第一篇：SA203泰州東聯(lián)化工有限公司“522”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

泰州東聯(lián)化工有限公司“5 5 · 22 ”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

信息來源：市應(yīng)急管理局

發(fā)布日期：2019-08-30 16:00

2019 年 5 月 22 日 4 時(shí) 33 分左右，泰州東聯(lián)化工有限公司年產(chǎn) 30萬噸氣體分餾裝置脫丙烷塔回流罐發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 13.61 萬元。

按照泰州市人民政府授權(quán)，2019 年 5 月 22 日，泰州市應(yīng)急管理局牽頭成立了由市公安局、消防救援支隊(duì)及醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請 3 位專家組成專家組對事故原因進(jìn)行分析。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，初步查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

泰州東聯(lián)化工有限公司（以下簡稱：東聯(lián)化工）略。

（二）事故裝置及現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生在化工車間 30 萬噸/年氣體分餾裝置，該裝置分為脫丙烷、脫乙烷、丙烯精餾等部分，主要原料為重油制烯烴液化石油氣，產(chǎn)品為丙烯、丙烷、干氣及碳四。

脫丙烷系統(tǒng)基本工藝：略。

事故點(diǎn)為氣分裝置脫丙烷塔頂回流罐（V402）罐底的排水口。由于脫丙烷塔中的物料中含有水分，需要通過打開罐底脫水閥的方式排出水分（脫水操作）。脫水操作時(shí)，自動(dòng)控制系統(tǒng)（DCS）操作人員根據(jù)監(jiān)測的水份含量數(shù)據(jù)下達(dá)脫水操作指令，由外操人員到現(xiàn)場打開脫水閥門。罐底脫水閥為雙閥（根部閥、遠(yuǎn)端閥），外操人員從內(nèi)往外逐個(gè)微開閥門，《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》要求，脫水至出現(xiàn)氣態(tài)物質(zhì)（主要成分為碳三）時(shí)立即關(guān)閉閥門。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，東聯(lián)化工車間氣分崗位當(dāng)班操作工陳某，按照內(nèi)主操郭某安排，先到氣分裝置二層 V401 罐進(jìn)行脫水操作，完成后至三層 V402 罐（操作壓力 1.82Mpa）進(jìn)行脫水操作。陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手打開靠近V402 罐體的根部閥，開度約一半，再開遠(yuǎn)端閥，先旋開兩圈左右，在看到 V402 罐底部脫水管口有水排出后，又旋開了一圈。在水已排凈，碳三氣體從脫水管道噴出后，陳某未能及時(shí)關(guān)閉遠(yuǎn)

端閥，噴出的氣體遇靜電起火，隨即陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手關(guān)閉遠(yuǎn)端閥，旋關(guān)了 1 圈半后，由于此時(shí)火勢加大，未完全關(guān)閉，隨后陳某又嘗試關(guān)閉靠近V402 罐體的根部閥，但因火勢較大，已無法控制。陳某雙手被灼傷。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，企業(yè)立即組織現(xiàn)場人員使用滅火器和消防水炮進(jìn)行救援，并向“119”、中海油氣消防隊(duì)報(bào)警，同時(shí)向上級部門匯報(bào)。接到報(bào)告后，市長史立軍、市委常委、常務(wù)副市長楊杰、市委常委、醫(yī)藥高新區(qū)黨工委書記張小兵、副市長、公安局局長杜榮良以及消防、應(yīng)急、公安、環(huán)保等部門立即趕赴現(xiàn)場處置，并采取緊急停車、關(guān)閉上下游系統(tǒng)切斷閥、系統(tǒng)泄壓等措施。至 6 時(shí)左右，火勢已得到控制，為確保不因可燃物料泄漏引發(fā)閃爆事故，造成重大人員傷亡，救援人員控制火勢燃燒，至 7 時(shí) 36 分明火完全撲滅?，F(xiàn)場水、氣持續(xù)監(jiān)測顯示，未對周邊環(huán)境造成影響。

（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成操作工陳某手部灼傷，其他無人員傷亡。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 13.61 萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

操作工打開 V402 罐底閥門進(jìn)行脫水作業(yè)時(shí)，在出現(xiàn)碳三氣體排放后，未及時(shí)關(guān)閉閥門，罐內(nèi)液態(tài)碳三通過脫水管道和閥門高速噴出，產(chǎn)生靜電，點(diǎn)燃泄漏的易燃物質(zhì)（碳三）著火蔓延。

（二）事故間接原因

1．脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位。企業(yè)現(xiàn)狀安全評價(jià)報(bào)告中明確指出，脫水作業(yè)過程中，一旦發(fā)生易燃易爆氣體泄漏，有起火爆炸的風(fēng)險(xiǎn)，但東聯(lián)化工重視程度不足，未能制定詳細(xì)安全管理規(guī)定和采取可靠防范措施。

2．操作規(guī)程有缺陷?！痘ぼ囬g脫水作業(yè)安全規(guī)定》的可操作性不強(qiáng)，機(jī)械的規(guī)定每班必須進(jìn)行脫水作業(yè)，未明確規(guī)定需要進(jìn)行脫水作業(yè)的水份含量；脫水作業(yè)終點(diǎn)判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只規(guī)定作業(yè)人員見氣關(guān)閥，有極大誤操作風(fēng)險(xiǎn)。

3．隱患排查整改不徹底。雖然在隱患排查過程中，發(fā)現(xiàn)氣分裝置脫水作業(yè)存在易燃易爆氣體泄漏的安全風(fēng)險(xiǎn)，且在 4 月份制定了《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》，但未經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員評估審核，未能徹底消除事故隱患；操作人員在涉及易燃易爆介質(zhì)的裝置附近使用 F 扳手等鐵質(zhì)工具，長期未能得到糾正。

