第一篇：農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守學(xué)生調(diào)查問卷

一、基本信息調(diào)查

姓名性別出生年月現(xiàn)就讀班級

家庭住址父母打工地點聯(lián)系電話

二、調(diào)查的內(nèi)容

（一）基本情況調(diào)查

（）

1、你的父母不在你的身邊的原因

A、有一方打工B、雙親打工C、父母離異D、有一方去世E、父母都去世（）

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、單親C、兄長姐姐 D、其他親戚 E、自己住

（）

3、你父母外出打工，多久回來一次A、一月B、半年 C、一年D、一年以上（）

4、你每月花銷有多少？ A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上

（二）心理情況調(diào)查

（）

5、與父母的溝通屬于A、經(jīng)常溝通B、很少溝通C、無法溝通

（）

6、你是否擔(dān)心父母在外打工會出事A、很擔(dān)心B、有點擔(dān)心C、不擔(dān)心（）

7、你對父母外出打工的態(tài)度是 A、支持 B、不支持 C、無所謂D、不表態(tài)（）

8、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么

A、孤單沒人聊天B、生活沒人照顧C(jī)、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他（）

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo) C、客觀原因D、自己本來就不行（）

10、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度

A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦

C、一般，不愛聽老師話D、不努力，不愛聽老師話

（）

11、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎? A、從不關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、偶爾關(guān)心D、很關(guān)心（）

12、你最感謝的人是誰 A、父母B、在家照顧自己的人 C、老師D、其他人（）

13、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀

A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）

14、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？

A、喜歡，感謝B、不喜歡，但是感謝C、喜歡，不感謝 D、不喜歡，不感謝（）

15、你感到孤獨嗎？A、經(jīng)常 B、有時C、不感道

（）

16、你的煩惱主要來自哪些方面？ A、家庭B、同學(xué)C、老師 D、學(xué)習(xí)（）

17、如果你未來的學(xué)習(xí)生活目標(biāo)和父母的意愿不一致時，你如何選擇？A、按父母的意愿安排學(xué)習(xí)生活B、隨心所欲，自己作主C、主動與父母交流溝通，爭取支持與理解

（）

18、你愿意參加公益活動嗎? A、愿意B、不愿意C、視情況而定

（）

19、你認(rèn)為雷鋒精神過時了嗎？ A、過時B、不過時C、不但不過時而且應(yīng)大力提倡（）20、你對自己的人生抱何種態(tài)度？

A、很樂觀B、聽天由命C、過一天是一天D、奮力爭取明天的幸福 E、很悲觀

（）

21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？ A．贊稱B、不贊稱C、視情況而定（）

22、你對在自己最不滿意的地方？ A、學(xué)習(xí)B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）

23、你有知心朋友嗎？ A、很多B、有，但不多C、沒有D、無所謂（）

24、你認(rèn)為目前的留守學(xué)生心理狀況是？

A、心情舒暢，充滿生氣 B、心情壓抑，前途未卜

C、刻苦學(xué)習(xí)，充實自己為將來工作打基礎(chǔ) D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑（）

25、你對自己目前的學(xué)習(xí)與生活狀況：

A、很滿意B、不滿意，想改變環(huán)境 C、不滿意但無可奈何D、無所謂E、還湊合（）

26、你對班主任、代理家長滿意程度如何評價？A、十分滿意B、滿意C、不滿意D、十分不滿意E、沒有意見或不愿評價A、崇拜B、不崇拜

（）

27、“作為一名學(xué)生別人欺負(fù)了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違紀(jì)還是犯罪？A、違紀(jì)B、犯罪C、違紀(jì)和犯罪(三)學(xué)習(xí)情況調(diào)查

()

28、你最喜歡什么學(xué)科？A語文B數(shù)學(xué)C英語D物理E化學(xué)F政治G生物H地理()

29、你有偏科的情況嗎？A有一點B偏科嚴(yán)重C不會偏科（）30、你會拖欠學(xué)習(xí)任務(wù)嗎？A偶爾B經(jīng)常C不會

()

31、你欠任務(wù)的原因是什么？A因為玩、忘記了B不會做,沒人輔導(dǎo)C不愿意做

()

32、雙休日你在家一般會干什么？A看電視B去同學(xué)家玩C在家做家D務(wù)在家學(xué)習(xí)

()

33、如果有一個留守學(xué)生之家，讓你和其他同學(xué)生活在一個學(xué)習(xí)有人輔導(dǎo)、生活有人照顧還能參加各種有趣的活動的環(huán)境里。你愿意嗎？A愿意B不愿意C問家長是否同意

（四）行為情況調(diào)查

（）

34、你遇到困難的時候，最先向誰求助 A、父母 B、老師C、親戚D、自己解決（）

35、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識？如果沒有，是什么原因呢？

A、經(jīng)常復(fù)習(xí)B、很少復(fù)習(xí)，沒時間 C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來 D、很少復(fù)習(xí)，不喜歡（）

