第一篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報(bào)告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報(bào)告

摘要: 2016年1月9日20時(shí)左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對(duì)苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時(shí)上報(bào)事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時(shí)左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對(duì)苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時(shí)上報(bào)事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級(jí)報(bào)告到了濱海區(qū)管委會(huì)，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會(huì)報(bào)告。接到報(bào)告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號(hào)令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請(qǐng)了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進(jìn)行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項(xiàng)目建設(shè)單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)；法定代表人馮瑞禎，注冊(cè)資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無儲(chǔ)存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對(duì)苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對(duì)苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項(xiàng)目承租單位:壽光市申達(dá)化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達(dá)公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)；法定代表人王秀玲，實(shí)際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊(cè)資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機(jī)肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項(xiàng)目租賃情況：長興公司四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，立項(xiàng)、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達(dá)公司與長興公司簽訂租賃四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發(fā)生項(xiàng)目管理分工情況：2014年9月份，申達(dá)公司實(shí)際控制人趙士明聘請(qǐng)陳德強(qiáng)(男，身份證號(hào)***61X，山東龍口市人)全面負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目車間的實(shí)際管理，陳德強(qiáng)負(fù)責(zé)的四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目和車間獨(dú)立運(yùn)行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對(duì)其監(jiān)管檢查時(shí)，均以長興公司的名義開展工作。陳德強(qiáng)先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月9日17時(shí)左右，四氟對(duì)苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對(duì)4#、3#反應(yīng)釜進(jìn)行配投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。19時(shí)30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時(shí)30分夜班接班后，陳德強(qiáng)獨(dú)自對(duì)4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進(jìn)行操作，4#反應(yīng)釜進(jìn)行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對(duì)車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進(jìn)行備投料。20時(shí)10分宋治侖、李守山看到陳德強(qiáng)在車間西側(cè)第二層平臺(tái)向他們打手勢，并呼喊說設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會(huì)后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時(shí)左右陳德強(qiáng)三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強(qiáng)叫宋治侖、李守山去車間開窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強(qiáng)未采取任何防護(hù)措施，獨(dú)自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時(shí)6分陳德強(qiáng)外出購得羅紅霉素，21時(shí)46分陳德強(qiáng)回廠后四人一同服下。隨后陳德強(qiáng)等四人身體不適癥狀加重，長興公司負(fù)責(zé)人馮瑞禎、葛樹設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強(qiáng)等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時(shí)55分陳德強(qiáng)經(jīng)搶救無效死亡，7時(shí)10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對(duì)苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴(kuò)散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對(duì)苯二甲醇設(shè)計(jì)工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個(gè)工序，分別在4個(gè)反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行；事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行。

2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個(gè)夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個(gè)夾扣，緊固螺栓全部松動(dòng)，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴(kuò)散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時(shí)至20時(shí)時(shí)間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時(shí)，風(fēng)向?yàn)槲黠L(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無防護(hù)處于氟化氫擴(kuò)散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報(bào)告分析，事故發(fā)生時(shí)，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時(shí)，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護(hù)。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

⑴申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達(dá)公司實(shí)際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊(cè)業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對(duì)苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達(dá)公司承租長興公司四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機(jī)構(gòu)，無安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度；違規(guī)對(duì)原有四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報(bào)警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用品。

⑵四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強(qiáng)全面負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時(shí)更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號(hào)標(biāo)識(shí)；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實(shí)變更管理制度；先后聘請(qǐng)的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對(duì)氟化氫的危害性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識(shí)差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時(shí)正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護(hù)用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對(duì)出租后的四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對(duì)申達(dá)公司改造四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實(shí)變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時(shí)上報(bào)事故。

2、安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)安全評(píng)價(jià)未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評(píng)價(jià)有限公司在安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過程中，對(duì)事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號(hào)）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝目錄和調(diào)整首批重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號(hào)）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動(dòng)控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報(bào)警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報(bào)警裝置等的要求。

3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對(duì)事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負(fù)責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識(shí)不強(qiáng)，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底；對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項(xiàng)安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級(jí)全額撥款事業(yè)單位，具體負(fù)責(zé)園區(qū)開發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對(duì)長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項(xiàng)目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時(shí)查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識(shí)淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對(duì)化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強(qiáng)，四氟對(duì)苯二甲醇項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)各項(xiàng)生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對(duì)工藝安全管理和變更管理制度不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員

1、趙士明，申達(dá)公司實(shí)際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對(duì)苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對(duì)苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負(fù)責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對(duì)出租后的四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對(duì)其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對(duì)申達(dá)公司改造四氟對(duì)苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實(shí)變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以上一年度收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時(shí)上報(bào)事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以上一年度收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)?？乒ぷ?。2015年以來，兩次帶隊(duì)對(duì)長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項(xiàng)目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實(shí)、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識(shí)淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開展各項(xiàng)安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)保科開展安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)保科開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對(duì)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底，對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)五中隊(duì)中隊(duì)長，負(fù)責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對(duì)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項(xiàng)安全隱患排查整治不深入、不徹底；對(duì)事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級(jí)），分管危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對(duì)分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對(duì)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機(jī)關(guān)工作人員問責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負(fù)責(zé)同志對(duì)王學(xué)江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負(fù)責(zé)人，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對(duì)事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對(duì)化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對(duì)事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對(duì)事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀(jì)處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，對(duì)職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實(shí)督促不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀(jì)處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識(shí)不強(qiáng)，指導(dǎo)壽光市加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀(jì)委對(duì)楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導(dǎo)化工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項(xiàng)安全隱患排查整治不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負(fù)責(zé)同志對(duì)尹文林誡勉談話。