4．安全教育培訓(xùn)不到位?；ぼ囬g制定的《化工車間脫水作業(yè)安

全規(guī)定》雖然下發(fā)到班組，但未組織操作人員及時(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，公司也未能進(jìn)行有效督促。

5．安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)。未能有效督促操作人員在進(jìn)行脫水操作時(shí)，按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》執(zhí)行。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州東聯(lián)化工有限公司“5·22”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員和單位的處理建議

該起事故發(fā)生在鹽城響水天嘉宜“3·21”特別重大事故后，處于全市百日安全整治專項(xiàng)行動(dòng)期間，社會(huì)影響較大，應(yīng)從嚴(yán)查處。

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

東聯(lián)化工，對脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位，隱患排查治理不徹底，工藝操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對東聯(lián)化工處以罰款。

（二）事故責(zé)任人及處理建議

1．湯某某，東聯(lián)化工法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，日常安全管理不嚴(yán)格，未能督促相關(guān)人員徹底排查脫水作業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)隱患、制定切實(shí)可行的操作規(guī)程、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對其處以 2018 年收入 30%的罰款。

2．韓某某，東聯(lián)化工生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作，未能安排技術(shù)運(yùn)行部對化工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》進(jìn)行審核評估，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

3．吳某某，化工車間分管生產(chǎn)副主任，對本車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》未認(rèn)真審核，對脫水作業(yè)中存在的安全隱患整改不徹底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

4．陳某，化工車間氣分崗位操作工，未嚴(yán)格按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》中“待見氣后關(guān)閉脫水閥”的規(guī)定進(jìn)行脫水作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法處理。

五、事故防范和整改措施建議

（一）東聯(lián)化工應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，一是聘請具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)，對氣分裝置進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，不達(dá)安全條件不允許恢復(fù)生產(chǎn)；二是聘請甲級資質(zhì)設(shè)計(jì)單位按照最新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對全廠進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，同時(shí)對全廠各裝置和作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱

患排查整改，嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施，認(rèn)真完善操作規(guī)程，及時(shí)消除事故隱患，對不能保證安全的，要采取停產(chǎn)整改等措施，確保整改期間安全；三是重新修訂完善脫水作業(yè)的相關(guān)操作規(guī)程，明確操作參數(shù)，強(qiáng)化內(nèi)操人員對脫水作業(yè)的監(jiān)控監(jiān)護(hù)，提高安全余量，并組織相關(guān)人員進(jìn)行安全教育和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)。

（二）泰州醫(yī)藥高新區(qū)濱江工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促園區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大隱患排查力度，強(qiáng)化安全管理，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

“5·22”火災(zāi)事故調(diào)查組

第二篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報(bào)告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監(jiān)管總局駱琳局長,國家安全監(jiān)管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時(shí)間趕赴醫(yī)院看望慰問受傷人員，并對事故應(yīng)急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場，組織成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。國家煤監(jiān)局彭建勛副局長、國家安全監(jiān)管總局王浩水司長、國家應(yīng)急救援指揮中心李萬春副主任赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長任組長的事故調(diào)查組，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。在國家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項(xiàng)目列入2009和2010河北省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計(jì)乙級資質(zhì)，證書編號：A213001034）設(shè)計(jì)，河北華飛科技咨詢有限責(zé)任公司（具有第一類石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級安全評價(jià)資質(zhì)，資質(zhì)編號：APJ-（國）-0394-2006）進(jìn)行竣工驗(yàn)收安全評價(jià)。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。2010年9月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實(shí)現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點(diǎn)為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。反應(yīng)分兩步進(jìn)行，反應(yīng)方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應(yīng)為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

一車間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當(dāng)日，1至5號反應(yīng)釜投用，6至8號反應(yīng)釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

（二）搶險(xiǎn)救援過程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動(dòng)安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護(hù)、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機(jī)械及救援車輛200余臺(tái)次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運(yùn)危險(xiǎn)爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品處置方案》，對該公司尚存的34種共計(jì)710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險(xiǎn)化學(xué)品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫房內(nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置工作圓滿結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進(jìn)入廠區(qū)；經(jīng)比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對的知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和相關(guān)部門檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。

5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

6．政府監(jiān)管不力。縣鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)規(guī)定安全極限的行為不予及時(shí)糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理》第38條第3項(xiàng)和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計(jì)12萬元，撤銷危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書，終身不得擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴(kuò)大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在總經(jīng)理?xiàng)钣碌氖谝庀?，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對隨意改動(dòng)工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊(duì)隊(duì)長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。對稽查四隊(duì)發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實(shí)不到位負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級）。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專業(yè)知識(shí) 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3項(xiàng)、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對克爾公司建設(shè)項(xiàng)目一期工程的設(shè)計(jì)單位河北渤海設(shè)計(jì)有限公司和竣工驗(yàn)收安全評價(jià)單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。針對全省2009年以來首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項(xiàng)整治活動(dòng)。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實(shí)的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對未經(jīng)許可擅自改變原料、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，有效防范同類事故的發(fā)生。

（二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。政府和相關(guān)部門要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定從嚴(yán)控制危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)，未進(jìn)園區(qū)的，發(fā)改部門不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門不予出具規(guī)劃許可意見；把爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，涉及危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的，大型高度危險(xiǎn)裝置未裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計(jì)診斷，對現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過正規(guī)設(shè)計(jì)的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強(qiáng)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評價(jià)等項(xiàng)目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項(xiàng)目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)內(nèi)容，提高項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機(jī)構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識(shí)的管理人員，在車間設(shè)置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運(yùn)走。六是加強(qiáng)對設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強(qiáng)安全事件的管理，深入分析涉險(xiǎn)事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級政府要建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機(jī)制，支持、督促負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門依法履行職責(zé)，全面落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的危險(xiǎn)特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學(xué)歷的人員，對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第三篇：浙江省臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

浙江省臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大

火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險(xiǎn)救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長和全省11個(gè)市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。

接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進(jìn)行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房內(nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉

5及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報(bào)告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質(zhì)

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責(zé)任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案

011理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>

第四篇：臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”

重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅(jiān)決防范重特大事故的發(fā)生。臺(tái)州市和溫嶺市接到事故報(bào)警后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險(xiǎn)救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進(jìn)行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強(qiáng)省長和全省11個(gè)市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。會(huì)議結(jié)束后，李強(qiáng)省長專門對“1?14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)等工作提出了具體要求。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定, 經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、省人民檢察院和臺(tái)州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認(rèn)定等工作。

事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺(tái)帳資料等工作，經(jīng)過認(rèn)真分析和討論，查明了“1?14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強(qiáng)事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個(gè)體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于2003年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：***，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。

2013年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準(zhǔn)通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[2013]第2737號。

大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動(dòng)合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，2013年產(chǎn)值499萬元。

（二）廠房租賃情況

2003年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會(huì)同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。

（三）廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個(gè)室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。

租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，溫嶺市城北街道于2013年4月與大東鞋廠簽訂了安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進(jìn)行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是2013年12月31日，當(dāng)時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進(jìn)行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時(shí)廠房內(nèi)總計(jì)有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進(jìn)行包裝作業(yè)，吳昌玉負(fù)責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負(fù)責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時(shí)，在鐵棚東北角離空壓機(jī)約2米遠(yuǎn)處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺(tái)處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運(yùn)至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時(shí)40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進(jìn)行滅火。發(fā)

現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負(fù)責(zé)人余金標(biāo)聞?dòng)嵙⒓蠢屡潆娤淇傠婇l，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進(jìn)行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強(qiáng)勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機(jī)孔洞進(jìn)入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時(shí)52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報(bào)警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進(jìn)行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì)

（一）直接原因

位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。

（二）間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴(yán)重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護(hù)措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時(shí)，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負(fù)荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。

2．大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，消防安全無人具體負(fù)責(zé)，并因計(jì)件工資及員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實(shí)。

3.溫嶺市城北街道楊家渭村委會(huì)以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會(huì)未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴(yán)重消防安全隱患沒有及時(shí)勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報(bào)告。

4.溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實(shí)際工作中沒有很好落實(shí)，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進(jìn)行安全專項(xiàng)檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實(shí)、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴(yán)重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。

6.溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認(rèn)真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實(shí)不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質(zhì)

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責(zé)任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

目前上述兩人已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

（二）給予黨紀(jì)或政紀(jì)處理的人員

1.決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予溫嶺市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長余昌鋒記大過處分。

10.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城區(qū)二中隊(duì)中隊(duì)長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊(duì)城北中隊(duì)副中隊(duì)長）陳云軍行政記大過處分。

12.決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予溫嶺市濱海交警中隊(duì)指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。

14.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15.決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會(huì)主任林德正黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺(tái)州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。

2.由臺(tái)州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.臺(tái)州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強(qiáng)全社會(huì)防范事故意識(shí)。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識(shí)的宣傳，運(yùn)用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會(huì)民眾的安全防范意識(shí)和避險(xiǎn)能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強(qiáng)安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時(shí)，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報(bào)渠道，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾主動(dòng)參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會(huì)的監(jiān)督之下。

（二）開展安全隱患“大整治”，進(jìn)一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴(yán)格整改標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點(diǎn)針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動(dòng)）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實(shí)、火災(zāi)隱患嚴(yán)重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅(jiān)決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責(zé)任“大落實(shí)”，確保安全監(jiān)管措施到位。當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，堅(jiān)決不要帶血的GDP。要按照總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施的落實(shí)。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級落實(shí)到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實(shí)情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安

全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實(shí)施行政村安全生產(chǎn)兩委負(fù)責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施安全隱患綜合治理。當(dāng)?shù)叵馈⒊枪?、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決予以關(guān)閉、查封。同時(shí)，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點(diǎn)，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機(jī)制，通過發(fā)揮信息化平臺(tái)作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動(dòng)態(tài)巡查，真正實(shí)現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。

（五）落實(shí)安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機(jī)制。當(dāng)?shù)卣J(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進(jìn)老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機(jī)器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準(zhǔn)、消防驗(yàn)收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，著力破解小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實(shí)、事故防控措施不到位,發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴(yán)追究單位負(fù)責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>

臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查組

第五篇：濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事

故調(diào)查報(bào)告

來源：山東省安全生產(chǎn)管理協(xié)會(huì) 發(fā)布時(shí)間： 2015-10-29 2014年11月16日18時(shí)36分，位于濰坊市壽光市龍?jiān)存?zhèn)的壽光市龍?jiān)词称酚邢薰荆ㄒ韵潞喎Q龍?jiān)垂荆S房發(fā)生重大火災(zāi)事故，共造成18人死亡，13人受傷，4000平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失2666.2萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，馬凱副總理和楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員批示要求，千方百計(jì)做好善后工作，救治傷員，安撫家屬，安排好其他工人的生活，同時(shí)，舉一反三，清理安全隱患。姜異康書記、郭樹清省長分別作了重要批示，要求全力搶救傷員，妥善處理善后，盡快查清原因，分清責(zé)任，嚴(yán)肅問責(zé)，吸取教訓(xùn)，防范事故發(fā)生。郭樹清省長等省領(lǐng)導(dǎo)和省公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等部門連夜趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援，并對做好事故搶險(xiǎn)救治、輿論引導(dǎo)、事故調(diào)查等工作提出要求。公安部、國家安全監(jiān)管總局也分別派員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援、督導(dǎo)事故調(diào)查、研究防范措施。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，11月18日，成立了由省政府安委會(huì)副主任、省安監(jiān)局局長李世瑛任組長，省監(jiān)察廳、公安廳、安監(jiān)局、總工會(huì)和濰坊市人民政府負(fù)責(zé)同志參加的省政府濰坊市壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1.16”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請省檢察院派員參加，并聘請了消防、制冷、特種設(shè)備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)概況。

