第一篇：供應室工作制度

供應室工作制度

一、供應室工作人員要有高度責任心，著裝整潔、服務熱情、嚴格遵守供應室各項規(guī)章制度。

二、各項技術(shù)操作有嚴格程序和質(zhì)量標準。

三、凡沾有膿血的器械，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。各種用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應室。傳染病人用物，應嚴格消毒后單獨送交供應室。

四、消毒滅菌工作

(一)根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諟缇绦蚝蜁r間。

(二)采用高壓蒸汽滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打出鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次，并按時維修。

(三)各類人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。

(四)已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品存放區(qū)要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。

五、每周大清掃衛(wèi)生一次，水池經(jīng)常用消毒液刷洗。

六、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和窗關(guān)閉情況，以確保供應室安全。

六廣鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二〇〇五年二月二十六日

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質(zhì)量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務部批準方可進行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經(jīng)治醫(yī)生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質(zhì)控醫(yī)師進行 出科質(zhì)控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內(nèi)將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的相關(guān)資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。

十四、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科科長或業(yè)務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科科長或業(yè)務院長審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務院長批準，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。

病案復印管理制度

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構(gòu)如需要可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構(gòu)；

（四）公、檢、法、司等司法機關(guān)。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務科通知病案室協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫(yī)務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛(wèi)科安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復印件的，應按病歷復印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫(yī)患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經(jīng)請示分管院領(lǐng)導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

（三）三級質(zhì)控二級考核方法

一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。

二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

三、病歷質(zhì)控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標準，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進一步促進我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行崗位職責和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進行醫(yī)學診查、醫(yī)學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫(yī)學證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進行執(zhí)業(yè)，未經(jīng)注冊人員不得從事醫(yī)療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試?？荚嚥缓细竦尼t(yī)師，醫(yī)院有權(quán)責令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護士必須依法取得護士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經(jīng)護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權(quán)令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務人員（技師）取得醫(yī)學專業(yè)技術(shù)資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關(guān)考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務科登記備案。五．管理權(quán)限：

1．醫(yī)務科、護理部及時辦理在崗醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務人員應在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

3．引進、調(diào)入我院的醫(yī)務人員，將已取得資格證書交醫(yī)務科或護理部，由其負責到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內(nèi)授予相關(guān)權(quán)限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內(nèi)按照相關(guān)要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內(nèi)通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發(fā)放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質(zhì)量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數(shù)字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導工作，保證病案質(zhì)量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數(shù)字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關(guān)規(guī)定復印，必要時須經(jīng)醫(yī)務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

第四篇：心電圖室工作制度

武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

心電圖室工作制度

1、在醫(yī)務部和門診部主任領(lǐng)導下，做好本科各項工作。

2、檢查前應仔細閱讀申請單，了解病情，并囑病員作好必要的準備。

3、堅守工作崗位，隨時方便病員，急重病員隨到隨做或直接去病床檢查。

4、嚴格遵守操作規(guī)程，作圖仔細、清晰、標好導聯(lián)。

5、分析圖紙需認真測量，及時正確報告檢查結(jié)果，如遇到疑難病例或與診斷有分歧的心電圖，請教上級醫(yī)師共同討論，并與臨床醫(yī)師聯(lián)系，結(jié)合臨床作出正確診斷，防止差錯發(fā)生。

6、管理和愛護儀器，定期保養(yǎng)，維護并做好記錄。

7、檢查記錄應保留，建立檔案，借用時必須登記。

心電圖室質(zhì)量管理制度

1、由醫(yī)師填寫檢查申請單。

2、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定、圖形完整。遇有特殊病例須增加導聯(lián)檢查。

3、心電圖報告當天發(fā)出。遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究后書寫報告，必要時隨診復查。

4、書寫檢查報告時，應做到對圖形分析認真、剪貼規(guī)范。

5、各種資料須歸擋統(tǒng)一管理。

6、室內(nèi)儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖機進行一次檢查調(diào)試，并做好武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

使用、維修記錄。

7、建立隨訪登記制度，對典型病例進行隨訪，取得臨床手術(shù)和病理檢查結(jié)果，以便質(zhì)量監(jiān)測統(tǒng)計，科主任每月檢查一次。

