)感染，但感覺不像，繼續(xù)追問同來之人，同時準備安定，送CT室，無意中聽其中一人提到糖尿病，急查血糖為L，推高糖40ml后患者一切恢復(fù)正常。自訴5天前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖稍高，服用降糖藥（具體不清）。
      228、患兒,3月齡,吐奶來診，兒科按一般消化不良收入院，第二天患兒死亡,家屬大鬧醫(yī)院。尸檢：腦出血?，F(xiàn)在我遇到有嘔吐癥狀的,特別是老人和小孩,都得萬分小心查體
      229、頭痛病人要排除眼科疾病，特別是伴有前額及眼部疼痛的，要排除清光眼。230、收一個患者中年女性，主訴左手無力4天，主要表現(xiàn)為小指及無名指無力，查體可見尺神經(jīng)側(cè)痛覺減弱，考慮周圍神經(jīng)病，給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，常規(guī)行肌電圖及頸椎核磁檢查，出乎意料的是肌電圖及頸椎核磁無異常，又行頭核磁檢查后發(fā)現(xiàn)頂葉皮質(zhì)梗死，經(jīng)過查詢資料才發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)相應(yīng)的小病灶還可以造成手指麻痹。
      231、曾看過一病人，頭疼，左上肢麻木，其余活動、語言等均正常，在家輸液活血藥物5天無效，建議做顱腦CT檢查，示：腦出血?？磥盹B腦CT門診篩檢很有必要。
      232、單肢癱注意排除股骨頸骨折
      233、對于頭CT神經(jīng)科是必不可少的，不然很容易出錯。遇到病情變化的一定要復(fù)查。
      自己值班時遇到一個患者，年輕女患，來時狀態(tài)不好，不愛說話，家屬訴頭疼，因有外傷史，有可能是癲癇發(fā)作突然倒地所致，做頭CT未見出血，就收入院。后半夜患者出現(xiàn)煩躁，查看瞳孔不等大，馬上給了一瓶甘露醇，后急查頭CT居然是硬膜外血腫。。后轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。對于有外傷的一定要及時復(fù)查頭CT，煩躁的患者一定要看瞳孔
      234、說一個上120時的故事，120指揮中心通知出車--車禍，到現(xiàn)場一看，有兩個受傷者，其中一個一直喊頭痛什么的，另外一個，比較老實，一聲不吭，問什么回答什么，意思清楚，對受傷的過程也能完全回憶，沒有言語錯亂，四周活動正常，看了瞳孔，無異常；一同用一輛車轉(zhuǎn)運回醫(yī)院，先給鬧得厲害的做頭顱CT,給不鬧的打上甘露醇，等待做CT，就在第一個還沒有昨晚的時候，第二個患者，突然倒地，抽搐，隨即昏迷，趕快加快甘露醇的點滴，推了速尿，ct檢查一看：巨大的硬膜外血腫！好在治療及時，沒有什么后患---教訓就是，在外傷急救時，不要光顧了煩躁的，不煩躁的也是很危險的。235、前幾天值班，有一家屬打電話呼救，主訴患者嘔吐不適20分鐘，到達現(xiàn)場后家患者，意識不清，鼾式呼吸，考慮急性腦血管病，腦疝形成，急給予口咽通氣，甘露醇快滴，隨后抬上車送往醫(yī)院，途中患者呼吸停止，給予CPR復(fù)蘇后，入ICU后，循環(huán)回復(fù)無自主呼吸，在輔助呼吸下，行頭顱CT橋腦出血。教訓：腦出血患者嚴禁搬動，會加重出血，腦疝形成死亡。
      236、今天我們帶教老師收的一個住院病人，剛剛接收時，患者70歲男性，腿疼十天，腰ct示腰椎間盤突出。老師見病人臉色暗淡，極力詢問肝腎等內(nèi)科病，均否認，血常規(guī)正常，輕微脂肪肝，胸部，顱腦ct均無異常。我們是中醫(yī)推拿科，接受住院，腿疼符合腰椎問題導致的神經(jīng)癥。住院前兩天，建議腿部影像檢查，由于病人自身原因，一直未去，今天突發(fā)股骨骨折，直接轉(zhuǎn)院。在這期間未作任何治療，針灸，推拿一般是常規(guī)，但是老師建議出結(jié)果再看，只是貼了膏藥。這是一個骨肉瘤，面色黧黑，中醫(yī)的望神色還是很重要的。
      237、曾經(jīng)有位患者，譫語2天入院，頭顱CT顯示右側(cè)顳葉大片水樣低密度影，考慮陳舊性腦梗死，結(jié)果第二天找到一張患者一周前查的頭顱CT，正常，故改考慮新發(fā)腦梗死。按急性腦梗死治療，一周后患者癥狀加重，意識障礙，復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)出血。再次仔細查看原來CT片，發(fā)現(xiàn)患者同時有垂體瘤，為垂體瘤出血?；颊咦罱K死亡。故除明顯的責任病灶外，也應(yīng)注意其他病變的存在。
      238、最近碰到1個頭痛病人，右側(cè)眼球上下視運動稍差，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏，CT 最初未見異常，核磁MRA未見血管瘤，但病人幾天后昏迷，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。提醒我們一定要動態(tài)復(fù)查影像，尤其懷疑有動脈瘤時。
      239、老年，以記憶力下降入院，從家屬反映的情況看，初步考慮癡呆，入院后出現(xiàn)神志模糊，貧血，血小板也低，測體溫有發(fā)熱，考慮PPT急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院血液科，確診為PPT（血栓性血小板減少性紫癜）。經(jīng)血漿濾過搶救治療，仍3天后死亡。要注意系統(tǒng)性疾病。
      240、臨床工作中常遇到如下情況：
      反復(fù)頭昏病人，有時還是熟人介紹，在醫(yī)院反復(fù)按腦供血不足治療，1天患者再次頭昏，查體無特殊，要求輸液治療，并拒絕查CT。此時需謹慎，必須行CT檢查，有時可能就是腦出血，我科每年總遇到2-3例，甚至有的病人都已經(jīng)給予活血、擴血管治療，但查CT證實是出血
      241、急性心功能衰竭
      老年患者急性腦梗死，應(yīng)用依達拉奉注射液效果很好，但應(yīng)用時一定要注意心功能，大約有1-2%的老人會出現(xiàn)心衰，并且很難糾正，死亡率很高。
      242、某天下午接診一83歲患者，主訴為雙下肢乏力3天，頭顱CT未見明顯異常，既往有高血壓病、冠心病病史，第二天下午患者胸悶，給予吸氧后好轉(zhuǎn)，急查肌鈣蛋白陰性，BNP6000多，急請心內(nèi)科會診排除了心臟問題，患者吸氧后情況好轉(zhuǎn)，僅稍煩躁，晚上11點護士測血壓還正常，后來晚上12點護士查房發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、大汗、四肢冰涼，經(jīng)搶救無效家屬放棄，床旁心電圖考慮心梗，這種老年病人有冠心病病史，入院一定要給家屬談清楚，住院過程中有發(fā)心?？赡堋?/p>
      243、有一次在病房值夜班，凌晨5時多，從急診幾乎同時來了兩個急診擬診為“腦梗死”的病人住院。均為70歲左右的女性，癥狀類似，均為言語含糊不清，反應(yīng)遲鈍，病理征可疑，查看頭顱CT均有些小腔梗的表現(xiàn)，當時就想老年人誰查頭顱CT還沒有個把腔梗啊，不至于反應(yīng)遲鈍啊。再一看兩個病人的急診病歷，均沒有血糖的記錄。于是讓護士查了末梢血糖，一個是1.6mmol/L，一個是2.2mmol/L。予高糖靜推后迅速言語清楚，一切正常，病理征也沒有了。所以不能只看到CT片上的梗死灶，末梢血糖常規(guī)應(yīng)檢查，既快速又經(jīng)濟。244、80歲男性，肩痛1月，外科按肩周炎治療無效，轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科就診，查胸部CT一看，肺癌伴有頸椎胸椎轉(zhuǎn)移，壓迫到神經(jīng)根，對治療不好的頸肩痛，不要忘了椎體轉(zhuǎn)移癌
      245、超過75歲的急性腦梗死老年患者，用依達拉奉注射液時應(yīng)注意定期復(fù)查腎功能，因為依達拉奉注射液對高齡患者，容易引起腎功能衰竭。246、80歲 女性 “頭痛3天，加重半天”入院，入院時神志清楚，痛苦帽，既往有“糖尿病、風濕性關(guān)節(jié)炎”最近有全身多處關(guān)節(jié)疼痛，且近3天來出現(xiàn)頸枕部疼痛，入院頭顱CT提示腔隙性腦梗死，查體不合作，痛苦面容，查體時特意問患者胸部是否疼痛，且特意指了心臟所在位臵，自述是外表疼痛，還是急診查了 床邊心電圖，心肌酶譜、凝血四項、血常規(guī)等，心電圖僅僅提示ST-T改變，心肌酶正常
      但是患者入院后約3小時突發(fā) “猝死” 搶救無效，高齡患者有糖尿病者，注意猝死 雖然我們?nèi)朐簳r與患者家屬交代病情時告知有猝死可能，但是患者猝死后 還是不斷找醫(yī)院，領(lǐng)導也怪我們做的不好
      247、腦梗塞的病人，給尼莫同時一定要注意觀察心率，如果竇緩，千萬不要用，我的一個病人用了以后，心率35次，頭暈的厲害，昨天才緩解，心率現(xiàn)在56次。
      248、癲癇患者測血糖是必要的：曾接診一位老年女性，多年來反復(fù)癇性發(fā)作，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，長期服用抗癲癇藥，仍又發(fā)作，近一月來發(fā)作頻繁，發(fā)作形式多樣，來我院查血糖：2.3mmol/L?？紤]低血糖反應(yīng)。給予高糖后緩解，進一步檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位，最后確診為胰腺癌?？偨Y(jié)：老年人反復(fù)癇性發(fā)作一定要先查血糖。
      249、曾接診一位60來歲的腦梗死后遺癥患者，訴頭昏，原有肢體乏力加重，入院頭顱CT未見明顯新發(fā)病灶，常規(guī)查了心電圖、心肌酶譜及損傷標記物，結(jié)果是急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科ICU了，還好家屬也理解，否則有些家屬不理解
      會說：怎么進了醫(yī)院以后就心肌梗死了呢
      250、說一個好幾年以前的事，當時，剛上班不長時間吧，有一患者，一左側(cè)肢體乏力，漸進性活動不靈3天收入院，（患者陶瓷廠工人，退休，全國勞模，好像沒有醫(yī)保，廠子破產(chǎn)了）既往無高血壓，糖尿病病史，血脂未查過，3天前，漸漸感左側(cè)肢體活動乏力，無頭痛，無惡心，無嘔吐，無大小便失禁，在家無治療，上證漸加重，來院。查體：血壓具體數(shù)據(jù)忘了，在正常范圍內(nèi)，顱神經(jīng)無明顯陽性體征，雙肺可聞及明顯干啰音，心臟聽診無異常，左側(cè)上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力3級，肌張力略增高，左側(cè)巴氏征陽性?？紤]腦梗賽，因為患者家庭經(jīng)濟狀況一般，原因已述。未做頭顱CT，按照腦梗賽治療，三天后上癥無明顯好轉(zhuǎn)，開始出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，胸悶喘憋，隨建議患者CT檢查，結(jié)果是腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，胸部CT為肺癌，雙肺布滿癌結(jié)節(jié)，無手術(shù)機會。患者一般治療，一月后亡故與家中。全國勞模，晚年凄慘?。?/p>
      患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來院，胸部癥狀，體征開始不明顯，容易忽視，早期檢查，體檢可能有用，只是----不解釋。
      251、說到低血糖，我有一次值班，中午時家屬說病人叫不醒，當時看了患者，就像睡著一樣，心率不快，血壓正常，也沒有大汗，急查血糖1.3，立即推高糖，靜脈點糖，不到兩分鐘就醒過來了，注意老年人低血糖可能就是意識障礙，沒有其他典型低血糖的表現(xiàn)。
      252、我們這經(jīng)常有醉酒的，凡是昏迷都做頭顱ct排外損傷（雖然大都沒事病人醒來都大罵亂檢查亂收費）。有一次照了沒事按醉酒常規(guī)處理，快天亮時病人突然血壓下降呼吸心跳停止，搶救無效死亡，考慮猝死。最后尸體解剖提示胰腺出血壞死，病人應(yīng)該是死于感染中毒休克死亡。看來這類病人還要查淀粉酶，腹部ct。還要交代因病人病史不清，無法配合查體，不可預(yù)知因素多，大量酗酒對人體各個器官均可能造成嚴重損害，甚至導致死亡。253、前年進修期間，心內(nèi)科醫(yī)師請會診?；颊呃夏昱?，因“心里難受”來急診。心內(nèi)科醫(yī)師給予心電圖未見明顯異常。請求會診。詢問患者病情，只是“心里難受”這一句話。詳細詢問家人，知有糖尿病史，在家自服相應(yīng)藥物治療，血糖控制可，近日進食如常。立即給予血糖檢查示1.9mmol/L.給予補糖后神智轉(zhuǎn)清。詢問后知服用了朋友推薦的“中藥降糖藥”。經(jīng)驗：1.神志不清必須查血糖 2.“中藥降糖藥”好害死人。
      254、一位同學的親戚，48歲，多年高血壓，未規(guī)律服藥，經(jīng)常性頭痛，最近3天頭痛較劇，自述疼痛連及頸部及尾椎處，找到我，當時考慮為蛛血，行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，未再進行進一步的檢查，對癥處理后，癥狀不減，然后到上級醫(yī)院行顱腦MRI檢查，仍未見明顯異常，帶治療方案后回本院治療（丹參粉、青霉素、維生素B,C）治療3天后癥狀減輕，住院第5日傍晚，天氣特冷，患者與其妻子逛商場后，出現(xiàn)劇烈頭痛，很快意識不清，顱腦CT示腦出血，治療無效死亡?；叵氪瞬∪?，為顱內(nèi)動脈瘤，早期少量滲血，引發(fā)頭痛，后來動脈瘤破裂，導致腦出血。對此類病人，有臨床癥狀，醫(yī)生又高度懷疑，在CT無異常的情況下，應(yīng)行腰穿檢查，進一步行腦血管造影以排除動脈瘤、靜脈竇血栓形成及血管畸形等。請大家吸取教訓。
      255、要下班時接診一位從外院轉(zhuǎn)來62歲男性老者，外院因脊椎骨折住骨科予
