第一篇：質(zhì)量管理

質(zhì)量管理概述

質(zhì)量是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略問題，質(zhì)量水平的高低，反映了一個(gè)企業(yè)、一個(gè)地區(qū)乃至一個(gè)國(guó)家和民族的素質(zhì)。人類通過勞動(dòng)增加社會(huì)物質(zhì)財(cái)富，不僅表現(xiàn)在數(shù)量上，更重要的是表現(xiàn)在質(zhì)量上。質(zhì)量是構(gòu)成社會(huì)財(cái)富的關(guān)鍵內(nèi)容。從人們衣、食、住、行，到休閑、工作、醫(yī)療、環(huán)境等無不與質(zhì)量息息相關(guān)。優(yōu)良的產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量能給人們帶來便利和愉快，給企業(yè)帶來效益和發(fā)展，給國(guó)家?guī)矸睒s和強(qiáng)大。而劣質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)會(huì)給人們帶來煩惱甚至災(zāi)難。

一、質(zhì)量管理的概念

1.質(zhì)量的概念

人類社會(huì)自從有了生產(chǎn)活動(dòng)，特別是以交換為目的的商品生產(chǎn)活動(dòng)，便產(chǎn)生了質(zhì)量的活動(dòng)。圍繞質(zhì)量形成全過程的所有管理活動(dòng)，都可稱為質(zhì)量管理活動(dòng)。質(zhì)量有廣義和狹義兩種，最初的狹義質(zhì)量概念僅用于產(chǎn)品質(zhì)量，以后逐漸發(fā)展到服務(wù)、過程、體系和組織，以及以上幾項(xiàng)的組合。

IS0 9000：2005標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“質(zhì)量”作如下定義：“一組固有特性滿足要求的程度”。在理解質(zhì)量的概念時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)。

(1)“固有特性”的理解。特性指“可區(qū)分的特征”。如物的特性、感官的特性、行為的特性、時(shí)間的特性、人體工效的特性和功能特性。

①固有特性是指某事或某物中本來就有的(如電機(jī)的功率、汽車油耗等技術(shù)特性)，而非賦予的特性(如產(chǎn)品的價(jià)格、供貨時(shí)間)。

②固有特性與賦予特性是相對(duì)的，某些產(chǎn)品的賦予特性可能是另一些產(chǎn)品的固有特性。如供貨時(shí)間及運(yùn)輸方式對(duì)硬件產(chǎn)品屬于賦予特性；而對(duì)運(yùn)輸服務(wù)屬于固有特性。

(2)“要求”的理解。要求是指“明示的、通常是隱含的或必須履行的需求或期望”。

①“明示的”是指規(guī)定的要求(如文件或合同中明確的，或顧客明確提出的)。②“通常隱含的”是指企業(yè)、顧客和其他相關(guān)方的管理或一般做法，所考慮的要求或期望是不言而喻的。

③“必須履行的”是指法律法規(guī)要求的或強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求的，企業(yè)必須執(zhí)行。如食品安全法、汽車尾氣排放標(biāo)準(zhǔn)等。

④要求可以由不同的相關(guān)方提出，不同相關(guān)方對(duì)同一產(chǎn)品的要求可能不同。例如，對(duì)汽車來說，顧客要求美觀、舒適、輕便、省油，但社會(huì)要求低尾氣污染。

第二篇：質(zhì)量管理

一、選擇題15‘

二、判斷題15’

三、名詞解釋15‘

四、問答題30’

五、計(jì)算題15‘

六、案例分析10’

（1）名詞解釋

質(zhì)量管理：以質(zhì)量管理體系為載體，通過建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并為實(shí)施規(guī)定的質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量策劃，實(shí)施質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，開展質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)的質(zhì)量方針：由組織的最高管理者正式發(fā)布的，關(guān)于質(zhì)量方面的全部意圖和方向

質(zhì)量目標(biāo)：在質(zhì)量方面所追求的目標(biāo)

質(zhì)量策劃：:致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo) 質(zhì)量控制：致力于滿足質(zhì)量要求

質(zhì)量保證：致力于提供質(zhì)量要求會(huì)得到滿足的信任

質(zhì)量改進(jìn)：致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力

持續(xù)改進(jìn)：增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)

全面質(zhì)量管理：以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織的所有者、員工、供方、合作伙伴或社會(huì)等相關(guān)方受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的一種管理途徑 質(zhì)量認(rèn)證制度：又稱合格評(píng)定，是指為進(jìn)行認(rèn)證工作而建立的程序和管理制度

控制圖：用來分析、判斷工序是處于正常波動(dòng)還是異常波動(dòng)狀態(tài)的一種有效工具

質(zhì)量檢驗(yàn)：通過對(duì)產(chǎn)品的一個(gè)或多個(gè)質(zhì)量特性進(jìn)行觀察、試驗(yàn)、測(cè)量，并將結(jié)果與規(guī)定的質(zhì)量要求進(jìn)行比較，以確定各個(gè)質(zhì)量特性符合性的技術(shù)性檢查活動(dòng)

抽樣檢驗(yàn)：從交驗(yàn)的一批產(chǎn)品（批量為N）中隨機(jī)抽取一個(gè)樣本（有n各單位產(chǎn)品組成）進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)對(duì)樣本檢驗(yàn)的結(jié)果做出批產(chǎn)品質(zhì)量合格與否的判斷活動(dòng)

質(zhì)量成本：為了確保和保證滿意的質(zhì)量而發(fā)生的費(fèi)用以及沒有達(dá)到滿意的質(zhì)量所造成的損失 服務(wù)質(zhì)量：產(chǎn)品生產(chǎn)的服務(wù)或服務(wù)業(yè)滿足規(guī)定或潛在要求的特征的總和