（四）對(duì)有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以70萬元罰款。

2、申達(dá)公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對(duì)其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評(píng)價(jià)有限公司，在安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過程中，對(duì)事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開展安全評(píng)價(jià)。根據(jù)《安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅(jiān)持安全發(fā)展，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。壽光市各級(jí)各部門要切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為。壽光市各級(jí)各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動(dòng)，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點(diǎn)攻堅(jiān)，鐵腕整治。對(duì)不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實(shí)變更管理制度，未針對(duì)工藝操作中的風(fēng)險(xiǎn)制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行編制審核和 7 培訓(xùn)，開展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人等行為，嚴(yán)格按照“五個(gè)一律”的要求，依法實(shí)施處罰，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對(duì)有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險(xiǎn)特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識(shí)，提高安全防范意識(shí)和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展有針對(duì)性的救援演練，切實(shí)提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

4、突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)危險(xiǎn)工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝安全控制要求、重點(diǎn)監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對(duì)照本企業(yè)采用的危險(xiǎn)化工工藝及其特點(diǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動(dòng)控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報(bào)警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險(xiǎn)工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第二篇：捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告

附件2

寧夏捷美豐友化工有限公司 “9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告

2014年9月7日15時(shí)45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)）東南角火炬裝臵區(qū)域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴(kuò)散，造成火炬裝臵周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和國家安監(jiān)總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計(jì)救治中毒受傷人員，認(rèn)真開展事故調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究事故有關(guān)單位和人員的責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生?？偩直O(jiān)管三司也派專家趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會(huì)同自治區(qū)監(jiān)察廳、經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、環(huán)境保護(hù)廳、總工會(huì)、寧東管委會(huì)等有關(guān)部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、調(diào)查取證組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請(qǐng)自治區(qū)檢察院和有關(guān)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員中毒受傷情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表:寧忠培，注冊(cè)資本金：126000萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（國有控股），經(jīng)營范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。

2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目氨合成、甲醇合成及尿素裝臵生產(chǎn)運(yùn)行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊(cè)資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。

3.中國成達(dá)工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查單位（向業(yè)主提供成套包詢價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號(hào)，注冊(cè)資本金：43690萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)資質(zhì)證》等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了區(qū)外勘查設(shè)計(jì)企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)。

4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊(cè)資本金：7500萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)：環(huán)保工程專業(yè)承包三級(jí)，法定代表人：王平，經(jīng)營范圍：火炬系統(tǒng)、火炬裝臵、石化非標(biāo)設(shè)備、自動(dòng)控制、火炬燃燒裝臵、高能制造、安裝、銷售。持有中國質(zhì)量認(rèn)證中心頒發(fā)的《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》、陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)《中華人民共和國特種設(shè)備（壓力容器）設(shè)計(jì)許可證》、陜西省建設(shè)廳頒發(fā)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》和陜西省咸陽市城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

5.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC（設(shè)計(jì)、施工、安裝）項(xiàng)目工程監(jiān)理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區(qū)六鋪炕街1號(hào)，注冊(cè)資本金：600萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：楊先春。持有國家建設(shè)部核準(zhǔn)的包括：化工石油工程、市政公用工程、機(jī)電安裝、房屋建筑、電力工程五項(xiàng)甲級(jí)監(jiān)理資質(zhì)，持有《質(zhì)量管理體系認(rèn)證書》等，證書均在有效期內(nèi)。

6.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目儲(chǔ)運(yùn)工段勞務(wù)外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區(qū)北安小區(qū)10號(hào)樓3單元302室，注冊(cè)資本金：201萬元，注冊(cè)經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)《人力資源服務(wù)許可證》，證書均在有效期內(nèi)。

（二）建設(shè)項(xiàng)目概況。1.建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況。

寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)?2003?40號(hào)）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報(bào)告部分內(nèi)容的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)?2008?107號(hào)），一期項(xiàng)目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)?2009?251號(hào)文下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)》，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。寧東能源化工基地管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項(xiàng)目裝臵區(qū)規(guī)劃許可的批復(fù)》（寧東管（規(guī)）函?2011?23號(hào)）。2008年11月6日該項(xiàng)目設(shè)立安全評(píng)價(jià)報(bào)告通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評(píng)審；2009年12月8日項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧危化項(xiàng)目備字?2014?11號(hào))。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。

2.火炬系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)情況。

2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會(huì)邀標(biāo)，共五家公司參加本次競標(biāo)。2011年4月28日，經(jīng)綜合評(píng)定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標(biāo)單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機(jī)臵換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計(jì)劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調(diào)校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時(shí)35分氨壓縮機(jī)開始引氨臵換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時(shí)40分氨壓縮機(jī)伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監(jiān)控?cái)z像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。

事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應(yīng)急處臵。一是對(duì)生產(chǎn)裝臵進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對(duì)灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測，對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會(huì)和有關(guān)部門匯報(bào)事故情況。

寧東基地管委會(huì)9月7日下午17時(shí)接事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處臵小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會(huì)事務(wù)局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時(shí)50分接到報(bào)告后，局值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場和寧東中心醫(yī)院指導(dǎo)開展事故救援、人員搶救及指導(dǎo)事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊(duì)伍，開辟綠色通道對(duì)傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對(duì)事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測，截止22時(shí)最后一次監(jiān)測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。

事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請(qǐng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。

在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)出院。

事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

三、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因。

中國成達(dá)工程有限公司設(shè)臵在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計(jì)、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散。

（二）間接原因。

1.氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計(jì)缺陷。

2.寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

一是安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；

二是對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級(jí)壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。

三是裝臵中交和開車前組織的“三查四定”（指查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查施工質(zhì)量、查未完工項(xiàng)目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。