36、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做A、承認(rèn)錯誤，下次不再犯B、有點氣憤，但只在心里想C、無所謂，聽完就算D、當(dāng)面頂撞,對著（）

37、你平常如果生病了，會怎么辦

A、忽略B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母（）

38、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人

A、喜歡，害怕B、喜歡，不害怕C、不喜歡，害怕 D、不喜歡，不害怕（）

39、如果你上網(wǎng)，上網(wǎng)的主要目的是什么

A、聊天B、查閱資料C、打游戲D、隨便看看（）40、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭執(zhí)嗎？

A、從不爭執(zhí) B、說不清C、有是爭執(zhí) D、經(jīng)常爭執(zhí)

（）

41、你幫家長作家務(wù)嗎？A、經(jīng)常做 B、很少做C、從沒做過（）

42、你給父母洗過腳嗎？A、洗過B、經(jīng)常洗C、沒洗過（）

43、如果有陌生人向你求助，你會怎么做？

A、幫助他B、拒絕提供幫助C、想幫助，又害怕上當(dāng) D、事不關(guān)己，不操那份心（）

44、如果你手頭有一筆錢、怎樣利用它？

A、買文具 B、買衣服 C、想怎樣花就怎樣花D、花錢要大方些、免得讓同學(xué)瞧不起（）

45、你和你周圍同學(xué)相互之間攀比主要表現(xiàn)在那些方面？A、學(xué)習(xí)B、穿著打扮C、消費水平

（）

46、你休閑時間最喜歡做什么事情？

A、上網(wǎng) B、看報刊雜C、參加體育活動D看電視E、其它

三、我的希望和看法：（在你贊成的選項前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。（）D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。

（）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。

（）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。（）F、希望有個溫暖的家。

2、在學(xué)習(xí)上我希望：

（）A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。

（）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)心，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

（）F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。

3、在心理上，我對一些事情的看法：

（）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。（）D、社會、別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。（）E、社會、別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛護(hù)、保護(hù)小動物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。

（）H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。

我希望：

第二篇：農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷（用）

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！

我們是安徽師范大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會實踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號召全社會關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計，不會給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！

答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)

性別

年齡

年級

第一部分

留守兒童生活狀況

一、家庭生活狀況：

1、家庭年人均純收入（）元

2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)

B經(jīng)商

C外出打工

D其他

二、監(jiān)護(hù)人情況：

1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親

B父親

（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母

B外祖父母

（3）親戚監(jiān)護(hù)

（4）同輩監(jiān)護(hù)

（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)

（6）獨立生活

2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲

B粗識字

C小學(xué)

D初中

E高中以上

3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活

B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)

C負(fù)責(zé)人身安全

D進(jìn)行思想品德教育

E其他

4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他

三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：

1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時好

B與父母在家時一樣

C比父母在家時差

2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：

A有

B無

3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：

A常做

B偶然做一些

C不做

第二部分

留守兒童心理狀況

一、性格：A開朗

B內(nèi)向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他

二、情感溝通情況：

1、父親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上

2、母親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上

3、父親在外務(wù)工時間：A

1年以內(nèi)

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

4、母親在外務(wù)工時間：A

1年以內(nèi)

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

5、父母一般多長時間回來一次?

A一到三個月

B三個月至半年

C半年至一年

D一年以上

6、和外出父母聯(lián)系方式：??A電話

B書信

C不聯(lián)系

7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?

A一周以內(nèi)

B一周到一個月

C不固定

D不聯(lián)系

8、你多長時間沒有見到父母了？

A一個月

B近半年

C一年多

D兩年以上

10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次

?

A每天　　B一周以內(nèi)　C一周到一個月　D無所謂

11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念

B有時想念

C

不想念

12、愿意父母出去打工嗎？

A愿意

B

愿意，但希望常回家

C不愿意

13、你有心理話最想對誰說？

A父親

B母親

C臨時監(jiān)護(hù)人

D老師

E同學(xué)

F朋友

14、與臨時監(jiān)護(hù)人說心里話嗎？

A常說

B有時說

C不愿說

15、愿意和老師說心里話嗎？

A愿意

B

說一點

C不愿意

16、你最希望和誰住在一起？??A父母

B爺爺奶奶

C兄弟姐妹?????D親戚

E同學(xué)朋友

17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？

A時常有

B有時有

C沒有

18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)

B自己膽小怕事

C別人故意挑釁

D其他原因（）

19、你喜歡班集體嗎？A喜歡

B比較喜歡

C不喜歡

20、你內(nèi)心有壓力嗎？

A比較大

B一般

C沒有

21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡

B一般

C不喜歡

22、你喜歡與哪種人交往？?A愛和同學(xué)交往

B與不良青少年交往

C不愛交往，孤僻

三、理想：你將來最想干什么？（）

第三部分

留守兒童學(xué)習(xí)狀況

一、學(xué)習(xí)成績

A

優(yōu)

