第一篇：工傷賠償及解除勞動關系協(xié)議1

協(xié)議書

甲方：陳英，女，甲方代理人：，男，系甲方丈夫，代為行使家事代理權(quán)

乙方：

甲方于2002年前在乙方做臨時工，工種保潔員，月工資350元。2002年，由于甲方本人違反操作程序，在工作的時候被割草機傷到右手，經(jīng)過治療后，甲方回家休息。甲方在醫(yī)院住院治療期間的治療費用元以及出院后的后續(xù)治療費用元均已由乙方全額支付，且乙方不間斷每月支付給甲方350元生活費至今。

鑒于甲乙雙方勞動關系所依據(jù)的客觀情況已發(fā)生重大變化，甲方已無法繼續(xù)履行勞動關系義務，且乙方已履行對甲方應盡的義務及善后責任，雙方在對相關勞動法律法規(guī)充分了解且明確各自可以享有的各項權(quán)利的基礎上，本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，為解決這一歷史遺留問題，根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自愿、平等、協(xié)商一致，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、乙方同意于本協(xié)議書簽訂之日起30日內(nèi)一次性支付給甲方各項費用共計人民幣伍萬元整（￥50,000.00元），并自2011年6月1日起停止發(fā)放給甲方其他任何費用。

二、乙方履行本協(xié)議支付義務后，甲方自愿即刻解除雙方勞動關系，并自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生和解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。

三、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得以任何理由追究乙方任何責 1

任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

四、甲方同意由其丈夫作為家事代理人，代為簽訂本協(xié)議并代為接收和保管乙方基于本協(xié)議應支付給甲方的全部費用，并連帶承擔由此帶來的一切風險和責任。

五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議書一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方簽字蓋章或按指印之日起生效。

甲方：（簽字） 乙方：（蓋章）

甲方代理人：法定代表人：地址： 地址：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

簽訂時間：＿＿年＿月＿日簽訂時間：＿＿年＿月＿日

第二篇：解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

用工單位：

（以下簡稱甲方）勞 動 者：潘某（男，1958年11月1日出生，漢族，武漢市人，?。耗辰值擂k事處白蓮湖46號，身份證號：420112xxxx11013318）（以下簡稱乙方）

法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，漢族，武漢市人，?。耗辰值擂k事處白蓮湖46號，身份證號碼:420112xxxx08073628，系潘某之妻)2013年2月18日8時42分許，岳某駕駛其所有的鄂A1FU66號轎車沿武漢市東西湖區(qū)吳新干線由南向北行駛至5KM+200M處時，將由東向南橫過吳新干線的乙方潘某撞倒致傷，此次事故經(jīng)武漢市公安局東西湖區(qū)交通大隊作出武公交東認字【2013】第C0xx號《道路交通事故認定書》認定：岳某在此事故中負全部責任，乙方潘某無責任。乙方潘某受傷后被送往湖北省中山醫(yī)院住院治療78天，后轉(zhuǎn)入武漢腦科醫(yī)院長江航運總醫(yī)院住院治療18天，又轉(zhuǎn)入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療25天，出院診斷為：腦室腹腔分流術后積水，腦外傷術后。乙方潘某的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級傷殘。乙方潘某將岳某及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司起訴至東西湖區(qū)人民法院要求支付因交通事故造成的人身損害賠償金，經(jīng)法院主持調(diào)解雙方達成和解：由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司賠付418，000元，岳某賠付300，000元。乙方潘某在交通事故人身損害賠償案件經(jīng)調(diào)解結(jié)案后又向東西湖區(qū)勞動爭議仲裁委員會提出申請，要求確認與甲方設立的某公司之間存在事實上的勞動合同關系，繼而主張由甲方東西湖區(qū)人民政府徑河街辦事處承擔工傷賠償責任?，F(xiàn)在乙方潘某主動提出要求解除與某公司之間的勞動關系，但要求給付工傷賠償款。甲方和乙方本著平等、公平、自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，依法就解除勞動關系及工傷賠償事宜達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方自愿解除與某公司之間的勞動關系，乙方在領取本協(xié)議約定的工傷賠償款后不再因雙方存在事實上勞動合同關系而向甲方或某公司主張任何權(quán)利。

第二條：甲方于本合同簽訂當日，一次性向乙方支付賠償金人民幣伍拾肆萬元整（￥540，000 元）。（其費用包括但不限于工傷津貼、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動關系。

第三條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項，乙方收到相應款項時應簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議履行完畢以后，乙方不再通過勞動仲裁或訴訟等方式向甲方或某公司主張在本次交通事故中享有工傷待遇的權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

2014年 月 日

第三篇：解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

用工單位：（以下簡稱甲方）勞 動 者：潘某（男，1958年11月1日出生，漢族，武漢市人，?。?/p>

某街道辦事處白蓮湖46號，身份證號：420112xxxx11013318）（以下簡稱乙方）

法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，漢族，武漢市人，住：某街道辦事處白蓮湖46號，身份證號碼:420112xxxx08073628，系潘某之妻)