四是對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。

五是企業(yè)應(yīng)急處臵不及時(shí)，事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

（三）事故性質(zhì)。

綜合上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任

事故。

（四）關(guān)于對(duì)“110”和“120”應(yīng)急響應(yīng)遲緩問題的核實(shí)情況。事故調(diào)查組對(duì)客車司機(jī)反映事發(fā)后“110”和“120” 應(yīng)急響應(yīng)遲緩的問題進(jìn)行了核實(shí)，客車司機(jī)當(dāng)時(shí)打的電話是靈武“120”和銀川市“110”，應(yīng)急響應(yīng)遲緩主要受行政區(qū)劃和寧東管理體制特殊性的影響。

四、對(duì)相關(guān)人員及事故單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。

1.李道飛，中國成達(dá)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，未能依據(jù)國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，對(duì)氨事故火炬進(jìn)行設(shè)計(jì)和審查等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。

2.周 芳，中國成達(dá)工程有限公司高級(jí)工程師，寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司合成氨裝臵和甲醇裝臵工藝專業(yè)的設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人，也是該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的主要編制人員，未嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，致使項(xiàng)目安全設(shè)施專篇和工藝設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要技術(shù)設(shè)計(jì)責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。

3.金 紅，中國成達(dá)工程有限公司教授級(jí)高工，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司火炬系統(tǒng)技術(shù)詢價(jià)文件編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，存在著交待不清和審查把關(guān)不嚴(yán)的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)技術(shù)審核責(zé)任，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格9個(gè)月。

4.曹 光，中國成達(dá)工程有限公司法人代表，疏于對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)的監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年收入40%的罰款。

5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設(shè)備副總工程師。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝臵中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝臵開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預(yù)案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車間應(yīng)急處臵預(yù)案后，沒有及時(shí)根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報(bào)啟動(dòng)上級(jí)應(yīng)急預(yù)案，致使廠界外人員受傷處理不及時(shí)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

8.韓小兵，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責(zé)，（事發(fā)當(dāng)日）裝臵開車過程中不在現(xiàn)場，事故發(fā)生后沒能及時(shí)到位組織事故的后續(xù)處理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。

9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

10.楊軍，瀘天化技術(shù)服務(wù)部技術(shù)員。對(duì)裝臵整體開車方案編制中可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)未提出有效管控方案，開車條件確認(rèn)不仔細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。

11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調(diào)度室副調(diào)度長，事發(fā)時(shí)雖不在現(xiàn)場，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告其主管領(lǐng)導(dǎo)并啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援，造成廠界外人員受傷沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急救援不及時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對(duì)勞務(wù)分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓(xùn)工作不能及時(shí)到位，造成廠界內(nèi)外用人員（勞務(wù)派遣人員）多人中毒受傷，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當(dāng)時(shí)值班安全員，事故發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)本部門領(lǐng)導(dǎo)，且對(duì)廠界外未能及時(shí)采取應(yīng)急處臵措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。

14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長。在開車方案的審查中沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在開車過程可能存在異常情況的問題，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長。分管生產(chǎn)調(diào)度和安全環(huán)保等工作，對(duì)火炬系統(tǒng)EPC整體項(xiàng)目審查不嚴(yán)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒能及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處臵，對(duì)中毒人數(shù)存在統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)或漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議對(duì)其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。

16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長（法人）委托，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對(duì)其處以2013年收入40%的罰款，暫扣其《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書》，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核;同時(shí)，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。

除上述責(zé)任人員外，對(duì)事故的其他相關(guān)責(zé)任人，建議由中國成達(dá)工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部按單位內(nèi)部管理規(guī)定，分別對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室。

（二）對(duì)有關(guān)單位處理建議。1.中國成達(dá)工程有限公司為事故的主要責(zé)任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司技術(shù)詢價(jià)文件中明確提出了火炬系統(tǒng)中要求設(shè)臵分液罐。同時(shí)在技術(shù)詢價(jià)文件中又明確“對(duì)氨火炬已設(shè)計(jì)有凝液分離罐，廠商對(duì)氨火炬可不再設(shè)計(jì)氣液分離罐”。致使氨事故火炬設(shè)計(jì)不符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，且在項(xiàng)目中交驗(yàn)收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十六條和《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十九條的規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)中國成達(dá)工程有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由自治區(qū)建設(shè)行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責(zé)任單位。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；對(duì)火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)；裝臵中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)該設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)；對(duì)勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位；事發(fā)后，沒有及時(shí)對(duì)廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)中毒人數(shù)的違法行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

3.四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部為事故的主要責(zé)任單位。生產(chǎn)裝臵開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對(duì)四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務(wù)合同，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

4.寧夏天化后勤服務(wù)有限公司為事故的責(zé)任單位。勞務(wù)派遣人員安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)等,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動(dòng)主管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)營業(yè)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級(jí)許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

6.北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外監(jiān)理企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目，且沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對(duì)火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。

7.寧東鎮(zhèn)人民政府對(duì)此次公共安全事故的應(yīng)急管理協(xié)調(diào)和處臵不夠及時(shí)有效，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。

8.寧東管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局對(duì)建設(shè)單位和參與轄區(qū)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理等單位的日常監(jiān)管存在一定程度的不到位問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、住建廳備案。

9.寧東管委會(huì)質(zhì)監(jiān)局對(duì)事故單位的特種設(shè)備（含安全閥）設(shè)計(jì)和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作出深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。

10.自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對(duì)信息報(bào)送工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠，沒有按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告接診中毒人員信息，導(dǎo)致衛(wèi)生部門未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)。建議責(zé)成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委作出深刻書面檢查，并報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室備案。