龍?jiān)垂居?003年6月11日經(jīng)壽光市工商局批準(zhǔn)注冊成立，位于壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村，為7名自然人投資控股的民營企業(yè)，法定代表人裴九志，注冊資本1060萬元。經(jīng)營范圍為蔬菜加工、儲(chǔ)藏和進(jìn)出口，主要從事胡蘿卜的種植、清洗、包裝和出口業(yè)務(wù)。企業(yè)現(xiàn)有固定員工18人，高峰期臨時(shí)用工達(dá)800余人，固定資產(chǎn)5000余萬元，年生產(chǎn)能力5000噸，2013年實(shí)現(xiàn)銷售收入1億元。該企業(yè)于2008年8月2日取得壽光市衛(wèi)生局核發(fā)的《食品衛(wèi)生認(rèn)可證》，2010年6月4日取得濰坊市外貿(mào)局核發(fā)的《對外貿(mào)易經(jīng)營者備案登記表》。

（二）北廠區(qū)建筑情況。

1.主廠區(qū)功能分區(qū)。該公司分南、北兩個(gè)廠區(qū)。北廠區(qū)分為東、西兩個(gè)院落，建于2003年。起火廠區(qū)為北廠區(qū)東院落。北廠區(qū)東院北側(cè)自西向東為制冷機(jī)房、5至8號恒溫庫、設(shè)備間和11號、12號恒溫庫，南側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間；院東側(cè)自北向南為13號、14號恒溫庫，14號恒溫庫西側(cè)自北向南為冰池和清洗車間，中間有隔扇，北側(cè)與生產(chǎn)車間相連；院西側(cè)為15號恒溫庫，毗鄰東側(cè)為半敞開式的裝柜車間，通過兩個(gè)門洞與生產(chǎn)車間相連。北廠區(qū)西院北側(cè)自西向東為1至4號恒溫庫，南側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間，車間南側(cè)有一冰池，車間東北角與東院生產(chǎn)車間相連；院東側(cè)自北向南為9號、10號恒溫庫，東側(cè)毗鄰搭建一生產(chǎn)車間，與北生產(chǎn)車間相連；西側(cè)為四層辦公樓。

2.北廠區(qū)廠房結(jié)構(gòu)情況。恒溫庫為單層磚混結(jié)構(gòu)，“人”字形屋頂。屋架為三角鐵架梁，屋面為葦簸紅瓦，屋頂下設(shè)內(nèi)吊頂。吊頂和墻面均采用聚苯乙烯板內(nèi)表面直接噴涂10cm厚的聚氨酯泡沫（依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，聚氨酯氧指數(shù)為22.8%，聚苯乙烯板氧指數(shù)為26%），1.8m以下的內(nèi)墻面采用水泥抹灰。著火的8號恒溫庫面積為235㎡。北廠區(qū)生產(chǎn)車間為單層鋼屋架彩鋼板搭建的簡易車間，墻體是磚混結(jié)構(gòu)，“人”字形屋頂，屋架為三角鐵架梁，屋面為彩鋼瓦（彩鋼瓦中間材質(zhì)為聚苯乙烯夾芯板，下表面貼鋁箔紙），屋頂下設(shè)木龍骨和PVC內(nèi)吊頂，總面積為4190㎡。

3.北廠區(qū)東院廠房安全出口及消防設(shè)施情況。東院廠房共有安全出口3個(gè)，分別是東院北生產(chǎn)車間南墻中部有一耳房，直接與車間相連，耳房南墻設(shè)置一個(gè)3米寬安全出口直通室外，安全出口上方設(shè)置電動(dòng)鋁合金卷簾門；南部偏西位置有兩個(gè)安全出口通過敞開式裝柜車間直通室外。另外，東西兩側(cè)各設(shè)一個(gè)出口，東側(cè)通往冰池，西側(cè)通往西院的生產(chǎn)車間。北廠區(qū)（東院、西院）設(shè)有消防供水管網(wǎng)、消火栓和滅火器，北廠區(qū)共有室外消火栓4個(gè)，車間共有室內(nèi)消火栓10個(gè)，消防泵1臺(tái)，流量30L/S，水池1個(gè)，儲(chǔ)量約400m3。恒溫庫內(nèi)設(shè)有應(yīng)急照明燈，生產(chǎn)車間內(nèi)無應(yīng)急照明燈、疏散指示、安全出口指示標(biāo)志。

4.北廠區(qū)廠房配電情況。冷風(fēng)機(jī)電源線路由東院西南角的主配電室引出，沿9號、10號恒溫庫東墻外側(cè)上方由南向北明敷至東院西北角，接入東院西北角制冷機(jī)房內(nèi)東墻配電柜，用三角鐵支架支撐。照明線路、應(yīng)急照明線路由東院西南角的主配電室引出，敷設(shè)走向、位置與冷風(fēng)機(jī)電源線相同。8號恒溫庫冷風(fēng)機(jī)電源線路由配電柜引出線路，共用一塊電流表、一個(gè)斷路器（德力西DZ47C63）、一個(gè)接觸器（德力西CDC10-20）、一個(gè)熱保護(hù)（電流調(diào)在22A）, 用一根4mm2銅線引出，沿5至8號恒溫庫南墻外部上方自西向東明敷至8號恒溫庫門口西側(cè)上方，套鋼管穿墻引入室內(nèi)，沿西墻保溫層上方由南向北敷設(shè)至冷風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)處，電纜連接采用并聯(lián)方式，依次連接四臺(tái)軸流風(fēng)機(jī)，每臺(tái)軸流風(fēng)機(jī)都留下3個(gè)接線頭。該恒溫庫房電氣線路安裝敷設(shè)不符合《冷庫設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50072-2010），熱保護(hù)設(shè)定超過標(biāo)準(zhǔn)值。恒溫庫存在未使用橋架、槽盒，線路老化等問題。