      曲馬多口服后出現(xiàn)自知力差，智能下降，記憶力、計算力、定向力全面減退，思維紊亂、胡言亂語。準備轉(zhuǎn)入我院精神科，誤入我科。耐心詢問病史得知：患者從事汽車運輸行業(yè)，8年前退休。懷疑麻痹性癡呆收入院待查。經(jīng)查TPPA、RPR均陽性。予大劑量青霉素應(yīng)用三周，智力完全恢復(fù)正常出院。
      256、曾經(jīng)在急診遇到一個年輕女性，26歲，洗澡受涼后口眼歪斜，當時沒有頭暈主訴，粗略一看就先入為主的認為是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。幸好習慣性的開了CT，結(jié)果小腦小量出血。嚇到一身冷汗。仔細查體發(fā)現(xiàn)外展不到邊。教訓：認真查體很重要！
      257、碰到智力突降+高發(fā)的職業(yè)，不要忘記神經(jīng)梅毒，即使看起來像腦炎等等。258、有一次，遇到一個長期頭痛的病人，此次復(fù)發(fā)，沒重視。隔了幾天還是不放心，叫做個CT，后來發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會診一個病人，煩躁不安，到處走來走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常?？紤]年紀大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過因為年齡大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒簽字），打了一支安定。第二天我問管床醫(yī)生，說已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說了，還是一定要簽字啊。259、有一次，遇到一個長期頭痛的病人，此次復(fù)發(fā)，沒重視。隔了幾天還是不放心，叫做個CT，后來發(fā)現(xiàn)是SAH，還好沒出意外，不然就完蛋了。
      還有一次，其它科室叫會診一個病人，煩躁不安，到處走來走去，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。考慮年紀大，我就先告知家屬，要鎮(zhèn)靜，可以，不過因為年齡大了，可能出現(xiàn)昏迷及腦血管意外。家屬同意（但沒簽字），打了一支安定。第二天我問管床醫(yī)生，說已經(jīng)昏迷了，看瞳孔已經(jīng)不等大，考慮腦干病變，就回家了。后來回想，嚇出一身冷汗，以后雖然說了，還是一定要簽字啊。260、前天值班連遇到2例病人，非常驚險！
      case 1.上午10點左右來了一位50歲左右女性患者，主訴：頭痛1天。入院前晚上出現(xiàn)頭痛，為左側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，中等程度疼痛，可以入睡，既往無類似頭痛發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，急診頭顱CT未見明顯異常，入院考慮為顳動脈炎？。入院后主管醫(yī)生給予到眼科行眼底檢查后返回病房時患者訴頭痛癥狀加重，給予曲馬多止痛治療。下午3點過患者家屬訴其嘔吐一次后出現(xiàn)四肢抽搐，當我趕到床旁是發(fā)現(xiàn)患者意識不清，右側(cè)瞳孔散大，0.5cm，對光反應(yīng)遲鈍，考慮為癇性發(fā)作，立即給予靜推安定10mg后給予甘露醇125ml靜推，在推甘露醇過程中患者心率突然增快，達到250次/分，為室性心動過速，立即給予胸外心臟錘擊后心率瞬間恢復(fù)正常，但馬上又變?yōu)槭倚孕膭舆^速，給予持續(xù)胸外心臟按壓，氣管插管，電除顫后送ICU搶救治療，2天后死亡。
      case2.次日凌晨6點左右來了一個80歲男性患者，在凌晨2點左右患者準備起床上廁所時發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)肢體無力，不能起床，并出現(xiàn)嘔吐2次來院。急診頭顱CT見小腔隙性腦梗死，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，雙眼向右凝視，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級，病理征（-），房顫心律。當時考慮為右側(cè)大腦中動脈腦栓塞，立即給予甘露醇125ml脫水，靜滴依達拉奉、奧美拉唑、血栓通、奧扎格雷鈉。早晨8點查房時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)肢體肌力明顯改善，達到3級左右，余查體同前。9點左右再次查看病人時發(fā)現(xiàn)病人意識水平下降，為嗜睡狀，左側(cè)肢體肌力再次下降為0及，立即給予復(fù)查頭顱MRI和CT發(fā)現(xiàn)為右側(cè)大量腦出血，已破入腦室。返回病房后給予加強脫水、腦保護治療，患者很快出現(xiàn)昏迷、中樞性高熱，到晚上時血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。
      261、經(jīng)驗教訓：發(fā)病1天以內(nèi)頭顱CT未見出血，不能排除出血可能，需要密切觀察病人的意識和瞳孔，發(fā)生變化時立即復(fù)查頭顱CT。262、看大家對血糖談得比較多，我也講一個。
      白天快下班時收到急診送來病人，老年女性，被鄰居發(fā)現(xiàn)攤在家中，具體發(fā)作時間不詳，頭部CT排除腦出血，考慮腦梗塞收入我科。急診抽血血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖基本正常，查體：表情淡漠，言語不清，瞳孔等大等圓，對光反射好，右側(cè)偏身無力，右側(cè)病理征陽性。家屬對病史及用藥不詳。按急性腦梗塞非溶栓常規(guī)處理，第二天清晨復(fù)查血常規(guī)、生化等指標，查房時報告危機值血糖1.6mmol/L，立刻靜脈注射葡萄糖80ml后患者一切癥狀均消失?？紤]低血糖反應(yīng)，排除腦梗塞。但患者至下午再次出現(xiàn)以上癥狀，（期間患者進食好，靜脈點滴5%GS），末梢血糖2.0mmol/L，再次注射葡萄糖后緩解，追問病人，患者自己感覺口渴，到藥店購買消渴丸，自服“1把”。常規(guī)補糖3天后出院。
      至今我都有疑問，患者發(fā)病時在急診抽血測血糖8.4mmol/L，怎么回事??？ 教訓：一定要自己測末梢血糖！
      263、半年前收治一位80多歲高齡的老太太，主訴頭暈、惡心1天，頭顱CT提示多發(fā)腔隙性腦梗塞，入院后常規(guī)查心電圖提示心梗！所以，對于高齡的老人，常規(guī)查心肺功能很有必要的，避免不典型的癥狀誤導診斷 264、40歲的男性，主訴右側(cè)顳部疼痛1周，既往高血壓、吸煙病史，查體未見明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，就診于某三甲醫(yī)院門診，診斷“血管性頭痛”，給予口服藥治療1周后不見好轉(zhuǎn)遂來我院，查頭顱CT提示右側(cè)額顳大面積腦梗塞！給予相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。
      265、女性，48歲，主因頭暈伴惡心、嘔吐3天來診，查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。育有1子，已18歲，現(xiàn)近期月經(jīng)不規(guī)律，來診前曾自行妊娠試紙檢測陰性。給患者行顱腦CT等檢查之前，心想患者未完全絕經(jīng)，安全起見還得排除懷孕可能，遂給超聲科打電話加塞查了個子宮附件超聲，結(jié)果提示宮內(nèi)孕3周。女性，28歲，頭暈1天來診，已婚未育，來了家屬就著急做CT，反復(fù)交代CT檢查有輻射之后，患者因近期有生育要求，放棄CT檢查。
      總結(jié)經(jīng)驗：育齡期女性患者來診，不管年齡大還是小，首先要排除懷孕可能之后再行其他檢查，否則被放射線照射后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕就有麻煩了。266、看了大家帖子，說一個自己的吧
      男性，67歲，因頭痛6天入院，查體無陽性體征，給予擴張腦血管，活血化瘀藥物應(yīng)用后癥狀時輕時重，入院第3天左側(cè)前額部出現(xiàn)皰疹，考慮帶狀皰疹，給予抗病毒藥物及營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物后，癥狀消失。另一個。女性，68歲，我的老病號，有高血壓病、冠心病、慢性房顫史，突發(fā)眩暈癥狀，閉目后減輕，活動頭部加重，肢體肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，治療2天后，癥狀無緩解，后查頭顱MRI示：左側(cè)腦梗塞。因是我院職工的母親，治療后為遺留肢體缺損癥狀。經(jīng)驗：有癥狀，不要把自己的診斷太局限了。
      267、曾遇到一病人，男，60歲，以右側(cè)肢體癱瘓于當?shù)蒯t(yī)院住院半月，診斷腦梗塞，后回家，如上癥狀未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)人介紹后來我院就診，查右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力1級，家屬訴較出院時還好些，當時就按腦梗塞治療，已經(jīng)下好醫(yī)囑，家屬問用不用再查CT，結(jié)果一查CT，顯示左側(cè)基底節(jié)出血（約40-50ml），趕緊讓護士停止執(zhí)行醫(yī)囑。驚出一身汗！
      268、老年男性，69歲，既往高血壓病史20余年。此次以“活動中突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體無力兩小時”為主訴而入住本科，病程中無跌倒發(fā)作，無肢體共濟不能，無復(fù)視，無頭暈惡心嘔吐發(fā)作。入院后查體，血壓：收縮壓190/110毫米汞柱，雙瞳等大，對光反射良好，左側(cè)上下肢肌力均為三級，左下肢病理征陽性，急查頭部CT，及其他相關(guān)檢查，頭CT顯示右側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面不均等高密度病變，靠近大腦鐮，考慮腦出血，腦膜瘤瘤體破裂不除外。神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)生按腦出血，高血壓，腦膜瘤？給與處臵，處臵后包括降壓2小時病人左側(cè)肢體癱瘓加重，左側(cè)肢體肌力均為零級。急找主任會診，主任詳細問診并查體結(jié)合頭部CT認為臨床表現(xiàn)與頭部CT不符，定位，定性有疑問，考慮腦梗死可能性大，尤其懷疑分水嶺梗死，其他高血壓。腦膜瘤診斷成立；立即復(fù)查頭MRI，頭MRI提示腦膜瘤，右側(cè)半卵園中心低密度病變，考慮腦梗死，積極按腦梗死處理，病人一周后病情穩(wěn)定，肢體功能恢復(fù)良好。再查頭部MRA顯示右側(cè)大腦中動脈狹窄嚴重，該病人如果按腦出血處理后果不堪設(shè)想了。269、尤其是急診過來的患者，不論意識清楚還是不清楚，頭顱CT是首先做的常規(guī)檢查，非常有必要，能發(fā)現(xiàn)很多意想不到的結(jié)果，一定要和病人溝通好，務(wù)必要做頭顱CT,家屬不同意就簽字。
      270、前幾天值夜班時有個腦梗死后遺癥的病人半夜上廁所時摔倒了，病人有失語，但呈痛苦面容，左季肋部疼痛，當時血壓、心率正常，家屬訴沒有肢體活動不靈加重，急查胸片顯示肋骨骨折，當時我又提了頭部CT顯示腦出血。病人得到及時治療。但我很后怕。感謝丁香園給我很多知識積淀。正是學習了你們的經(jīng)驗，才使我不至于漏診。
      271、l老年糖尿病病人突然昏迷，體檢無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的，在要求做頭部CT的同時，一定要查個血糖，以排除低血糖。在下遇見好幾例這種低血糖昏迷的病人。
      272、記得一天半夜從急診科收住一老年女性，家屬訴睡眠增多、精神差、頭痛幾天，頭痛不是很劇烈，原有腦梗塞病史，查頭顱CT可見有多發(fā)性陳舊性梗死灶，隨以腦梗塞收住，應(yīng)用活血化瘀及抗血小板聚集藥物治安2天患者出現(xiàn)頭痛加劇，臨床其他癥狀無改善。隨行腰椎穿刺，查腦脊液呈微黃色，腦脊液常規(guī)有大量紅細胞，故診斷為SAH，隨按SAH治療，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
      教訓：老年患者出血后頭痛的癥狀可能會很輕微，所以腰椎穿刺很有必要。273、前幾日夜間值班會了個診，呼吸科一個胸腔積液的患者，患者自己說，病床靠近窗戶，被風吹到了，這兩天嘴歪了，一側(cè)眼睛閉不上，頭CT結(jié)果還沒回來，自己心里初步診斷是面神經(jīng)炎了，一到辦公室正好片子回來了，是顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，患者胸水結(jié)果考慮癌性，這個病例沒什么特別，只是這個患者呼吸科的癥狀也不是很明顯，如果她是嘴歪眼斜先到神經(jīng)科就診的呢，有沒有可能就誤診了呢，科里有時考慮面神經(jīng)炎的，有的醫(yī)生就不做CT了，這還算是個警醒吧！
      274、神經(jīng)科醫(yī)生也要高度重視的。前幾天一個病人50歲男性，早九點突然雙下肢麻木不能行走，在本單位醫(yī)務(wù)室輸改善循環(huán)的藥，兩小時后轉(zhuǎn)入我們醫(yī)院，當時說腰背疼的厲害，平時有高血壓，入院時血壓126/82MMHG，下肢肌力4級，我首先想要排除夾層動脈瘤，立即做CTA，是主動脈夾層，一直從主動脈弓到輔主動脈，做完病人剛從CT上抬下來心跳呼吸就停了，立即心肺復(fù)蘇插管，最終死了，但家屬無話可說，避免了一場糾紛。如果沒考慮到此病，病人突然死去，可想而知我們怎么給病人解釋清楚，只有尸檢。不斷總結(jié)經(jīng)驗才能不斷提高。
