第一篇：濱州市沾化區(qū)山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查報告[定稿]
濱州市沾化區(qū)山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查報告
2015年3月18日9時47分，位于濱州市沾化區(qū)的山東海明化工有限公司（以下簡稱“海明化工”）雙氧水裝置氫化塔發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失488.2萬元。
事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局高度重視，迅速派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。郭樹清省長、于曉明副省長迅速作出批示，要求全力搶救受傷人員，立即組織事故調(diào)查，迅速查明原因，認(rèn)真做好善后工作。省安監(jiān)局李世瑛局長立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。濱州市委、市政府及沾化區(qū)委、區(qū)政府立即啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，3月18日，濱州市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、經(jīng)信委、質(zhì)監(jiān)局、人社局和沾化區(qū)政府有關(guān)人員組成的海明化工“3.18”較大爆炸事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同時邀請濱州市檢察院派員參加，并聘請了特種設(shè)備、化工等方面的專家組成專家組，參加事故調(diào)查工作。3月24日，國務(wù)院安委會辦公室向省政府下達《關(guān)于對濱州市海明化工有限公司“3.18”爆炸較大事故查處實行掛牌督辦的函》（安委辦函[2015]24號）后，省政府成立了由省有關(guān)部門以及濱州市政府有關(guān)部門人員參加的山東海明化工有限公司“3?18”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），在濱州市前期調(diào)查基礎(chǔ)上，組織開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
海明化工是山東潤興投資集團有限公司（位于淄博市桓臺縣，以下簡稱“潤興公司”）控股的子公司，成立于1996年7月8日?！镀髽I(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號為***，注冊地址為沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)恒業(yè)三路157號，注冊資本壹億貳仟萬元整，注冊經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售偶氮二甲酰胺、偶氮二異丁腈、水合肼、液氯、燒堿、鹽酸、次氯酸鈉、氫氣、雙氧水等?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（魯）WH安許證字〔2012〕160094號，有效期自2012年6月30日至2015年6月29日。
海明化工現(xiàn)有職工400余人，占地480余畝，現(xiàn)有10萬噸/年雙氧水等9套生產(chǎn)裝置。2015年1月，潤興公司任命羅懷玉為海明化工董事長、王科學(xué)為總經(jīng)理，海明化工實行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，經(jīng)潤興公司授權(quán)，王科學(xué)全權(quán)負(fù)責(zé)海明化工生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)、環(huán)境保護等全部事項。企業(yè)內(nèi)設(shè)辦公室、人力資源科、采購科、銷售科、財務(wù)科、倉管科、生產(chǎn)技術(shù)辦、質(zhì)檢科、水處理車間、精細(xì)化工部、基礎(chǔ)化工部（包括雙氧水車間和氯堿車間）、基建科、安環(huán)科、電儀設(shè)備科等14個科室部門。發(fā)生事故的雙氧水車間共有職工44人，其中管理及技術(shù)人員4人、現(xiàn)場操作及保全工等40人，事發(fā)時事故現(xiàn)場有6人。
（二）事故工藝及裝置情況
1.工藝情況。該企業(yè)雙氧水生產(chǎn)采用吉林市雙鷗化工有限公司固定床鈀觸媒蒽醌法工藝，主要原料為氫氣、2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯、重芳烴,催化劑為鈀觸媒。工作液由2-乙基蒽醌、磷酸三辛酯和重芳烴按比例配制，循環(huán)使用。工藝流程分氫化、氧化、萃取及凈化、后處理、配制5道工序。其中，氫化工序是2-乙基蒽醌工作液經(jīng)過濾、預(yù)熱，通過靜態(tài)混合器與氫氣混合后進入氫化塔，在催化劑的作用下連續(xù)氫化生成氫化液，經(jīng)再生過濾進入氫化液貯槽，送至氧化塔進行氧化反應(yīng)。
2.事故裝置及設(shè)備情況。雙氧水裝置在建設(shè)過程中依法履行了安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，設(shè)計、施工、監(jiān)理等建設(shè)方資質(zhì)符合有關(guān)要求。該裝置的氫化塔分3個塔節(jié)，自上而下依次為上塔（A）、中塔（B）、下塔（C），既可串聯(lián)運行，也可單獨運行。按Ⅱ類壓力容器設(shè)計制造，氫化塔的設(shè)計、制造、安裝及管理符合特種設(shè)備管理要求。事故發(fā)生時氫化塔中塔處于運行狀態(tài)，下塔停用（觸媒已卸出）。下塔有8條管線與中塔系統(tǒng)連接，其中，5條管線加設(shè)了盲板，與中塔有效隔絕；另外3條管線未采取加設(shè)盲板等有效與中塔隔絕的措施，僅閥門處于關(guān)閉狀態(tài)。3條管線分別是氫化尾氣放空管線（氫含量70%左右，DN125，壓力0.2-0.28Mpa）、氮氣進口管線（事故前變更為中塔純氫入口管線，DN200，壓力0.3MPa）、塔底排凝管線（連接氫化塔尾氣放空總管，DN200，氫含量70%左右，壓力0.2-0.28Mpa）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對中塔新觸媒進行了填裝，上塔、下塔均未進行填裝。3月13日投料開車，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定將中塔氮氣進口管線變更為純氫進口管線，并由劉濤安排有關(guān)人員進入中塔實施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。
3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強等對中塔固定床問題進行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤上再加幾塊篩盤，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問題。18日上午8時至9時，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設(shè)備科副科長張傳緒和劉濤、鄧世盟在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對下塔上部空間進行測量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進口分配設(shè)施?？偨?jīng)理王科學(xué)和魏宏強參與了部分商議過程。8時40分，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。9時22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺查看測量情況（9時26分,張亮、劉濤去車間五樓平臺，隨后2人離開裝置），9時32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長吳振西到裝置三層平臺。期間李榮超由下塔上部人孔進入下塔，對分配器、分配盤等進行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進行監(jiān)護，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺進行指揮。9時47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。
