第一篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

農(nóng)村留守兒童心理調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

你好，我們是甘肅政法學(xué)院2013年赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)的暑期社會(huì)實(shí)踐小分隊(duì)，為了更好的的了解農(nóng)村留守兒童的心理現(xiàn)狀組織了此次問(wèn)卷調(diào)查，下面是一些問(wèn)題，請(qǐng)你看后如實(shí)回答，你的回答沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，我們也不需要知道你的姓名，我們只是想了解每一個(gè)人的想法，以確保調(diào)查的可靠性，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)使用，絕對(duì)保密，謝謝合作！請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)上打鉤“√”

1、性別 A、男 B、女

2、現(xiàn)目前就讀于幾年級(jí) A、初一 B、初二 C、初三

3、你父母在外打工嗎 A、只有父親在外打工B、只有母親在外打工

C、父母親都在外打工 D、父母都沒(méi)有出去打工

4、父母外出打工，你和誰(shuí)在一起？ A、（外）祖父母 B、親戚 C、自己住 D、其他人

5、你父母親在外打工的時(shí)間是 A、一年以內(nèi) B、一到四年 C、五年以上 D、沒(méi)有出去打工

6、父母平均一年在家住的時(shí)間是 A、五天內(nèi) B、十天內(nèi) C、二十天內(nèi) D、二十天以上

7、與父母的溝通屬于 A、經(jīng)常溝通 B、很少溝通 C、無(wú)法溝通

8、你希望父母多久和你溝通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

9、你對(duì)父母打工的態(tài)度是 A、支持 B、不支持 C、無(wú)所謂 D、不表態(tài)

10、你覺(jué)得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒(méi)有

11、你最盼望父母的是 A趕快回來(lái) B、回來(lái)看自己 C、以后不要走了 D、沒(méi)有

12、父母外出打工對(duì)你的上學(xué)，不利影響的程度 A、很大 B、較大 C、較小 D、沒(méi)有

13、你上學(xué)方便嗎？ A、方便 B、不方便

14、你是住校生還是走讀生？ A、住校 B、走讀

15、一個(gè)月中你曠課、遲到的次數(shù) A、沒(méi)有 B、一到三次 C、四到六次 D六次以上

16、你和同學(xué)之間關(guān)系怎么樣？ A、好 B、不好 C、一般

17、課間休息時(shí)你是否經(jīng)常和同學(xué)玩耍？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

18、你下課休息時(shí)干什么？ A、看書(shū) B、發(fā)呆 C、睡覺(jué) D、玩耍 E其他

19、你覺(jué)得老師關(guān)注你嗎？ A、關(guān)注 B、不關(guān)注 C、一般 20、你和老師經(jīng)常溝通嗎？ A、經(jīng)常 B、偶爾 C、從不

21、在學(xué)校時(shí)，你最喜歡和誰(shuí)分享你的心事？ A、老師 B、同學(xué) C、不分享

22、上課時(shí)，你是否積極回答問(wèn)題? A、非常 B、一般 C、偶爾 D、從不

23、當(dāng)你對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意時(shí)，你焦慮嗎？ A十分焦慮 B、焦慮 C、一般 D、無(wú)所謂

24、你是否樂(lè)意參加學(xué)校組織的活動(dòng)？ A、樂(lè)意 B、不樂(lè)意 C、無(wú)所謂

25、你對(duì)學(xué)校是否滿意？ A、十分滿意 B、滿意 C、一般 D、不滿意

26、你是否會(huì)心甘情愿的接受老師對(duì)你的批評(píng)和建議？ A、接受B、有時(shí)接受C不接受D、排斥

27、由于父母不在你身邊，你會(huì)不會(huì)覺(jué)得受到其他同學(xué)的歧視？ A、是 B、不是

28、你平時(shí)開(kāi)心嗎？ A、很開(kāi)心 B、比較開(kāi)心 C、不開(kāi)心 D、沒(méi)感覺(jué)