5.生產(chǎn)工藝流程情況。該工藝流程主要有胡蘿卜清洗、預(yù)冷（預(yù)冷池）、分級（加工車間）、包裝（紙箱間）、入庫儲(chǔ)存（恒溫庫）。

（三）氨制冷系統(tǒng)情況。

1.制冷系統(tǒng)基本情況。事故企業(yè)使用氨制冷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包括：廠房東西兩院中間制冷機(jī)房、8號恒溫庫東側(cè)制冷機(jī)房內(nèi)制冷設(shè)備；15個(gè)恒溫庫內(nèi)冷風(fēng)機(jī)；兩組預(yù)冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷設(shè)備包括：4臺(tái)活塞式制冷壓縮機(jī)、2臺(tái)2.25 m3的高壓貯氨器、1臺(tái)蒸發(fā)式冷凝器、2臺(tái)立式冷凝器和2臺(tái)2.5 m3、1臺(tái)3.5m3立式低壓循環(huán)桶等。冷卻設(shè)備包括：15個(gè)恒溫庫的冷風(fēng)機(jī)、兩組預(yù)冷池的蒸發(fā)排管等。3臺(tái)立式低壓循環(huán)桶通過氨泵和供液管道及回汽管道，分別向15個(gè)恒溫庫、兩個(gè)預(yù)冷池供冷，形成相對獨(dú)立的2個(gè)冷卻系統(tǒng)。

2.制冷系統(tǒng)在事故發(fā)生后的情況。2個(gè)冷卻系統(tǒng)中，15個(gè)恒溫庫冷風(fēng)機(jī)和供液、回氣管道、兩個(gè)預(yù)冷池排管及4根液氨管道無開放性破口，密封良好。事故發(fā)生后，共從氨制冷系統(tǒng)中導(dǎo)出液氨5.26噸。液氨儲(chǔ)罐、制冷系統(tǒng)及庫房在事故前未發(fā)生氨泄漏并參與燃燒和化學(xué)爆炸跡象。

（四）勞動(dòng)用工情況。

龍?jiān)垂纠U納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的正式員工18人，其余工人均為散工，只在胡蘿卜收獲的季節(jié)上班，流動(dòng)性較大，工資日結(jié)。

（五）特種設(shè)備管理及作業(yè)人員資質(zhì)情況。

龍?jiān)垂臼鹿蕪S區(qū)共有壓力容器（儲(chǔ)氨器、立式冷凝器、氨油分離器、集油器、低壓循環(huán)儲(chǔ)液桶）10臺(tái)及壓力管道，均未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、未經(jīng)驗(yàn)收檢驗(yàn)。公司特種作業(yè)人員有制冷工3名，其中2名有制冷作業(yè)操作證，1名無制冷作業(yè)操作證；電工2名，其中1名有電工作業(yè)操作證，1名無電工作業(yè)操作證。

（六）項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及竣工驗(yàn)收等情況。

經(jīng)調(diào)查，該公司起火車間、恒溫庫建筑無審批手續(xù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

11月16日18時(shí)30分左右，正值公司休息吃飯時(shí)間（企業(yè)夜班時(shí)間為19時(shí)），公司員工陸續(xù)進(jìn)入北廠區(qū)工作，車間滿員人數(shù)為140人，當(dāng)日車間當(dāng)班人數(shù)129人，流水線南北兩側(cè)各60余人，正在進(jìn)行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發(fā)生時(shí)正在車間打開水。

11月16日18時(shí)36分，龍?jiān)垂颈睆S區(qū)生產(chǎn)車間內(nèi)流水生產(chǎn)線南側(cè)裝箱工姚文青發(fā)現(xiàn)正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過8號恒溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內(nèi)工作的員工迅速向東、西兩側(cè)逃生，隨后火勢蔓延至整個(gè)車間。逃出車間的員工迅速向企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告火情，企業(yè)組織員工利用廠區(qū)消火栓和滅火器進(jìn)行滅火，并從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

（二）滅火救援及現(xiàn)場處置情況。

18時(shí)41分,壽光市公安消防大隊(duì)接到報(bào)警后，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，濰坊市、壽光市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、特警、衛(wèi)生等有關(guān)部門和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮(zhèn)機(jī)關(guān)干部50名、企業(yè)專職消防員20名，出動(dòng)消防車27輛、企業(yè)專職消防車3輛、醫(yī)療救護(hù)車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現(xiàn)場搜救，經(jīng)排查確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)車間當(dāng)班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時(shí)在車間打水），13人受傷。火災(zāi)于當(dāng)日23時(shí)10分被撲滅。

事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設(shè)備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進(jìn)入制冷間，切斷了制冷系統(tǒng)電源。事故現(xiàn)場滅火救援結(jié)束后，事故現(xiàn)場恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內(nèi)液氨氣化、壓力升高（現(xiàn)場檢測為0.7MPa，正常運(yùn)行壓力0.2MPa以下）。調(diào)查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時(shí)開始回收處置制冷系統(tǒng)中的液氨，至21日17時(shí)30分，系統(tǒng)中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導(dǎo)出并運(yùn)送至安全地點(diǎn)。22日下午氨制冷系統(tǒng)中的氨氣吸收完畢，并用水進(jìn)行沖洗。

當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場的胡蘿卜進(jìn)行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌。

（三）善后處理情況。

當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎渤闪?8個(gè)包保安撫工作組，對18名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì)穩(wěn)定。截止12月29日，18名遇難者遺體已全部火化，遇難者家屬全部離開壽光；13名傷者工傷補(bǔ)助全部發(fā)放到位,并全部康復(fù)出院。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