質(zhì)量文化：企業(yè)特質(zhì)和精神兩種文化的結(jié)合，指的是企業(yè)在發(fā)展過程中形成的并且為全體員工認(rèn)可的質(zhì)量意識(shí)、質(zhì)量精神、質(zhì)量道德觀、質(zhì)量?jī)r(jià)值觀以及企業(yè)提供的產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量形象的總和。

質(zhì)量感知：顧客按自己對(duì)產(chǎn)品使用目的和需求狀況，綜合分析了市場(chǎng)上各種經(jīng)由正式途徑或非正式途徑獲得的相關(guān)信息，對(duì)每種產(chǎn)品或服務(wù)做的抽象的主觀的評(píng)價(jià)

顧客滿意度（CI）：顧客在購(gòu)買或消費(fèi)企業(yè)提供的產(chǎn)品或服務(wù)的過程及其之后，會(huì)產(chǎn)生一種自己的要求是否已被滿足的心理感受或認(rèn)知，這種感受或認(rèn)知直接反映了顧客對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)是否滿意

質(zhì)量營(yíng)銷：企業(yè)在質(zhì)量經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中以產(chǎn)品的質(zhì)量為營(yíng)銷中心，通過實(shí)施各種營(yíng)銷手段，來提高顧客對(duì)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量感知的程度，滿足或者超越顧客的需求或期望，最終達(dá)到顧客滿意的一種管理活動(dòng)過程

（2）問答題

PDCA循環(huán) P46 “計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—總結(jié)”工作循環(huán)的簡(jiǎn)稱，也稱戴明循環(huán)，是國(guó)內(nèi)外普遍采用于提高產(chǎn)品質(zhì)量的一種管理工作方法。

P（PLAN）階段：指定技術(shù)指標(biāo)，研制、設(shè)計(jì)質(zhì)量目標(biāo)，確定相應(yīng)的措施和辦法，及計(jì)劃階段；

D（DO）階段：落實(shí)實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量，及執(zhí)行階段；

C（CHECK）階段：檢查執(zhí)行階段的情況和效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過程中的問題，及檢查階段；

A（ACTION）階段：在檢查的基礎(chǔ)上，把成功的經(jīng)驗(yàn)形成為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)尚未解決的問題則留到下一次循環(huán)解決，及總結(jié)階段。八個(gè)步驟：1）分析現(xiàn)狀，找出問題；2）分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種影響因素；

3）在影響質(zhì)量的所有因素中，找出最主要的影響因素；

4）針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素，制訂措施，提出改進(jìn)計(jì)劃，并預(yù)計(jì)其效果；5）按照制定的計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行；

6）檢查實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到了預(yù)期的效果；7）對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)

8）提出這一輪尚未解決的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一次的PDCA循環(huán)中去處理。

三個(gè)特點(diǎn)：

1）大環(huán)套小環(huán)，互相銜接，互相促進(jìn)2）螺旋式上升，3）推動(dòng)PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在于總結(jié)（A）階段。

全面質(zhì)量管理特點(diǎn)（“三全一多樣”）：全面的質(zhì)量管理；全過程的質(zhì)量管理；全員參加的質(zhì)量管理；多樣化的方法 P69

產(chǎn)品質(zhì)量形成過程（朱蘭博士：質(zhì)量螺旋）：A包括：市場(chǎng)研究、開發(fā)、設(shè)計(jì)、制定產(chǎn)品規(guī)格、制定工藝、采購(gòu)、儀器儀表及設(shè)備裝置、生產(chǎn)、工序控制、檢驗(yàn)、測(cè)試、銷售、售后服務(wù)，共13個(gè)環(huán)節(jié)；B是一個(gè)不斷上升、不斷提高的過程；C要對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行全過程的管理；D是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程；E應(yīng)該提倡以人為主的管理，其中領(lǐng)導(dǎo)者是關(guān)鍵 P75 2008版ISO9000標(biāo)準(zhǔn)：ISO9001和9004區(qū)別：P119 ISO9001標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了質(zhì)量管理體系“要求”，可供組織作為內(nèi)部審核的依據(jù)，也可用于認(rèn)證或合同目的，而ISO9004標(biāo)準(zhǔn)是“指南”，不擬用作審核、認(rèn)證、合同的依據(jù)。

在滿足顧客的要求方面，ISO9001所關(guān)注的是質(zhì)量管理體系的有效性，而ISO9004標(biāo)準(zhǔn)，提供了超出ISO9001要求的指南，除了有效性外，該標(biāo)準(zhǔn)還特別關(guān)注持續(xù)改進(jìn)一個(gè)組織的總體業(yè)績(jī)和效率。與ISO9001相比，ISO9004標(biāo)準(zhǔn)將顧客滿意和產(chǎn)品質(zhì)量符合要求的目標(biāo)，擴(kuò)展為包括相關(guān)方滿意和改善組織的業(yè)績(jī)，為希望通過追求業(yè)績(jī)持續(xù)改進(jìn)的組織，推薦了指南。ISO9000八項(xiàng)基本原則：1以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)（三洋、耳朵巧克力）2領(lǐng)導(dǎo)作用3全員參與4過程方法5管理的系統(tǒng)方法6持續(xù)改進(jìn)（WPS、IBM）7基于事實(shí)的決策方法（adidas&motorola）8與供方的互利關(guān)系