（二）事故救援及現(xiàn)場處置情況
爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開先期處置，雙氧水裝置緊急停車，組織事故現(xiàn)場人員進行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區(qū)安監(jiān)局報告。沾化區(qū)安監(jiān)局接到企業(yè)報告后，立即向區(qū)委、區(qū)政府進行了報告，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，濱州市、沾化區(qū)黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，并組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等有關(guān)部門進行事故搶險救援和應(yīng)急處置。各級各部門按有關(guān)規(guī)定及時對事故情況進行了報告。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，沾化區(qū)委區(qū)政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待、安撫和賠償?shù)裙ぷ?。截?月25日，4名遇難者遺體全部火化。2名傷者得到了及時有效救治，分別于3月30日和4月3日出院。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
企業(yè)有關(guān)人員沒有采取有效隔絕、置換措施，進入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸。
可能的點火源
非防爆工具使用過程中產(chǎn)生的點火源是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進入塔內(nèi)，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。
非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機進入塔內(nèi)，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。
事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。
（二）間接原因
1.海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位
（1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、管理人員變動頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責(zé)任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。
（2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒有認(rèn)真落實國家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，不能嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問題突出。員工進入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對受限空間進行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續(xù)、進入受限空間實施作業(yè)的行為。
（3）設(shè)備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設(shè)備、設(shè)施進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。在發(fā)現(xiàn)存在閥門內(nèi)漏的情況下，沒有及時采取有效措施，導(dǎo)致氫氣因閥門內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。
（4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風(fēng)險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應(yīng)的安全措施。
（5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強，管理人員和職工對進入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風(fēng)險認(rèn)知不足。
2.沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位
沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。
3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位
沾化區(qū)安監(jiān)局督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，日常安全監(jiān)管工作不深入，對事故企業(yè)執(zhí)法檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止企業(yè)在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)，對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
（一）免予追究責(zé)任人員
陳志亮，海明化工雙氧水、氯堿車間主任。違章指揮，強令作業(yè)人員違反規(guī)定進入受限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，在事故中死亡，免于追究責(zé)任。
（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員
1.劉濤，海明化工雙氧水車間副主任，分管車間設(shè)備管理工作。參與違規(guī)更改氫化塔工藝及設(shè)備、設(shè)施，未組織對氫化塔相關(guān)設(shè)備、設(shè)施進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.張亮，海明化工副總經(jīng)理，分管企業(yè)生產(chǎn)、質(zhì)檢工作，受限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)公司級責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對車間私自更改工藝、違章進入空間作業(yè)等監(jiān)督檢查不力，未及時制止違章進入受限空間作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.王科學(xué)，海明化工總經(jīng)理，安全意識淡薄，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織制定完善企業(yè)安全管理制度，未制止違章指揮、違章作業(yè)和擅自變更工藝行為。在事故發(fā)生后，簽署虛假《受限空間作業(yè)安全管理制度》、《抽堵盲板作業(yè)安全管理制度》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分及行政處罰人員