常規(guī)心電圖檢測技術(shù)操作規(guī)范 適應癥 操作步驟演示

1．I適應證

（1）胸痛、胸悶、上腹不適等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。

（2）心律不齊可疑期前收縮、心動過速、傳導阻滯者。

（3）黑矇、暈厥、頭暈可疑竇房結(jié)功能降低或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。

（4）了解某些藥物對心臟的影響，如洋地黃、奎尼丁及其他抗心律失常藥物。

（5）了解某些電解質(zhì)異常對心臟的影響，如血鉀、血鈣等。

（6）心肌梗死的演變與定位。

（7）心臟手術(shù)或大型手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后檢查及術(shù)中監(jiān)測。

（8）心臟起搏器植入前、植入后及隨訪。

（9）各種心血管疾病的臨床監(jiān)測、隨訪。

2．Ⅱ類適應證

（1）Ⅱa類適應證

①高血壓、先天性心臟病、風濕性心臟病、肺心病。

②心血管以外其他系統(tǒng)危重癥病人的臨床監(jiān)測。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

③對心臟可能產(chǎn)生的影響疾病，如急性傳染病，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟疾病等。

④運動醫(yī)學及航天醫(yī)學。

⑤正常人群體檢。

⑥心血管疾病的科研與教學。

（2）Ⅱb類適應證

①大面積的皮膚感染、燒傷。

②某些全身性皮膚疾病，如全身性重癥銀屑病、中毒性表皮壞死松解癥、惡性大泡性紅斑等。

【心電圖機的分類】

1．按功能分類 普通單一功能心電圖機、多功能數(shù)字化心電圖機（計算機自動測試分析報告存儲等）。

2．按采集、描記導聯(lián)數(shù)量分類 單導聯(lián)、雙導聯(lián)、多導聯(lián)（3導聯(lián)以上）心電圖機。WHO、國際心臟節(jié)律學會等推薦應用12導聯(lián)同步心電圖機以提高診斷準確性。

3．按記錄方法分類 熱筆式、熱振式、計算機打印等。

4．按電源分類 交流、直流、交直流兩用心電圖機。

5．按機型分類 便攜式和臺式心電圖機。

【基本技術(shù)參數(shù)標準】

1．安全性 按照國際電工技術(shù)委員會（IEC）的要求，與人體直接接觸的武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

醫(yī)用電器設備的電源與信號采集、放大部分之間應有一定的安全隔離措施，根據(jù)隔離的安全程度可分為3級（B、BF及CF）。心電圖機應符合最高安全級別——CFO級，可用于記錄心腔內(nèi)心電圖。

2．靈敏度 標準靈敏度為（10±0.2）mm/mV；最大靈敏度≥20mm/mV；至少提供5mm/mV、10mm/mV、20mm/mV 3個檔位，轉(zhuǎn)換誤差<±5％。

3．噪聲 <15μV。

4．輸入阻抗 不小于2.5MΩ。

5．頻率響應 0.05~100Hz，≥3dB。

6．時間常數(shù) ≥3.2s。

7．共模抑制比 ＞80dB。

8．走紙速度 至少提供25mm/s、50mm/s 2個檔位，轉(zhuǎn)換誤差<±5％。

9．交流漏電 <10μA。

10．濾波器 交流電濾波器（50/60Hz）和EMG過濾器（25/35Hz）。

11．滯后 記錄系統(tǒng)的滯后不超過0.5mm。

12．耐極化電壓 加土300mV極化電壓，靈敏度變化不大于土5％。

13．記錄筆偏轉(zhuǎn)幅度 ≥土20mm。

14．外接輸出靈敏度 為1V/mV土5％，輸出阻抗≤100Ω，輸出短路時不能損壞機器。

15．外接直流信號 輸入靈敏度為100mm/V土5％，輸入阻抗對地不小于100kΩ。

16．多導聯(lián)數(shù)字化心電圖機應具備以下條件 武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

（1）采樣率：≥500sample/s。

（2）頻率響應：0.05~150Hz，≥3dB。

（3）共膜抑制比：≥110dB。

（4）熱陣打印：Y8點/mm，X16點/mm。

（5）A/D轉(zhuǎn)換器：16位以上。

（6）顯示屏分辨率：≥320×240dot。

（7）其他：多導同步采集、傳送及存儲心電圖、建立數(shù)據(jù)庫、自動分析診斷、測量、聯(lián)網(wǎng)及統(tǒng)計學分析等。

【操作流程】

1．由臨床醫(yī)師根據(jù)需要提出書面申請，申請內(nèi)容包括患者的一般資料、心臟活性藥物的使用情況、臨床初步診斷、申請理由、檢測要求（如附加導聯(lián)、特殊體位）等。