      275、單純腦室出血大多是血管畸形引起的，276、上個夜班，出診醫(yī)師（我老鄉(xiāng)平時關(guān)系較好）收個“反復(fù)意識障礙伴抽搐2天”病人入我科，當時還比較肯定的說這個病人就是個癲癇，我也沒在意（因為當時我正在處理另外一個病人），2分鐘后問診病人，病人反應(yīng)遲鈍，但神志、言語清楚，經(jīng)過15分鐘總算把病史問完，神經(jīng)系統(tǒng)查體見四肢肌力IV級，當我把聽診器往病人心前區(qū)一放，媽呀~~~真慢，結(jié)果一做心電圖“III°房室傳導阻滯”。
      經(jīng)驗教訓：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師一定要詳細詢問病史，除了神經(jīng)系統(tǒng)，心肺腹查體同樣非?？傄?/p>
      277、有一天收來一個老婆婆，在家不小心摔了一跤，后枕部疼痛，急診科行頭顱CT及頸椎平片后未見異常，收到我科，安一般止痛治療，我看了那頸椎X片是覺得頸椎不對，但又看不懂，就沒在意，第二天，主任查房也沒有說什么，他也不懂片子，病員還頭痛，而且在左右搖頭時嚴重，端著頭走路，值班的就喊骨科來看了一下，記不到什么病了，反正是非常嚴重的頸椎骨折，要命的，馬上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院了。
      278、再說一個，那天晚上急診科送進來一個60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥氏點壓痛明顯，無反跳痛那些，外科來看了一下，還是說麥氏點壓痛明顯，因為意識不清，暫緩手術(shù)，我科觀察，當時我還很生氣，明天穿孔了都！因為病員咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術(shù)后果不敢想。
      279、再說一個，那天晚上急診科送進來一個60歲左右的男性，嗜睡，嘔吐了一次，吐得什么不詳，頭暈，無頭痛，余神經(jīng)定位體征陰性，表示右下腹疼痛，麥氏點壓痛明顯，無反跳痛那些，外科來看了一下，還是說麥氏點壓痛明顯，因為意識不清，暫緩手術(shù)，我科觀察，當時我還很生氣，明天穿孔了都！因為病員咳嗽，就順便用了抗生素，第二天早上病員什么都好了，態(tài)度多橫要求出院，逼著他問了半天，才知昨天喝了酒。。要是去做手術(shù)后果不敢想。
      280、以前值夜班，碰見一個丘腦出血破入腦室的老年男性患者，經(jīng)常夜班時出現(xiàn)煩躁不安，給予魯米那或安定肌肉注射，很快又出現(xiàn)煩躁，故當晚給予安定靜脈推注，大概推了5分鐘推完，患者總算鎮(zhèn)靜下來了，患者進入睡眠；突然患者出現(xiàn)嘆息樣呼吸；面色發(fā)紺，立即給予擠壓胸廓，呼吸興奮劑靜脈推注；并擬請麻醉科氣管插管，5分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)正常；后來詢問患者發(fā)現(xiàn)患者有長期睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)；教訓:老年患者，如有睡眠呼吸暫停綜合征，對鎮(zhèn)靜藥耐受性差，可能導致呼吸停止；應(yīng)盡量避免使用，尤其是靜脈推注安定；
      281、前年值班碰見一個18歲女大學生，頭一天晚上和同學們參加生日聚會，過度興奮；凌晨兩點突發(fā)劇烈頭疼，伴隨嘔吐；既往患者有多年頭痛、嘔吐病史，曾經(jīng)在外院診斷為偏頭痛，其媽媽亦有長期頭痛病史；本次發(fā)作與既往頭痛類似，但較以前劇烈；反復(fù)發(fā)作；查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；當天正好我院CT機器故障，當時擬診斷為偏頭痛，轉(zhuǎn)念又一想；患者本次頭痛較以前明顯劇烈；建議患者到我院腫瘤醫(yī)院查頭顱CT，等查了頭顱CT回來，發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)顳葉出血；考慮血管畸形可能；后來查了CTA證實為動靜脈畸形；教訓:頭痛患者，即使無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，也一定要查頭顱CT；
      282、曾經(jīng)有個老年女性病人因“右上肢麻木無力1天”于某日午夜入院。當時值班醫(yī)生做頭顱CT示腦退行性改變，于是診為腦梗死，患者原有“心房纖顫”病史數(shù)十年，于是按“腦梗死”處理。第二天查房發(fā)現(xiàn)患者右手手掌蒼白手背發(fā)紺冰涼，橈動脈搏動消失。重新考慮為“右前臂動脈栓塞”，追問病史患者發(fā)病以右手麻木疼痛為主，上肢無力是為疼痛影響。夜間燈光檢視容易忽略及慣性思維是誤診的原因。
      283、最近遇到一同事告知10分鐘前，父親80歲在家發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，隨之到家后，見患者趴于床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射遲鈍，同事告知患高血壓病史，測血壓200/130mmhg，心電圖左室高電壓，給予利尿降壓后，接回醫(yī)院，準備做頭顱CT時，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，再行氣管插管時，發(fā)現(xiàn)一桃核卡在喉部，取出后，隨后患者意識轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)?；颊邽榧毙詺獾拦Ｈ?，差一點誤診為高血壓腦血管變造成糾紛，自我檢討了好幾天。相信自己認真做好體查，仔細再仔細點。284、研究生實習階段的一個病人，印象深刻，35歲左右的女性，主訴頭痛入院，病前和丈夫吵架鬧別扭，以前也有過吵架后不適的經(jīng)歷，這次入院后查體未見異常，查頭MRI平掃正常，實驗室常規(guī)生化正常，病人的言行確有點表演和夸張的感覺，管床醫(yī)生認為這次也是心理因素，沒太當回事，主任查房的時候，病人反映頭痛不是太重，但站立后頭痛減輕，有時看到重影，主人也還是沒太當回事，還開玩笑讓一旁陪床的丈夫好好哄哄妻子，這樣過了快一周，病人還是頭痛，未減輕，主任讓做一腰穿，結(jié)果壓力>330mmH2O，再進一步查炎癥、免疫、腫瘤、副腫瘤這些，抗HU抗體陽性（常見的副腫瘤抗體），全身找腫瘤，翻出剛?cè)朐簳r查的胸片，報告是正常的，仔細看左上有一小小的結(jié)節(jié)狀模糊影，做了一胸CT加增強，高度懷疑肺癌，轉(zhuǎn)院手術(shù)證實為早期肺癌。最后全科討論、總結(jié)加檢討，頭部癥狀用副腫瘤解釋，千萬別被定式思維和人云亦云耽誤了大事，如果入院時有足夠重視和考慮，及早做腰穿，可能會幫患者更早的確診。285、同事出急診遇到一病人，60歲左右男性，主訴一側(cè)下肢無力，既往有腦梗死、高血壓病史，查體患側(cè)下肢肌力5級-，余未見異常，頭CT顯示腔隙性梗死，急診留觀，常規(guī)給予了抗血小板、改善循環(huán)這些治療，第二天早接班的醫(yī)生查房，患者訴患側(cè)下肢疼痛明顯，一看患側(cè)下肢已經(jīng)變紫變涼了！急忙床旁血管超聲下肢動脈血栓形成！家屬意見極大，趕緊幫家屬聯(lián)系骨外和血管外科更好的醫(yī)院，后來得知患者截肢了！汗！??！內(nèi)疚?。。♂t(yī)療糾紛不可避免?？偨Y(jié)教訓：首診和后面接診的醫(yī)生都只查了肌力，沒有摸一摸足背動脈，而且這例患者一直未訴肢體疼痛，直到最后才出現(xiàn)，癥狀體征均不典型，主管醫(yī)生也想到了單肢無力要除外下肢血管病，但沒有意識到是動脈栓塞，開了下肢血管超聲但不是急查的，幾點湊在一起，導致了這樣的后果，急診遇到單肢無力的患者，一定留心摸摸足背動脈和皮溫！病人再多再忙也要想著！
      286、精神運動性興奮，這種＂撒酒瘋＂也是癲癇的一種類型，只不過是繼發(fā)性而已。
      287、一次來了個疑難的長期頭痛的病人，我查了下沒什么體征，二線查覺得脖子有點硬，二線懷疑后顱窩病變，加急查了個MRI結(jié)果是個挺大的第三腦室腫瘤，趕緊聯(lián)系轉(zhuǎn)科，從此我很聽二線的話，因為那會兒做腰穿上癮，差點都給那個病人穿了
      288、我們科室接診時常規(guī)查心電圖，指尖 血糖，頭ct，神科三大寶，主任
      常說，尤其是昏迷和眩暈的患者，另外追問患者發(fā)病時間和神經(jīng)科查體也很重要。289、一個四十歲的男患，來時視物旋轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐，多汗，不敢爭眼，頭ct未見異常，考慮前庭周圍性眩暈，患者夜間頭痛，次日凌晨復(fù)查投ct后循環(huán)sah，當時一身冷汗，幸好沒用活血藥物，患者中午退院，…… 臨床上真的明查秋毫阿！290、昏迷，多汗，糖尿病 一定要小心低血糖
      291、一日急診，接到一90歲昏迷老婦，家屬發(fā)現(xiàn)其意識不清6小時，家屬敘述病史時說患者平時有點糊涂，今天家里的鹽少了很多，認為患者是吃鹽中毒了，當時我沒太當回事兒，查體中度昏迷，其他沒有神經(jīng)系統(tǒng)可以定位的體征，頭部CT老年腦改變，血糖正常，血常規(guī)白細胞明顯增高，急診內(nèi)科要我收到療區(qū)，我怎么看怎么不像神經(jīng)科病，等離子出來一看，血鈉190多，真是鹽中毒了，高滲昏迷!所以昏迷待查的病人一定要注意血糖和離子。
      292、臨床上，許多眩暈為主訴的，除小腦出血、后循環(huán)障礙、美尼爾氏征之外，也有不少是頸性眩暈所導致的。
      293、以前科室半夜收了一個急診送上來的急性腰椎間盤突出的患者，因腰腿疼痛入院的，主管醫(yī)生當晚給了甘露醇，地米，其他的按照常規(guī)處理，第二天我值班，白天其他醫(yī)生都下班后，順手翻翻了這個病人的檢驗單，發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白很低，趕緊去查看病人，明顯的貧血貌，但是病人除了腰腿疼痛，沒有任何其他不適，急請內(nèi)科會診轉(zhuǎn)內(nèi)科，在內(nèi)科輸了血，當天晚上突發(fā)腦干出血，搶救無效失亡！
      教訓：不管什么病人，及時追查相關(guān)檢查結(jié)果。
      294、也是上夜班的時候，腦出血的病人，當天下午逐漸出現(xiàn)頭痛，但生命體征都正常，白天對征處理后癥狀緩解不明顯，前半夜我也止痛對癥，但后半夜還是說頭痛，我要求查ct，但病人家屬不配合，第二天查MRI,結(jié)果出現(xiàn)腦梗塞了！295、對于多發(fā)腦梗死、有一定腦功能障礙患者、老年患者，氟哌定醇使用一定要慎之又慎。不單容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，而且鎮(zhèn)靜作用可能會特別明顯，甚至會出現(xiàn)昏迷，生命體征明顯改變。最近碰到一個多次腦梗死患者，反復(fù)呃逆，使用胃復(fù)安針效果差，給予氟哌定醇治療呃逆，5mg肌肉注射后1小時后出現(xiàn)意識障礙，中度昏迷，血壓下降至收縮壓70mmHg，經(jīng)過羥乙基淀粉、多巴胺針及納洛酮針治療后病情穩(wěn)定后逐漸蘇醒。
      296、門診接診一患者，中年女性，既往無腦血管危險因素病史，主因“左上肢麻木6天”，查體可見左手尺側(cè)與橈側(cè)淺感覺不對稱，拇指肌力稍差，余未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，當時就認為頸椎病，就打發(fā)患者到當?shù)卦\所靜點甲鈷胺等營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療，患者6天后再次來門診，主訴癥狀未緩解，隨即給患者行肌電圖檢查，肌電圖結(jié)果未見異常，仔細詢問患者左下肢稍感不穩(wěn)，當時給患者行頭核磁檢查，結(jié)果是頂葉梗塞，經(jīng)驗和教訓：詳細詢問病史，完善相關(guān)檢查來支持做出的診斷。297、相關(guān)疾?。?酒精中毒
      我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉
      酒啦，沒有轉(zhuǎn)來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，（不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊），但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉。現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。--------------看到這個病例有同感：多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。病人死了，CT片和報告也出來了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血（忘了是硬膜外還是硬膜下）。這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。撞擊后患者就老實了，漸漸睡去！
