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      住院病人離院責(zé)任書(共5篇)

      時(shí)間:2019-05-12 12:57:48下載本文作者:會(huì)員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《住院病人離院責(zé)任書》,但愿對你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《住院病人離院責(zé)任書》。

      第一篇:住院病人離院責(zé)任書

      田心衛(wèi)生院住院病人離院責(zé)任書

      姓名科室床號(hào)住院號(hào)

      診斷

      我于年月日入住田心衛(wèi)生院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:

      1、院外意外傷害;

      2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

      3、猝死;

      4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況。

      上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守

      醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù),與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

      聯(lián)系電話:

      病員簽字:

      家屬與監(jiān)護(hù)人簽字:

      與病員的關(guān)系:

      年月日時(shí)

      第二篇:住院病人離院責(zé)任書

      肇 慶 市 中 亞 醫(yī) 院

      姓名:性別:年齡:科別:床號(hào):住院號(hào):住院病人離院責(zé)任書

      我于年月日入住xxxxx醫(yī)院科病房床,正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:

      1、院外意外傷害;

      2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

      3、猝死;

      4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況。

      上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù),與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

      聯(lián)系電話:病員簽字:家屬與監(jiān)護(hù)人簽字:與病員的關(guān)系:年月日時(shí)

      第三篇:住院病人離院告知書

      古浪縣中醫(yī)醫(yī)院

      住院病人離院告知書

      患者姓名:性別:年齡:科別:住院號(hào):

      告知內(nèi)容:

      1、我院住院病人管理規(guī)定:住院期間,病人不得擅自離開病房或醫(yī)院。

      2、病人在住院期間醫(yī)院為順利完成疾病治療,有權(quán)對患者進(jìn)行必要的約束管理;病人有服從醫(yī)院管理,配合醫(yī)生治療之義務(wù)。

      3、離院后照常收取住院費(fèi)等有關(guān)費(fèi)用。

      4、離院后可能產(chǎn)生的不良后果:

      ①.人身意外傷害。

      ②.病情惡化得不到及時(shí)的治療及護(hù)理,導(dǎo)致各臟器功能喪失、衰竭、死亡。③.病情突變或突發(fā)并發(fā)癥,導(dǎo)致殘疾、死亡。

      ④.其他意外情況。

      5、病人(家屬/監(jiān)護(hù)人)陳述:

      本人(家屬/監(jiān)護(hù)人)已認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容,通過 醫(yī)生用通俗的語言詳細(xì)了解以上各條內(nèi)容。本人(家屬/監(jiān)護(hù)人)已知悉本患者所患疾病、目前的病情及患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人(家屬/監(jiān)護(hù)人)仍然要求離院,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

      病人簽字 :

      病人家屬/監(jiān)護(hù)人/代理人簽字:

      醫(yī)師簽字:患者離院時(shí)間 :年月日時(shí)分

      第四篇:住院病人離院請假申請單

      住院病人離院請假申請單

      科室床號(hào) 姓名 住院號(hào) 診斷我于 年 月 日入住院,因需請假

      主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因,并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果,例如:

      1、院外意外傷害;

      2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

      3、猝死;

      4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況。

      上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

      離院日期:病員簽字:返院日期:家屬及監(jiān)護(hù)人簽字:聯(lián)系電話:與病員的關(guān)系:

      醫(yī)生簽字:科主任簽字:經(jīng)辦護(hù)士簽字:

      月日 時(shí)

      第五篇:離院責(zé)任書(精選)

      榮縣來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院

      住院病人離院責(zé)任書

      我于 20年月日入住來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院科床,現(xiàn)正處于住院治療階段,病情尚未穩(wěn)定和康復(fù),主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度,強(qiáng)調(diào)了住院期間病人不能外出或者外宿,并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果,例如:

      1.院外意外傷害危及生命;

      2.病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

      3.猝死;

      4.其他嚴(yán)重的不可預(yù)料的意外事故;

      5.醫(yī)保病人因離院造成的住院費(fèi)用不報(bào)銷等。

      上訴情況經(jīng)本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后,愿意遵守醫(yī)院規(guī)定,對自行離院后發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù),與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

      聯(lián)系電話:

      病員簽字:

      家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字:

      與病員的關(guān)系:

      來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院年月日時(shí) 科室:姓名:住院號(hào):診斷:

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