1.魏宏強，中共黨員，海明化工雙氧水車間技術(shù)專工。參與違規(guī)更改氫化塔工藝及設(shè)備、設(shè)施。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分，由沾化區(qū)安監(jiān)局按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第一項對其處1萬元罰款。
2.孟維政，中共黨員，海明化工電儀設(shè)備科科長，負(fù)責(zé)設(shè)備、設(shè)施維護保養(yǎng)和檢修管理工作。未按照規(guī)定組織對氫化塔相關(guān)設(shè)施設(shè)備進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)，致使設(shè)施設(shè)備存在缺陷。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分，由沾化區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第一項對其處5000元罰款。
3.牛玉龍，海明化工安全環(huán)?？聘笨崎L，負(fù)責(zé)公司的安全培訓(xùn)教育、安全檢查等工作。組織安全培訓(xùn)工作不力，隱患排查治理不到位，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮、違章作業(yè)行為。參與提供虛假《受限空間作業(yè)安全管理制度》、《抽堵盲板作業(yè)安全管理制度》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議濱州市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款，撤銷安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書，由沾化區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第六項對其處5000元罰款。
4.孫波，中共黨員，海明化工安全環(huán)?？瓶崎L，負(fù)責(zé)海明化工安全科全面工作。組織隱患排查治理不到位，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮、違章作業(yè)行為。參與提供虛假《受限空間作業(yè)安全管理制度》、《抽堵盲板作業(yè)安全管理制度》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，由濱州市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款，撤銷安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書，由沾化區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款第六項對其處6000元罰款。
5.羅懷玉，中共黨員，潤興公司總經(jīng)理兼海明化工董事長。對本單位安全責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，企業(yè)安全管理混亂等問題失察，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。建議由沾化區(qū)安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款。
6.何永，中共黨員，潤興公司董事長。對海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、安全管理混亂、安全隱患排查治理不徹底等失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
7.馬春陽，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)大隊大隊長。對海明化工安全責(zé)任不落實、安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善、安全管理混亂等問題監(jiān)督檢查不到位，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
8.王東山，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局副局長，負(fù)責(zé)園區(qū)安全生產(chǎn)工作。對安監(jiān)大隊相關(guān)人員履行監(jiān)管職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位；對企業(yè)安全管理混亂問題未及時采取有效監(jiān)管措施。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
9.季海防，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員（正科級）、黨政辦公室主任，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安委會副主任、安委會辦公室主任，負(fù)責(zé)園區(qū)的安全生產(chǎn)工作。對海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、安全管理混亂、隱患排查治理工作不徹底等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
10.任科，中共黨員，沾化區(qū)安監(jiān)局?；O(jiān)管室主任。督促指導(dǎo)危化品生產(chǎn)企業(yè)開展隱患排查治理工作不力；對企業(yè)安全管理混亂的問題未及時采取有效監(jiān)管措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（四）相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議
1.建議依據(jù)《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十三條，由濱州市安監(jiān)局暫扣海明化工《安全生產(chǎn)許可證》。
2.建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二款和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第五款規(guī)定，由濱州市安監(jiān)局對海明化工處以100萬元的罰款。
3.馬景剛，中共黨員，沾化區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長，分管?；钒踩O(jiān)管工作。督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。
4.張樹彬，中共黨員，沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任（副處級）、經(jīng)濟發(fā)展局局長。安排督促所轄單位、企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。