2．患者辦理相應的確認手續(xù)（緊急情況除外）。

3．心電圖室按臨床要求執(zhí)行心電圖檢測。

4．出據(jù)心電圖檢查報告。

【檢測要求】

1．室溫不得低于18℃，檢查室遠離大型電器設備，檢查床寬度不小于80cm，如果檢查床一側(cè)靠墻，附近的墻內(nèi)不應有電線穿行，如使用交流電操作，心電圖機必須有可靠的接地線（接地電阻<0.5Ω）。

2．工作開始前檢查心電圖機各條線纜的連接是否正常，包括導聯(lián)線、電源武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

線、地線等。

3．認真閱讀檢查申請單，快速了解病人的一般情況以及臨床對檢測心電圖的要求，描記心電圖標準12導聯(lián)和（或）附加導聯(lián)、特殊體位。

4．除有精神癥狀、嬰幼兒等不能配合者需用藥物鎮(zhèn)靜外，被檢測者應在醒覺狀態(tài)下，休息5min后仰臥接受檢測，檢測時要求患者全身放松、自然呼吸。

5．電極安置部位的皮膚應先做清潔，然后涂以心電圖檢測專用導電介質(zhì)或生理鹽水并應浸透皮膚，以減少皮膚電阻，保證心電圖記錄質(zhì)量。

6．按照國際統(tǒng)一標準，準確放置標準12導聯(lián)電極，包括3個標準肢體導聯(lián)（I、Ⅱ、Ⅲ）、3個加壓肢體導聯(lián)（aVR、aVL、aVF）和6個心前導聯(lián)（V1~V6）。女性乳房下垂者應托起乳房，將V3、V4、V5導聯(lián)電極置于乳房下緣的胸壁上。

7．可疑或確診急性心肌梗死首次檢查時必須做18導聯(lián)心電圖，即標準12導聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R導聯(lián)，檢測后壁導聯(lián)時患者必須仰臥，檢測電極可使用一次性監(jiān)護電極。

8．心電圖記錄每個導聯(lián)至少描記3個完整的心動周期。

9．記錄心電圖時標定標準電壓為10mm/mV，走紙速度為25mm/s，并做標記。

10．其他要求

（1）心電圖室應遠離電梯及其他大型電器設備。

（2）工作完畢后，應切斷電源、蓋好機器防塵罩，清洗、消毒電極。

（3）交直流兩用心電圖機應定期充電，以延長電池使用壽命。

（4）同時使用除顫器時，不具有除顫保護的普通心電圖機應將導聯(lián)線與主機分離。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

（5）心電圖機屬度量醫(yī)療器械，應按規(guī)定定期接受相關(guān)部門檢測。

【正常心電圖的分析】

1.P波

（1）形態(tài)；P波位于QRS波群之前，形態(tài)呈圓鈍型，可伴有輕微切跡，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。

（2）時限（寬度）；P波時限不超過0.11s，雙峰型者兩峰間距<0.04s。

（3）振幅（電壓）；不超過0.25mV，小于同導聯(lián)R波的1/2，V1<0.2mV。

（4）V1導聯(lián)P波終末電勢（Ptf）：≥-0.04mm?s。

2．PR間期 心率在正常范圍時PR間期為0.12～0.20s。

3．QRS波群

（1）時限：＜0.11s。

（2）形態(tài)：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，aVR、V1、V2導聯(lián)向下。Q波無切跡，振幅小于同導聯(lián)R波的1/4，以R波為主的導聯(lián)時限<0.04s。

（3）R波振幅：工導聯(lián)不超過1.5mV，aVL導聯(lián)不超過1.2mV，aVF導聯(lián)不超過2.0mV，aVR導聯(lián)不超過0.5mV，V1導聯(lián)不超過1.0mV，V5，或V6導聯(lián)不超過2.5mV（女性不超過2.0MmV），Rv5十Sv1不超過4.0mv（女性不超過3.5mV）。胸前導聯(lián)R/S比例逐漸增高。3個標準肢體導聯(lián)或3個加壓肢體導聯(lián)的QRS波群峰值不得同時低于0.5mv。

