第一篇：關(guān)愛(ài)留守兒童.調(diào)查問(wèn)卷

“關(guān)愛(ài)留守兒童”活動(dòng)方案調(diào)查問(wèn)卷

李東小學(xué) 年級(jí) 年 月 日

親愛(ài)的孩子：

你好！這是一份有關(guān)于你們自己的問(wèn)卷調(diào)查，你的意見(jiàn)非常寶貴，請(qǐng)把你的真實(shí)情況進(jìn)行填寫(xiě)。此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供研究使用，絕對(duì)保密，請(qǐng)不要有任何顧慮。謝謝你的參與！

1.你的性別是()

1.男 2.女

2.你的年級(jí)是()

1.小學(xué)1—3年級(jí) 2.小學(xué)4—6年級(jí) 3.初中

3.你的父母外出務(wù)工情況()

1.都外出打工 2.父親外出打工 3.母親外出打工

4.父(母)外出務(wù)工時(shí)，你和誰(shuí)生活在一起？()

1.婆婆爺爺(外婆外公)2.其他親戚

4.其他人_______(請(qǐng)?zhí)顚?xiě))3.自己住

5.你對(duì)父母外出打工的態(tài)度()

1、支持

2、不支持

3、無(wú)所謂

4、不表態(tài)

6.你父母外出打工，多久回來(lái)一次？()

1.1個(gè)月 2.半年 3.一年 4.一年以上

7.你覺(jué)得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么？1.孤單沒(méi)人聊天 2.生活沒(méi)人照顧 3.學(xué)習(xí)沒(méi)人指導(dǎo)監(jiān)督 4.其他

8.你遇到困難的時(shí)候，最先向誰(shuí)求助？()

1.給父母打電話 2.老師 3.親戚 4.自己解決

9.你有心事向誰(shuí)訴說(shuō)？()

1.向家人 2.向父母 3.向同學(xué) 4.對(duì)自己說(shuō) 5.寫(xiě)信寫(xiě)日記 6.沒(méi)人可說(shuō)

10.在學(xué)校里的朋友多嗎？()

1.很多 2.不是很多

()

3.很少

4.幾乎沒(méi)有

11.你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？

1、聽(tīng)老師話，十分刻苦

2、聽(tīng)老師話，比較刻苦

3、一般，不愛(ài)聽(tīng)老師話

4、不努力，不愛(ài)聽(tīng)老師話

12.如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批判，你會(huì)怎么做()

1、承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再范

2、有點(diǎn)氣憤，但只在心里想

3、無(wú)所謂，聽(tīng)完就算

4、當(dāng)面頂撞，對(duì)著干

13.你平常會(huì)幫助家人做家務(wù)？（）

1、每天

2、經(jīng)常

3、很少

4、從不

14.平常的周末，放假時(shí)間主要都做些什么？

1、做家務(wù)

2、做農(nóng)活

3、學(xué)習(xí)

4、玩

15.和有父母在身邊的同學(xué)在一起，你感到（）

1、羨慕

2、一般

3、不合群

4、孤獨(dú)

5、自卑

16.你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？

1、從不關(guān)心

2、很少關(guān)心

3、偶爾關(guān)心

4、很關(guān)心

17.你最感謝的人是誰(shuí)（）

1、父母

2、在家照顧自己的人

3、老師

4、其他

18.你是否覺(jué)得自己很棒、很優(yōu)秀？（）

1、我很棒，我做的很好

2、我做的很一般

3、我做的比很多人差

4、我做什么都不成功

19.在學(xué)習(xí)上你希望?(多項(xiàng)選擇)()[多選題]

1.得到更多的指點(diǎn)、輔導(dǎo)

2.希望得和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍 3.希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光 4.希望得到老師更多的關(guān)注和指導(dǎo)

5.希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料 6.不想讀書(shū)了，想去賺錢(qián)

20.在心理上，我對(duì)一些事情的看法： [多選題]