質(zhì)量管理體系實(shí)施步驟：

1、確定顧客和其他相關(guān)方的需求和期望；

2、建立組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；

3、確定實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的過程和職責(zé)；

4、確定和提供實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)必需的資源；

5、規(guī)定測(cè)量每個(gè)過程的有效性和效率的方法；

6、應(yīng)用這些測(cè)量方法確定每個(gè)過程的有效性和效率；

7、確定防止不合格并消除產(chǎn)生原因的措施；

8、建立和應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的過程。

認(rèn)證制度主要形式：

1、形式試驗(yàn)；

2、形式試驗(yàn)加認(rèn)證后的監(jiān)督--市場(chǎng)抽樣檢驗(yàn)；

3、形式試驗(yàn)加認(rèn)證后的監(jiān)督--工廠抽樣檢驗(yàn)；

4、形式試驗(yàn)加認(rèn)證后的監(jiān)督--工廠和市場(chǎng)抽樣檢驗(yàn)；

5、形式試驗(yàn)加質(zhì)量體系評(píng)定加認(rèn)證后的監(jiān)督--質(zhì)量體系復(fù)查加上工廠和市場(chǎng)抽樣檢驗(yàn)；

6、工廠質(zhì)量體系評(píng)定；

7、批量檢驗(yàn)；

8、全數(shù)檢驗(yàn)

質(zhì)量檢驗(yàn)要素：

1、定標(biāo)——明確技術(shù)要求，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

2、抽樣——隨機(jī)抽取樣本；

3、測(cè)定——采用試驗(yàn)、測(cè)量、化驗(yàn)、分析與感官檢驗(yàn)的方法測(cè)定產(chǎn)品質(zhì)量特性；

4、比較——將測(cè)定結(jié)果同質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較；

5、判定——根據(jù)比較結(jié)果，判定產(chǎn)品檢驗(yàn)項(xiàng)目是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；

6、處理——對(duì)不合格品作出處理，其中包括適用性判定；

7、記錄——記錄數(shù)據(jù)，以反饋信息，評(píng)價(jià)產(chǎn)品，改進(jìn)工作

抽樣檢驗(yàn)分類：P296-298

1、按照質(zhì)量特性值的性質(zhì)分類：（1）技術(shù)抽樣檢驗(yàn)方案；（2）

計(jì)量抽樣檢驗(yàn)方案；

2、按抽取樣本次數(shù)分類：一次抽樣；二次抽樣；多次抽樣；

3、按抽樣檢驗(yàn)方式分類：（1）標(biāo)準(zhǔn)型——能同時(shí)滿足生產(chǎn)方、使用方雙方的要求，適用于孤立批的檢驗(yàn)（2）挑選型，適用于連續(xù)多批固定供應(yīng)者的檢驗(yàn)（3）調(diào)整型，適用于連續(xù)多批且有多個(gè)供應(yīng)者的檢驗(yàn)（4）連續(xù)型，全檢與抽檢的交替連續(xù)檢查（5）序貫型——多次抽樣的變形方案

OC曲線（計(jì)數(shù)抽樣檢驗(yàn)操作特性曲線）：P299

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)型抽樣檢驗(yàn)：P305

技術(shù)調(diào)整型抽樣檢驗(yàn)：P309

質(zhì)量成本構(gòu)成：P335

1、運(yùn)行質(zhì)量成本：a、預(yù)防成本：質(zhì)量工作費(fèi)、質(zhì)量培訓(xùn)費(fèi)、質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)、質(zhì)量改進(jìn)措施費(fèi)、質(zhì)量評(píng)審費(fèi)、工資及附加費(fèi)、質(zhì)量情報(bào)信息費(fèi)、供應(yīng)商評(píng)價(jià)費(fèi)、設(shè)備設(shè)計(jì)費(fèi)；b、鑒定成本：進(jìn)貨檢驗(yàn)費(fèi)、工序檢驗(yàn)費(fèi)、成品檢驗(yàn)費(fèi)、試驗(yàn)設(shè)備校準(zhǔn)維護(hù)費(fèi)、試驗(yàn)材料及勞務(wù)費(fèi)、檢驗(yàn)設(shè)備折舊費(fèi)、辦公費(fèi)、工資及附加費(fèi)、顧客滿意調(diào)查費(fèi)、內(nèi)部質(zhì)量審核；c、內(nèi)部故障損失：廢品損失費(fèi)；返工、返修維護(hù)費(fèi)；復(fù)檢費(fèi)；因質(zhì)量問題發(fā)生的停工損失；質(zhì)量事故處理費(fèi)、質(zhì)量降等降級(jí)損失；d、外部損失成本：索賠損失費(fèi)、退貨或退換損失費(fèi)、保修費(fèi)用、訴訟費(fèi)用、降價(jià)處理損失費(fèi)

2、外部質(zhì)量保證成本：提供證據(jù)費(fèi)、特殊試驗(yàn)費(fèi)、專項(xiàng)措施費(fèi)、質(zhì)量管理體系認(rèn)證費(fèi)

質(zhì)量成本：A邊界條件：

1、質(zhì)量成本只針對(duì)制造過程的符合性質(zhì)量而言；

2、質(zhì)量成本指在制造過程中與不合格品密切相關(guān)的費(fèi)用 B質(zhì)量成本數(shù)據(jù)的記錄：質(zhì)量成本數(shù)據(jù)是質(zhì)量成本的構(gòu)成項(xiàng)目中的各細(xì)目在報(bào)告期內(nèi)所發(fā)生費(fèi)用的總額。正確記錄質(zhì)量成本數(shù)據(jù)是研究質(zhì)量成本的第一步工作，在記錄時(shí)既要防止重復(fù)，又要避免遺漏 C質(zhì)量成本核算科目：設(shè)置“質(zhì)量成本”為一級(jí)科目，“預(yù)防成本”、“鑒定成本”、“內(nèi)部故障成本”、“外部故障成本”、“外部質(zhì)量保證成本”為二級(jí)科目。同時(shí)要設(shè)置匯總表和有關(guān)明細(xì)表