      -------------------------見過一例，幾人喝酒，一人喝高后摔倒，急診科按酒精中毒治療，直至出現(xiàn)腦疝才到神經(jīng)外科手術(shù)。術(shù)后兩天死亡，各位酒友沒人2萬元“慰問金”。298、最近剛好聽說了一個腰穿的教訓，同大家分享。有個精神異常10+天的68歲老年男性病人入院，尚未完善頭部MR或CT檢查，就行了腰穿，當時壓力50/45mmH20，看起來好像很低，但患者在腰穿過后有個明顯意識加重，后來血壓就不好了，然后急診行頭部CT示左側(cè)大面積占位伴出血，中線偏移，形成腦疝，應(yīng)該是考慮瘤卒中。這種情況應(yīng)該是幕上壓力太大，可能腦已經(jīng)向下移位，有點梗阻性腦積水，所以下面的壓力測出來并不高，但是把下面的腦脊液放出來后，因為幕上壓力很大，腦組織進一步下移，結(jié)果造成枕骨大孔疝吧。最后患者深昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸、多巴胺泵入維持血壓才能勉強維持生命體征，家屬放棄搶救，患者死亡。所以那啥..教訓是：在有完全的把握之時，才可以在完善頭部影像學檢查之前做腰穿，沒什么把握的話還是等頭部影像學出來以后看看有木有水腫、占位、腦積水什么的再做腰穿吧..而且老年人的腦疝可能本身頭痛、嘔吐就不明顯（或者僅在枕邊發(fā)現(xiàn)嘔吐物神馬的），僅僅表現(xiàn)為意識障礙加重..還有，每次放腦脊液放個差不多6-8ml，夠用就行了，聽說之前有某醫(yī)生每次要穿把三個小瓶瓶都裝滿（24ml，My GOD?。Y(jié)果直接把患者放出了腦疝，最后大家折騰了好久，把病人倒吊起來、狂灌水……總算給救回來了。
      我也是菜鳥一只，正在努力學習中，上面的問題，我們大家多注意就是..299、患者男，92歲，既往身體健康，經(jīng)常鍛煉身體，每天打羽毛球啊，2個月前打球時摔倒，當時也沒什么癥狀，之后稍有頭暈，一側(cè)身體稍無力。因是本院家屬，不想查頭CT ,以TIA 收入院，入院后查頭CT硬膜外出血。所以，以
      后新患者不敢不查CT 300、卒中樣發(fā)病患者需查隨機血糖，意識不清患者必查頭顱CT、血糖、腎功能、電解質(zhì)，急性頭痛患者必查頭顱CT。切記！301、76歲女性，發(fā)作性暈厥2天，患者無胸痛，呼吸困難等，入院后心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)血氧飽和度波動于88-90%之間，查血氣分析氧分壓低，建議患者查個肺動脈造影，結(jié)果顯示多支肺動脈栓塞。對暈厥的老年患者，一定要考慮到肺栓塞的可能。
      302、前段時間，門診收上來一老年男患，自訴在搬運東西時出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不，走路有點飄。由于家里還有個病人要照顧，家屬很緊張就送老爺子來就診。上來后查體還真沒看出有什么異常，不過患者仍說自己左側(cè)肢體力量差。由于快下班了，他做頭CT的時間太晚了，片子要第二天才能出來報告，上級醫(yī)生打算讓他先回家。我當時憑直覺一把拉住了患者的手，不讓回家，然后去CT室看了結(jié)果確認沒出血，回來后直接給雙抗，并活血了。早上患者自訴癥狀完全緩解，和往日沒差別。行頭MRI+DWI后，我把片子拿給上級醫(yī)生看，他半天沒說出話-右側(cè)內(nèi)囊后肢偏外有一個很小的病灶，正好能壓到一點錐體束，所以能解釋輕癱及迅速恢復(fù)的原因?；颊吒艺f，他以前練過功夫，很有勁兒，這就是輕癱讓我無法確定的原因。幸好用藥及時，不然真耽誤事了！
      303、新入院缺血性卒中病人首次談話必談兩點:
      1、病情進展;
      2、潛在心臟病(尤其是冠心病)可能導致心源性猝死(每年碰上室顫3~5例)。意外的最佳治療是事前淡過話
      304、前一陣門診收住一病患，中年男性，既往有腦出血病史，遺留左側(cè)肢體活動不靈活，但能自己行走。主訴左下肢乏力加重半天。查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腦軟化灶，考慮“腦梗塞”收住病房。當時查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面舌癱，左下肢近端肌力3-級，但是發(fā)現(xiàn)明顯左下肢短縮，較右側(cè)短縮約1.5cm，同時有外旋畸形，無患肢疼痛，于是追問病史，患者起病前有跌倒，急查骨盆平片發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頸骨折（GordonIV型），轉(zhuǎn)入骨科手術(shù)治療。?？偨Y(jié)：骨折不一定會有疼痛（感覺障礙的病人就可能會不痛）。
      305、外科轉(zhuǎn)入一老年男性病人，在家跌倒后昏迷，到底發(fā)病了跌倒，還是跌倒了導致昏迷，外科入院也搞不清楚，ct已做，病人昏迷，但生命征都很好，ct報告腦積水，腦萎縮，無法解釋病人昏迷啊，復(fù)查，還是一樣的報告，我們醫(yī)院的ct有點爛不是16排的，沒辦法，第3天繼續(xù)查，還是腦積水腦萎縮，我懷疑病人后顱窩病變，不過也不敢肯定，見過的小腦梗塞出血引起腦積水的病人都很重的，生命征沒這么平穩(wěn)的，堅持動員家屬去別的醫(yī)院做了磁共振，結(jié)果出來，小腦挫裂傷。家屬看年紀也很大了，直接拉回家了。小醫(yī)院的教訓，都怪攢的ct太爛 掃3次小腦也看不出個東西，全是偽影
      306、昨晚值班一個例子：40歲，孕33周，5天前頭痛，予止痛藥物后好轉(zhuǎn)，血壓高，予硝酸甘油靜滴，神經(jīng)科住院總建議止痛對癥處理，無好轉(zhuǎn)可與頭CT檢查，排除腦出血，婦產(chǎn)科剛要做時（已在CT床上），我再次詢問病史，硝酸甘油靜滴時明顯，滴速減慢后頭痛減輕，向家人告知可能為硝酸甘油擴管副作用，建議再觀察，之后無頭痛，做完CT無出血，該如何面對腹中胎兒的輻射問題？
      307、有一老年女性，煩躁、說胡話來的，查體不合作。大家都考慮是顳葉的灶，或者是電解質(zhì)等紊亂導致的腦病。但血液指標都正常，腦病不好診斷。做ct吧，不太配合。結(jié)果一老主任經(jīng)驗豐富，打安定沒配合時，給了氯丙嗪、異丙嗪，
      第四篇：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)驗教訓大總結(jié)
      簡介：1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內(nèi)科會診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有 正文：
      1.老年女性，主因心悸、胸悶、氣短1個月入院，追問病史消瘦、周身乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血糖增高病史1年，神經(jīng)科查體未見陽性體征，請大內(nèi)科會診不除外反應(yīng)性低血糖，不典型心絞痛，惡性腫瘤，甲狀腺疾病，我院化驗檢查指標異常都會有標記，無獨有偶，血甲狀腺系列指標未標，本人疏忽大意，沒有及時發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)果甲亢未發(fā)現(xiàn)，病人臨床體征無好轉(zhuǎn)，碰巧被科主任發(fā)現(xiàn)后狠批了一頓。
      總結(jié)教訓：
      及時追各項檢查結(jié)果，仔細查看各種檢查指標，不能只看箭頭異常，不然會出大錯，(要把每個病人當成有醫(yī)療糾紛來看待，仔細、仔細再仔細)。
      2.有一次接診一個患者，反復(fù)后枕部頭痛多年，加重一個月，多次做頭ct沒見異常，神經(jīng)科查體無陽性體征，患者不想做頭ct就沒做，對癥治療。第二天管床醫(yī)生做頭ct提示慢性硬膜下血腫，追問也沒腦外傷病史。通過此例病例提示我們及時復(fù)查頭ct有時是非常必要的。
      3.我曾經(jīng)有次上晚夜班，凌晨兩三點從另外一個醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個病人，理由是那個醫(yī)院停電了，所以把病人轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院。
      病人神志不清，身邊的朋友說是喝醉酒啦，沒有轉(zhuǎn)來之前是按酒精中毒治療的，用了納洛酮病人還是沒有醒過來，其他的情況比如有沒有跌倒摔倒都不清楚，檢查也沒有發(fā)現(xiàn)頭部有外傷，但是兩個瞳孔感覺還是有點不等大，(不是很明顯，畢竟凌晨兩點多，被護士叫醒，自己都有點迷糊)，但是還是和陪人談話，要做頭部CT掃描，不同意就簽字。
      經(jīng)過勸說陪人，還是同意掃描，我也陪著去，掃描結(jié)果是硬膜外血腫，直接收到神經(jīng)外科，手術(shù)忙到第二天上午九點多，神經(jīng)外科醫(yī)生說病人再晚點可能就難救啦。
      幸好我做了掃描，如果就按酒精中毒治療，凌晨開完醫(yī)囑就去睡覺，病人死了真難推脫責任呀，后來再去問了一下，病人剛升職，請同事喝酒，還去唱歌啦，后來在唱歌的地方叫不醒就送到醫(yī)院啦，如果那醫(yī)院沒有停電，醫(yī)生就按酒精中毒治療，病人說不定在那個醫(yī)院也會死掉。
      現(xiàn)在我一般碰見喝醉酒叫不醒的病人都去做頭部CT掃描，家屬不同意就簽字，另外就查淀粉酶。
      ---看到這個病例有同感： 多年以前值急診班，上半夜來了個酒精中毒老年男性病人，家人稱患者中午喝了很多白酒，醉酒后一直未醒。
      查體時發(fā)現(xiàn)患者身上仍是酒味很大，但是似乎是潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)也差，故給予納洛酮靜滴后囑做CT檢查，約10分鐘后患者做完CT回來，發(fā)現(xiàn)呈嘆息樣呼吸，還沒等CT報告出來呼吸就停了，于是一陣兒手忙腳亂的搶救。家屬很激動，說醫(yī)院耽誤治療。
      病人死了，CT片和報告也出來了，結(jié)果都大吃一驚，為大量出血(忘了是硬膜外還是硬膜下)。
      這時家屬才承認，患者酒后撒酒瘋，與家人打架，被其兒子抓住頭發(fā)反復(fù)往墻上撞擊。
      撞擊后患者就老實了，漸漸睡去 4.頭顱CT的必要性：
      值班時，來一病號，老年男性，神志清楚，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力0級，左巴氏征陽性，無惡心嘔吐，無頭痛頭暈，門診大夫考慮腦梗，常規(guī)查個CT示右側(cè)尾狀核區(qū)出血。
      提示我們對于老年病號鑒別腦血管病的最好方法就是頭顱CT。
      5.遇到一個80歲老年人，男性，煩躁不安，睡眠顛倒，胡言亂語半個月，認知功能明顯下降。
      因為病人不能提供病史(無法醫(yī)患溝通)。且住老人院，子女不在身邊。門診以老年性癡呆收治。后來詳細問家屬，認知功能下降才1個多月，以前完全正常，這樣就排除了AD。且發(fā)病后從未腦CT。讓其趕緊做CT。
      結(jié)果是慢性硬膜下血腫。腦外手術(shù)了。
      譫妄的病人要時刻警惕硬膜下血腫。
      6.今日科里來一病人，中年女性，左側(cè)M2段復(fù)雜動脈瘤，瘤上加瘤那種，病人一般狀態(tài)很好和正常人一樣，第二天做DSA檢查，過程中患者不愛說話但是沒引起注意，DSA見患者全身血管都有異常，主動脈弓是相反方向的，做完后患者出現(xiàn)左側(cè)偏癱，肌力0級，左側(cè)面癱，但能夠說話，急診復(fù)查CT未見異常(除動脈瘤)，隔天早晨，復(fù)查CT見左側(cè)大面積腦梗，大腦前大腦中閉塞，當時主任就急了停了科里2臺擇期手術(shù)，急診做這個病人，去骨瓣減壓，大隱靜脈與頸外靜脈端端吻合，與大腦中動脈M2段端側(cè)吻合，閉塞同側(cè)頸內(nèi)動脈，框置動脈瘤，回來后患者神志清楚，仍然偏癱面癱，能言語，正在恢復(fù)中。
      教訓：
      懷疑腦梗的病人要及時做MRI，因為CT最早也要3小時才能顯示出梗塞灶。但是MRI能及時準確的現(xiàn)實梗塞灶。
      7.曾經(jīng)一個做了手術(shù)的病人，術(shù)后突然心跳和呼吸都停止，經(jīng)過搶救，心跳恢復(fù)了，但是自主呼吸沒有恢復(fù)。經(jīng)醫(yī)院大會診，考慮可能是腦血管意外，在人工呼吸的情況下給患者進行了頭部CT掃描，最后是SAH，最后家屬也沒有再鬧了，把病人抬走了。8.警惕運動元神經(jīng)病和頸椎病共病！門診一患者，外院各種MRI都做過
      主要問題患者反應(yīng)雙手無力，變細，麻木
      頸椎MRI C3-6椎間盤明顯突出，頸椎管狹窄明顯，壓迫神經(jīng)根明顯 查體有明顯的上肢感覺減退 豪不猶豫的交給外科開刀去
      后來入院開刀前常規(guī)查了肌電圖結(jié)果考慮有前角的損害，又叫神內(nèi)會診，仔細查體發(fā)現(xiàn)
      下肢也有肌力的減退和病理癥，這是頸椎神經(jīng)根受壓時無法解釋的
      多節(jié)段(包括胸鎖)結(jié)果MND，要是開了刀打官司吧(所以有時候有感覺的異常不能絕對排除運動神經(jīng)元病，留個心多查些體)43歲，男，以SAH入院，頭CT的確可以看到出血影像(Fish1)，給予常規(guī)的處理。
      患者為昏迷，考慮有其它原因。詳細詢問患者家屬，發(fā)現(xiàn)患者吸毒，最近兩日吸食大量冰毒，立即給予相應(yīng)處理。一個小時后血液檢查結(jié)果匯報： 血糖2.3，給予高糖。
      第二天患者仍處于昏迷狀態(tài)，頭CT復(fù)查： 全腦缺血表現(xiàn)。
      傳染病檢查梅毒陽性活動期。結(jié)論：
      問病史要詳細，影像結(jié)果和臨床表現(xiàn)是否符合要考慮，昏迷病人要考慮多種原因： 中毒，出血，低血糖等，還要對特殊職業(yè)和行為不當?shù)娜思有⌒?從他們朋友判斷)，被傳染了不值。
      10.半年前，下午輪上出門診。
      中午快下班時來了一位75歲的白發(fā)老人，說有點頭痛，但無惡心，嘔吐，血壓正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。
      心想給點藥算了，老人說用做CT嗎?我遲疑了一下說做一個。