五、事故防范和整改措施建議

該起事故給國家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。寧夏捷美豐友化工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要針對(duì)此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，認(rèn)真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級(jí)管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對(duì)工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。

（二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報(bào)》（寧安監(jiān)?；?2014?136號(hào)）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對(duì)標(biāo)檢查，按照總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項(xiàng)行動(dòng)和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項(xiàng)行動(dòng)”，重點(diǎn)對(duì)照《化工企業(yè)安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，查設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，并對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝臵進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對(duì)化工生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存、運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應(yīng)急處臵措施和應(yīng)急預(yù)案；細(xì)化工作計(jì)劃和安全措施，嚴(yán)格檢維修安全管理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識(shí)，防止盲目施救。要加強(qiáng)對(duì)從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處臵能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險(xiǎn)作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。

（四）切實(shí)加強(qiáng)事故應(yīng)急工作。各級(jí)政府和有關(guān)部門要針對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案特別是急性工業(yè)中毒應(yīng)急預(yù)案，定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案，并做到企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與地方政府應(yīng)急預(yù)案相銜接。建立危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲(chǔ)備，提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處臵能力。各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)，有針對(duì)性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處臵能力。

（五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。寧東能源化工基地是我區(qū)的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險(xiǎn)大，寧東能源化工基地管委會(huì)要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管（含職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管）機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管，積極推進(jìn)化工園區(qū)的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處臵和救援工作。各級(jí)政府要根據(jù)國務(wù)院安委會(huì)辦公室《關(guān)于加強(qiáng)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電?2014?21號(hào)）和化工園區(qū)安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規(guī)劃，開展園區(qū)安全評(píng)價(jià)，加強(qiáng)對(duì)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保工業(yè)園區(qū)尤其是化工園區(qū)的安全穩(wěn)定。

寧夏捷美豐友公司“查組

9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)

第三篇：河北克爾化工有限公司事故調(diào)查報(bào)告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2012年2月28日9時(shí)4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4459萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、國家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監(jiān)管總局駱琳局長,國家安全監(jiān)管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長等領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，對(duì)事故救援和調(diào)查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時(shí)間趕赴醫(yī)院看望慰問受傷人員，并對(duì)事故應(yīng)急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監(jiān)管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場，組織成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。國家煤監(jiān)局彭建勛副局長、國家安全監(jiān)管總局王浩水司長、國家應(yīng)急救援指揮中心李萬春副主任赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組和由省安全監(jiān)管局高圣先局長任組長的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和石家莊市人民政府有關(guān)人員組成，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。在國家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業(yè)基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊(cè)資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項(xiàng)目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號(hào)），總投資2.17億元。該項(xiàng)目列入2009和2010河北省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計(jì)有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計(jì)乙級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：A213001034）設(shè)計(jì)，河北華飛科技咨詢有限責(zé)任公司（具有第一類石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級(jí)安全評(píng)價(jià)資質(zhì)，資質(zhì)編號(hào)：APJ-（國）-0394-2006）進(jìn)行竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。2010年9月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。

公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實(shí)現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產(chǎn)工藝流程。

克爾公司發(fā)生爆炸的地點(diǎn)為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計(jì)能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。反應(yīng)分兩步進(jìn)行，反應(yīng)方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應(yīng)為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

一車間共有8臺(tái)反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號(hào)。事發(fā)當(dāng)日，1至5號(hào)反應(yīng)釜投用，6至8號(hào)反應(yīng)釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號(hào)反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺(tái)反應(yīng)釜中，兩臺(tái)被炸碎，三臺(tái)被炸成兩截或大片，三臺(tái)反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個(gè)廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計(jì)算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。

（二）搶險(xiǎn)救援過程。

事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動(dòng)安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護(hù)、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機(jī)械及救援車輛200余臺(tái)次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運(yùn)危險(xiǎn)爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對(duì)，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。

現(xiàn)場搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品處置方案》，對(duì)該公司尚存的34種共計(jì)710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險(xiǎn)化學(xué)品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫房內(nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險(xiǎn)化學(xué)品全部運(yùn)出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險(xiǎn)化學(xué)品就地封存。

至此，事故現(xiàn)場應(yīng)急處置工作圓滿結(jié)束，未發(fā)生次生事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發(fā)生后，公安部門組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無關(guān)人員在事故前進(jìn)入廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出TNT成分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結(jié)合現(xiàn)場物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。

2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過程；針對(duì)突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。

4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對(duì)技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。

5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對(duì)化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（四）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。

2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對(duì)公司的混亂狀況疏于管理，未 認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項(xiàng)目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請(qǐng)，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對(duì)一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計(jì)規(guī)定安全極限的行為不予及時(shí)糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理》第38條第3項(xiàng)和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號(hào)）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計(jì)12萬元，撤銷危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書，終身不得擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴(kuò)大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。對(duì)野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在總經(jīng)理?xiàng)钣碌氖谝庀?，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對(duì)外隱瞞真相；對(duì)公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對(duì)隨意改動(dòng)工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報(bào)批報(bào)驗(yàn)等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對(duì)導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局?；聘笨崎L，主管?；髽I(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局?；瓶崎L，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計(jì)及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管?；乒ぷ鞯母本珠L，對(duì)克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對(duì)趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊(duì)隊(duì)長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊(duì)、四隊(duì)工作。對(duì)稽查四隊(duì)發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實(shí)不到位負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級(jí)）。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對(duì)克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專業(yè)知識(shí) 低，隱患排查不徹底。對(duì)“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第3項(xiàng)、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對(duì)克爾公司建設(shè)項(xiàng)目一期工程的設(shè)計(jì)單位河北渤海設(shè)計(jì)有限公司和竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。

