第一篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護士簽字：

月日 時

第二篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區(qū)：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出 的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

第三篇：住院病人外出請假申請單

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區(qū) 床號 病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外

出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間年月日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：病區(qū)：床號：病案號：本人因一事，特申請外出，外出時間年月日時分，外出走向，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間年月日時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此

申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康

甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)

外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一

切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可

以當(dāng)場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字時間年月日時

值班醫(yī)生簽字值班護士簽字時間年月日時

科主任簽字魏建英時間年月日時

第四篇：住院病人外出申請單

淮南新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院

住院病人外出申請單

科室： 姓名 床號: 住院號: 本人因

事，特申請外出，外出去向

，聯(lián)系電話：

，預(yù)計回院時間：200

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險與后果。如外出期間發(fā)生不良后果，本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與新華醫(yī)療集團北方醫(yī)院

聯(lián)系，以及可以當(dāng)場采取的各項緊急措施。聯(lián)系電話： 申請人簽名：

時間：

****年**月**日

時

分

值班醫(yī)生簽名：

值班護士簽名： 時間：

****年**月**日

時

分 科主任簽名：

時間：

****年**月**日

時

分 見證人：

本人

見證了該患者自愿簽署本表。見證人簽名：

聯(lián)系方式： 有效證件號碼：

時間：200 年

月

日

時

分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出。實際回院時間：200

****年**月**日

時

分 值班護士簽名：

第五篇：住院病人離院責(zé)任書

肇 慶 市 中 亞 醫(yī) 院

姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責(zé)任書

我于年月日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：病員簽字：家屬與監(jiān)護人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時