      結(jié)果是少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，出了一身虛汗，馬上收住院讓李大夫主管。三天后去住院部得知白發(fā)老人逝了，又出了一身虛汗！
      11.有一次上夜班去急診科會診，為一外地病人，講話聽不太清楚。
      表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥，我考慮是急性腦血管疾病如TIA之類，讓去做腦CT，途中再次發(fā)作。
      返回急癥科后做心電圖示三度房室傳導阻滯。原來病人是心源性暈厥。
      12.去外科會診經(jīng)常會碰到，術(shù)后突發(fā)偏癱，失語，意識不清的。
      既往無DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后癥狀體征完全緩解。外科腹部手術(shù)后3升袋加胰島素，過量時常導致低血糖昏迷。同樣，高血糖也是需要注意的，特別是急診住院，科里有一例，家屬肯定就是神經(jīng)癥，在門診也以此診斷治療了很久，住院前幾天跟家人吵架，進食少，全身沒勁，言語流利，住院后4個多小時呼吸差，呈嘆氣樣。
      急查GLU79.趕緊降糖，脫水，糾正水電解質(zhì)紊亂，高病危，呼吸機輔助，入重癥監(jiān)護室，幾個小時后死亡。
      類似這樣的很多，所以，現(xiàn)在對于急診入院，節(jié)假日及長時間未體檢，有相關(guān)病史的，一般狀況較差的病人常規(guī)急查血糖，電解質(zhì)，碰到農(nóng)村來的，全身皮膚較黑及住院前幾天進食差的腎功也急查，防漏掉腎前性急性腎功衰竭，漏掉太可惜了。
      13.某日值班，科內(nèi)有一右側(cè)大面積腦梗的中年男性患者，腦梗后6天，6天來一直嗜睡，能喚醒，家屬發(fā)現(xiàn)患者右手不停的亂動，遂向我反應(yīng)，過去一看，呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，瞳孔尚等大等圓，考慮昏迷了，但當時沒想到腦疝，遂慢悠悠的向主任報告，主任考慮其昏睡，再去一看，結(jié)果瞳孔不等大了，急請腦外會診，五分鐘后，腦外看完，結(jié)果病人的呼吸一下就變的很不好，幾乎要停了，家屬很急，立即給予甘露醇，速尿，大約20分鐘后，病人挺了過來，瞳孔恢復(fù)等大等圓，對光反射也好了，呼吸也變的有力起來，爭取到了手術(shù)時機 經(jīng)驗和教訓：
      1.大面積腦梗的病人，成其是年輕患者，最好及早行去骨瓣減壓手術(shù)，2.遇到腦疝的病人，要立即給予甘露醇，速尿，一下都不能等，這個病人，如果晚一點給給予甘露醇，速尿，我想他就掛了 14.記號一下。
      昨天在門診，來了一個21歲男生，訴頭痛伴惡心，已在急診查血常規(guī)WBC一萬四并輸液三天治療，仍未明顯好轉(zhuǎn)，神志清，精神可，四肢活動正常，當時正是高溫天氣39度呢，所以考慮上感直接把他轉(zhuǎn)到呼吸科了，半小時后呼吸科門診醫(yī)生拿著CT臨時報告找我會診，天呢，左枕部血腫44ML。自己檢討了幾天。
      15.遇到一昏迷病人，開始一直沒查出原因，問家屬否認服用過藥物。后來病人醒了才知道自己偷偷服用了過量藥物，可能想不開。
      教訓：
      昏迷病人需注意藥物中毒(特別是長期服用安眠藥的病人，有時家屬不一定了解情況)16.曾經(jīng)科室碰見一例有機磷農(nóng)藥中毒的病人(不是我的病人)。
      在急診科呼吸都沒有了，是主任親自捏皮球送到搶救室的，經(jīng)搶救后患者好轉(zhuǎn)。但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷無呼吸，上呼吸機，再次問病史，說喝農(nóng)藥前曾遭丈夫毒打，頭部受到碰擊，但是體格檢查沒有發(fā)現(xiàn)頭部有傷口，CT掃描顱內(nèi)血腫，最后家屬放棄治療了。
      17.曾經(jīng)一個有糖尿病史的病人,以TIA的形式發(fā)作四肢無力,反應(yīng)遲鈍,未補糖及吃飯情況下發(fā)作緩解,且發(fā)作時無大汗等交感亢進表現(xiàn).做CT未見異常,遺憾的是未急查血糖,結(jié)果我給她用了支巴曲酶,病人癥狀緩解,12小時后再次發(fā)作,未作特殊處理,結(jié)果第二天查血糖1點多,崩潰,補糖后,病人漸飲食可,未發(fā)作,完全恢復(fù),最后診斷,低血糖反應(yīng).我的教訓是：
      凡有糖尿病史病人,卒中樣發(fā)病,即使癥狀典型,也應(yīng)即時查血糖,好在這病人沒出現(xiàn)繼發(fā)出血.18.大家可能也碰見過這樣的問題，腦血管意外的昏迷病人血壓突然升高(或者伴有煩躁不安)，用降壓藥無效，仔細檢查發(fā)現(xiàn)是導尿管的問題，或者是引流帶接導尿管的那個接頭蓋子沒有拿掉就接上了，尿潴留，所以血壓高，降不下來。
      19.曾收一例血管性頭痛的四十來歲的女性患者,CT,MRI未見異常,TCD示,左大腦中動脈痙攣.給予對癥處理一周后緩解,上午出院.出院前上廁所一會家屬發(fā)現(xiàn)昏倒在廁所旁,馬上處理.行CT檢查發(fā)現(xiàn)SAH.轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科DSA示,左側(cè)后交通動脈動脈溜行栓塞并脫水和腰穿后恢復(fù)出院
      教訓是既然做MRI就應(yīng)該MRA一起做,或許能發(fā)現(xiàn)問題 20.今年2月份值班時，內(nèi)科請我們會診一14歲男孩，反復(fù)少量嘔吐，非噴射性，伴輕度憋脹樣頭痛，以前額為著，發(fā)病前一天有著涼史，查體頸抵抗不明顯，余神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)無陽性體征，行腹部超聲未見異常，家屬拒絕做頭顱CT，要先等化驗結(jié)果出來，后我的上級醫(yī)生再次要求其行CT檢查，結(jié)果匯報右側(cè)腦室巨大占位性改變！神外會診后建議急診手術(shù)，家屬拒絕，次日，據(jù)另外一家醫(yī)院同學說，該患者因左側(cè)偏癱于其院行急診手術(shù)！教訓：
      對于有神經(jīng)科體征的病人，哪怕是一點可疑，也不可輕易放過，必須先做CT，一定先家屬反復(fù)強調(diào)病情發(fā)展的危險性！家屬拒絕要簽字，事后回想，很害怕，那要真讓我耽誤了，我就無法與各位前輩學習了
      21.主訴頭痛的病人我們要還注意眼科疾病，特別是青光眼，我曾經(jīng)就碰見幾例病人，看神經(jīng)科說頭痛，最后診斷是青光眼 22.曾經(jīng)遇到一位患者60歲男性，說話不清，吞咽困難入院，CT MRI顯示腦多發(fā)性梗塞，四肢活動好，肌張力正常，在外院診段為球麻痹，按腦梗治療后忽然呼吸停止，后轉(zhuǎn)入我院現(xiàn)考慮為MG危象發(fā)作。
      查相關(guān)抗體結(jié)果支持按MG危象處理后，病人總算是救回來了。
      另一例患者為女性，最初表現(xiàn)只有說話不清。
      查CT沒有任何異常，教授說做個新斯的明實驗，懷疑MG，那一套抗體查了。果然又是的…所以有說話不清就診患者，除了考慮球麻痹，還需考慮肌病，如MG)MG分三型：
      一、眼肌型最常見，可表現(xiàn)為兩側(cè)眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹(復(fù)視常見)
      二、全身型D.D重點為GBS的鑒別：
      后者常表現(xiàn)為完全無力，而MG休息后好轉(zhuǎn)，此型需注意肌無力危象。
      三、球性：
      以球麻痹為主要表現(xiàn)，可有呼吸停止。也易發(fā)生危象。
      注意眼肌型的鑒別診斷：  GRAVE氏眼?。?/p>
      多局限于一眼，瞼下垂多見，眼球活動不好，可突出。
      不一定有甲亢，無瞳孔改變，(與動眼神經(jīng)麻痹鑒別)查眼部CT，可見眼外肌改變。
      2甲亢性肌?。?/p>
      常引起雙側(cè)眼瞼下垂，活動受限。
      晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗膽堿酯酶藥治療效果不好。
      23.病例一：
      一次去急診科會診，患者女，19歲，頭痛發(fā)熱半月伴抽搐一次，查體神清精神差，雙眼外展不能，頸強3指，克氏征(+)，簡單查體考慮顱內(nèi)感染正準備收入院，患者的母親偷偷的告訴我說她有性病說是梅毒，我嚇一跳，趕緊追問病史患者在深圳打工3年沒回家，這次病了才回來，具體也不祥。
      還是收進來了，第二天查性病全套HIV強(+)，結(jié)核抗體(+)，乙肝大3陽，再次問病史，她父親說在其他醫(yī)院已經(jīng)確診有尖銳濕疣了，我非常的吃驚趕緊請示上級醫(yī)生讓她轉(zhuǎn)院了。后來確診艾滋病。
      病例二，女30歲未婚，說有一個男朋友，以意識障礙收入，血常規(guī)三系減少,肝功能損害嚴重，一直在查原因，后來貧血嚴重輸血，輸血時發(fā)現(xiàn)HIV(+)讓她趕緊轉(zhuǎn)院了。
      這個病人也是在浙江那邊打工，具體不詳。所以遇到打工的青年人要查HIV。
      病例三：
      昨天門診看一個病人，男59歲，頭痛頭昏7天伴左側(cè)肢體無力4天，查體神清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力4級，頸軟，當時懷疑腦梗塞或者出血，收住院，后來急查腦CT報腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量還是比較大。所以說CT對我們科室是非常重要的。
      24.曾經(jīng)為一個顱內(nèi)感染患者各種抗生素治療效果不佳。
      行鞘內(nèi)注射后，患者突發(fā)急性左心衰，搶救無效死亡，考慮鞘內(nèi)注射藥量過大。鞘內(nèi)注射這一治療顱內(nèi)感染方法，還需進一步探討其治療效果。
      25.患者女，47，以頭昏頭痛伴后頸部僵硬5天入院，入院查體： 神清，語晰，頸部稍抵抗，克氏征(-)，余查體無明顯陽性體征。這個病人既往有經(jīng)常頭昏頭痛病史，有頸椎病史。入院也沒有做腦Ct，只做了個頸椎CT提示頸椎病。入院診斷：
      頭昏頭痛待查：
      椎基底動脈供血不足，給予改善循環(huán)護腦等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，入院第5天患者突然發(fā)生癲癇大發(fā)作一次，持續(xù)約5分鐘。上級醫(yī)生建議做個腦電圖，在做腦電圖回來的路上再次發(fā)作癲癇，腦電圖回示正常。
      又立即做個腦Ct提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，我出一身冷汗，當時入院時患者一再強調(diào)自己有頸椎病，這次與以前頸椎病復(fù)發(fā)相識，就沒有想太多，形成了思維定勢。后來這個病人聯(lián)系腦DSA，結(jié)果顯示大腦后交通動脈瘤。血的教訓啊，如果這個病人再破裂估計肯定沒命，很后悔當初沒有做個腦CT啊。教訓：
      以后只要有頭痛的病人全部做腦CT，不然容易犯大錯，吃官司的。
      以后一定要警惕頸椎病與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別，有時候習慣思維容易誤診 26以前有個病人，腰椎MR見骶尾段長T1長T2信號，有增強，腫脹挺明顯，考慮瘤樣脫髓鞘或腫瘤，這個患者腰穿還特難做，我一針就搞定了，還挺得意的，做完后脫了瓶甘露醇！做腰穿后第二天患者就全癱了。
      后來主任查房時告訴我，脊髓腫的很厲害做腰穿一定要小心，否則上段壓力高，下段壓力低，做完腰穿一壓下來！就慘了！還好這個病人最后查了是腫瘤，癱是遲早的事，沒鬧大。前幾天在急診內(nèi)科病房會診的一個病號，本來去看別的病號，那里的大夫說順便看一個病號，老年女性病人，有頭暈病史，突發(fā)意識模糊，雙側(cè)病理征陽性，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但病人煩躁不安，大體看了一下，診斷腦干梗塞，煩躁給予魯米那肌注，結(jié)果第二天碰見那個大夫說那個病號查的血糖低，是低血糖，當時沒有想這么多，以后要記住當時該查個微量血糖！
      28.上周和總住院去耳鼻喉科一個鼻咽管瘤的術(shù)后病人做了一個腰穿，第一針有明顯的突破感，就是不見腦脊液出來，后來總住院換了三個椎間隙做了一個多小時也不見腦脊液，家屬也煩了，要求不做了。
      弄得我們很郁悶，因為打擊實在太大了，腰穿以前是信手拈來的。
      過了幾天才知道，那個病人做了手術(shù)后，一直存在腦脊液鼻漏，且復(fù)查頭部CT可見顱內(nèi)多發(fā)的積氣灶，不久就病情加重。
      想來還心有余悸，腰穿簡單，但是要嚴格掌握它的適應(yīng)癥和禁忌癥的，盲目是不行的。
      29.1、教訓一：
      幾年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的電話，說他有一朋友老爸病了，像是神經(jīng)科的問題，要我?guī)兔纯础?/p>
      不久來了一個70幾歲的老伯，具體癥狀不太記得了，反正很輕，就幾天的時間，類似于腔隙性腦梗塞之類的，體征也不多。急查頭顱CT就是硬膜下血腫?？吹紺T片后嚇了一身冷汗。
      因為老人家沒有頭部外傷病史，也沒有頭痛、頭暈癥狀。而且在病人和家屬去做檢查的時候我就把處方開好了，都是些活血化瘀的藥，有口服的，也有靜點的。
      我差點就把處方提前給了家屬。
      2、教訓二：
      有一次，受了一個老伯，癥狀很想腦梗塞，比如血壓不太高，無頭痛、頭暈，肢體癱瘓不嚴重、神志清楚等，住院前沒做CT，住院后按腦梗塞治療了幾天才做了磁共振，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是基底節(jié)區(qū)腦出血，立馬把擴血管及抗血小板聚集等藥物全部停掉，幸虧患者癥狀無加重，不然后果不堪設(shè)想。所以以后凡是懷疑腦梗塞收住院，門診或者急診沒有做CT的，不論是什么時間，一律做了CT再開處方。