5.王守澤，中共黨員，沾化區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長、城北工業(yè)園黨工委書記。督促有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查，由沾化區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。
6.建議責(zé)成沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、沾化區(qū)安監(jiān)局向沾化區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。
7.建議責(zé)成沾化區(qū)委、區(qū)政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
針對事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強化工?；沸袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：
（一）切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實
化工?；菲髽I(yè)要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實各級安全責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)起安全生產(chǎn)的法定職責(zé)，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實落實安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊伍。集團公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問題，并經(jīng)常督查檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。按照安全生產(chǎn)精細(xì)化管理要求，建立健全并落實“網(wǎng)格化、實名制、一口清”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，切實做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
（二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作
一是加強特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象?；て髽I(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實特殊作業(yè)的“實名制”管理責(zé)任。認(rèn)真落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴(yán)禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進行特殊作業(yè)。進一步強化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實設(shè)備管理責(zé)任制，強化設(shè)備的日常維護、檢修，定期開展設(shè)備安全可靠性分析和風(fēng)險評估。認(rèn)真組織設(shè)備定期維修，加強設(shè)備動態(tài)管理。三是建立健全變更管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行變更程序，變更實施前應(yīng)組織進行全面的風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)的防范措施，組織對相關(guān)人員進行變更管理專項培訓(xùn)。四是加強教育培訓(xùn)，強化從業(yè)人員安全意識培訓(xùn)，建立完善的三級安全教育培訓(xùn)體系，制定切實可行的安全教育培訓(xùn)制度，注重培訓(xùn)的效果。
（三）切實強化政府的安全監(jiān)管責(zé)任
各級政府及經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、化工園區(qū)要認(rèn)真落實屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，加強規(guī)劃控制，強化安全監(jiān)管力量。認(rèn)真組織開展隱患排查治理，加大對企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。積極推進各級各部門開展“專家查隱患”活動，引導(dǎo)社會技術(shù)服務(wù)機構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作。制定和完善本地區(qū)危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級政府的事故應(yīng)急處置能力。
（四）切實落實行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任
堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，認(rèn)真落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管職責(zé)，加大隱患排查治理力度。經(jīng)信部門要加強對化工（?；罚┬袠I(yè)管理，制定完善化工行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，強化對化工（危化品）行業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)。質(zhì)監(jiān)部門要進一步加強對特種設(shè)備及其安全附件的管理，強化特種設(shè)備安全管理教育培訓(xùn)，切實提高企業(yè)從業(yè)人員管理、操作特種設(shè)備能力。安監(jiān)部門要加強對企業(yè)的安全監(jiān)管，確保企業(yè)符合安全生產(chǎn)條件。
山東海明化工有限公司“3.18”較大爆炸事故調(diào)查組
第二篇：日照市山東石大科技石化有限公司“7_16”較大著火爆炸事故調(diào)查報告
日照市山東石大科技石化有限公司 “7?16”較大著火爆炸事故調(diào)查報告
發(fā)布日期:2015年12月01日 點擊：23863次
2015年7月16日7時39分，山東石大科技石化有限公司（以下簡稱“石大科技公司”）液化烴球罐在倒罐作業(yè)時發(fā)生泄漏著火，引起爆炸，在事故救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經(jīng)濟損失2812萬元（屬于較大事故）。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及山東省委、省政府和國家安監(jiān)總局高度重視，國務(wù)委員郭聲琨通過視頻指揮事故救援，省委書記姜異康、省長郭樹清和國家安監(jiān)總局領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要批示，要求全力以赴施救，防止發(fā)生次生災(zāi)害。省長郭樹清專程趕赴事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后等工作提出要求；省委常委、秘書長于曉明、副省長張務(wù)鋒及省安監(jiān)、公安、消防、質(zhì)監(jiān)等部門負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和事故調(diào)查工作；公安部消防局、省公安廳消防總隊領(lǐng)導(dǎo)第一時間到達現(xiàn)場，坐鎮(zhèn)指揮事故救援；國家安監(jiān)總局迅速派員趕赴事故現(xiàn)場，督導(dǎo)事故救援和調(diào)查處理工作。