（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。針對(duì)全省2009年以來首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項(xiàng)整治活動(dòng)。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實(shí)的滿足性。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對(duì)未經(jīng)許可擅自改變?cè)稀a(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實(shí)，有效防范同類事故的發(fā)生。

（二）提高危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。政府和相關(guān)部門要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）規(guī)定從嚴(yán)控制危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)，未進(jìn)園區(qū)的，發(fā)改部門不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門不予出具規(guī)劃許可意見；把爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，涉及危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的，大型高度危險(xiǎn)裝置未裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計(jì)診斷，對(duì)現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過正規(guī)設(shè)計(jì)的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強(qiáng)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、安全評(píng)價(jià)等項(xiàng)目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項(xiàng)目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)內(nèi)容，提高項(xiàng)目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對(duì)不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。

（三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機(jī)構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識(shí)的管理人員，在車間設(shè)置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對(duì)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運(yùn)走。六是加強(qiáng)對(duì)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)和檢驗(yàn)檢測，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運(yùn)行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對(duì)確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。

（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強(qiáng)安全事件的管理，深入分析涉險(xiǎn)事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對(duì)性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。

（六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級(jí)政府要建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機(jī)制，支持、督促負(fù)有危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門依法履行職責(zé)，全面落實(shí)政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的危險(xiǎn)特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學(xué)歷的人員，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調(diào)查組

2012年7月23日

第四篇：較大透水事故調(diào)查報(bào)告

宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調(diào)

查

報(bào)

告

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組2017年3月28日

2016年11月22日22時(shí)52分，江西省宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦（以下簡稱北槽煤礦）發(fā)生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失939.5萬元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府、國家安監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局高度重視，省委書記鹿心社、省長劉奇、國家安監(jiān)總局副局長兼國家煤監(jiān)局局長黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學(xué)細(xì)化救援方案，避免發(fā)生次生災(zāi)害；國家煤監(jiān)局副局長楊富(前后兩次)、江西省副省長李貽煌，國家煤監(jiān)局事故調(diào)查司和國家礦山救援中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，以及江西煤監(jiān)局、江西省安監(jiān)局的主要領(lǐng)導(dǎo)等先后抵達(dá)事故現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；宜春市委、市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)等迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織開展搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同宜春市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、國土資源局、總工會(huì)等單位組成袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)宜春市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱和收集有關(guān)資料，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組對(duì)事故原因的技術(shù)分-2-析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區(qū)西南，距宜春市區(qū)直線距離18km，地處袁州區(qū)西村鎮(zhèn)南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業(yè)，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2010年底經(jīng)宜春市安監(jiān)局批準(zhǔn)開始技改，新系統(tǒng)位于礦區(qū)中部。2014年6月23日，宜春市安監(jiān)局對(duì)其技改工程組織了竣工驗(yàn)收。于2015年2月2日變更取得新安全生產(chǎn)許可證。煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全知識(shí)與管理能力考核合格證和營業(yè)執(zhí)照齊全有效。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員，其中礦長李日生，其資格證號(hào)為***058，有效期至2019年7月8日。生產(chǎn)礦長張招生、安全礦長陳紹明、機(jī)電礦長林炳章、技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術(shù)員,2016

-3-年4月2日管理人員會(huì)議上明確其不下井，不管井下技術(shù)，但煤礦沒有重新聘請(qǐng)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，也未就此告知西村鎮(zhèn)政府和區(qū)安監(jiān)局。另聘請(qǐng)了技術(shù)員陳毅萍負(fù)責(zé)井下測量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風(fēng)井（平硐）3個(gè)井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個(gè)水平，其中-50m水平為回風(fēng)水平，-100m水平為生產(chǎn)水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍?zhí)督M下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標(biāo)高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進(jìn)工作面采用放炮掘進(jìn)工藝，煤巷采用金屬支架支護(hù)，巖巷采用錨噴支護(hù)。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發(fā)有限公司編制了煤礦資源開發(fā)利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術(shù)公司對(duì)煤礦-50m標(biāo)高以上開展了水文探測，2012年委托江西省煤田地質(zhì)局二二六地質(zhì)隊(duì)編制了資源儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術(shù)開發(fā)中心對(duì)煤礦安全現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。2015年，煤礦重新編制了水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，認(rèn)定煤礦水文地質(zhì)類型為中等。制定了煤礦防治水相關(guān)制-4-度。2016年編制了水害分析報(bào)告、防治水計(jì)劃、防治水中長期規(guī)劃，以及煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、水害事故應(yīng)急救援預(yù)案等技術(shù)資料。

礦井采用兩級(jí)接力排水，排水系統(tǒng)能滿足正常排水需要。該礦聘請(qǐng)了3名持有特種作業(yè)人員資格證的探水工，配備了一臺(tái)ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機(jī)，針對(duì)-100m以上采掘作業(yè)情況編制了探放水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，并依此進(jìn)行了井下探水。

2015年，該礦生產(chǎn)原煤1.85萬噸，2016年到事故發(fā)生前生產(chǎn)原煤2.8萬噸。煤礦現(xiàn)有職工80人，采用三班制作業(yè)。

(二)礦井水文地質(zhì)情況

北槽井田范圍內(nèi)出露第四系（Q），二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統(tǒng)茅口組（P1m）。位于袁水復(fù)向斜北翼，在其之上發(fā)育有次級(jí)褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構(gòu)造復(fù)雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區(qū)煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據(jù)調(diào)查，礦區(qū)西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關(guān)閉，南翼煤層基本未進(jìn)行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標(biāo)高均在±0m以上，大山井的開采標(biāo)高在+30m以上。