      之后還是發(fā)現(xiàn)了幾例當腦梗塞收住院的腦出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。我科一周圍性肺癌，腦轉(zhuǎn)移的病人，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，面部表情少，聽診左肺可聞及明顯干濕性羅音。
      靜點液體，病人突發(fā)左心衰，科主任意見大了。
      經(jīng)驗教訓；老年人單位時間內(nèi)液體量一定要控制。否則極易發(fā)生心衰。
      我曾經(jīng)有個失語病人，一直煩躁不安，當時還在用心電監(jiān)護，心率140次/分，血壓180/100mmHg，二線看過后考慮急查心電圖，讓心內(nèi)科急會診，心電圖除了心率快也沒有發(fā)生其他的問題，心內(nèi)科看過后，說沒有他們的情況，可以加用一些利尿藥物，正在準備加藥的時候，護士發(fā)現(xiàn)尿管關(guān)了，打開以后患者就不再煩躁了，這樣的病人我遇到好幾個了，希望以后我們要注意煩躁的病人，看一下膀胱。
      32向你隆重推薦神內(nèi)醫(yī)生的吉祥三寶---血糖檢測心電檢查腦CT掃描.33 1.突然偏癱的病人不要忘了檢查血糖
      2.對于急性意識障礙病人，無論有無糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細胞不可逆性損害
      3.急性四肢無力的病人要查檢查血糖
      4.昏迷病人可能的十種原因--腦間解毒尿，滴滴心肝肺 腦-腦病 間-癲癇
      解-電解質(zhì)紊亂 毒-中毒 尿-尿毒癥 滴-低血糖 滴-低血壓 心-心臟病 肝-肝昏迷 肺-肺性腦病
      5.對中老年昏厥患者，優(yōu)先考慮心源性暈厥冠脈或惡性心律失常)，不管既往有無類似發(fā)作情況
      6.頭暈頭痛病人無論血壓高低均應(yīng)檢頭CT，排除血壓正常的腦血管病者
      7.對一個反復(fù)訴說頭痛的病人，如果影像學檢查的結(jié)果是缺血性腦血管病，千萬別輕易就放過，畢竟缺血性腦血管意外的病人比較少出現(xiàn)頭痛，更罕見以頭痛為主要癥狀的
      8.抽搐的病人應(yīng)注意檢查電解質(zhì)，可能是低鈣引起的
      9.頭痛,嘔吐的病人如果CT未發(fā)現(xiàn)問題,要行腰穿排除SAH 10.以小腦體征頭暈，惡心，嘔吐入院，行頭顱CT后，盡量完成頭顱MRI檢查，頭顱CT對顱后窩的病變還是不清晰
      11.如果你診斷的多發(fā)性硬化患者年齡大于50歲，請考慮其他診斷； 12.40歲以下的帕金森病患者需檢查肝功能，需考慮Wilson病可能；
      13.發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識障礙需考慮肝性腦病,考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷；
      14.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需要排除良性特發(fā)性位置性眩暈可能； 15.暈厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除；
      16.結(jié)核性胸腔積液患者治療中，如果出現(xiàn)雙下肢遲緩性癱瘓，除考慮低血鉀、異煙肼所致周圍神經(jīng)炎，還要考慮格林-巴利綜合征和胸/腰椎結(jié)核
      17.一側(cè)眼球固定，充血，瞳孔散大對光反射消失，除了考慮海綿竇血栓，還要請眼科會診排除青光眼、、18.對心原性栓塞的病人，一定要與家屬交代隨時有以下可能： 1)梗塞部位再出血； 2)、肺栓塞；
      3)、腸系膜上動脈栓塞； 4)、下肢深靜脈栓塞。
      前幾天接診一個女患者55歲，10年之內(nèi)反復(fù)腦出血4次。
      這一次以為突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐；當?shù)刈鲱^CT檢查顯示小腦出血，破入腦室。
      在當?shù)亟o予脫水降顱壓治療，病人出現(xiàn)躁動，并消化道出血，給予安定靜注后，病人出現(xiàn)意識不清。
      當?shù)卣J為系出血破入腦室，腦脊液循環(huán)受阻，導致腦積水引發(fā)昏迷(二次復(fù)查腦CT確實發(fā)現(xiàn)腦室較上一次有輕度擴張)。
      要給患者做側(cè)腦室引流手術(shù)，家屬沒有同意。
      轉(zhuǎn)來我院，當時常規(guī)給予對癥治療后，病人下午轉(zhuǎn)醒了(估計是安定代謝掉了)，避免了一場導致危機的手術(shù)，再次復(fù)查CT，出血量并沒有增加，腦積水也沒有加重。
      治療10天后好轉(zhuǎn)出院。
      臨床靜注安定時一定要慎重。小心不要把簡單的疾病搞復(fù)雜了。
      上個星期收一個病人，主任的熟人，言語減少，智能減低五天入院，外院(縣中醫(yī)院MRI頭顱示：
      雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞)，自費病人，主任讓考慮考慮，結(jié)果其他檢查沒有作，治療五天后癥狀加重，后來作雙側(cè)頸動脈彩超：
      左側(cè)狹窄95%，右側(cè)75%，病人家屬有意見，以后熟人，自費的一定要作檢查，當癥狀體征與客觀檢查不符合時，一定不能考慮病人的經(jīng)濟問題，該做的檢查一定要做.33 幾種特殊類型的意識障礙 無動性緘默癥： 又稱睜眼昏迷。
      為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害所致。
      患者能注視周圍事物，貌似覺醒，但不能言語和活動，肌肉松弛，大小便失禁。
      閉鎖綜合征：
      又稱去傳出狀態(tài)。
      是橋腦基底部受損所致。
      患者表現(xiàn)為橋腦以下腦神經(jīng)及四肢癱瘓。但神智清楚，能以眼球活動表達意志。
      但身體不能動，不能言語，常被誤認為昏迷。
      昏迷昏迷是由于各種病因造成腦的缺血、缺氧、能量代謝障礙或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等，損害了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，不能維持大腦皮層的正常興奮狀態(tài)，或者大腦皮層遭受廣泛損害，或者二者均存在。
      昏迷病因
      一、顱內(nèi)疾病
      顱內(nèi)感染性疾?。?腦血管病：
      腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤破裂； 顱內(nèi)占位性疾病； 閉合性顱腦外傷：
      腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)壓增高綜合征； 癲癇。
      二、全身性疾病
      全身急性感染性疾?。?流行性出血熱、敗血癥； 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。?/p>
      糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷。甲亢危象、垂體危象、低血糖。
      肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等； 水、電解質(zhì)平衡紊亂：
      稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。
      鈉↓→細胞外滲透壓→水進入細胞內(nèi)→導致細胞水腫(腦水腫)急劇出現(xiàn)的低鈉血癥可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征：
      125mmol/l： 惡心、嘔吐； 115~120mmol/l：
      乏力、頭疼、感覺遲鈍； 115mmol/l： 抽搐、昏迷。
      低氯血癥性堿中毒： ①胃內(nèi)容物丟失：
      正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-，H+經(jīng)質(zhì)子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽門梗阻或放置胃管引流時H+和Cl-大量丟失，形成代謝性堿中毒；②使用利尿劑；③高碳酸血癥性堿中毒：
      呼酸時腎臟排H+增加，使HCO3-產(chǎn)生過多。
      堿中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流量下降，出現(xiàn)神志模糊、瞻望、昏迷等。
      中毒性疾病：
      CO、有機磷、乙醇、藥物等。
      物理因素所致疾?。?/p>
      中暑、電擊傷、高原病等。
      三：
      心血管疾?。?/p>
      心律失常，低血壓、休克等 34.我第一次值夜班的時候運氣不太好，第一個病人是陣發(fā)性室上速，弄了半天心率才降下來。
      第二個是上消化道出血，又搞了半天，已經(jīng)是一身疲憊了，這時急診科又送來一個病人，自訴下午砍柴時突感頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)、癱瘓、意識障礙，有高血壓病史，來時血壓160/80mmHg左右，無明顯陽性體征，給人感覺像是高血壓引起的頭昏，也沒有叫病人去照CT，正準備用點降壓和活血化瘀的藥，這時急診科打電話來說，在下面已經(jīng)照了CT結(jié)果剛出來，是小腦大量出血，好險！馬上轉(zhuǎn)腦外科，結(jié)果手術(shù)后第二天死亡。
      真不敢想象，要是急診科的醫(yī)生沒照CT，我又一時麻痹大意，那么后果不堪設(shè)想，肯定要扯皮?？磥碚娴氖且缏谋”?！
      這個故事告訴我們，對待任何一個病人都不能馬虎，不管任何時候，該查的還是要查。
      另外，和急診科一定要溝通、交班，病人在下面做了什么檢查心里要有數(shù)。
      有一次收了一個高血壓病人，血壓230mmHg左右，予硝普鈉降壓，開的是50mg+糖水500ml，每小時7ml的樣子，沒過多久突然護士來說收縮壓已經(jīng)80mmHg了，趕緊去看，才發(fā)現(xiàn)護士用的是50ml水！馬上停用后血壓逐漸回升。還好家屬沒發(fā)現(xiàn)這個問題，要不然又是個扯皮的事情。
      神內(nèi)科大主任查房經(jīng)驗總結(jié)：(一)：
      急性后循環(huán)卒中多伴隨有呼吸障礙包括：
      呼吸頻率，節(jié)律，粗大，甚至不規(guī)則，歸納病因：
      1、球麻痹：
      咽喉肌癱瘓，上呼吸道堵塞。
      2、中樞性呼吸衰竭，延髓呼吸中樞受累，3、急性神經(jīng)源性肺水腫，頻繁嘔吐，咳大量泡沫樣痰，3、周圍性呼吸衰竭，如： 吸入性肺炎，肺感染等。判斷病情緩急后：
      急診氣管插管，觀察病情轉(zhuǎn)歸，一般會有逐步改善，如仍有呼吸節(jié)律改變?nèi)纾?鼾式呼吸，立即上呼吸機，解決極重問題。
      (二)：
      危急中病人交代病情：
      1、應(yīng)該客觀。
      2、可能存在潛在危險。
      3、目前病人處在什么情況下
      4、目前病情危重，我們會積極搶救，會有一些希望。
      也要讓家屬看到希望及大夫積極救治。
      在急診看了一個1小時前外院CT檢查右側(cè)小腦出血的病人，CT上出血量不大，僅僅5-8ml吧，可是檢查病人發(fā)現(xiàn)，病人神志模糊，兩側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)肌力僅I-II級，頸抵抗明顯。
      趕緊找家屬談話需要復(fù)查CT，家屬不相信，還不同意復(fù)查，說剛剛做過，怎么還做。
      經(jīng)過耐心勸說，還是做了CT復(fù)查，出來結(jié)果嚇一跳： 兩側(cè)小腦都出血，腦干也有出血，就轉(zhuǎn)上級醫(yī)院去了。還好復(fù)查了一下，否則又是一個醫(yī)療糾紛。
      我一昏迷老年病人，急診末梢血糖6.3，考慮腦梗，入院后忙1.5小時，交代病情，危重，結(jié)果靜脈血血糖1.6，補糖后迅速好轉(zhuǎn)，病人多花了不少錢，還好沒溶栓，末梢血糖不可信呀 39 神內(nèi)科醫(yī)生做頭顱CT是非常重要的。臨床上很多病人表現(xiàn)很不典型。
      查體也可能沒有明顯的陽性體征，但頭顱CT的結(jié)果可能大吃一驚。很多頭暈的病人頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦出血。教訓：
      1.臨床經(jīng)驗在好的醫(yī)生也不要忘了頭顱CT的重要性。2.神內(nèi)科醫(yī)生不要忘了普內(nèi)科的查體，一定要聽心肺，這樣很容易發(fā)現(xiàn)心肺問題。
      還有一個病人中年男性，腰腿痛1月，雙側(cè)下胸壁痛10天入院。入院時已無腰腿痛，雙下胸部脹痛，平躺時加重，行走時減輕。夜間無法入睡。
      查體神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征。直腿抬高試驗(--)。
      既往無高血壓、糖尿病史。1月來體重下降20斤