4．ST段 ST段應與等電位線平行一致，但允許輕度抬高或降低，抬高一般不超過0.1mV，下降不超過0.05mV。武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

5．T波 圓鈍型、無切跡，一般無明顯的起始點（上升支緩慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6導聯(lián)必須直立，aVR導聯(lián)倒置，T波的方向應與QRS波群的主波方向一致。

6．U波 應與其T波方向一致。振幅不超過同導聯(lián)T波振幅的25％，最高不應超過2.0mV。

7．QT間期 0.32～0.40s，QT間期與心率有關(guān)，心率較慢時可以相對延長（不長于0.44s），心率較快時可以相對縮短（不短于0.30s）。為消除心率對QT間期的影響，可用校正QT間期（QTc），其公式為：QTc＝QT/RR（單位為s），或采用Bazett公式計算：QTc＝k?，k為常數(shù)（男性0.37，女性0.39）。

8．額面平均電軸 傳統(tǒng)的正常值范圍是0～+90°，近些年有學者研究認為平均電軸的正常范圍應在-30°～+105°，因為平均電軸與年齡有關(guān)，<40歲者多在0～+105°，而>40歲者多在-30°～+90°。

心電圖時間間期的測量規(guī)則：在同步12導聯(lián)（至少3個標準導聯(lián)同步記錄）心電圖進行測量，以波形出現(xiàn)最早的導聯(lián)為起點，波形結(jié)束最遲的導聯(lián)為終點。

心電圖質(zhì)量標準

（一）心電圖檢查診斷由醫(yī)生和技術(shù)員負責，心電圖室的位置安排，應便于病區(qū)、門診及急診。房間要干燥、通風、安靜、保暖、且遠離高壓交流電源、放射科。

（二）申請單由經(jīng)治醫(yī)生填寫輕癥者到心電圖室檢查，危重者可在病床上進行檢查。申請單內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、門診號、病區(qū)及床號、心電圖號、簡要病史、診斷、心臟用藥史（如洋地黃、奎尼?。?、申請醫(yī)生及申請日期。各項均須正確填寫，如有特殊要求可另注明。 武漢東方肝泰中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)務

（三）心電圖報告內(nèi)容包括：檢查日期、心律、心率、P-R間期、QRS間期、Q-T間期、心電軸、各波形、特征、結(jié)論（心律、心電圖診斷）及建議。如圖中有干擾或偽差，應予注明。以往有記錄者，應作比較。

（四）心電圖室應建立檢查登記制度，設登記本，按檢查次序每個人只編一號，多次檢查者，在檢查號后依次編聯(lián)號，以便記錄歸檔。應建立姓名、病歷及心電圖分類卡片，以利資料整理、檢索及查閱。

（五）心電圖報告應及時發(fā)出。如向心電圖室借閱有關(guān)資料，應辦理借閱手續(xù)，妥善保管，及時歸還。

第五篇：治療室工作制度

治療室工作制度

1、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，無菌、清潔、污染三區(qū)分界明顯并有鮮明標志。每做完一次處置治療，要隨時清理。臺面、地面每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2、器械物品（含藥品）放在固定位置，標簽明顯，字跡清楚。

3、嚴格執(zhí)行無菌操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽和口罩。

4、無菌持物鉗浸泡液每天更換一次（器械消毒液）。無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

5、凡各種注射應嚴格按處方執(zhí)行。過敏藥物必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。

6、嚴格執(zhí)行查對制度。

7、密切觀察注射前后的情況，發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置。

護士職責

1、嚴格按醫(yī)師醫(yī)囑（處方）施行治療，對有疑問的處置應問明醫(yī)師后執(zhí)行。

2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，堅持“三查”（擺藥前查；給藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查）“七對”（對床號、姓名和用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法），防止差錯事故發(fā)生。