29、你面對(duì)困難時(shí)會(huì)怎樣？ A、總是勇敢的去克服它B、多數(shù)時(shí)間能夠勇敢的去克服它

C、多數(shù)時(shí)間不敢去克服，一有困難就感覺(jué)到非常害怕

30、你與家里人的關(guān)系如何？ A非常融洽 B、比較融洽C、比較一般D、比較冷漠E、矛盾尖銳

31、你想過(guò)不到學(xué)校讀書(shū)嗎？ A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒(méi)考慮過(guò)

32、對(duì)于家務(wù)事，你是？ A、經(jīng)常主動(dòng)幫著做 B、家人要求才做 C、偶爾做 D、從不

33、你的玩耍方式是 A、和家人一起玩 B、和同學(xué)一起玩C、單獨(dú)玩 D、和鄰居伙伴玩

34、父母不在身邊，你覺(jué)得自己性格變了嗎？ A、變了 B、沒(méi)變

35、你覺(jué)得學(xué)校、社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何 A、很關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、不關(guān)心

36、你希望父母現(xiàn)在回來(lái)嗎？ A、非常 B、無(wú)所謂 C、不想

37、你最想對(duì)爸爸媽媽說(shuō)的一句話：

本問(wèn)卷到此結(jié)束，謝謝參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活快樂(lè)。

甘肅政法學(xué)院赴渭源縣蓮峰鎮(zhèn)暑期社會(huì)實(shí)踐小分隊(duì)

2013年7月18日

第二篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

您好！這是一份有關(guān)留守兒童的目前狀況的問(wèn)卷調(diào)查．你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答．此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對(duì)保密，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 自己住

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()

A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?()

A 想B 不想

6、你多久和父母聯(lián)系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系

7、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全?()

A很擔(dān)心B有點(diǎn)擔(dān)心C不擔(dān)心

8、你父母在外打工,多久回來(lái)一次?()

A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難?()

A 有B 沒(méi)有

10、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學(xué)C 求助親戚D 自己解決

11、如果考試沒(méi)考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的?()A自己平時(shí)不夠努力B沒(méi)有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo)

C客觀原因D自己本來(lái)就不行

12、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做?()A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想

C無(wú)所謂,聽(tīng)完就算D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干

13、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

14、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()

A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

15、會(huì)做飯,洗衣服嗎？()

A 會(huì)做飯，不會(huì)洗衣服B 會(huì)洗衣服，不會(huì)做飯

C 兩個(gè)都會(huì)D 兩個(gè)都不會(huì)

16、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？()

A 很關(guān)心B 很少關(guān)心C 不關(guān)心

17、你覺(jué)得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？()

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

謝謝您的參與，如有疑問(wèn)，歡迎您的提問(wèn)。

西安工程大學(xué)

2011年暑期赴臨潼科技調(diào)研小分隊(duì)

第三篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

各位同學(xué)：

你們好！為了更好地了解同學(xué)們的家庭教育情況，使同學(xué)們健康成長(zhǎng)，我們特編寫(xiě)了這份調(diào)查表。請(qǐng)同學(xué)們?cè)诿宽?xiàng)中選一個(gè)最符合自己的答案，每題必做！謝謝合作！

1、父母外出工作,你和誰(shuí)生活在一起?()A(外)祖父母B 親戚C 其他人

2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾?()A 經(jīng)常有B 偶爾有C 幾乎沒(méi)有D 沒(méi)有

3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理?()A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發(fā)泄

4、你會(huì)經(jīng)常和撫養(yǎng)你的親人交流嗎?()A有B 從不C 有時(shí)會(huì)

5、你認(rèn)為撫養(yǎng)你的親人教育你的方式對(duì)嗎?()A 對(duì) B 不對(duì)C有時(shí)對(duì)

6、每個(gè)星期零花錢(qián)是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母聯(lián)系一次?()A經(jīng)常聯(lián)系B很少聯(lián)系C 從不聯(lián)系