日照市和嵐山區(qū)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志，中國石油大學(xué)（華東）負(fù)責(zé)同志接到事故報告后，迅速趕赴事故現(xiàn)場，組織開展事故救援處置工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號）以及國務(wù)院安委會辦公室掛牌督辦、提級查處的要求，省政府成立了由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、日照市政府負(fù)責(zé)同志和有關(guān)人員組成的山東石大科技石化有限公司“7?16”較大著火爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請油氣儲運、化工、儀表、特種設(shè)備、計算機、爆破等方面的專家，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
石大科技公司位于日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)西潘村北側(cè)沿海路西側(cè)，成立于2009年12月18日，營業(yè)期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司，為中國石油大學(xué)（華東）的校辦企業(yè)，是山東石大科技集團公司在2007年12月收購日照源豐瀝青化工有限公司51%的股權(quán)之后，于2009年12月在日照嵐山注資1億元發(fā)起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了對日照源豐瀝青化工有限公司全部股權(quán)的收購，注冊資本8億元，資產(chǎn)總額46億元，現(xiàn)有職工620人，法定代表人蔡升，總經(jīng)理楊慶東。經(jīng)營范圍：重油綜合加工利用及其產(chǎn)品的銷售，石油化工新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品的開發(fā)研制及相關(guān)技術(shù)服務(wù)；石油化工設(shè)備設(shè)計，普通貨物進出口等。主要產(chǎn)品有：汽油、柴油、液化石油氣、液化氣、石油焦、道路瀝青、石腦油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。
石大科技公司的股本結(jié)構(gòu)如下：
石大科技公司注冊資本為8億元，其中山東石大科技集團有限公司出資51365萬元，持股比例64.21%；青島中石大控股有限公司出資23891萬元，持股比例29.86%；員工出資4744萬元，持股比例5.93%。
山東石大科技集團有限公司注冊資本為12026萬元，青島中石大控股有限公司持有其100%股權(quán)。
青島中石大控股有限公司注冊資本為61130萬元，是中國石油大學(xué)（華東）獨資的國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司。
石大科技公司與山東石大科技集團有限公司獨立運營，兩公司上級管理考核機構(gòu)均為青島中石大控股有限公司。
（二）事故單位建設(shè)項目、生產(chǎn)裝置和許可審批情況
1.建設(shè)項目情況：石大科技公司全權(quán)收購日照源豐瀝青化工有限公司后，續(xù)建了50萬噸/年瀝青裝置，并新建了100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目和180萬噸/年劣質(zhì)油綜合利用及配套工程建設(shè)項目。
50萬噸/年瀝青裝置已于2014年3月通過安全設(shè)施竣工驗收（日安監(jiān)?；椖堪豺瀸徸帧?014〕2號）。
100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目于2009年由日照源豐瀝青有限公司申請建設(shè)，已通過設(shè)立安全審查（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?009〕11號）2 和安全設(shè)施設(shè)計審查（日安監(jiān)危化項目審字〔2011〕22號），并取得試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書（日安監(jiān)?；椖總渥帧?014〕18號）。2009年12月，建設(shè)單位由日照源豐瀝青有限公司變更為石大科技公司（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?009〕25號）。
180萬噸/年劣質(zhì)油綜合利用及配套工程建設(shè)項目已通過設(shè)立安全審查（日安監(jiān)?；椖繉徸帧?010〕13號）和安全設(shè)施設(shè)計審查（日安監(jiān)危化項目審字〔2012〕22號），并取得試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書（日安監(jiān)危化項目備字〔2012〕8號），隨后，兩次提出試生產(chǎn)延期申請（日安監(jiān)?；椖總渥帧?014〕2號、日安監(jiān)?；椖總渥帧?014〕6號）。
石大科技公司于2014年4月份以來一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目和180萬噸/年劣質(zhì)油綜合利用及配套工程建設(shè)項目企業(yè)均未組織進行安全設(shè)施竣工驗收。
2.生產(chǎn)裝置情況：石大科技公司現(xiàn)有100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置、30萬噸/年氣分裝置及5萬噸/年MTBE裝置、1萬噸/年硫磺回收及50噸/小時酸性水汽提裝置、80噸/小時酸性水汽提裝置、180萬噸/年劣質(zhì)油綜合利用裝置、100萬噸/年柴油加氫精制裝置、60萬噸/年汽柴油加氫精制裝置、50萬噸/年汽油加氫脫硫裝置、15000Nm3/h制氫裝置、5000Nm3/h 變壓吸附裝置。
3.許可取證情況：日照源豐瀝青化工有限公司于2006年11月29日取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（編號為（魯）WH安許證字（2006）110029號），因原裝置（10萬噸/年瀝青裝置）報廢，2014年3月4日申請注銷。2014年3月14日，石大科技公司依托50萬噸/年瀝青裝置，重新申請取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（編號為（魯）WH安許證字（2014）110054號）。
4.消防審批情況：2011年9月16日，100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目通過消防設(shè)計審核合格，2014年11月14日，100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目通過消防驗收。
（三）發(fā)生事故的液化烴球罐區(qū)情況
發(fā)生事故的液化烴球罐區(qū)屬于100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目的液化烴球罐區(qū)，編號為311罐區(qū)，共12個球罐，東西兩排分布，總庫容為1.5萬立方米，其中9個為1000立方米球罐，3個為2000立方米球罐，儲存介 3 質(zhì)為液化石油氣、丙烯和丙烷。發(fā)生事故時，罐區(qū)的儲存量約為3541立方米，發(fā)生事故的6＃罐儲存液化石油氣約500立方米。球罐由山東五維華信化工設(shè)備有限公司于2010年4月設(shè)計，2011年8月制造安裝，2011年8月經(jīng)省特檢院檢驗合格。罐區(qū)2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期檢驗周期。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