②二疊系下統(tǒng)茅口灰?guī)r含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質(zhì)灰?guī)r夾石灰?guī)r為主，巖溶發(fā)育。井田內(nèi)主要可采煤層B5一般距茅口組灰?guī)r含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會(huì)與茅口組灰?guī)r含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰?guī)r，發(fā)生涌水，造成巷道垮塌，后對(duì)該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據(jù)二二六地質(zhì)隊(duì)1989年井下實(shí)測，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M官山段砂巖含水層：礦區(qū)范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達(dá)10m，孔隙較發(fā)育，局部受斷裂構(gòu)造影響，節(jié)理裂隙較發(fā)育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風(fēng)化裂隙帶含水層：礦區(qū)內(nèi)淺部煤層開采強(qiáng)度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動(dòng)使二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風(fēng)化裂隙帶連通，成為大氣降水進(jìn)入老窯采空區(qū)的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動(dòng)形成的上覆巖層導(dǎo)水裂隙帶和淺部基巖風(fēng)化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區(qū)域采掘活動(dòng)情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個(gè)采區(qū)（東、西采區(qū)在-50m水平以下無巷道聯(lián)通）。其中東采區(qū)安排有-96m東集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-68.5m-6-標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面；西采區(qū)布置有-104m西集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-73.6m標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個(gè)采區(qū)，目前僅開拓西采區(qū)，東采區(qū)未開拓。2016年全國“兩會(huì)”復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設(shè)計(jì)高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護(hù)。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯(lián)絡(luò)巷與-104m西一石門聯(lián)通，然后調(diào)整風(fēng)路后繼續(xù)施工至-155m標(biāo)高，累計(jì)施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標(biāo)高開門向西施工-155西集中運(yùn)輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質(zhì)泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運(yùn)輸大巷變形嚴(yán)重且需擴(kuò)削，影響-155西集中運(yùn)輸巷施工時(shí)的運(yùn)輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運(yùn)輸巷的掘進(jìn)，調(diào)集隊(duì)伍維修擴(kuò)削-50m水平運(yùn)輸大巷。

-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)前，未進(jìn)一步查明水文地質(zhì)情況，未編制地質(zhì)說明書，掘進(jìn)時(shí)，未編制作業(yè)規(guī)程。該巷道掘進(jìn)過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關(guān)部門的煤礦安全監(jiān)管情況 1.西村鎮(zhèn)煤礦安全監(jiān)督檢查情況

西村鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)煤礦履行監(jiān)督檢查職能。中共西村鎮(zhèn)黨委《關(guān)于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分工，具體分管由維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))易云華負(fù)責(zé)。鎮(zhèn)安全辦公室負(fù)責(zé)具體安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮(zhèn)對(duì)2016年的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，組織開展了多次監(jiān)督檢查。但對(duì)事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理方面存在的問題監(jiān)督檢查不到位。

2.袁州區(qū)煤礦安全監(jiān)管情況

袁州區(qū)人民政府加強(qiáng)全區(qū)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，制定了《袁州區(qū)2016年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》，明確了全年安全生產(chǎn)工作的目標(biāo)、思路和舉措。依據(jù)區(qū)政府《關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》，常務(wù)副區(qū)長李勇軍協(xié)助區(qū)長分管安全生產(chǎn)，副區(qū)長李日耀協(xié)助常務(wù)副區(qū)長分管安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作。同時(shí)支持、督促有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。

袁州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，開展經(jīng)常性的安全監(jiān)管執(zhí)法。依據(jù)《袁州區(qū)安監(jiān)局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協(xié)助局長分管煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管，煤炭行業(yè)管理股負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦行業(yè)管理及安全監(jiān)管具體工作，股長為湯六圣。2016年到事故發(fā)生前，安監(jiān)局按照監(jiān)管計(jì)劃，6次到北槽煤礦進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，查處隱患46條。但對(duì)事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術(shù)管理等方面的問題監(jiān)管不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長助理徐明方主持召開進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班共有21人下井作業(yè)，安排了三個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人，東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進(jìn)工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續(xù)下井，到各自崗位工作，帶班副礦長陳紹明、安全員林洪生檢查各作業(yè)點(diǎn)，均未發(fā)現(xiàn)透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務(wù)，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場變坡點(diǎn)掛鉤工開泵時(shí)發(fā)現(xiàn)石門內(nèi)突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場變坡點(diǎn)位置回頭看時(shí)，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識(shí)到已發(fā)生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調(diào)度室。-50m水平車場及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時(shí)在-50m水平泵房檢查水泵運(yùn)轉(zhuǎn)的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點(diǎn)作業(yè)人員撤出，但電話已經(jīng)中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續(xù)下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業(yè)地點(diǎn)人員，但副井底此時(shí)已經(jīng)淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領(lǐng)人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人。到23日零時(shí)10分左右，升井后的帶班副礦長陳紹明和副礦長助理徐明方又下井查看情況，發(fā)現(xiàn)水已經(jīng)漲到井筒+35m標(biāo)高。至23日21時(shí)45分，水位標(biāo)高+95.2m，除該標(biāo)高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發(fā)現(xiàn)了本村房屋倒塌、道路斷裂、農(nóng)田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經(jīng)核實(shí)農(nóng)田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應(yīng)急處置情況 1.事故報(bào)告