3、嚴密觀察患者病情變化并及時向醫(yī)師反饋，隨時做好危重病人的搶救準備。

4、保持治療、處置室的清潔衛(wèi)生，認真做好隔離消毒工作，防止交叉感染。

5、做好衛(wèi)生防病宣傳。門診（急、出診）制度

1、對病人熱情接待，態(tài)度和藹，隨到隨診，縮短候診時間。

2、急診病人優(yōu)先就診，門診病人（含急、出診）均要登記簡要病史及治療方法，書寫符合要求，危重病員要立即進行搶救。

3、對急診病員要盡快作出診斷或印象診斷，及時治療。對本室無條件診療的病人要及時轉(zhuǎn)診，不得擅自截留病人。對預計轉(zhuǎn)診途中有危險者必須有醫(yī)務人員護送。

4、對需要出診的病員做到出診及時，認真負責。出診箱必配備實用的藥械，定期檢查，及時補充。對病情需要就地輸液治療的病人，出診人員必須全程守護。

5、嚴格執(zhí)行門診衛(wèi)生消毒隔離制度，防止交叉感染。

疫情報告制度

1、診所的醫(yī)生，護士均為法定的疫情報告人，法定的報告人必須熟悉國家規(guī)定的法定的傳染病種及報告方法。

2、對確診或疑似《中華人民共和國傳染病法》第三條規(guī)定的三類（甲、乙、丙）共計三十五種傳染病時，必須在法定的時間內(nèi)填寫“傳染病報告卡”并做到早報告，早隔離，早治療。

3、發(fā)現(xiàn)甲類（鼠疫、霍亂）和乙類的愛滋病，肺炭疽病人，病原攜帶者或疑似病人應立即通知惠濟區(qū)疾病預防控制中心

消毒隔離制度

1、嚴格遵守基本技術(shù)操作規(guī)程，加強無菌觀念，為病人提供高質(zhì)量的服務，堅持一人一針一筒制度，杜絕醫(yī)源性傳播，防止交叉感染。

2、消毒液配制方法要符合要求，定期更換消毒液，并有更換記錄，5-10月份每周更換兩次，其余月份每周更換一次。

3、敷料、注射器、壓舌板均需高壓滅菌，做到一人一換一用。

4、保持室內(nèi)外清潔，做到桌面無積塵，墻壁無污漬，地面用84消毒液噴灑消毒。室內(nèi)用紫外線消毒并記錄。

5、對一次性醫(yī)療廢物要按毀形→浸泡消毒→焚燒或深埋的程序處理，或按《關(guān)于集中處置醫(yī)療廢物的通知》要求處理，并及時登記。

醫(yī)師職責

1、在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，對病員進行檢查、診斷、治療，提出特殊檢查（指本機構(gòu)不能開展的）建議，開寫醫(yī)囑（處方）并檢查其執(zhí)行情況，出具相應的醫(yī)學證明文件。

2、書寫病歷。對就診病人及時書寫門診病歷，對危重病人必須在搶救完成后6小時內(nèi)補記病歷。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防醫(yī)療差錯事故。

4、關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者隱私。

5、努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平。

6、遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，必須服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參與救治工作。

藥劑人員職責

1、做好藥物保管，妥善保管特殊藥物（如需低溫、避光、防潮、防蟲傷鼠咬、防霉變保存等），藥品放置定點定位，存放有序，要按照“先進先出”的原則，根據(jù)藥品效期使用藥品。

2、藥品必須從有資質(zhì)的藥品供應單位采購，并建有藥品入庫驗收登記簿，及時進行藥品質(zhì)量檢查，消防變質(zhì)，過期、失效藥品。

3、憑處方發(fā)藥。發(fā)藥時要實行復核、查對，對有“腳注”的中藥處方必須按醫(yī)師要求調(diào)劑，對有疑問的處方必須問明醫(yī)師后方能配發(fā)，防止差錯事故的發(fā)生。

4、按處方定期進行藥品盤查，做到藥帳相符。

5、處方保管不少于1年。醫(yī)療安全制度

1、嚴格遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，不得擅自改變操作規(guī)程或擅自開展“新技術(shù)”、“新方法”。

2、認真做好各種記錄如門診病歷、處方及相關(guān)登記。

3、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，要及時搶救病人，本室無條件者要及時轉(zhuǎn)診或請上級醫(yī)院會診，同時報告區(qū)衛(wèi)生局和村委、鄉(xiāng)政府。如果發(fā)生病人死亡應及時和死者家屬當面封存死者的病歷、處方、未用完的藥液及注射藥物、注射器、輸液管等物，醫(yī)患雙方簽名，并盡可能找第三者簽名，封存物由衛(wèi)生室保管。