第一篇：2012鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解書-工傷(未鑒定) 草擬

寧波市鄞州區(qū)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道、管委會(huì)）

勞 動(dòng) 爭 議 調(diào) 解 書（3）

〔201 〕鄞調(diào)字第號(hào)

甲方（職工）：姓名，身份證號(hào)，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業(yè)）：名稱，住所地。事故簡述：。

經(jīng)鎮(zhèn)勞動(dòng)關(guān)系協(xié)調(diào)委員會(huì)依法調(diào)查和調(diào)解，甲、乙在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、經(jīng)充分了解，甲方自愿放棄對此次事故造成的傷殘進(jìn)行勞動(dòng)能力（傷殘等級）鑒定的權(quán)利。

二、經(jīng)甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動(dòng)（合同）關(guān)系。

三、甲方受傷后的醫(yī)療費(fèi)，乙方已經(jīng)支付元，還需支付元。

四、根據(jù)甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期工資（誤工費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等所有工傷待遇補(bǔ)償款共計(jì)元，扣除乙方此前已經(jīng)支付的款項(xiàng)元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應(yīng)付款項(xiàng)，合計(jì)元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現(xiàn)金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關(guān)于工傷待遇的其他權(quán)利，甲乙雙方現(xiàn)已處理完此次工傷事故相關(guān)的一切事宜，從本協(xié)議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關(guān)此次事故的投訴舉報(bào)、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調(diào)解書，雙方均已考慮到自己已經(jīng)產(chǎn)生與可能產(chǎn)生的權(quán)益，并對自己的權(quán)益做了處分。

八、任何一方違反本協(xié)議內(nèi)容，需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

九、本調(diào)解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調(diào)處單位一份。

甲方（簽名/手?。赫{(diào)解單位（蓋章）：

日期：

調(diào)解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第二篇：2012鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解書-工傷(已鑒定) 草擬

寧波市鄞州區(qū)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道、管委會(huì)）

勞 動(dòng) 爭 議 調(diào) 解 書（2）

〔201 〕鄞調(diào)字第號(hào)

甲方（職工）：姓名，身份證號(hào)，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業(yè)）：名稱，住所地。事故簡述：。

經(jīng)鎮(zhèn)勞動(dòng)關(guān)系協(xié)調(diào)委員會(huì)依法調(diào)查和調(diào)解，甲、乙在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方于年月日經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為工傷傷殘。

二、經(jīng)甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動(dòng)（合同）關(guān)系。

三、甲方受傷后的醫(yī)療費(fèi)，乙方已經(jīng)支付元，還需支付元。

四、根據(jù)甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期工資（誤工費(fèi)）、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等所有工傷待遇補(bǔ)償款共計(jì)元，扣除乙方此前已經(jīng)支付的款項(xiàng)元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應(yīng)付款項(xiàng)，合計(jì)元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現(xiàn)金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關(guān)于工傷待遇的其他權(quán)利，甲乙雙方現(xiàn)已處理完此次工傷事故相關(guān)的一切事宜，從本協(xié)議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關(guān)此次事故的投訴舉報(bào)、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調(diào)解書，雙方均已考慮到自己已經(jīng)產(chǎn)生與可能產(chǎn)生的權(quán)益，并對自己的權(quán)益做了處分。

八、任何一方違反本協(xié)議內(nèi)容，需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

九、本調(diào)解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調(diào)處單位一份。

甲方（簽名/手?。赫{(diào)解單位（蓋章）：

日期：

調(diào)解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第三篇：工傷調(diào)解書

工傷調(diào)解書

工傷員工：***，女，漢族，****年**月**日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 調(diào)節(jié)方：******

工傷員工***系浙江******有限公司職員，從事**工作，月工資*****元。20**年**月**日**時(shí)許，***在公司**車間工作時(shí)，由于**************************************受傷，后由公司**人員將其送至*****人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)生診斷為右手食指擠壓傷。浙江********有限公司支付了全額的醫(yī)療費(fèi)。20**年**月**日，****人力資源和社會(huì)保障局******號(hào)工傷認(rèn)定表認(rèn)定***為工傷。20**年**月**日，***勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論因公致殘等級為十級。現(xiàn)***要求浙江******有限公司支付一次性補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、鑒定費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等。

現(xiàn)經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、確認(rèn)雙方勞動(dòng)關(guān)系解除；

二、浙江*******有限公司應(yīng)一次性支付工傷員工****一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)人民幣17250元（停工留薪期補(bǔ)助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付給***）。

三、以上款項(xiàng)于調(diào)節(jié)之日一次性付清。

四、本次工傷保險(xiǎn)待遇爭議由此告終，雙方當(dāng)事人今后不再為此事提出其他任何要求。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收既具法律效力。

當(dāng)事人（工傷員工）： 當(dāng)事人（企業(yè)代表）： 調(diào)解人： 記錄：

第四篇：工傷鑒定

工傷認(rèn)定材料

1、事故人身份證復(fù)印件、病歷卡或病歷卡復(fù)印件；

2、醫(yī)療發(fā)票、用藥清單、診斷證明、門診病歷、住院檔案、出院證明、CT報(bào)告單等一切醫(yī)院開具的資料；

3、因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，需提交公安機(jī)關(guān)的證明或人民法院的判決書以及其他有效證明；

4、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故傷害的，需提交 “出差申批表”或者能證明因工外出的原始證明材料及其外出期間工作 原因證明料； 因工外出期間，屬于由于發(fā)生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁決書；

5、屬于上下班途中受機(jī)動(dòng)車事故傷害的，需提交上下班的作息時(shí)間表，單位至居住地正常路線圖，公安機(jī)關(guān)交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明；個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動(dòng)車駕駛證；

6、屬于從事?lián)岆U(xiǎn)、救災(zāi)、救人等維護(hù)國家利益、公共利益的活動(dòng)中受到傷害的，需提交單位或者縣級政府民政部門、公安部門出具的相關(guān)證明；舊傷復(fù)發(fā)后醫(yī)院的診斷證明和勞動(dòng)鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論；

第五篇：工傷鑒定

申請工傷準(zhǔn)備材料順序

1、工傷認(rèn)定申請表

2、單位事故報(bào)告表

3、信用承諾

4、延期報(bào)告（如果延期）

5、個(gè)人申請

6、受傷害職工身份證復(fù)印件

7、勞動(dòng)合同或其他勞動(dòng)關(guān)系證明

8、考勤表

9、診斷證明書或職業(yè)病診斷證明

10、病例（門診或住院病例）

11、交通事故責(zé)任認(rèn)定書等材料

12、證明為工傷的其他書面證據(jù)，如單位事故調(diào)查等

13、證人證言

14、公示等

15、其他證明材料

16、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

注：

1、所有材料請用A紙書寫或者復(fù)印、黑色筆書寫；

2、同一類證據(jù)按時(shí)間順序排列