1、我覺(jué)得社會(huì)不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

2、如果政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來(lái)的

3、我要努力學(xué)習(xí)，將來(lái)改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀

4、社會(huì)，別人都很關(guān)心我，我將來(lái)要回報(bào)他們

5、社會(huì)，別人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們

6、我很有同情心，幫助，愛(ài)護(hù)，保護(hù)小動(dòng)物

7、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)

8、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣

第二篇：關(guān)于關(guān)愛(ài)留守兒童的調(diào)查問(wèn)卷

關(guān)于關(guān)愛(ài)留守兒童的問(wèn)卷調(diào)查

親愛(ài)的朋友們: 您好！這是一份關(guān)于留守兒童的調(diào)查問(wèn)卷，為了更好地了解留守兒童，寄予他們更多的關(guān)，現(xiàn)在進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)研，您的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況及感受如實(shí)填寫(xiě)。此問(wèn)卷不記姓名，結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密。謝謝您的參與！

? 您的年齡處于

0—12歲 13—18歲 9—50歲 50歲以上

? 您知道什么是留守兒童嗎 1.十分了解

2.有點(diǎn)印象但不清楚 3.不知道

你身邊有無(wú)留守兒童 1.有 2.沒(méi)有

? 您身邊的人對(duì)該問(wèn)題的關(guān)注度如何？

1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.1.2.3.4.非常關(guān)心 一般 不清楚 不關(guān)心 不愿意接納 一天 兩天 三天以上 孤單沒(méi)人聊天 生活沒(méi)人照顧 學(xué)習(xí)沒(méi)人監(jiān)督 其他

能夠很好履行 能夠履行 不能履行 不確定 希望外出 不在乎 不確定 不希望 ? 如果有一個(gè)留守兒童，您愿意接納他在家度過(guò)幾天

? 您認(rèn)為父母外出打工對(duì)孩子最大的影響是什么？

? 您認(rèn)為留守兒童的臨時(shí)監(jiān)護(hù)人能否很好的履行職責(zé)

? 您認(rèn)為留守兒童對(duì)父母外出打工的態(tài)度是[ ? 您覺(jué)得留守兒童所面臨的最大困難有

1.2.3.4.1.2.3.? 1.2.3.4.5.1.2.3.4.5.1.2.3.4.經(jīng)濟(jì)條件差

教育設(shè)施及水平落后 親情的缺失與淡泊

隔代或親戚的管理有疏忽

是 不是 不確定

對(duì)解決留守兒童不良習(xí)慣方面，你認(rèn)為應(yīng)該 注重細(xì)心 注重恒心 內(nèi)心教導(dǎo) 任其發(fā)展 與家長(zhǎng)聯(lián)系

對(duì)當(dāng)今經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展不利 影響身心健康 社會(huì)治安問(wèn)題突出 就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻 其他 非常愿意 還行 沒(méi)有時(shí)間 不愿意 ? 你認(rèn)為留守兒童是不是容易養(yǎng)成不良習(xí)性

? 您認(rèn)為留守兒童過(guò)多會(huì)引發(fā)一些什么樣的后果

? 您是否愿意對(duì)關(guān)愛(ài)留守兒童付出行動(dòng)

? 您曾經(jīng)有過(guò)參與關(guān)愛(ài)留守兒童這方面的活動(dòng)嗎

1.經(jīng)常 2.偶爾 3.從不

? 您認(rèn)為政府在這方面發(fā)揮的作用如何

1.2.3.4.? 1.2.3.4.政府重視，發(fā)揮作用很大 比較重視，發(fā)揮作用較大 不大重視，作用不大

不重視，根本發(fā)揮不了作用

你認(rèn)為對(duì)于解決留守兒童問(wèn)題，政府最應(yīng)該重視 教育 經(jīng)濟(jì)狀況 生活環(huán)境 其他

關(guān)于留守兒童的問(wèn)題，你還有什么意見(jiàn)或建議嗎？

第三篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

您好！這是一份有關(guān)留守兒童的目前狀況的問(wèn)卷調(diào)查．你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答．此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

7、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點(diǎn)擔(dān)心C不擔(dān)心

8、你父母在外打工,多久回來(lái)一次?()