B良

C一般

D差

二、學(xué)習(xí)態(tài)度

1、你喜歡上學(xué)嗎？

A喜歡

C一般

D不喜歡

2、不喜歡上學(xué)的原因是（）

3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？

A起好作用

B沒有影響

C

起壞作用

4、起壞作用體現(xiàn)在：

A缺少監(jiān)督

B因思念父母精力分散

C其他

三、學(xué)習(xí)滿意度

1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：

A成績不理想

B可以更好

C不如別人或未達(dá)到父母的期望

3、父母對你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（）

四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象

1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）

2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)

B有，但是只能輔導(dǎo)一部分

C沒有人

3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學(xué)和朋友

E其他人

5、父母外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學(xué)和朋友

E其他人

第四部分

留守兒童教育狀況

一、家庭教育：

1、你平均每天看電視時間：A

1小時

B

2小時

C

3小時

2、有人監(jiān)管你看電視嗎？

A有人管

B有時有人管

C沒有

3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？??A有

B沒有

4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格

B有時過問

C基本不管

5、監(jiān)護(hù)人對你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：

A堅決反對

B放任自流

C包容支持

6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況：A積極參加

B有時參加

C不參加

7、監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系

B有時聯(lián)系

C不聯(lián)系

8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A有

B沒有

C不清楚

9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？

A愿意

B不知道

C不愿意

10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）

11、你的道德行為習(xí)慣：

A好

B較好

D較差

12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A?經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為

B有抽煙等不良行為

C很少參加集體活動

D

經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人

E其它不良行為（）

13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散

B不講衛(wèi)生

C愛講臟話

D小偷小摸

E早戀

Ｆ其他

二、學(xué)校教育

１、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？?。劣小　　。聸]有

２、你的老師做家訪的情況：

A隨時有　B至少一學(xué)期1次

C一年或幾年1次

D沒有

３、你所在的學(xué)校開家長會的情況：A每學(xué)期1—2次

B每年1次

C不清楚

４、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況?

A有

B沒有

５、你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級生？

A是

B不是

6、你在接下來的一學(xué)年是否有留級的打算？A有

B沒有

7、你所在的學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？A有

B沒有

8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊？?。劣?/p>

Ｂ沒有

三、社會教育

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：Ａ隨時有

Ｂ至少一學(xué)期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

２、村干部關(guān)愛留守兒童行動：Ａ隨時有

Ｂ至少一學(xué)期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

３、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛行動：

Ａ隨時有

Ｂ至少一學(xué)期１

Ｃ一年或幾年１次　?。臎]有

４、村上是否有留守兒童活動陣地？?。劣?/p>

Ｂ沒有

５、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有　　?。聸]有

６、村、社是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有　?。聸]有

７、村、社是否有留守兒童花名冊：Ａ有　　?。聸]有

第三篇：農(nóng)村留守兒童生活狀況調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童生活狀況調(diào)查問卷

調(diào)查地區(qū)： 調(diào)查人：

一、個人方面

A1、你的父母都不在你的身邊？()A、是 B、不是

A2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？()A、爺爺、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、你多久和父母見一次面？()A、一個月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、你對父母外出打工的態(tài)度是？()A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

二、學(xué)習(xí)方面

B1、與父母外出打工前相比，你認(rèn)為你的成績？()A、上升了 B、下降了 C、基本沒變 B2、你遇到學(xué)習(xí)困難的時候，最先向誰求助？()A、給父母打電話 B、老師 C、同學(xué)、朋友 D、自己解決 B3、在外打工的父親或母親對你的學(xué)習(xí)關(guān)心情況？()A、很關(guān)心 B、關(guān)心C、一般 D、基本不關(guān)心 B4、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？()A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

B5、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識？如果沒有，是什么原因呢？()A、經(jīng)常復(fù)習(xí)B、很少復(fù)習(xí)，沒時間 C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來 D、很少復(fù)習(xí)，不喜歡

三、生活方面

C

1、與父母外出打工前相比，家里的經(jīng)濟(jì)情況？()A、明顯變好了 B、好一些 C、相差不多 D、變差了 C2、你平常會幫助家人做家務(wù)嗎？()A、每天 B、經(jīng)常 C、很少 D、從不

C3、你的監(jiān)護(hù)人除了照顧你之外，還照顧其他的孩子嗎？()A、是 B、否

C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望誰留在身邊？()A、父親 B、母親 C、無所謂

四、心理情況

D1、你是否愿意和同學(xué)接觸和交流？()A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意D2、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？()A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功