質(zhì)量成本優(yōu)化：P349

服務(wù)質(zhì)量特征：可靠性、響應(yīng)性、保證性、怡情性、有形性

服務(wù)質(zhì)量形成模式：P364

服務(wù)質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)：P376

1、規(guī)范化和技能化；

2、態(tài)度和行為；

3、可親近性和靈活性；

4、可靠性和忠誠(chéng)性；

5、自我修復(fù)；

6、名譽(yù)和可信性

顧客對(duì)質(zhì)量的感知過程：P430

（3）計(jì)算題 第五章 工序質(zhì)量控制

第三篇：質(zhì)量管理

基于企業(yè)系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系建設(shè)

徐建秋 20072702296

摘要：當(dāng)前，質(zhì)量管理體系建設(shè)是一個(gè)龐雜的過程，涉及的領(lǐng)域廣，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)如果不能與實(shí)際工作活動(dòng)相結(jié)合量體系標(biāo)準(zhǔn)就沒有正常運(yùn)行的環(huán)境氛圍，運(yùn)行起來很可能就會(huì)出現(xiàn)“兩張皮”的現(xiàn)象。如何改進(jìn)質(zhì)量管理體系建設(shè)，優(yōu)化工作流程，提高體系文件的執(zhí)行效率和有效性，實(shí)現(xiàn)體系在運(yùn)行過程中持續(xù)改進(jìn)呢？本文將通過對(duì)質(zhì)量體系建設(shè)過程中出現(xiàn)的問題的分析，并予以解決，提升質(zhì)量管理體系建設(shè)水平。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理體系 質(zhì)量成本 整合At present, the quality management system construction is a bulky De process, actual of Ling Yu wide quality standard if can not combined with The actual process activities the volume of the standard system of the environment have no normal running atmosphere, running up and will most likely appear “mismatch” phenomenon.How to improve the quality management system, optimize workflow, improve system efficiency and effectiveness of the implementation file, to achieve system in the process of continuous improvement to run it? This quality system through the construction process on the problems of analysis and be resolved to enhance the quality management system standard.Keywords：Quality Management System Integrated Quality Cost

引言

目前，越來越多的企業(yè)按照ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系，其中許多企業(yè)從中受益匪淺，但也有很多企業(yè)并沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，有的企業(yè)在通過認(rèn)證之后甚至陷入了虧損或嚴(yán)重虧損的境地[1]。究其原因，其中主要一條就是許多企業(yè)在建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系時(shí)，沒有以系統(tǒng)的觀念、從企業(yè)整體管理的角度來看待質(zhì)量管理體系，致使質(zhì)量管理體系游離于企業(yè)整體管理之外，從而使質(zhì)量管理體系失去了有效發(fā)揮起作用的基礎(chǔ)和環(huán)境。為解決這一問題，本文將從企業(yè)整體管理的角度，從決策層的教育、零缺陷管理、5S活動(dòng)、質(zhì)量成本管理、與環(huán)境管理體系以及職業(yè)安全與衛(wèi)生體系的整合等五個(gè)方面探討如何進(jìn)行質(zhì)量管理體系的建設(shè)。

企業(yè)質(zhì)量管理系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀

質(zhì)量管理體系建設(shè)和運(yùn)行過程中，最容易出現(xiàn)以下情況：一是各部門、各崗位不同程度的存在職能職責(zé)定位不準(zhǔn)，目標(biāo)不明確，缺少量化指標(biāo)，流程設(shè)置不科學(xué)：二是部門之間、崗位之間銜接不夠順暢，前后流程之間互相制約、互為保證規(guī)定不明確：三是體系過程痕跡化的記錄不全或不規(guī)范：四是缺少自我監(jiān)督、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，出現(xiàn)問題只能就事論事，阻礙了整體管理水平的提高。具體反映在基層一線。

企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)存在的問題

一、體系文件內(nèi)，特別是《程序文件》中，引入的相關(guān)文件不夠。

二、質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定缺乏實(shí)際可操作性，質(zhì)量目標(biāo)的測(cè)量方法不科學(xué)，測(cè)量結(jié)果缺乏有效性，不符合體系要求。

三、內(nèi)部培訓(xùn)不能起到有效推進(jìn)體系建設(shè)的目的，未能分層次和崗位需求組織培訓(xùn)。內(nèi)部體系培訓(xùn)涉及內(nèi)容太廣，不屬于本崗位的人員的內(nèi)容，也全部納入培訓(xùn)，很難達(dá)到培訓(xùn)要求和效果。

四、專賣管理方面，特別是內(nèi)部監(jiān)管是國(guó)家局05年開始的管理的內(nèi)容，因此，流程和具體行程的相關(guān)材料與體系文件不容易對(duì)稱，檢查形成的底稿、記錄不規(guī)范。

五、專賣行政處罰，行政許可案卷內(nèi)文書制式不一致，文書裝地順序不一致，文書填寫內(nèi)容不一致。

六、實(shí)際使用的記錄（表單）名稱與《作業(yè)手冊(cè)》的名稱不一致。引入文件時(shí)，也容易出現(xiàn)于實(shí)際的規(guī)章制度等不一致。如：體系文件內(nèi)可能表述為“方案、辦法”，而由此產(chǎn)生的具體記錄卻表述為“計(jì)劃和細(xì)則”。

企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)問題存在的原因

一、意識(shí)形態(tài)上的缺陷

存在以上問題最主要的原因可以認(rèn)為：大多數(shù)管理者較易把握質(zhì)量管理體系與日常工作之間接口關(guān)系，但質(zhì)量管理體系與實(shí)際工作和活動(dòng)如何融合的意識(shí)形態(tài)在絕大多數(shù)員工中不易形成，有些基層員工甚至對(duì)質(zhì)量管理體系的認(rèn)識(shí)、質(zhì)量管理體系與日常工作的交融，沒有完整的概念故此，IS9001質(zhì)量管理體系在基層正常運(yùn)行的思想意識(shí)基礎(chǔ)不易打牢，也有可能是因?yàn)橛行﹩挝唤w系的時(shí)間抓