事故發(fā)生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區(qū)西村鎮(zhèn)政府進(jìn)行了報(bào)告，西村鎮(zhèn)政府及時(shí)向袁州區(qū)人民政府及有關(guān)部門作了報(bào)告；宜春市政府接到袁州區(qū)政府的事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府進(jìn)行了報(bào)告；江西煤監(jiān)局贛中監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后向江西煤-10-監(jiān)局報(bào)告了事故，江西煤監(jiān)局按規(guī)定分別向省政府和國家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府等領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，隨即奔赴事故現(xiàn)場，23日凌晨3時(shí)50分左右在北槽煤礦召開現(xiàn)場辦公會(huì)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護(hù)隊(duì)，宜春市第二人民醫(yī)院，區(qū)安監(jiān)、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務(wù)、應(yīng)急以及西村鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位組建搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，調(diào)集搶險(xiǎn)救援設(shè)備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項(xiàng)搶險(xiǎn)救援工作。

宜春市礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風(fēng)、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒能找到被困人員?？紤]到透水量大，從江西煤礦搶險(xiǎn)排水站先后調(diào)來2臺(tái)大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復(fù)主、副井局部通風(fēng)，21:45副井1臺(tái)排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進(jìn)行水位統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到本次透水事故的復(fù)雜性，為科學(xué)施救，袁州區(qū)從全國聘請(qǐng)了12位相關(guān)行業(yè)專家組成專家組。在專家組指導(dǎo)下，加強(qiáng)了井下水位水質(zhì)監(jiān)測；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)和周邊水庫建立了17個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控；布置了物探及鉆探工程，探查導(dǎo)水通道及巖溶發(fā)育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標(biāo)高+95.20m（事故救援開始時(shí)的水位標(biāo)高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家，對(duì)排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴(kuò)大可能引發(fā)次生災(zāi)害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進(jìn)行了論證。根據(jù)專家組意見，決定暫停排水。于當(dāng)日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達(dá)到到+112.5m，超過煤礦淹沒標(biāo)高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家對(duì)搶險(xiǎn)救援整體工作進(jìn)行論證。結(jié)合前期查閱資料、問詢相關(guān)人員、現(xiàn)場勘查，以及透水后物探結(jié)果、透水條件的分析，經(jīng)討論研究，專家組認(rèn)為：一是本次透水水源為茅口灰?guī)r水，透水量大且補(bǔ)給充沛；二是導(dǎo)水通道為F7正斷層及影響帶，規(guī)模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導(dǎo)水通道直接排水不僅無法完成救援，且會(huì)加劇次生地質(zhì)災(zāi)害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點(diǎn)工程的運(yùn)營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)日，救援指揮部宣布事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況

事故發(fā)生后，煤礦法定代表人李樹?；I措資金，用于事故善后處理。袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，完成了善后處理工作。

三、事故性質(zhì)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內(nèi)的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰?guī)r對(duì)接，-155西集中運(yùn)輸巷迎頭進(jìn)入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進(jìn)后，在高水壓及構(gòu)造應(yīng)力持續(xù)作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導(dǎo)致茅口灰?guī)r水滯后潰出。

依據(jù)2017年1月10日聘請(qǐng)的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報(bào)告》，此次事故有關(guān)情況認(rèn)定如下：

1.透水時(shí)間：2016年11月22日22時(shí)52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時(shí)涌水量為13320m3/h 3.透水地點(diǎn):-155西集中運(yùn)輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰?guī)r水,且補(bǔ)給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對(duì)F7正斷層可能導(dǎo)通茅口灰?guī)r水的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，2016年開拓西翼-150m水平時(shí)，未進(jìn)一步查明該水平-155西集中運(yùn)輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據(jù)2010年江西省煤田地質(zhì)局二二六隊(duì)編制的北槽煤礦儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運(yùn)輸巷開門點(diǎn)前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，致使茅口灰?guī)r上抬，必須對(duì)此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F(xiàn)7正斷層將下盤的茅口灰?guī)r上抬到-150m標(biāo)高左右。實(shí)際未采取技術(shù)措施進(jìn)一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學(xué)計(jì)算并合理留設(shè)F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》中要求井田內(nèi)的導(dǎo)水?dāng)鄬討?yīng)按《煤礦防治水規(guī)定》附錄(三)中有關(guān)公式計(jì)算留設(shè)斷層防隔水煤(巖)柱。實(shí)際煤礦在開拓進(jìn)入-150m水平前未計(jì)算留設(shè)F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進(jìn)時(shí)也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》中指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，是一個(gè)良好的導(dǎo)水通道，在布置西翼-100集中運(yùn)輸大巷時(shí)必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運(yùn)輸大巷掘進(jìn)時(shí)，必須加強(qiáng)F7正斷層與茅口灰?guī)r的關(guān)聯(lián)分析，向西掘進(jìn)距斷層100米時(shí)，必須開始加強(qiáng)探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導(dǎo)致揭穿茅口灰?guī)r。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標(biāo)高，斷層面傾向北東，且-155西集中運(yùn)輸巷迎頭已超過西-100集中運(yùn)輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進(jìn)方向基本相同)，那么-155西集中運(yùn)輸巷迎頭比西-100集中運(yùn)輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實(shí)際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運(yùn)輸巷時(shí)，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標(biāo)繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術(shù)管理不到位

(1)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，明確的安全生產(chǎn)管理人員崗位、職責(zé)內(nèi)容與實(shí)際不相符，造成實(shí)際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。(3)-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未編制地質(zhì)說明書，也未編制作業(yè)規(guī)程，未明確相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施。

3.西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)部門煤礦安全監(jiān)管工作不到位，安全監(jiān)管存在盲區(qū)