A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒(méi)有

10、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

11、如果考試沒(méi)考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()A自己平時(shí)不夠努力B沒(méi)有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)

C客觀原因D自己本來(lái)就不行

12、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做?()A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想

C無(wú)所謂,聽(tīng)完就算D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干

13、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

14、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()

A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

15、會(huì)做飯,洗衣服嗎？()

A 會(huì)做飯，不會(huì)洗衣服B 會(huì)洗衣服，不會(huì)做飯

C 兩個(gè)都會(huì)D 兩個(gè)都不會(huì)

16、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

17、你覺(jué)得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

謝謝您的參與，如有疑問(wèn)，歡迎您的提問(wèn)。

西安工程大學(xué)

2011年暑期赴臨潼科技調(diào)研小分隊(duì)

第四篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

各位同學(xué)：

你們好！為了更好地了解同學(xué)們的家庭教育情況，使同學(xué)們健康成長(zhǎng)，我們特編寫(xiě)了這份調(diào)查表。請(qǐng)同學(xué)們?cè)诿宽?xiàng)中選一個(gè)最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰(shuí)生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會(huì)經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時(shí)會(huì)

5、你認(rèn)為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對(duì)嗎?()A 對(duì) B 不對(duì)C有時(shí)對(duì)

6、每個(gè)星期零花錢(qián)是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來(lái)一次?()A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、你認(rèn)為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學(xué)校里，和你玩得好的同學(xué)多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

11、每天是否按時(shí)吃飯，按時(shí)寫(xiě)作業(yè)，按時(shí)睡覺(jué)等？()A 按時(shí) B 不按時(shí)

12、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時(shí)在家經(jīng)常自覺(jué)看書(shū)嗎？()A 有B 沒(méi)有C偶爾有

14、你覺(jué)得自己的成績(jī)好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會(huì)嚴(yán)格管你嗎？A 嚴(yán)格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學(xué)校個(gè)方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺(jué)得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒(méi)變C 變壞了D不清楚

第五篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?

□(外)祖父母□ 親戚□ 自己一個(gè)人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回來(lái)一次 ？

□ 一個(gè)月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母聯(lián)系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系□ 很少聯(lián)系

4、你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是

□ 支持□ 不支持□ 無(wú)所謂□不表態(tài)

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?

□ 想□ 不想□ 無(wú)所謂

6、你覺(jué)得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么？

□ 孤單沒(méi)人聊天□ 生活沒(méi)人照顧□ 學(xué)習(xí)沒(méi)人指導(dǎo)監(jiān)督□ 其他

7、如果平常生病了，你會(huì)怎么做？

□ 不理□ 自己看醫(yī)生，抓藥□ 打電話給父母□ 告訴照顧你的人

8、你每個(gè)月零花錢(qián)是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？

□從不關(guān)心□很少關(guān)心□ 偶爾關(guān)心□ 很關(guān)心

10、如果考試沒(méi)考好，多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？

□平時(shí)不夠努力□ 沒(méi)有家長(zhǎng)的監(jiān)督指導(dǎo)□ 缺乏學(xué)習(xí)興趣

11、你是否覺(jué)得自己很棒、很優(yōu)秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)嗎？

□ 從不爭(zhēng)執(zhí)□有時(shí)爭(zhēng)執(zhí)□經(jīng)常爭(zhēng)執(zhí)□基本上沒(méi)交流，沒(méi)什么爭(zhēng)執(zhí)

13、生活上你希望：（可多選）

□父母在身邊關(guān)懷，能得到學(xué)校的關(guān)懷。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè)。

□希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。

□希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。

□希望自己的父母能賺很多錢(qián)，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。

14、在學(xué)習(xí)上你希望：（可多選）

□希望得到更多的指點(diǎn)和輔導(dǎo)。

□希望父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。

□希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。

□希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

□希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

□不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起到城市學(xué)習(xí)。

□不想讀書(shū)了，想自己去賺錢(qián)。

你最想對(duì)爸爸媽媽說(shuō)的一句話是：你的性別：你的年齡： 現(xiàn)就讀年級(jí)調(diào)查地點(diǎn)：