得緊、強(qiáng)度大，宣貫的范圍和強(qiáng)度不夠，持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)和幾率較小，更易存在明顯的意識(shí)形態(tài)上的缺陷。

二、具體行為上的忽視

具體行為上的忽視，主要反映在三個(gè)方面：一是理解不夠：二是深入不夠：三是努力不夠。因?yàn)橐庾R(shí)形態(tài)沒有形成，故一部分員工沒有主動(dòng)去學(xué)習(xí)質(zhì)量管理體系，理解體系。不能理解ISO9001質(zhì)量管理體系對(duì)日常工作的助推作用，因此在日常工作中，不會(huì)主動(dòng)將質(zhì)量管理體系融入。

結(jié)論

一、企業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)的意義：

1、可以完善組織內(nèi)部管理，是質(zhì)量管理制度化、體系化和法制化，提高產(chǎn)品質(zhì)量，并確保產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。

2、表明尊重消費(fèi)者權(quán)益和對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，增強(qiáng)消費(fèi)者的信賴，使消費(fèi)者放心，從而放心的采用其生產(chǎn)的產(chǎn)品，提高產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，并可借此機(jī)會(huì)樹立組織的形象，提高組字的知名度，形成名牌企業(yè)

3、ISO9001質(zhì)量管理提認(rèn)證有利于發(fā)展外向型經(jīng)濟(jì)，擴(kuò)大市場(chǎng)占有率，是政府采購(gòu)等招標(biāo)項(xiàng)目的入場(chǎng)券，是組織向海外市場(chǎng)進(jìn)軍的準(zhǔn)入證沒事消除貿(mào)易壁壘的強(qiáng)有力的武器。

4、通過ISO9001質(zhì)量體系的建立，可以舉一反三的建立健全其他管理制度

5、通過ISO9001認(rèn)證可以一舉數(shù)得，非一般廣告投資、策劃投資、管理投資或培訓(xùn)可比，具有綜合效益，還可享受國(guó)家的優(yōu)惠政策及對(duì)獲證單位的重點(diǎn)扶持。

二、如何做：

1．優(yōu)先培訓(xùn)決策層導(dǎo)入ISO9000質(zhì)量管理體系的前奏

正如?？寺?席爾瓦所言：強(qiáng)壯的企業(yè)文化，就像強(qiáng)壯的家庭文化一樣來自內(nèi)部，而且是由單個(gè)的領(lǐng)導(dǎo)者建立起來的。而現(xiàn)代的質(zhì)量管理觀念則強(qiáng)調(diào)：質(zhì)量從頭頭開始，從頭開始。也就是強(qiáng)調(diào)質(zhì)量觀念的更新、根植，質(zhì)量策劃的運(yùn)籌，都需要從領(lǐng)導(dǎo)做起。這不是捷徑，而是必由之路。

決策層的培訓(xùn)國(guó)外有專家作過認(rèn)證企業(yè)對(duì)認(rèn)證效果的自我評(píng)價(jià)調(diào)查表明：絕大多數(shù)認(rèn)證企業(yè)都認(rèn)為通過認(rèn)證取得了良好的效果，特別是較早通過認(rèn)證的一些知名企業(yè)。因?yàn)檩^早通過認(rèn)證的一些企業(yè)采用ISO9000質(zhì)量管理體系的驅(qū)動(dòng)多數(shù)

來自于決策領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)先意識(shí)和開拓精神。從而可以看出決策領(lǐng)導(dǎo)的積極重視和有力推動(dòng)對(duì)整個(gè)認(rèn)證工作的決定性影響。決策領(lǐng)導(dǎo)是企業(yè)的核心，其決策及表現(xiàn)對(duì)整個(gè)企業(yè)具有決定性影響和放大效應(yīng)。只有決策領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先接受ISO9000標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)的教育，才能使整個(gè)認(rèn)證工作開好頭,并持續(xù)施加有力的推動(dòng)。

對(duì)決策領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施ISO9000培訓(xùn)應(yīng)該做到：

(1)選擇適宜的培訓(xùn)方式。建議決策領(lǐng)導(dǎo)走出家門，到專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)接受相關(guān)培訓(xùn)；或聘請(qǐng)專家走進(jìn)公司，結(jié)合對(duì)公司質(zhì)量管理的診斷結(jié)果向決策領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施專門教育和研討；通過組織內(nèi)部人員對(duì)決策領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施教育的效果不會(huì)很好，不值得提倡。

（2）確保重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。決策領(lǐng)導(dǎo)需要掌握的ISO9000知識(shí)至少應(yīng)包括：ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生背景，發(fā)展形式和趨勢(shì)，成功運(yùn)作ISO9000質(zhì)量管理體系的成功組織的案例，質(zhì)量方針和目標(biāo)的設(shè)定，質(zhì)量意識(shí)的強(qiáng)化、管理職責(zé)，質(zhì)量策劃，管理評(píng)審，質(zhì)量成本管理、質(zhì)量管理體系與企業(yè)管理其他部分的關(guān)系等等。