龍?jiān)垂緩S房非法建設(shè)，北廠區(qū)制冷系統(tǒng)供電線路敷設(shè)不規(guī)范、系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、線路老化，致使8號恒溫庫內(nèi)，沿西墻敷設(shè)的冷風(fēng)機(jī)供電線路接頭處過熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料。火焰煙霧從8號恒溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側(cè)的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內(nèi)有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個(gè)車間全部連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢迅速蔓延至整個(gè)車間。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設(shè)，無土地、規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，廠房未經(jīng)消防驗(yàn)收備案，車間內(nèi)逃生通道不符合規(guī)定要求，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是龍?jiān)垂疚磳T工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。

（二）間接原因。

1.龍?jiān)垂景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

（1）著火廠房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設(shè)廠房、未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用。

（2）存在嚴(yán)重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規(guī)定，缺少應(yīng)急照明，廠房內(nèi)電氣線路老化、敷設(shè)不規(guī)范，鋼結(jié)構(gòu)車間未作防火處理，恒溫庫內(nèi)大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內(nèi)吊頂為可燃PVC，車間內(nèi)紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。

（3）安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規(guī)程不健全，安全工作無專人負(fù)責(zé)，并因員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制未得到有效執(zhí)行和落實(shí)。

（4）消防安全意識(shí)淡薄。未對員工進(jìn)行消防安全培訓(xùn)，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識(shí)和逃生自救能力。

2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力

（1）化龍鎮(zhèn)派出所貫徹落實(shí)消防安全責(zé)任制不到位，未認(rèn)真履行全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)；把龍?jiān)垂咀鳛椤熬判鏊边M(jìn)行管理，未將該企業(yè)作為勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)季節(jié)性大量臨時(shí)用工的實(shí)際情況，及時(shí)上報(bào)壽光市消防大隊(duì)予以重點(diǎn)監(jiān)管；對龍?jiān)垂鹃_展日常消防安全監(jiān)督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患督促整改不力；對勞動(dòng)密集型企業(yè)組織開展消防演練、宣傳教育不夠。

（2）壽光市公安消防大隊(duì)督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力，未督促龍?jiān)垂狙a(bǔ)辦事故廠房相關(guān)消防法律手續(xù)并列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管；未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對檢查中發(fā)現(xiàn)龍?jiān)垂敬嬖诘陌踩[患問題下達(dá)相關(guān)法律文書后，沒有按規(guī)定予以復(fù)查落實(shí)，致使安全隱患沒有進(jìn)行整改消除；在指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入、不細(xì)致，雙方溝通銜接不到位；未指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所對龍?jiān)垂径ㄆ谶M(jìn)行消防安全教育培訓(xùn)。

（3）濰坊市公安消防支隊(duì)督促指導(dǎo)壽光市政府落實(shí)消防安全責(zé)任制不到位；對消防大隊(duì)未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，未能按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改落實(shí)問題失察。

3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

（1）壽光市農(nóng)業(yè)局未認(rèn)真履行農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門職責(zé)。未認(rèn)真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，對農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未對龍?jiān)垂景踩a(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，安全生產(chǎn)教育督導(dǎo)不力、指導(dǎo)不到位。

（2）化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不力，安全生產(chǎn)工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高；日常監(jiān)督檢查不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不細(xì)致，對檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩a(chǎn)隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監(jiān)局2013年8月檢查龍?jiān)垂緯r(shí)指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報(bào)整改情況。

（3）壽光市安監(jiān)局貫徹落實(shí)上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍?jiān)垂緯r(shí)指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調(diào)農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)主管部門履行依法監(jiān)管責(zé)任不力；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。

4.國土、建設(shè)部門對違法占地和違法建設(shè)監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不到位

（1）壽光市國土資源局履行土地管理責(zé)任落實(shí)不到位。對龍?jiān)垂具`法占用土地行為巡查制止、執(zhí)法檢查失職，2007年和2012年對龍?jiān)垂具`法占地行為處罰時(shí)，已發(fā)現(xiàn)火災(zāi)事故的北廠區(qū)東側(cè)違法占地的情況，但未對發(fā)生火災(zāi)事故的地區(qū)進(jìn)行查處。在歷年組織開展的土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等專項(xiàng)活動(dòng)中均未對龍?jiān)垂具M(jìn)行查處。對龍?jiān)垂具`法占地處罰后續(xù)整改工作落實(shí)不力，在龍?jiān)垂痉欠ㄕ嫉靥幜P既未落實(shí)又未申請法院強(qiáng)制執(zhí)行情況下，就予以結(jié)案，導(dǎo)致火災(zāi)事故的廠房違法占地事實(shí)仍存在。

（2）壽光市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對村鎮(zhèn)各類工程建設(shè)項(xiàng)目的審查、審批工作開展不力，對龍?jiān)垂痉欠ńㄔO(shè)未組織竣工驗(yàn)收、未辦理建筑施工許可等問題失察；對龍?jiān)垂疚磁冉ā⑹掷m(xù)不全廠房長期存在的違法行為失察。

（3）化龍鎮(zhèn)裴嶺村任由龍?jiān)垂痉欠ㄕ加棉r(nóng)田違規(guī)建設(shè)，未及時(shí)進(jìn)行勸阻并向上級政府和有關(guān)部門匯報(bào)。

5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力

（1）化龍鎮(zhèn)政府對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對轄區(qū)安全隱患排查整治不徹底，對排查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂敬嬖诘陌踩[患督促整改不力；安全生產(chǎn)、消防安全工作崗位職責(zé)分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮(zhèn)消防安全應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，督促企業(yè)開展消防應(yīng)急演練不到位。

（2）壽光市政府未牢固樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定以及上級的部署要求不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、政府及職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對安全生產(chǎn)工作和專項(xiàng)治理及隱患排查整治領(lǐng)導(dǎo)組織不力，安全生產(chǎn)大排查、大整改不深入、不細(xì)致，存在盲區(qū)、死角，未能及時(shí)解決龍?jiān)垂敬嬖诘闹卮蠡馂?zāi)安全隱患。