2013年2月18日8時42分許，岳某駕駛其所有的鄂A1FU66號

轎車沿武漢市東西湖區(qū)吳新干線由南向北行駛至5KM+200M處時，將

由東向南橫過吳新干線的乙方潘某撞倒致傷，此次事故經(jīng)武漢市公安

局東西湖區(qū)交通大隊作出武公交東認字【2013】第C0xx號《道路交

通事故認定書》認定：岳某在此事故中負全部責任，乙方潘某無責任。乙方潘某受傷后被送往湖北省中山醫(yī)院住院治療78天，后轉(zhuǎn)入武漢

腦科醫(yī)院長江航運總醫(yī)院住院治療18天，又轉(zhuǎn)入華中科技大學同濟

醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療25天，出院診斷為：腦室腹腔分流術

后積水，腦外傷術后。乙方潘某的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級傷殘。乙方

潘某將岳某及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司起訴至

東西湖區(qū)人民法院要求支付因交通事故造成的人身損害賠償金，經(jīng)法

院主持調(diào)解雙方達成和解：由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市

分公司賠付418，000元，岳某賠付300，000元。乙方潘某在交通事

故人身損害賠償案件經(jīng)調(diào)解結(jié)案后又向東西湖區(qū)勞動爭議仲裁委員

會提出申請，要求確認與甲方設立的某公司之間存在事實上的勞動合同關系，繼而主張由甲方東西湖區(qū)人民政府徑河街辦事處承擔工傷賠

償責任?，F(xiàn)在乙方潘某主動提出要求解除與某公司之間的勞動關系，但要求給付工傷賠償款。甲方和乙方本著平等、公平、自愿的原則，1

經(jīng)充分協(xié)商，依法就解除勞動關系及工傷賠償事宜達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方自愿解除與某公司之間的勞動關系，乙方在領取本協(xié)議約定的工傷賠償款后不再因雙方存在事實上勞動合同關系而向甲方或某公司主張任何權(quán)利。

第二條：甲方于本合同簽訂當日，一次性向乙方支付賠償金人民幣伍拾肆萬元整（￥540，000 元）。（其費用包括但不限于工傷津貼、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動關系。

第三條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項，乙方收到相應款項時應簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議履行完畢以后，乙方不再通過勞動仲裁或訴訟等方式向甲方或某公司主張在本次交通事故中享有工傷待遇的權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

2014年月日

第四篇：解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書

雇主：（以下簡稱甲方）勞動者：（男，出生年月日：，身份證號碼：，戶籍地址：，籍貫：，以下簡稱乙方）

2008年5月30日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果造成骶骨受損。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用?，F(xiàn)乙方工傷醫(yī)療期屆滿（醫(yī)院已通知其出院），傷情穩(wěn)定，正在逐步恢復。其家屬提出回家休養(yǎng)，并要求一次性賠償。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：甲方于本合同簽署當日，一次性向乙方支付賠償金人民幣肆萬伍仟元整（￥45000.00 元）。（其費用包括但不限于誤工費、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、精神損失費、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動關系。

第二條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第一條”規(guī)定的款項，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦自原放棄提請傷殘鑒定賠償?shù)臋?quán)利（約四-五萬元的賠償），雙方之間無其他糾葛。

第四條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。

雇主（甲方）：（簽字）

勞動者（乙方）：（簽字）

簽署日期：2009年月日

第1 頁，共計1頁

關于處理工傷賠償?shù)膮f(xié)議書

發(fā)包方：（以下簡稱甲方）

承包方：（以下簡稱乙方）

分包人：（以下簡稱丙方）

2008年5月30日，在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果造成骶骨受到傷害。事故發(fā)生后三方立即對采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。現(xiàn)工傷醫(yī)療期屆滿（醫(yī)院已通知其出院），傷情穩(wěn)定，正在逐步恢復。其家屬提出回家休養(yǎng)，并要求一次性賠償。三方現(xiàn)就工傷之賠償達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。1：工傷住院所用醫(yī)療費、護理費、生活費計人民幣39380元，支付一次性工傷賠償金計人民幣30000元，合計69380元。有三方共同承擔，其中：甲方承擔45000元，乙方承擔15000元，丙方承擔9380元。

2：三方同意有丙方出面與劉傳明簽定《解除勞動關系及工傷賠償協(xié)議書》，并在簽署協(xié)議書后一次性支付賠償金人民幣叁萬元整（￥30000.00元）。（其費用包括但不限于誤工費、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、精神損失費、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等工傷待遇），丙方自 本協(xié)議簽訂之日起與解除勞動關系。

3：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份。

甲方代表：（簽字）

乙方代表：（簽字）

丙方代表：（簽字）

簽署日期：2008年 9月25日

第2 頁，共計1頁

第五篇：解除勞動關系和工傷賠償協(xié)議書(樣本)

解除勞動關系、工傷賠償協(xié)議書

甲方： 法定代表人：

乙方：xxx，男，xx歲，身份證號碼： 住所：

2014年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受傷，2014年xx月xx日認定為工傷，2015年xx月xx日鑒定為xx級傷殘?，F(xiàn)乙方提出解除勞動合同，要求甲方支付工傷待遇，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：

1、本協(xié)議所達成的以下條款內(nèi)容均為雙方真實意思表示，以后不再反悔。

2、除甲方已支付的醫(yī)療費等費用外，甲方同意支付乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費及陪護費等共計人民幣：

（小寫：）

3、該款項甲方在2015年

月

日前一次性付給乙方。該款項支付后，社?；鹧a償?shù)南嚓P款項歸甲方。

4、雙方自本協(xié)議簽字之日起解除勞動關系，上訴款項支付后終止工傷保險關系，乙方不再要求甲方承擔可能發(fā)生的工傷后續(xù)費用以及由此而引起的其他費用。

5、乙方已知曉工傷待遇相關規(guī)定，自愿放棄其他賠償請求，本協(xié)議履行后本事故一次性終結(jié)，甲乙雙方無再糾葛，互不主張任何權(quán)利。

6、本協(xié)議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方見證方各執(zhí)一份。

乙方：

甲方：簽字（蓋章）

簽字（蓋章）

****年**月**日

****年**月**日