8、你父母多久回來(lái)一次?()A 一個(gè)月B半年C一年D.一年以上

9、你認(rèn)為你的脾氣好嗎?()A好B不好C 一般

10、在學(xué)校里，和你玩得好的同學(xué)多不多?()A 很多B 一般C 很少D 沒(méi)有

11、每天是否按時(shí)吃飯，按時(shí)寫(xiě)作業(yè)，按時(shí)睡覺(jué)等？()A 按時(shí) B 不按時(shí)

12、你平時(shí)做家務(wù)嗎？()A 經(jīng)常做B 偶爾做C 不做

13、平時(shí)在家經(jīng)常自覺(jué)看書(shū)嗎？()A 有B 沒(méi)有C偶爾有

14、你覺(jué)得自己的成績(jī)好嗎？()A 好B 一般C 不好

15、雙休日，撫養(yǎng)你的親人會(huì)嚴(yán)格管你嗎？A 嚴(yán)格B 一般C 從不管D 管不住了

16你在學(xué)校個(gè)方面表現(xiàn)好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身邊，你覺(jué)得自己性格變了嗎？()A 變好了B 沒(méi)變C 變壞了D不清楚

第四篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起?

□(外)祖父母□ 親戚□ 自己一個(gè)人住□ 其他人

2、父母外出打工，多久回來(lái)一次 ？

□ 一個(gè)月□ 半年□ 一年□ 一年以上

3、你多久和父母聯(lián)系一次?

□平均一周一次□平均每月一次□ 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系□ 很少聯(lián)系

4、你對(duì)父母外出打工的態(tài)度是

□ 支持□ 不支持□ 無(wú)所謂□不表態(tài)

5、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?

□ 想□ 不想□ 無(wú)所謂

6、你覺(jué)得父母不在身邊對(duì)你最大的影響是什么？

□ 孤單沒(méi)人聊天□ 生活沒(méi)人照顧□ 學(xué)習(xí)沒(méi)人指導(dǎo)監(jiān)督□ 其他

7、如果平常生病了，你會(huì)怎么做？

□ 不理□ 自己看醫(yī)生，抓藥□ 打電話給父母□ 告訴照顧你的人

8、你每個(gè)月零花錢(qián)是多少？

□ 0—50□ 50-100□ 100-200□ 200以上

9、你覺(jué)得身邊的人關(guān)心你嗎？

□從不關(guān)心□很少關(guān)心□ 偶爾關(guān)心□ 很關(guān)心

10、如果考試沒(méi)考好，多數(shù)情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的？

□平時(shí)不夠努力□ 沒(méi)有家長(zhǎng)的監(jiān)督指導(dǎo)□ 缺乏學(xué)習(xí)興趣

11、你是否覺(jué)得自己很棒、很優(yōu)秀？

□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成12、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)嗎？

□ 從不爭(zhēng)執(zhí)□有時(shí)爭(zhēng)執(zhí)□經(jīng)常爭(zhēng)執(zhí)□基本上沒(méi)交流，沒(méi)什么爭(zhēng)執(zhí)