（3）濰坊市政府貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導(dǎo)壽光市人民政府及濰坊市有關(guān)部門依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1?16”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

1.裴九志，中共黨員，龍?jiān)垂痉ㄈ舜怼?zhí)行董事兼總經(jīng)理。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，企業(yè)日常安全管理混亂，未依法落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未按規(guī)定設(shè)置車間疏散通道、安全出口；未對員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育工作和組織員工開展應(yīng)急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。建議終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的負(fù)責(zé)人。建議工商部門終身禁止其注冊企業(yè)（單位）法人。

2.裴九文，中共黨員，龍?jiān)垂痉止馨踩a(chǎn)的負(fù)責(zé)人、股東。未履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，沒有組織建立并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；未對員工組織實(shí)施基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育和組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌工程重大安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。

3.柴永富，中共黨員，龍?jiān)垂颈避囬g主任。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有對車間員工開展基本的應(yīng)急避險(xiǎn)常識(shí)教育，未組織開展應(yīng)急疏散逃生演練。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪被刑事拘留，12月8日被執(zhí)行逮捕。

4．關(guān)增山，龍?jiān)垂颈避囬g制冷工。由其管理的8號冷庫風(fēng)機(jī)，長時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，致使線路過熱，導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2014年11月27日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留。12月8日，被批準(zhǔn)逮捕。

以上人員屬中共黨員，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)黨紀(jì)處分。

（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員

1.盧猛長，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所民警，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)裴嶺片日常消防安全監(jiān)督檢查工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。

2.王建海，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所教導(dǎo)員。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。

3.張洪光，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)委辦公室主任，2011年至今負(fù)責(zé)鎮(zhèn)安監(jiān)所工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。

4.楊杰，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、紀(jì)委書記，分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。涉嫌瀆職，建議移交檢察機(jī)關(guān)處理。

以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)黨政紀(jì)處分。

（三）建議給予黨紀(jì)和政紀(jì)處分人員

1.單林，中共黨員，壽光市公安局化龍鎮(zhèn)派出所所長。未認(rèn)真履行消防安全監(jiān)督管理第一責(zé)任人職責(zé)，對消防安全工作不重視，貫徹落實(shí)消防安全責(zé)任制不力；指導(dǎo)民警對轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不到位，消防安全隱患跟蹤督促整改不力；組織轄區(qū)內(nèi)單位消防演練、宣傳教育不夠到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

2.李秀峰，中共黨員，壽光市公安局副科級偵察員（在治安大隊(duì)消防科工作）。對檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩[患問題沒有按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改；對轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)日常監(jiān)督檢查及火災(zāi)隱患排查治理不力，與派出所溝通協(xié)調(diào)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其留黨察看一年、行政撤職處分（按科員確定職級待遇）。

3.李宗金，中共黨員，壽光市公安局消防大隊(duì)副大隊(duì)長。未能協(xié)助大隊(duì)軍政主官開展消防工作，指導(dǎo)消防民警履行日常消防安全監(jiān)督檢查不力；企業(yè)檢查情況與派出所溝通協(xié)調(diào)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。

4.劉建波，中共黨員，壽光市公安局消防大隊(duì)教導(dǎo)員（主持工作）。對消防民警檢查中發(fā)現(xiàn)的龍?jiān)垂景踩[患問題，未安排人員按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改；督促指導(dǎo)大隊(duì)消防民警做好片區(qū)消防安全監(jiān)管檢查工作不力，對轄區(qū)內(nèi)勞動(dòng)密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理不到位，未督促龍?jiān)垂狙a(bǔ)辦事故廠房相關(guān)消防法律手續(xù)和將其列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其記大過處分。5.劉志勇，中共黨員，濰坊市消防支隊(duì)黨委常委、防火監(jiān)督處處長。督促指導(dǎo)壽光市落實(shí)消防安全責(zé)任制不力；對消防大隊(duì)未能按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國人民解放軍紀(jì)律條令》第八十九條之規(guī)定，建議給予其嚴(yán)重警告處分。

6.張林林，群眾，壽光市農(nóng)業(yè)局生產(chǎn)科科長。對行業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)檢查不到位，重視不夠。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政降級處分。

7.丁立海，中共黨員，壽光市農(nóng)業(yè)局黨委委員，分工負(fù)責(zé)指導(dǎo)農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)涉農(nóng)企業(yè)安全生產(chǎn)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

8.苗飛，中共黨員，壽光市安監(jiān)局工商貿(mào)科負(fù)責(zé)人。組織開展安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所開展安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

9.王魯生，中共黨員，壽光市安監(jiān)局主任科員，分管工商貿(mào)科，牽頭工礦商貿(mào)綜合監(jiān)管工作。領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開展安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查不到位、不全面；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)隱患排查整改不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

10.徐云華，中共黨員，壽光市國土資源局化龍所所長，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國土資源巡查工作。在土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)中，對龍?jiān)垂具`法占地行為巡查不力、未按規(guī)定上報(bào)；對事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

11.王新華，中共黨員，壽光市國土資源局執(zhí)法監(jiān)察三中隊(duì)中隊(duì)長，負(fù)責(zé)化龍鎮(zhèn)轄區(qū)國土資源執(zhí)法檢查工作。在土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)中，對2007年和2012年龍?jiān)垂具`法占地行為執(zhí)法檢查不力；對事故發(fā)生區(qū)域違法占地行為失察。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

12.徐同松，中共黨員，壽光市國土資源局副局長，分管執(zhí)法監(jiān)察工作。對土地礦產(chǎn)衛(wèi)星圖片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項(xiàng)整治等活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對龍?jiān)垂具`法占地問題的行政處罰落實(shí)整改工作指導(dǎo)、督促不力。對發(fā)生事故廠區(qū)長期存在違法占地問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