      胸片正常，腹部B超前列腺長大，血常規(guī)中度貧血，大小便常規(guī)正常，生化全套無明顯異常。
      腰椎間盤CT椎間盤膨出。
      經(jīng)止痛、改善睡眠等對癥治療患者病情緩解不明顯，胸壁疼痛原因不清楚。入院第10天患者雙下肢水腫，雙下肢無力，3級肌力，尿潴留。當時復(fù)查小便，腎功，電解質(zhì)，肝功正常。尿潴留考慮前列腺增生引起，給與導尿。
      給于補鉀利尿治療第13天患者下肢無力加重，仔細查題上肢肌力正常，下肢2級，腹壁提睪下肢健反射消失，有深感覺障礙，感覺查體不確切，病理征(--)。考慮脊髓病變，行MRI胸789椎體，椎管脊髓改變，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。
      后查PSA100NG/ML。骨穿做了稀釋。尿本周蛋白(--)。
      患者自動出院了，原發(fā)病灶未找到?？紤]是否有前列腺癌?，骨髓瘤? 經(jīng)驗：
      體重下降快應(yīng)注意腫瘤；病情變化查體應(yīng)仔細；前列腺增生的病人常規(guī)查PSA。幸好找到了原因，要不然可能要鬧啊。
      在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，碰過這樣的患者：
      男患，50多歲，在家干農(nóng)活時發(fā)生抽搐，呈間歇性，于當?shù)夭轭^CT未見異常。來院時，患者神情，訴一周來一直有張口費力，且逐漸加重，四肢活動尚可，肌張力增高，腱反射亢進，刺激后軀干挺直，呈角弓反張，值班醫(yī)生請示上級醫(yī)師以癲癇收入院，本人是神經(jīng)外科醫(yī)生，覺得該患者可能是破傷風，向值班醫(yī)生建議請普外科會診，追問病史，曾經(jīng)被鐵釘刺傷，傷口未流血未在意，后來以破傷風收入普外了。
      本人認為，神經(jīng)內(nèi)科是很多科室的分診臺，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也是半個外科醫(yī)生。
      一次下午值急診，來了一位75歲的老年男性，既往有腦梗塞病史，遺留失語。這次來醫(yī)院是因為患者不停地呻吟哎呦，哎呦。，老伴懷疑又梗塞了，所以來神經(jīng)內(nèi)科就診。
      神經(jīng)系統(tǒng)查體，沒有陽性發(fā)現(xiàn)，作了頭CT沒有出血，本想輸些活血藥，觀察一下。
      突然想到應(yīng)該查個心電圖看看，做完心電圖，我出了一身冷汗---急性心梗。于是，心內(nèi)科接走了。據(jù)說，放了支架，好了。
      一次晚上值急診，45歲女性，反復(fù)嘔吐，眩暈既往有頸椎病，頭部體位稍微動就吐，向淡然頸椎病發(fā)作，因是院長熟人，保險起見，查個CT.小腦出血，汗，趕緊收住。
      前幾天在SICU值班，凌晨3點，急診收了一個意識障礙伴肢體抽搐3小時，診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)，準備搶救！50歲男患，農(nóng)民，緊急讓病人上床后，接上監(jiān)護儀：
      生命體征平穩(wěn)，查體示意識模糊，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，病理征(-)，頭顱CT：
      頭窗、骨窗未見異常，急診查的血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、血象未見異常；不像持續(xù)狀態(tài)?我回過頭問家屬，以前發(fā)生過多少次癲癇，家屬說有十多年了，每次都是這樣發(fā)作形式，2年前被摩托車撞過，多次檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題；正在詢問病史，又開始發(fā)作了，頭頸后伸，雙眼緊閉，口大張，呼吸略急，雙手不斷抓胸，下肢亂蹬，監(jiān)護儀示SpO2 100%，查體：
      雙瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，四肢可動，肌張力不高，病理征(-)，頸軟；家屬說每次發(fā)作都是這樣，住過好多醫(yī)院，腦電圖、CT不知道查過多少，折磨死認了，還把以前用手機拍的發(fā)作時的照片--根本就沒有典型的強直-陣攣；問吃過抗癲癇藥嗎?家屬說把病人的藥盒子也帶過來了，打開只有些保健品，沒發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥，也沒類似羊糞蛋樣式的中藥；護士告訴我一股子酒味兒，正好我有點感冒，平時還有過敏性鼻炎，嗅覺就差些兒；仔細一聞，確實白酒味兒很濃，接著問家屬：
      平時酗酒否?家屬說：
      每次都是喝完酒發(fā)作癲癇！這次患者獨自在鄉(xiāng)下做完農(nóng)事，這次用喝酒了！郁悶！發(fā)酒瘋?哪里是癲癇！家屬也很氣憤，這么多年折騰死我們了，浪費了多少錢，還以為他得病了，由著他胡來！
      打電話給急診醫(yī)生，把病人用送回急診觀察室觀察！隨診！第二天酒醒走人！哎！半夜3點，白折騰半個小時，一點睡意沒了！郁悶！我們醫(yī)院沒有急診會診制度，由各科派醫(yī)生出急診，夜里急診由出急診的醫(yī)生判斷分診，直接送進病房，病房夜班醫(yī)生很少把病人送回急診，怕?lián)普啿∪说淖锩?！也可能是自己也診斷不清吧 44 門診有個22歲的男性患者,非常胖.因為惡心頭暈看的消化科,B超示脂肪肝,血脂高,血常規(guī)白細胞稍高.給予護胃制酸輸液2天無效,后請神經(jīng)內(nèi)科門診會診,頭顱CT無異常,詢問病史,稍有視物旋轉(zhuǎn)感,查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征.予甘露醇碳酸氫鈉以及丁咯地爾等治療.仍無好轉(zhuǎn),看我門診的時候剛好到下班時間,患者頭暈有點描述不清,呼吸稍急促,考慮不是普通眩暈,但說不上來,就建議住院,還好患者挺配合.結(jié)果入院常規(guī)血糖檢查30多,PH6.9,尿酮體4+ 好險,后來追問患者,經(jīng)?？诳视幸荒甓?每次渴了以喝可樂居多,最近也一直在喝可樂.消化科補液用的還都是糖.要是這個患者繼續(xù)在門診看,那天回家還喝可樂,估計就昏迷了.45 經(jīng)遇見這樣一個病人,男性,75歲,有冠心病、房顫病史.沒有高血壓病史.以突發(fā)言語不清,右側(cè)肢體活動失靈30分鐘入院的.入院時BP130/80mmhg右側(cè)肢體0級.因為是晚上入院的,我們醫(yī)院晚上CT是要加錢的.病人的兒子和我醫(yī)院的很多人熟悉,堅持要求第二天白天做CT.當時就是感覺病人就是個栓塞.但是權(quán)衡了以下還是只給用了甘露醇和速尿,以及奧美拉唑什么的.當天晚上他的家里人就一直抱怨,為什么不給用活血的和阿司匹林什么的.第二天早上一做CT,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,當時就嚇了一跳.幸好當時堅持住原則了 46 一次急診夜班收了一個酒后短暫性意識喪失的老年男性，既往無高血壓，糖尿病等。
      家屬述患者飲酒后開門時突然軟綿綿的倒在了地上，大汗，面色蒼白，無抽搐，家屬呼喚后很快醒來，查體，神志清楚，略顯疲倦，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力5級，雙巴氏征陰性，患者只述輕微頭痛。
      反復(fù)詢問家屬有無摔傷頭部，都予否認，當時考慮為暈厥，抽血查血糖，生化，讓患者去做CT，當時家屬還很不情愿，CT結(jié)果回來后傻了眼，硬膜下血腫，頭皮血腫，再查體頭皮果然有腫脹。轉(zhuǎn)神外手術(shù)去了！
      此例病例給了一個教訓就是家屬提供的病史不一定可靠，后來追問病史，根本沒有人直接看到，都是患者自己和他們講的！以后有暈厥的病人，都要去檢查頭皮，當然CT也不能少！
      還有一個會診病人，發(fā)熱，頭痛，急診內(nèi)科以FOU診治，查體神志清楚，頸軟，無定位神經(jīng)體征，考慮為癥狀性頭痛，當時內(nèi)科醫(yī)生問我要不要做頭部CT，我想無腦膜刺激征，無定位體征，SAH，腦出血都可排除，顱內(nèi)感染可能性也小，就告訴他不需要，第二天內(nèi)科查房還是給患者做了頭CT，結(jié)果是腦室內(nèi)出血，得知結(jié)果后非常囧，以前很鄙視內(nèi)科醫(yī)生凡是懷疑顱內(nèi)病變都要CT的做法，覺的這樣太盲目了，現(xiàn)在看來CT可作為一種篩查的手段還是必要的，濫用也可是必要的！尤其對于頭痛的病人！47 男性,65歲,主訴： 眩暈伴嘔吐5小時.無耳鳴及聽力下降.既往高血壓,慢性咳喘病史,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征,頭CT未見異常,頸部彩超提示一側(cè)椎動脈走行迂曲,當時很自信,診斷：
      椎-基底動脈供血不足,予改善腦循環(huán),抗組胺藥應(yīng)用后癥狀緩解,自以為診斷明確,后來才知道：
      患者最近吃了一種治喘的藥：
      復(fù)方妥因麻黃堿(苯妥英鈉和麻黃堿的復(fù)合制劑),看了一下說明書,不良反應(yīng)： 眩暈,嘔吐！慚愧！
      經(jīng)過這個教訓,再有類似的病人都仔細詢問服藥史,又發(fā)現(xiàn)了好幾例藥物不良反應(yīng)的,如卡馬西平,氟桂利嗪等等 48 我也說兩個在門診看的病人。
      1.24歲男性患者，突發(fā)眩暈，惡心4天，在小門診按眩暈癥治療，一直未見好轉(zhuǎn)，因在快下班時就診，查體未見異常，考慮也是眩暈癥，但考慮用藥一點沒見好，建議行頭CT檢查，家屬猶豫不決，我堅持了一下，同意做了，結(jié)果是小腦出血。收住院了。好險！
      2.也是一年輕患者，先在主任那看的，就是頭痛，也沒有體征，主任考慮是神經(jīng)性頭痛，開點口服藥，家屬又去我那問，我說做個頭CT吧，以防萬一，結(jié)果是頭部占位，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科了。
      所以我現(xiàn)在看患者，頭痛的都建議做頭CT。拒絕的就寫明。
      我門診診治的一例：
      46歲男性，因為行為異常3天就診。家屬提供：
      患者3天來每天早上7點左右起床后，患者都會脫光全身衣服坐在地上(當時為4月份，天氣比較冷)，不言不語，不與家人說話，也不理睬家人的勸阻，約10多分鐘后行為可以完全正常，但對剛剛發(fā)生的事情不能回憶，患者沒有任何不適。既往身體健康。無不良嗜好。
      無高血壓、糖尿病、心臟病和精神病史。
      患者平時性格內(nèi)向，近期下崗。
      家屬覺得患者行為異?？赡苁窍聧彺驌粼斐傻模又颊邇?nèi)向不能排解郁悶引起，但又不放心，故到醫(yī)院就診。體檢神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)異常。做了個常規(guī)生化檢查，下午結(jié)果回報血糖1.9mmol/L,患者3次發(fā)作均是早上未進食時發(fā)生，當時考慮為低血糖是未進食造成的，但為了排除胰腺疾病做了B超，結(jié)果令我和家屬大驚失色---原發(fā)性肝癌。這例原發(fā)性肝癌不以腹部癥狀為表現(xiàn)，低血糖也不以頭暈、出冷汗、昏迷為表現(xiàn)，令人印象深刻。
      剛進醫(yī)院不久的時候接診過一個，女，7歲10月，腹痛1周來就診，做了影像學檢查后發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性包塊，24.5cm*19cm，做了彩超與肝、脾，腎分界清晰，腹膜后血管繞行，其內(nèi)未見明顯血流信號。
      查血、尿檢都正常。
      我當時還特地問了一下小孩有無月經(jīng)史(現(xiàn)在小孩很多早熟的)，家長明確說沒有，腹部壓痛，反跳痛均(-)，當時就自以為是的以腹部巨大囊性包塊送到外科了 結(jié)果出來--是處女膜閉鎖，大量經(jīng)血淤積(子宮已經(jīng)壓得跟紙差不多了。汗)郁悶了很久，也被領(lǐng)導訓話了 51 曾遇到一名33歲男性患者，以昏迷、抽搐收入院，查體見淺昏迷狀，脈細速，多汗，壓眶有反應(yīng)，未見明確神經(jīng)定位體征，內(nèi)科查體見雙眼鞏膜稍黃染(遺憾的是沒來得及全面查腹部體征)，立即查指尖血糖示0.9mmol/L,立即給予高糖糾正低血糖后患者立即清醒，血糖達到10.5mmol/L,同時予10%GS維持防止再次低血糖發(fā)作。
      但患者在1小時后再次低血糖，反復(fù)追問病史，患者之兄才承認患者早年曾患肝炎，行腹部增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟巨大占位，正常肝臟組織不足1/10。
      所以，昏迷、暈厥、癲癇病人一定要查血糖，如果發(fā)現(xiàn)低血糖還必須追查病因，如藥物、代謝、腫瘤等因素！52 9.
      第五篇：呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)
      呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)
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      呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)
      精選范文:呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)(共2篇)首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業(yè)。我進修的單位是xxxx醫(yī)院呼
      吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學科，國家藥物臨床試驗機構(gòu)，第