應(yīng)石大科技公司申請，山東省特種設(shè)備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開始，陸續(xù)對液化烴球罐區(qū)的12個球罐進行壓力容器的定期檢驗，至事故發(fā)生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐的檢驗。為了對7#罐進行檢測，采取經(jīng)7#球罐底部注水線向罐內(nèi)注水加壓，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區(qū)排水井排水，7#罐內(nèi)液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導(dǎo)入6#罐的方法，將7#罐內(nèi)的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前，311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關(guān)閉狀態(tài)，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過程中，當(dāng)班人員每小時進行巡檢，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分。倒罐作業(yè)的同時，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7時37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高；7時38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動；7時39分20秒，發(fā)生爆燃；9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸；9時27分15秒，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸；9時37分56秒，6#罐發(fā)生爆炸飛出，現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸，并導(dǎo)致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設(shè)備設(shè)施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域，并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案。7月17日7點24分左右，現(xiàn)場救援人員關(guān)閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區(qū)明火全部熄燃。
（二）事故救援情況
1．應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生時，最先發(fā)現(xiàn)泄漏起火的是7#罐進行刷漆作業(yè)的兩名外來施工女工，2人迅速向東北方向安全撤離。企業(yè)當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)火情后，立即向車間值班人員報告，值班人員報告調(diào)度室，調(diào)度室安排值班人員將消防水提壓噴淋，并向企業(yè)值班人員、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)報告。約7時43分，石大科技公 4 司消防隊出動消防車在第一時間到達現(xiàn)場實施救援。車間值班人員和當(dāng)班操作工人啟動消防水泵對7#、9#、11#罐實施噴淋冷卻，但水泵因跳閘停止工作，造成水壓不足，只有11#罐噴水；經(jīng)調(diào)整后，消防水泵重新啟動，噴淋冷卻系統(tǒng)重新運行。8點40分左右，車間設(shè)備管理員抽出311罐區(qū)界區(qū)瓦斯線總管上的盲板，開啟界區(qū)閥門，試圖點燃火炬，可能因界區(qū)閥開啟程度不夠，火炬沒有點燃。欲再次開閥時，罐區(qū)發(fā)生第一次爆炸，操作人員隨即進行緊急撤離。
2．應(yīng)急救援情況。市、區(qū)兩級政府接到報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，市、區(qū)兩級主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，組成應(yīng)急救援指揮部，成立現(xiàn)場處置專家組，研究確定救援方案，組織疏散相關(guān)人員。市消防指揮中心接到報警后，立即啟動四級火警響應(yīng)預(yù)案，調(diào)派9個消防中隊、32輛消防車、215名官兵以及7個企業(yè)專職消防隊、13輛消防車、78名消防員趕赴現(xiàn)場處置，并請求省消防總隊調(diào)集青島、臨沂、濟南、東營、連云港等周邊地區(qū)救援力量增援。從7時43分開始，石大科技公司及市、區(qū)消防隊和周邊6家企業(yè)消防隊陸續(xù)到達現(xiàn)場實施救援。
根據(jù)現(xiàn)場火勢發(fā)展情況，為保證救援人員人身安全，指揮部研究確定撤出現(xiàn)場救援力量，隨后相鄰8#罐和6#罐相繼發(fā)生爆炸?，F(xiàn)場指揮部遷至火災(zāi)現(xiàn)場3000米外，再次召開會議，研究確定了維持穩(wěn)定燃燒、確保人員安全的處置方案，制定了防止發(fā)生次生災(zāi)害的方案，并安排無人機及兩組人員進一步偵察。16日14時左右，火勢減小后，消防人員進入現(xiàn)場，持續(xù)對罐區(qū)進行噴水降溫，避免二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。
3.余料處置情況。7月18日，日照市政府專門成立現(xiàn)場處置工作組，下設(shè)質(zhì)監(jiān)、消防、環(huán)保、安全保衛(wèi)、企業(yè)應(yīng)急處置5個專業(yè)小組，并邀請?zhí)m州石化、中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會、洛陽石化等單位的9位專家成立專家組，提供現(xiàn)場處置技術(shù)支持。經(jīng)過現(xiàn)場處置工作組和專家多次現(xiàn)場勘察及會議討論審核，于7月27日確定了《“7?16”事故后液態(tài)烴儲罐余料處置方案》，制定了科學(xué)的處置措施，并編制了19個配套專項方案。余料處置工作從8月6日開始，處置過程中實行全崗位、全過程、全天候現(xiàn)場監(jiān)護，至8月18日，總計1100噸余料已全部處置完畢。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
石大科技公司“7?16”著火爆炸事故在救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經(jīng)濟損失2812萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
石大科技公司在進行倒罐作業(yè)過程中，違規(guī)采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現(xiàn)場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產(chǎn)生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設(shè)備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。違規(guī)倒罐、無人監(jiān)守是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。