2．采用零缺陷管理全員質(zhì)量意識(shí)教育的有效方式

意識(shí)是建立在客觀物質(zhì)的主觀反映的基礎(chǔ)上。因此，企業(yè)客觀上構(gòu)筑和形成的質(zhì)量?jī)r(jià)值觀影響甚至決定了其員工的質(zhì)量意識(shí)。遺憾的是在我國(guó)的許多企業(yè)中普遍存在著質(zhì)量差不多就行的觀念，不少企業(yè)設(shè)置了專門的糾正錯(cuò)誤工作的部門，進(jìn)行補(bǔ)缺口、救火式的被動(dòng)工作。如何才能從根本上改變這一狀況，實(shí)現(xiàn)ISO9000質(zhì)量管理體系所提出的預(yù)防勝于治療的管理原則呢？美國(guó)質(zhì)量管理大師克勞士比給出了答案，那就是零缺陷的質(zhì)量管理?？藙谑勘鹊牧闳毕菟枷牒头椒?，即來自于他早年從醫(yī)的感悟：身體的鍛煉和疾病的預(yù)防重于患病后的及時(shí)診治。同樣的道理，企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量缺陷的預(yù)防及員工第一次就正確地工作并符合規(guī)定要求，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高明于缺陷發(fā)生后進(jìn)行事后糾正和補(bǔ)救的習(xí)慣和做法。(網(wǎng)中網(wǎng)摘錄，版權(quán)屬原作者)

3、質(zhì)量管理體系優(yōu)化、落地、融合學(xué)習(xí)提升，固化理念。聯(lián)系實(shí)際，深入開展如何做好體系建設(shè)工作大討論，共同樹立以體系建設(shè)為契機(jī)，強(qiáng)化管理，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展的理念。

穩(wěn)扎穩(wěn)打，逐步提升。在質(zhì)量管理體系建設(shè)過程中一定要把握好度，掌握好成熟性，不能急于求成，越是時(shí)間緊、任務(wù)重，越需要穩(wěn)扎穩(wěn)打，首先要冷靜面對(duì)，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管理體系推進(jìn)的策劃以及對(duì)各類策劃的整合：次要通過體系建設(shè)提升工作，必須得自上而下，從一級(jí)到二、三級(jí)，加強(qiáng)對(duì)體系標(biāo)準(zhǔn)本身的優(yōu)化

加強(qiáng)考核，確保質(zhì)量。ISO9001質(zhì)量管理體系建設(shè)時(shí)一個(gè)系統(tǒng)工程，在質(zhì)量管理體系建立之后，要通過引入績(jī)效考核引導(dǎo)體系融合，檢驗(yàn)體系融合程度和質(zhì)量，通過績(jī)效考核體系建設(shè)也可以對(duì)質(zhì)量管理體系的建設(shè)不利之處，進(jìn)行糾正和預(yù)防，保障質(zhì)量管理體系建設(shè)的成果。

層層融合，一體運(yùn)行。如果在質(zhì)量管理體系建設(shè)過程中，引入其他管理體系，為減少體系之間的沖突，應(yīng)要層層融合，一體運(yùn)行。利用績(jī)效考核體系對(duì)各個(gè)體系運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)視和測(cè)量，發(fā)揮更大的空間。

參考文獻(xiàn)

1.溫德成.企業(yè)如何從ISO9000認(rèn)證中受益, 質(zhì)量春秋, 1998.9.2.范中志, 張樹武, 孫義敏編.基礎(chǔ)工業(yè)工程（IE）.機(jī)械工業(yè)出版社，北京：1993.2

3.菲利普.克勞士比著，北京克勞士比管理顧問中心譯.質(zhì)量無淚.中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，北京：2002.5

4.溫德成.ISO9001與ISO14001一體化研究, 世界標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量管理, 1998.2.

第四篇：質(zhì)量管理

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)

1.貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

2.藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

3.建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

4.建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

5.建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

6.加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

7.加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。

8.不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

9.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo) 1.處方合格率≥95％。2.藥品帳物相符率100%。3.處方調(diào)配差錯(cuò)率＜1/10000。4.取藥服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。5.抗菌藥物銷售比率占全院藥品銷售≤25％。

6.藥品報(bào)損率（按金額計(jì)）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%。7.患者對(duì)服務(wù)滿意度≥90％。

（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目 組織與制度

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分方法

1貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

查制度匯編與學(xué)習(xí)記錄及會(huì)議記錄。無制度匯編扣5分；無考核印證扣2分；無藥事會(huì)記錄扣2分。

獨(dú)立設(shè)置調(diào)劑室、藥庫(kù)（含中西藥庫(kù)及特殊藥品庫(kù)）、臨床藥學(xué)室、信息資料室。

現(xiàn)場(chǎng)檢查科室辦公場(chǎng)所和藥劑科藥品賬冊(cè)，看科室設(shè)置是否健全；1處未獨(dú)立設(shè)置扣2分。

3建立藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案且檢查項(xiàng)目符合要求。

查健康檔案，看藥學(xué)專業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查；是否建檔；看檢查項(xiàng)目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求，缺一年的體檢資料扣5分；缺3人以上的體檢檔案扣1分。

4處方與調(diào)劑

執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%。

隨機(jī)抽查門診處方100張按《處方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%計(jì)算)。

每月開展處方點(diǎn)評(píng)工作，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、登記并對(duì)不合理用藥處方提出改進(jìn)意見。

1.查《處方評(píng)價(jià)表》，看處方點(diǎn)評(píng)工作是否開展；未開展處方點(diǎn)評(píng)工作扣5分。

查藥房是否有不合理用藥處方登記本，看是否對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見；藥房無不合理用藥處方登記扣3分，無更改意見扣2分。

6嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤；處方調(diào)配差錯(cuò)率＜1/10000；中藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過±5%。

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作是否符合規(guī)范；每發(fā)現(xiàn)一人四查十對(duì)不到位扣2分。2.檢查差錯(cuò)登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)是否登記；無差錯(cuò)登記本扣2分；嚴(yán)重差錯(cuò)造成糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。