      四軍醫(yī)大學基層建設(shè)標兵科室，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓中心、呼吸機培訓基地。陜西
      省醫(yī)學會呼吸結(jié)核分會主任委員
      單位和全軍呼吸學科副主任委員單位。呼吸內(nèi)科共兩個病區(qū)，設(shè)有床位80張，另有過敏反應(yīng)疾病研究室，肺功血氣室、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強病
      房及呼吸內(nèi)科實驗室。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù)、設(shè)備最精良的先進單位。這兒的
      老師醫(yī)德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內(nèi)名列前茅，而且十分重視后輩的
      培養(yǎng)，保持著強大的人才梯隊，桃李遍天下。
      科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學習及后備
      人才的培養(yǎng)。我參加的學術(shù)活動主要有：每周2次理論學習、治療新進展；每周1次科內(nèi)學
      術(shù)討論；不定期的對外學術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課、國內(nèi)外的學術(shù)會議。長期高
      強度、自覺的學習、交流也是他們
      長盛不衰的重要因素。我也小有收獲。首先是系統(tǒng)學習了
      相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新的診療技術(shù)，范文寫作全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷
      治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、ct引導下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。再次，各學科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保
      證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光
      有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案。
      同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才
      能有診療高水平。先進的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層
      醫(yī)院有許多困擾我
      們的難題，有了先進醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療
      仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運
      用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。進修
      體會及建議：
      1、科室要發(fā)展，醫(yī)院要強大，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須要走專
      科化建設(shè)道路，范文TOP100學科門類齊全，科學在發(fā)展，學術(shù)有專攻，學科門類越分越細，必須加強各
      學科人才培養(yǎng)，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。
      2、醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強內(nèi)
      科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科
      室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計
      出理想的治療方案。才能有診療高水平，使更多的患者受益，更好地提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟效益，提高醫(yī)院的知名度。先進設(shè)備，并加快這方面人員的培養(yǎng)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，胸外科、呼吸科沒有支氣管鏡是無法生存的，更不用談發(fā)展。加大及嚴格掌握使用呼吸機輔
      助呼吸治療重危病人的適應(yīng)癥，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延長生命，提高生活質(zhì)
      量。建議重危病人（尤其是呼吸科的病人）常規(guī)檢查動脈血氣分析，這樣可以更好的對患者
      病情預(yù)后有更好的判斷，同時也提高了設(shè)備使用率。暫時可以開展胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿等新
      業(yè)務(wù)，可以開展腫瘤的胸腔灌注治
      療等綜合治療?？梢蚤_展呼吸機治療。
      4、建議醫(yī)院成立綜
      合急救中心，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到
      更好地治療，符合住院條件的建議患者應(yīng)該收住院治療，同時也給醫(yī)院創(chuàng)造了更好的經(jīng)濟收
      入。全院各科室醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn)，急診科醫(yī)生不固定，讓急診科醫(yī)生也學有專長，學而有所用，讓全院醫(yī)務(wù)人員得到全面發(fā)展，讓住院部的醫(yī)生得到急診方面的培訓，掌握急救知識及技術(shù)。
      以上是我對醫(yī)院的一點小小的建議，如有不妥，還望各位領(lǐng)導諒解，因為我是中醫(yī)院的人，院興我榮，我愛醫(yī)院。
      [呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)(共2篇)]篇一：呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)
      呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)
      首先要感謝醫(yī)院、領(lǐng)
      導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業(yè)。
      我進修的單位是
      [xxxxx]x醫(yī)院呼吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優(yōu)勢醫(yī)療學科，國家藥物臨
      床試驗機構(gòu)，對外學術(shù)交流，包括國內(nèi)外著名專家的講課、國內(nèi)外的學術(shù)會議。長期高強度、自覺的學習、交流也是他們
      思想?yún)R報專題長盛不衰的重要因素。
      我也小有收獲。首先
      是系統(tǒng)學習了相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、ct引
      導下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管
      鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。
      再次，各學科人員的
      通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使
      科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診
      斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
      先進的設(shè)備及技術(shù)
      也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依
      靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展力
      所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。
      [呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)(共2篇)]
      進修體會及建議：
      1、科室要發(fā)展，醫(yī)院要強大，在競爭的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須要
      走?？苹ㄔO(shè)道路，最全面的范文參考寫作網(wǎng)站學科門類齊全，科學在發(fā)展，學術(shù)有專攻，學科門類越分越細，必須加
      強各學科人才培養(yǎng)，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養(yǎng)。
      2、醫(yī)院要發(fā)展，必須要加強內(nèi)科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺
      功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設(shè)備和完善的輔助檢
      查，才能設(shè)計出理想的治療方案。才能有診療高水平，使更多的患者受益，更好地提高醫(yī)院
      的社會效益、經(jīng)濟效益，提高醫(yī)院的知名度。
      3、建議成立專門的
      呼吸內(nèi)科，成立強大的胸外科，目前流行病學顯示，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）在城市的
      死亡病因中
      以上是我對醫(yī)
      院的一點小小的建議，如有不妥，還望各位領(lǐng)導諒解，因為我是中醫(yī)院的人，院興我榮，我
      愛醫(yī)院。
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      呼吸內(nèi)科進修心得體會
      今天是xxxx年11
      月30日，明天就邁入12月了；同時也結(jié)束了我在呼吸內(nèi)科進修的日子。回憶這些日子，是
      哭是樂，是酸是甜，相信每個人心中都有一種屬于自己的味道。在呼吸內(nèi)科的進修生活中，我受益頗多，即將要出科了，卻有好多的不舍，對于我的進修，科里的老師們都很重視，從
      而讓我們循序漸進的學習與成長。在此，對各位老師表示衷心的感謝。
      在這期間，我學到了
      許多的知識。首先是系統(tǒng)學習了相關(guān)基礎(chǔ)知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科及
      相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活
      檢、經(jīng)超聲、ct引導下經(jīng)皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。
      再次，各學科人員的
      通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使
      科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診
      斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
      [呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)(共2篇)]
      先進的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先
      進醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治
      療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展
      力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可
      以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。
      以上就是《呼吸科醫(yī)師進修總結(jié)》的范文全部內(nèi)容，主要描述醫(yī)院、呼吸、科室、技術(shù)、必須、學科、進修、設(shè)備，看完如果覺得有用請記得收藏。
       
      
    
      

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