13、生活上你希望：（可多選）

□父母在身邊關(guān)懷，能得到學(xué)校的關(guān)懷。

□有很多朋友，可以和大家一起分享快樂(lè)。

□希望可以吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。

□希望自己照顧自己的能力越來(lái)越強(qiáng)。

□希望自己的父母能賺很多錢(qián)，然后回家。

□希望父母在外可以平安，健康。

□希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。

14、在學(xué)習(xí)上你希望：（可多選）

□希望得到更多的指點(diǎn)和輔導(dǎo)。

□希望父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。

□希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭(zhēng)光。

□希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

□希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

□不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起到城市學(xué)習(xí)。

□不想讀書(shū)了，想自己去賺錢(qián)。

你最想對(duì)爸爸媽媽說(shuō)的一句話是：你的性別：你的年齡： 現(xiàn)就讀年級(jí)調(diào)查地點(diǎn)：

第五篇：留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)們：

您好！非常感謝您百忙之中抽空填寫(xiě)這份調(diào)查問(wèn)卷！這是一份有關(guān)大學(xué)生對(duì)留守兒童的關(guān)注狀況的問(wèn)卷調(diào)查。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度的沖擊下，農(nóng)民的生活可謂是水深火熱，迫于生計(jì)，他們不得不背井離鄉(xiāng)到遠(yuǎn)在千里的城市去打工，只留下老人和小孩看護(hù)家園，恪守家鄉(xiāng)的一片廣闊大地。留守兒童正值身心發(fā)展階段，遠(yuǎn)離父母必然會(huì)引起各種各樣的問(wèn)題，為此特設(shè)此問(wèn)卷了解社會(huì)對(duì)留守兒童的關(guān)注問(wèn)題。您的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，此問(wèn)卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，調(diào)查個(gè)人信息受到嚴(yán)格的保密，請(qǐng)您消除顧慮，根據(jù)您的實(shí)際情況填寫(xiě)。衷心感謝您的大力協(xié)助！！

1、你的性別是（）

A男B女

2、您的出生地（）

A城市B鄉(xiāng)鎮(zhèn)C農(nóng)村

3、平時(shí)你是否看有關(guān)留守兒童的新聞（）

A每天都看B經(jīng)?？碈偶爾看D從來(lái)不看

4、你是否認(rèn)為留守兒童缺少關(guān)愛(ài)（）

A缺少B 不缺少

5、您常聽(tīng)說(shuō)留守兒童發(fā)生事故的事情嗎（）

A經(jīng)常聽(tīng)到B偶爾聽(tīng)過(guò)C未聽(tīng)到過(guò)

6、如果留守兒童發(fā)生事故您認(rèn)為是誰(shuí)的責(zé)任（）

A父母B看護(hù)人C學(xué)校和社會(huì)D留守兒童自己

7、您認(rèn)為隔代教育會(huì)影響學(xué)生的成績(jī)嗎（）

A會(huì)B會(huì)，但影響不大C一點(diǎn)也不影響

8、您認(rèn)為留守兒童的問(wèn)題包括哪些方面（）

A心理問(wèn)題B學(xué)習(xí)問(wèn)題C生活問(wèn)題D社會(huì)關(guān)愛(ài)

9、您是否贊成零食和玩具可以縮短父母與留守孩子之間的距離的說(shuō)法（）A贊成B不贊成10、您對(duì)留守兒童性格的看法（）

A孤僻B偏激C消極D乖巧、樂(lè)觀

11、您所了解的留守兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)一般是（）

A極好B一般C差

12、留守兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)不好但又不聽(tīng)老師教誨，你認(rèn)為該如何處理（）

A通知家長(zhǎng)B批評(píng)C咨詢心理專家

13、您認(rèn)為大多數(shù)留守兒童的學(xué)習(xí)態(tài)度（）

A認(rèn)真勤奮B偷懶逃學(xué)C盲目逃避D無(wú)所謂

14、您覺(jué)得社會(huì)對(duì)留守兒童重視嗎（）

A非常重視B一般C不重視D置之不理

15、您認(rèn)為當(dāng)代的大學(xué)生對(duì)留守兒童的關(guān)注以及幫助活動(dòng)有效果嗎（）

A效果很好B效果一般C幾乎沒(méi)有任何作用

16、您知道有些地區(qū)已經(jīng)有保護(hù)留守兒童的法律條例嗎（）

A知道B不知道

17、此類法律的執(zhí)行情況如何（）

A效果很好B效果一般C形同虛設(shè)

18、您認(rèn)為留守兒童問(wèn)題成為社會(huì)的焦點(diǎn)，對(duì)留守兒童的影響（）

A可以更好的解決留守兒童問(wèn)題B使留守兒童標(biāo)簽化，造成成長(zhǎng)陰影C19、您認(rèn)為有義務(wù)幫助留守兒童，引導(dǎo)他們健康發(fā)展嗎（）

A有義務(wù)B心有余而力不足C沒(méi)有義務(wù)

20、你認(rèn)為該如何解決留守兒童問(wèn)題（此題可以暢所欲言）。

沒(méi)有影響