3.統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率并現(xiàn)場(chǎng)抽查門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確。調(diào)配差錯(cuò)率超過1/10000扣5分；中藥調(diào)劑誤差超過±5%扣1分。

門診調(diào)劑處方實(shí)行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

1.抽取的50張?zhí)幏竭M(jìn)行核查，看是否實(shí)行雙簽名；處方調(diào)劑雙簽率每下降5%扣0.5分。2.統(tǒng)計(jì)發(fā)藥復(fù)核率，看發(fā)藥復(fù)核比率能否達(dá)到100%；1張?zhí)幏轿磸?fù)核扣0.5分。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作；發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人員調(diào)配藥品扣20分。

建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腫瘤化療藥物靜脈配制室。

現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科室；一項(xiàng)未做到扣2分。

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%。

平均下降1%扣5分。采購(gòu) 與

保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”。

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；未制訂各扣1分。

藥品儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫(kù)配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施；藥庫(kù)實(shí)行色標(biāo)管理，藥品分類存放。

查看藥品庫(kù)房現(xiàn)場(chǎng)，看儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范；一項(xiàng)不符合要求扣2分。

藥品質(zhì)量合格率100%（含中藥飲片及普通制劑），不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

查看合格品區(qū)藥品質(zhì)量及自制制劑質(zhì)量報(bào)告；每發(fā)現(xiàn)銷售一種不合格藥品扣30分。

按藥品招標(biāo)程序制定本院藥品采購(gòu)計(jì)劃并實(shí)行逐級(jí)審批；簽訂藥品購(gòu)銷合同；

查閱工作流程，看藥品采購(gòu)是否按計(jì)劃采購(gòu)；計(jì)劃是否實(shí)行逐級(jí)審批。未實(shí)行逐級(jí)審批扣5分；未簽訂《合同》扣3分；

藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購(gòu)，本院其他部門嚴(yán)禁采購(gòu)藥品；采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫(kù)存藥品合格率100%；

醫(yī)院使用的消毒藥械有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，并復(fù)印交院感科。

藥品賬物相符率100%，企業(yè)相關(guān)資質(zhì)證照齊全，藥品價(jià)格是否按規(guī)定加成。

1.抽查10種藥品的入庫(kù)憑證，看有否未經(jīng)藥劑部門采購(gòu)的藥品；發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過藥劑部門采購(gòu)的扣5分。2.看有無超“一品兩規(guī)”采購(gòu)藥品現(xiàn)象；有超“一品兩規(guī)”采購(gòu)藥品（特殊情況除外）扣1分。

3.抽查5家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)和抽查一個(gè)季度藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄，看合格率能達(dá)到多少；合格率每下降5%扣2分。

4.抽查倉(cāng)庫(kù)5種藥品，查看賬物相符率；每發(fā)現(xiàn)一次賬物不相符，扣2分。

5.查看使用中的消毒藥械，無衛(wèi)生使用許可證每次扣5分，未交復(fù)件到院感科每次扣3分。6.抽查5種藥品價(jià)格，查看是否按規(guī)定加成；每發(fā)現(xiàn)一種藥品價(jià)格未按規(guī)定加成，扣2分。

7.抽查3個(gè)企業(yè)資質(zhì)（必含1個(gè)消毒劑企業(yè)），看資質(zhì)是否符合要求；每發(fā)現(xiàn)一個(gè)企業(yè)證照不齊全，扣10分。

按規(guī)定對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)；藥品報(bào)損率（按金額計(jì)）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5% 抽查一個(gè)季度藥品盤點(diǎn)表或查藥品報(bào)損（廢）記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表，看藥品報(bào)損（廢）率達(dá)到多少；藥品報(bào)損（廢）率超過標(biāo)準(zhǔn)扣5分。特殊 藥品

管理

成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五?！惫芾?；毒性藥品管理是否規(guī)范。

抽查20張麻醉藥品處方、20張精神藥品處方，并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的保管、處方、發(fā)放是否符合要求；保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分。

放射性藥品是否有登記制度

查看登記記錄本；每發(fā)現(xiàn)一次藥品未登記扣2分。

臨床藥學(xué)工作

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師，建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃。

1.查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數(shù)量；臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣5分；

2.查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計(jì)劃，看計(jì)劃是否制訂；未制定臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃扣1分。3.開展業(yè)務(wù)講座，進(jìn)行培訓(xùn)；未開展藥師培訓(xùn)工作扣2分。

4、開展藥師查房工作，制定個(gè)體化給藥方案。工作未開展扣5分。

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。

查ADR工作記錄和查原始報(bào)告記錄，看是否建立兩種記錄。未開展ADR監(jiān)測(cè)，扣10分；無ADR記錄扣5分。

設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期。

1.檢查門診現(xiàn)場(chǎng)并查看咨詢記錄，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣2分。2.有無咨詢記錄；無咨詢記錄扣1分。

3.查《藥訊》，看是否每年4期；少一期《藥訊》扣2分。

開展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）。

查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)；未開展TDM工作扣5分。

相關(guān)指標(biāo)

1.取藥窗口等候時(shí)間≤10分鐘

超過等候時(shí)間扣2分；

2.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）

3.患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％

每月對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別進(jìn)行調(diào)查，滿意度每下降1%扣5分

醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)

1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

少開展一次扣10分；

2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。

未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分；

3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。

未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分；

科室質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。

2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。

3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。

科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的35% 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理

科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%

二、患者安全目標(biāo)管理

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分方法

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）

每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施

查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）

ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄

每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；

目標(biāo)

二、提高用藥安全

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范

藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明

未認(rèn)真核對(duì)每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；

5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分；

6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。

7.合理使用抗菌藥物

每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查

緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分；

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用

接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分； 2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度

