工傷行政申請書

工傷行政申請書1

申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲

單位： 職業(yè)：

住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號

被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局

地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號

法定代表人：XXX 職務：

申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷

認定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。

我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的.妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。

XXXXX市**

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據(jù)10份。

需準備的材料：

一、申請復議書一式3份。

二、附件材料：10份（全部復印2份）

1、工傷認定申請書（1份）

2、工傷認定結(jié)論通知書（1份）

3、死亡醫(yī)學證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準備）

6、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準備：

申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復印件）

工傷行政申請書2

申請人：

性別：女

年齡：歲

單位：

職業(yè)：

住址：X市X區(qū)X小區(qū)120幢35號

被申請人：X市勞動和社會保障局

地址：

X市路X號法定代表人：

職務：

申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結(jié)論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至X市X區(qū)X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。理由：

一、是王系在X單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證;

二、王突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。

因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機構(gòu)的.救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。

xxx

日期：xx年年xx月xx日

工傷行政申請書3

申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經(jīng)理。

被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

[20xx]1620號)。

事實及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據(jù)嚴重不足，理由如下： 現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的'證人當面核實證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)?，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關(guān)應當依法撤銷該工傷認定行為。

綜上，懇請復議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

XX市**

申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

二0**年六月二十六

工傷行政申請書4

申請人：寧波市鄞州華科物業(yè)管理有限公司

住所地：鄞州區(qū)高橋鎮(zhèn)高橋村

法人代表：陳家浩。

被申請人：寧波市鄞州區(qū)人力資源和社會保障局

住所地：寧波市鄞州區(qū)惠風東路225號

法定代表人：周義定

申請人不服被申請人與20xx年4月3日做出的認定工傷決定書（鄞人工認[20xx]59號），向鄞州區(qū)人民政府提出復議申請，請求撤消被申請人做出的關(guān)于蔣興如鄞人工認[20xx]59號工傷認定書決定并重新認定不屬于工傷。

事實與理由：

蔣興如，鄞州華科物業(yè)管理有限公司員工，崗位職責為保安員，于20xx年2月10日進入公司，其于20xx年2月25日與公司另一員工水電工陳覺宏因發(fā)生口角上爭吵，繼而發(fā)展為相互毆打，后經(jīng)小區(qū)業(yè)主拉開，當時雙方各有所傷，陳覺宏沒有到醫(yī)院去看，在20xx年月28日，蔣興如提出身體不舒服，由我司陳國榮陪同到鄞州人民醫(yī)院去檢查，經(jīng)查后除了有陳舊性骨折外，無其他傷害。

20xx年3月3日，因蔣興如多次與陳覺宏爭吵，陳覺宏報警處理此事，在派出所處理期間，因蔣興如屬于無人照顧，相對屬于弱勢，在筆錄時為便于處理，由陳覺宏承認了先動手，而實際情況是蔣興如先動手，在20xx年3月3日的.蔣興如提供的傷情照片上有其本人親寫的記錄為證。

申請人（公章）：

年 月 日

工傷行政申請書5

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復議。

復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求）：

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事實和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

（勞動保障復議機關(guān)名稱）

申請人：________（簽名或蓋章）

年 月 日

工傷行政申請書6

申請人：XXX，女，土家族，XX歲，身份證號：XXXXX。被申請人:XXX縣人事勞動和社會保障局，住所地:XXXX申請人因不服被申請人年負責人:XX，職務:XX

勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:

《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。

二、請求復議機關(guān)依法作出田明會的受傷屬于工傷的認定決定。事實與理由:XXX是在上班途中受的傷。申請人在XXXX工作，因工作需要(XXX年X月X日有晚自)，須XX年X月XX日回XXX，乘車至XXXXX，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成XXX受傷。XXX的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，XXXX的`受傷符合認定為工傷的條件。綜上所述，XXX的受傷符合認定為工的條件，被申請人的決定

沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)，應當予以撤銷，請求復議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。此致XXX縣人民政府

申請人:XX

20xx年xx月xx日

工傷行政申請書7

申請人：xxxx建筑工程有限公司

地址：xx市建湘路xx號

負責人：xx，該公司總經(jīng)理

被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，負責人：xx，職務：局長。

申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。

復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李xx不屬工傷。

事實及理由：x、xx兩人在20xx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的SBS車間變壓站土建工程交由陳xx施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李xx不是xx、xx兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與xx、xx兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李xx是由施工方陳xx請來臨時做事的`民工。李xx的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。