D3、父母外出打工，你是否有孤獨感？

A、是 B、否

D4、你是否愿意和現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人交流？

A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意Ｅ、安全情況

E１、你感覺現(xiàn)在的生活安全嗎？

Ａ、很安全 Ｂ、有時不安全 Ｃ、不安全 E2、你是否知道一些安全方面的知識？

A、是 B、否

E3、父母外出打工后，你是否受過意外傷害？

Ａ、是 Ｂ、否

Ｄ、有危險的因素

第四篇：農(nóng)村留守兒童的調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童生活狀況的調(diào)查問卷

您好：

我們是西北師范大學(xué)在校就讀的大學(xué)生,我們此次調(diào)研的目的是想具體了解農(nóng)村留守兒童現(xiàn)狀及對策對于以下問題，您的回答沒有正確與錯誤之分，不會對您產(chǎn)生任何負(fù)面影響。請您依據(jù)客觀情況作答。謝謝合作！

1、你的父母為什么不在你的身邊？（）

A、都出去打工了 B、父親出去打工 C、母親出去打工 D、有一方去世 E、父母都去世 F、父母離異

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？（）A、（外）祖父母 B、親戚 C、其他人 D、自己住

3、你對父母外出打工的態(tài)度是？（）A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

4、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？（）A、孤單沒人聊天 B、生活沒人照顧 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他

5、你遇到困難的時候，最先向誰求助？（）

A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

6、你平常如果生病了，會怎么辦？（）

A、忽略 B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

7、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（）A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

8、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：（）A滿意 B比較滿意 C不滿意

9、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？（）

A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人

10、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？（）

Ａ、喜歡，感謝

Ｂ、不喜歡，但是感謝 Ｃ、喜歡，不感謝

Ｄ、不喜歡，不感謝

11、你喜歡交朋友嗎？（）A喜歡 B一般 C不喜歡

12、在學(xué)校里的朋友多嗎？（）

A、很多 B、不是很多 C、很少 D、沒有

13、你有心理話最想對誰說？（）

A父親 B母親 C臨時監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F14、你內(nèi)心有壓力嗎？（）A比較大 B一般 C沒有

朋友

15、你最希望和誰住在一起？（）

A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友

16、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?（）

A一周以內(nèi) B一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系

17、你多長時間沒有見到父母了？（）

A一個月 B近半年 c一年多 D兩年以上

18、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響（）A起好作用 B沒有影響 C起壞作用

19、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況（）

20、A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差

20、愿意父母出去打工嗎（）

A愿意 B愿意，但希望?；丶?C不愿意

21、是否想念外出打工的父母（）A經(jīng)常想念 B有時想念 C不想念

22、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害（）A時常有 B有時有 C沒有

23、留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有（）

A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為

24、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)（）

Ａ有

Ｂ沒有

25、老師做家訪的情況（）

A隨時有 B至少一學(xué)期1次 C一年或幾年1次 D沒有

26、學(xué)校開家長會的情況（）

A每學(xué)期1—2次 B每年1次 C不清楚

27、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動（）

Ａ隨時有

Ｂ至少一學(xué)期１次 Ｃ一年或幾年１次 Ｄ沒有

18、、你希望父母留在家里嗎？原因是什么？

非常感謝你的合作，祝萬事順利！

第五篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童教育現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好，我是西安工業(yè)大學(xué)的學(xué)生，為了解我們當(dāng)?shù)亓羰貎和F(xiàn)狀進(jìn)行實況調(diào)查，關(guān)于您的信息我們會嚴(yán)格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環(huán)境：

3、您的父母現(xiàn)在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節(jié)回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時和誰生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學(xué)習(xí)情況：

5、平時上學(xué)的時候能做到不遲到、不早退、上課認(rèn)真聽講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以 D、不可以

6、老師交給你的任務(wù)會積極獨立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以、D、不可以

7、在學(xué)校的成績怎樣？

A、優(yōu)秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業(yè)余生活情況：

8、父母在外期間您經(jīng)常主動和父母聯(lián)系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動聯(lián)系

9、在學(xué)校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒有

10、節(jié)假日是否經(jīng)常上網(wǎng)打游戲？

A、經(jīng)常B、一般C、很少D、從來沒有

五、心理情況：

11、您在生活學(xué)習(xí)中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長輩傾訴 C、向老師同學(xué)傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨恐懼感B、自由C、自立自強(qiáng)D、沒什么感覺

13、你覺得父母外出后親屬關(guān)心你嗎？

A、很關(guān)心B、一般C、很少關(guān)心D 冷漠

14、如果學(xué)習(xí)成績下降，你認(rèn)為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒努力C、課程難D、生活沒規(guī)律不想學(xué)

15、你現(xiàn)在對于未來是什么看法？

A、奮斗并實現(xiàn)理想B、在家務(wù)農(nóng)C、和父母一樣去打工D、沒有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，身體健康，萬事如意！