手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；

3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程

未制定扣5分。目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

不合要求扣10分； 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

1.制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度

未制定或不合實(shí)際扣5分； 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；

3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等

包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分； 4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)

每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分； 目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生

對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；

2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序

未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分； 3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分； 4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

護(hù)理人員配備不足扣5分； 目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序

未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分； 2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施

未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分； 3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分； 目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施

發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)報(bào)告扣10分；

2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

未進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分；

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)

未進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分； 目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇

未對(duì)患者（家屬）提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分；

2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)

在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要

未告知每次扣5分；

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

未公開扣5分；

三、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本院有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

2.確定本院用藥目錄和處方集；

3.審核本院擬購(gòu)入藥品的品種、規(guī)格、新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；

4.建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；

5.定期分析本院藥物使用情況，組織專家評(píng)價(jià)藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6.組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；

注：藥劑科作為醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣分。

四、臨床合理用藥

質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分方法

貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。

違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分； 每少于一次培訓(xùn)扣10分。

健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；

加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

每一環(huán)節(jié)不到位扣5分； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。

每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；

對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布

排名前十位，每人次扣5分；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分； 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià)）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分； 2.無分析評(píng)估報(bào)告扣5分； 3.藥占比每超1%扣5分；

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

1.抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣20分；

住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；

未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分；

病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%；

送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；

未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；

無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。

無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；

1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；

2.有無咨詢記錄扣5分； 3.每少一期扣10分；

開展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究；

1.未按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)扣10分； 2.未開展每項(xiàng)扣10分。

第五篇：質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量控制與安全管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

根據(jù)我院護(hù)理部2013年護(hù)理質(zhì)量控制與安全管理工作計(jì)劃及精神，特制定我院2013年大科護(hù)理質(zhì)量控制與安全管理工作計(jì)劃。

一、管理目標(biāo)

以護(hù)理部管理目標(biāo)為準(zhǔn)則，堅(jiān)持以“患者十大安全目標(biāo)”為導(dǎo)向，以“病人為中心，以質(zhì)量為核心”為服務(wù)理念，按《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)實(shí)施方案”要求，做好全院二級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制及安全管理，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)全程化的個(gè)性化服務(wù)。

二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)

1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）；

2、特、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）；

3、“三基”理論考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）；

4、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）；

5、護(hù)理文件書寫合格率≥95%（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）；

6、急救物品完好率100%；

7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；

8、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；

9、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接率100%；

10、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房開展率100%；

11、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為“0”(不可避免性除外)；

12、護(hù)患糾紛年發(fā)生次數(shù)≤5次，查處率100%；

13、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率為“0”；

14、住院患者入院首次評(píng)估率≥95%；

15、患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%；

16、難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%；

17、住院病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%；

18、出院病人滿意度調(diào)查表發(fā)放率≥80%；

19、特殊患者使用腕帶識(shí)別身份執(zhí)行率100%； 20、健康教育覆蓋面100%。

三、檢查項(xiàng)目

1、分級(jí)護(hù)理（重點(diǎn)查一級(jí)護(hù)理及危重癥患者）；

2、消毒隔離；

3、病區(qū)管理；

4、基礎(chǔ)護(hù)理；

5、急救藥品、器材；

6、護(hù)理文件書寫；

7、圍手術(shù)期患者護(hù)理質(zhì)量；

8、各病區(qū)10份歸檔病歷質(zhì)量抽查；

9、特殊區(qū)域：供應(yīng)室、產(chǎn)房、門診系統(tǒng)、急診科、手術(shù)室、ICU、血液透析室、高壓氧科、新生兒室。

四、質(zhì)量控制實(shí)施方案

1、建立健全質(zhì)控小組

成立以科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的分管片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參與的二級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)組織所管護(hù)理單元的日常護(hù)理質(zhì)控工作和參加每月一次的大內(nèi)科和大外科護(hù)理單元交叉護(hù)理質(zhì)控檢查，檢查者及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)交叉護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果，在一周內(nèi)根據(jù)存在問題進(jìn)行原因分析，提出和落實(shí)整改措施，科護(hù)士長(zhǎng)和二級(jí)質(zhì)控組成員一周后檢查整改落實(shí)情況，以達(dá)到有效控制護(hù)理質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量和確保護(hù)理安全的目的。具體小組成員及分工如下：

（1）二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖

科護(hù)士長(zhǎng) 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng) 病區(qū)質(zhì)控員

2）二級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組成員及分工

表一：大內(nèi)科二級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組成員名單及分工 結(jié)構(gòu) 姓名 分管工作 備注 組長(zhǎng) 組 員

表二：大外科二級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組成員名單及分工 結(jié)構(gòu) 姓名 分管工作 備注 組長(zhǎng) 組 員

2、二級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)

①根據(jù)院護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，領(lǐng)會(huì)檢查標(biāo)準(zhǔn)精神，有計(jì)劃開展護(hù)理質(zhì)量檢查和監(jiān)控。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面督察、指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)控小組成員按計(jì)劃開展質(zhì)控工作，組織分析存在問題并提出整改措施。②組長(zhǎng)參加醫(yī)院護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控管理工作。

③病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)月交叉質(zhì)控檢查存在的問題在一周內(nèi)進(jìn)行原因分析，提出和落實(shí)整改措施，科護(hù)士長(zhǎng)及二級(jí)質(zhì)控組成員一周后檢查整改落實(shí)情況。

④科護(hù)士長(zhǎng)做好檢查項(xiàng)目原始資料的整理歸檔，及時(shí)將檢查結(jié)果匯總上報(bào)護(hù)理部。

⑤每季度召開片區(qū)護(hù)理單元質(zhì)控會(huì)議，及時(shí)針對(duì)存在問題提出整改措施并反饋到全體護(hù)士，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。