申請人認為，李xx只是被臨時受陳xx的雇傭，為陳xx工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與xx、xx并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到20xx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)xx、xx兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。

綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李xx不屬工傷的決定。

此致

xx市人民政府

申請人（公章）:

年 月 日

工傷行政申請書8

申請人：

被申請人：

地址：

負責人：

復議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

事實及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的'經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應當載明下列事項：受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

綜上所述，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。

此致

xxxx區(qū)人民政府

申請人：

年 月 日

工傷行政申請書9

xx******建筑工程有限公司，地址：xx市建湘路******號

負責人：******，該公司總經(jīng)理

被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，

負責人：，職務：局長。

申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。

復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。

事實及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的.22日將沒有技術(shù)含量的SBS車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。

申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。

綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。

此致

xx市人民政府

申請人: xx******建筑工程有限公司

xxxx年十一月十一日

附：

1、本申請書副本一份;

2、岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》一份;

3、證據(jù)四件件：《工程包工合同》;陳******出具的《證明》;真假公章對比圖、《工傷認定書送達回證》

工傷行政申請書10

申請人：中國xx銀行xx市支行

地址：xx區(qū)xx街46號

負責人：xx

職務：行長。

委托代理人：xx，中國xx銀行xx市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：xx，中國xx銀行xx市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。

被申請人：xx市xx區(qū)勞動和社會保障局

地址：xx區(qū)xx處江城大道236號

負責人：xx

職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(xx勞社傷險認決字[xxxx]803號)，向xx區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》關(guān)于xx不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工xx受申請人指派于20xx年3月2日前往xx市參加xx農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許xx與同事散步返回住宿樓(xx行xx市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝骨折。被申請人在xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》中認為：xx是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定xx的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

xx受申請人指派于20xx年3月2日前往xx市參加xx行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括xx在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在xx分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許xx與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的`具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此xx分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。xx與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應為工作原因。被申請人將“xx因工外出期間與同事外出散步返回xx行xx市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。xx的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

綜上，xx在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》關(guān)于xx不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致！

xx區(qū)人民政府

申請人（公章）：

年 月 日

工傷行政申請書11

申請人：XX市XXXX有限公司

地址：XX市西城路25號

法定代表人：XXX

職務：總經(jīng)理。

被申請人：XX市人力資源和社會保障局

地址：XX市市府路9號

負責人：XXX

職務：局長

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。

事實及理由：

XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的.證據(jù)嚴重不足，理由如下：現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)?，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關(guān)應當依法撤銷該工傷認定行為。

綜上，懇請復議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。

此致

XX市人民政府

申請人（公章）：

年 月 日

工傷行政申請書12

申請人：

法定代表人：

住所：

被申請人：XX人力資源和社會保障局

地址：

負責人：局長

復議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》

事實與理由：

根據(jù)我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關(guān)系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的.行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。

綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。

申請人：

時間

工 傷 認 定 申 請 書

申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）受傷害職工：張xx 申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系 申請人地址：常州市xx路xx號 郵政編碼：2130xx 聯(lián)系電話：xxxx 聯(lián)系人：王xx 填表日期：2004年2月5日

職工姓名 張xx 性別 男 出生年月日 1957、8、28身份證號碼 3204xxx 工作單位 常州市xx房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

聯(lián)系電話 填寫職工個人聯(lián)系電話或手機、小靈通號碼 職業(yè)、工種或工作崗位 業(yè)務員

參加工作時 間 1978、2、15 申請工傷或視同工傷 工傷 事故時間 2004年 1月9 日8時 20分 診斷時間 2004年 1月9 日 傷害部位或疾病名稱 右手前臂骨折 接觸職業(yè)病危害時間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱

家庭詳細

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 單元 x 號 受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：

2004年1月9日張xx 從家里（xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，后被120救護車送往常州市第二人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手前臂骨折，現(xiàn)右手前臂已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。

本單位于19xx年x月參加工傷保險，張xx于xx xx 年 x 月 參加養(yǎng)老保險。

診斷結(jié)論：右手前臂骨折 受傷害職工或親屬意見：

我(張xx)xxxx年x月來常州市xx 房地產(chǎn)開發(fā)公司工作。2004年1月9日 8 時 20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

簽字 張xx 2004 年 2 月 5 日