13.王永華，中共黨員，壽光市住建局執(zhí)法辦主任。對建設(shè)工程項(xiàng)目實(shí)施建設(shè)執(zhí)法監(jiān)察不到位；依法對建設(shè)工程進(jìn)行監(jiān)督管理不到位；對違法違章建設(shè)行為進(jìn)行處罰不到位。對事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十九條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

14.崔世明，中共黨員，壽光市住建局副局長，分管局執(zhí)法辦，分工負(fù)責(zé)建設(shè)行政執(zhí)法工作。未認(rèn)真履行工程建設(shè)項(xiàng)目審查、審批工作職責(zé)，對村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)違法、違章行為監(jiān)督檢查不力。對事故發(fā)生廠區(qū)違法違章建筑問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

15.裴升祥，中共黨員，壽光市化龍鎮(zhèn)裴嶺村黨支部書記。未及時(shí)向上級政府和有關(guān)部門報(bào)告龍?jiān)垂痉欠ㄕ加帽敬逋恋剡`規(guī)建設(shè)廠房問題。對事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問題負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十九條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16.韓令春，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管建設(shè)、規(guī)劃、國土工作。未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，組織領(lǐng)導(dǎo)開展規(guī)劃、建設(shè)、國土等監(jiān)督檢查工作不到位。對事故發(fā)生廠區(qū)違法占地和違章建筑問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

17.李棟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。作為鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)主任、消防安全委員會(huì)組長，落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全責(zé)任制不到位，領(lǐng)導(dǎo)全鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)工作不力；未有效排查整治轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條等規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分（按副主任科員確定職級待遇），依法撤銷其壽光市政協(xié)委員資格。

18.李存啟，壽光市化龍鎮(zhèn)黨委書記、人大主席。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)不到位；領(lǐng)導(dǎo)督促鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)、消防安全工作不到位；未能有效排查整治轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，應(yīng)給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，因涉及其他違紀(jì)問題，另行合并處理。

19.孫亞嶠，壽光市人民政府副市長，公安局黨委書記、局長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、消防安全有關(guān)法律法規(guī)不力；對壽光市消防大隊(duì)履行消防監(jiān)管職責(zé)、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責(zé)任督促指導(dǎo)不到位，工作失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

20.王惠玲，壽光市委常委、副市長，分管農(nóng)業(yè)。對“管行業(yè)必須管安全”認(rèn)識(shí)不到位；對事故發(fā)生企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)情況監(jiān)督不力；督促指導(dǎo)市農(nóng)業(yè)部門履行監(jiān)管職責(zé)、化龍鎮(zhèn)政府履行屬地管理責(zé)任不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

21.趙緒春，壽光市委副書記、市長。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力；對全市安全生產(chǎn)工作具體落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位；對所屬部門、單位履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)中存在的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

22.朱蘭璽,壽光市委書記。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力；對全市安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位；對政府及有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不夠。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

（四）對有關(guān)人員、單位問責(zé)及處罰

1.建議由濰坊市委主要領(lǐng)導(dǎo)對分管公安消防工作副市長潘強(qiáng)誡勉談話。

2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議濰坊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對龍?jiān)垂窘o予規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。

3.建議責(zé)成壽光市委、市政府向?yàn)H坊市委、市政府作出深刻檢查；濰坊市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，并抄報(bào)省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳。

4.責(zé)成省消防總隊(duì)對壽光市消防大隊(duì)在系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評。

5.責(zé)成濰坊市政府和壽光市政府國土、住建部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對龍?jiān)垂痉欠ㄟ`法用地和非法違法建設(shè)廠房依法作出處理。

五、事故防范措施建議

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實(shí)提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，堅(jiān)決防止和糾正一些地方、部門和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅(jiān)持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。濰坊市、壽光市各級各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，特別是中小企業(yè)、農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行消防、國土、規(guī)劃、建設(shè)和安全生產(chǎn)等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動(dòng)。要真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全管理體系，明確責(zé)任，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并落實(shí)到日常工作中。要堅(jiān)決克服重效益、輕安全的思想，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，保證安全投入，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急管理，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)急逃生和應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。所有勞動(dòng)密集型企業(yè)必須定期進(jìn)行有針對性的應(yīng)急逃生演練。

（三）加強(qiáng)消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關(guān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，切實(shí)做到安全設(shè)施“三同時(shí)”落實(shí)到位。要對本地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行排查，全部登記造冊。對未經(jīng)消防驗(yàn)收（備案）擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強(qiáng)制整改。要落實(shí)基層的消防安全責(zé)任制，深入開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強(qiáng)人員密集場所的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點(diǎn)、作坊。強(qiáng)化消防安全日常管理，加大監(jiān)督檢查頻次、力度，發(fā)現(xiàn)問題，采取斷然措施，加以糾正，必要時(shí)可以依法采取停電等措施，強(qiáng)制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農(nóng)業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門要加強(qiáng)與消防部門的溝通，在實(shí)施行政許可時(shí)，要對企業(yè)消防驗(yàn)收情況進(jìn)行核實(shí)。

（四）強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的監(jiān)管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關(guān)部門，要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，遵守建設(shè)管理流程，依法進(jìn)行項(xiàng)目工程建設(shè)。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真履行職責(zé)，依法依規(guī)行政，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處未批先建，無資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為。國土資源管理部門要嚴(yán)格土地執(zhí)法監(jiān)察工作，對非法違法用地實(shí)施“零容忍”，該強(qiáng)制執(zhí)行的堅(jiān)決強(qiáng)制執(zhí)行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實(shí)到位。

（五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時(shí)間，突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領(lǐng)域立即組織對火災(zāi)高危單位，進(jìn)行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農(nóng)產(chǎn)品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產(chǎn)加工為主的勞動(dòng)密集型企業(yè)、外來工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營企業(yè)和監(jiān)管薄弱企業(yè)。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設(shè)不規(guī)范、安全出口設(shè)置不合理或堵塞、消防設(shè)施不符合要求的，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并落實(shí)人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發(fā)生。