西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)局對(duì)事故煤礦2016年開拓-150m水平時(shí)防治水工作不力的問題監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；在未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程的情況下，組織安排了-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)；對(duì)原技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、九十三條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實(shí)際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責(zé)的情況下，安排礦長兼顧井下技術(shù)，導(dǎo)致煤礦技術(shù)管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。在煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷過程中未督促進(jìn)一步查明F7正斷層的水害情況并落實(shí)相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施，也未督促編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》-16-第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，經(jīng)煤礦2016年4月2日安全生產(chǎn)工作會(huì)議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術(shù)，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)資料編制及地面技術(shù)管理等工作。對(duì)煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷之前需編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程履職不到位，也未提出相應(yīng)的安全管理建議；本人職責(zé)變動(dòng)后未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮(zhèn)

1.黃友文，男、西村鎮(zhèn)安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)事故煤礦的日常安全監(jiān)督檢查。對(duì)事故煤礦開拓-150m水平時(shí)防治水工作不力監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說明書、作業(yè)規(guī)程等問題失察，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，-17-對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮(zhèn)安辦主任，組織協(xié)調(diào)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其行政記大過和黨內(nèi)警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮(zhèn)維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))，2016年6月起分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)本鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第五條和-18-《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮(zhèn)黨委書記，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國家的安全生產(chǎn)方針政策，支持督促鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門抓好安全監(jiān)督檢查不力，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)袁州區(qū)安監(jiān)局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區(qū)安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長，負(fù)責(zé)組織全區(qū)煤礦的行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區(qū)安監(jiān)局黨組成員，協(xié)助局長分管煤炭行業(yè)管理及安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦，未查明水文地質(zhì)情況安排-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)，且未編制地質(zhì)說明書和作業(yè)規(guī)程，開展防治水工作不力，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，聘請(qǐng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人因身體原因不能下井而不能正常履行技術(shù)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《煤礦防治水規(guī)定》第八條、《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十二條、《煤礦安全規(guī)程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一十九條、二十一條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責(zé)成西村鎮(zhèn)人民政府和袁州區(qū)安監(jiān)局向袁州區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。

責(zé)成袁州區(qū)委、區(qū)政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要設(shè)置和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要按照“管理、裝備、培訓(xùn)”并重的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全保障水平；要強(qiáng)化隱患排查治理，-20-及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全。

2.煤礦要強(qiáng)化防治水工作，防范水害事故。加強(qiáng)生產(chǎn)期間的地質(zhì)勘查，進(jìn)一步查明礦區(qū)范圍內(nèi)水害情況，完善水文地質(zhì)基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)確劃分水文地質(zhì)類型報(bào)告，堅(jiān)持“預(yù)測預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對(duì)性安全技術(shù)措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理。按要求制定和完善各類技術(shù)資料，強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)的規(guī)范和指導(dǎo)，確保生產(chǎn)作業(yè)過程中作業(yè)環(huán)境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要牢固樹立“紅線”意識(shí)，堅(jiān)持以人為本、生命至上，切實(shí)強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任；要堅(jiān)持依法監(jiān)管，不斷加大監(jiān)管力度，做到執(zhí)法有重點(diǎn)、監(jiān)管無盲區(qū)，切實(shí)提高監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性；要完善事故隱患分級(jí)管控機(jī)制，推進(jìn)煤礦重大隱患專項(xiàng)整治，防范煤礦生產(chǎn)安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現(xiàn)場示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調(diào)查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監(jiān)察局，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局。江西煤礦安全監(jiān)察局辦公室

2017年5月3日印發(fā)

第五篇：2018年5起較大化工事故

2018年5起較大化工事故

據(jù)應(yīng)急管理部通報(bào)：據(jù)今年以來，已連續(xù)發(fā)生5起較大化工事故，其中有4起涉及承包商事故，共造成21人死亡，同比較大事故起數(shù)上升1起、死亡人數(shù)增加6人，安全生產(chǎn)形勢依然嚴(yán)峻和復(fù)雜。

1.新疆吐魯番恒澤煤化公司“1·24”閃爆

2018年1月24日，吐魯番市恒澤煤化有限公司在對(duì)改質(zhì)瀝青高位槽油氣回收管道進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆，造成3人死亡、1人重傷。

2.山東臨沂金山化工公司“2·3”爆燃

2018年2月3日上午10時(shí)51分，位于山東省臨沂市臨沭縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的金山化工有限公司（以下簡稱金山化工）在停產(chǎn)整頓期間非法違法組織生產(chǎn)，發(fā)生爆燃事故，造成5人死亡（含鄰氯氯芐生產(chǎn)作業(yè)人員2名）、5人受傷（其中1人重傷），性質(zhì)惡劣，影響重大。

3.河北唐山華熠公司“3·1”爆燃

2018年3月1日12時(shí)20分許，唐山華熠實(shí)業(yè)股份有限公司（化工企業(yè)）苯加氫車間罐內(nèi)殘存可燃?xì)怏w著火，造成4人死亡、1人受傷。

4.天津渤化永利化工公司“4·26”中毒窒息

2018年4月26日20時(shí)40分,中石化工建設(shè)有限公司5名工人在天津渤化永利化工股份有限公司維修作業(yè)時(shí),發(fā)生氮?dú)庵卸臼鹿省?/p>

5.上海賽科公司“5·12”閃爆

5月12日15時(shí)33分左右，中石化上海賽科石油化工有限責(zé)任公司（以下簡稱上海賽科公司）一苯罐進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆事故，造成6名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡。

應(yīng)急管理部要求各級(jí)安全監(jiān)管部門和所有化工及危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)5方面工作：

一、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控；

二、加強(qiáng)變更過程安全管理；

三、進(jìn)一步加強(qiáng)承包商管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”；

四、切實(shí)落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法力度；

五、認(rèn)真做好夏季和汛期安全生產(chǎn)工作。