由于廠區(qū)沒有儀表風(fēng)，氣動閥臨時改為手動操作并關(guān)閉了6#罐的根部手閥，事故發(fā)生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現(xiàn)場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出；罐頂安全閥前后手動閥關(guān)閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離，無法通過火炬系統(tǒng)對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導(dǎo)致本次事故后果擴大的主要原因。
（二）間接原因
1.石大科技公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實
（1）嚴(yán)重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定，切水作業(yè)過程中無人在現(xiàn)場實時監(jiān)護，排凈水后液化氣泄漏時未能第一時間發(fā)現(xiàn)和處置。
（2）企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關(guān)閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。
（3）通過罐頂部低壓液化氣管線，采用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風(fēng)險，企業(yè)沒有制定倒罐操作規(guī)程，未對作業(yè)過程進行預(yù)先危險性分析，沒有安全作業(yè)方案，沒有進行風(fēng)險辨識。
（4）未按照規(guī)定要求對重大危險源進行管控，球罐區(qū)自動化控制設(shè)施不完善，僅具備遠傳顯示功能，不能實現(xiàn)自動化控制；緊急切斷閥因工廠停儀表風(fēng)改為手動，失去安全功效。
（5）100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書前屬非法生產(chǎn)。
（6）操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無證上崗。
（7）安全培訓(xùn)不到位，管理人員專業(yè)素質(zhì)低，操作人員剛剛從裝卸站區(qū)轉(zhuǎn)崗到球罐區(qū)工作，未經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，崗位技能不足。
2.中國石油大學(xué)（華東）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力
作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任和對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力；對企業(yè)監(jiān)管不到位，校企管理體制不順，企業(yè)產(chǎn)業(yè)管理、干部管理混亂；對企業(yè)安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)、制度等宣傳教育不力，企業(yè)干部職工的安全意識不強。
3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位
（1）日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查；對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗、未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進行風(fēng)險辨識、違反操作規(guī)程等問題失察；日常執(zhí)法監(jiān)察重程序、輕結(jié)果，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱、專業(yè)化水平不高。
（2）日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局對企業(yè)特種設(shè)備的日常監(jiān)管，特別是對企業(yè)停產(chǎn)期間特種設(shè)備安全使用及運行情況監(jiān)管不力；監(jiān)督檢查重程序、輕實體，對特種設(shè)備操作人員無證上崗、事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等問題檢查不到位，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處；對安全監(jiān)察工作重視不夠，安全監(jiān)察人員力量不足，監(jiān)督檢查能力不強。
（3）日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作、重要安全防范設(shè)施無法正常使用和重大危險源管控措施缺失等監(jiān)督檢查不到位；組織指導(dǎo)事故企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質(zhì)低、操作人員未經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)問題失察。
（4）日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力；工作重部署、輕落實，到事故企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對事故罐區(qū)安全隱患失察；配合有關(guān)部門安全 7 生產(chǎn)專項督查及督促企業(yè)整改落實不到位。
4.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力
（1）日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力；對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱，專業(yè)機構(gòu)、人員缺乏，現(xiàn)有人員能力不足；配合安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門開展專項監(jiān)督檢查不力，督促企業(yè)整改隱患不到位；組織開展安全生產(chǎn)宣傳教育不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。
（2）日照市嵐山區(qū)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；對安全生產(chǎn)工作不夠重視，安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱、能力不強；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和虎山鎮(zhèn)落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查，對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存在的安全隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石大科技公司“7?16”較大著火爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）公安機關(guān)已采取措施人員
1.賈剛，石大科技公司油品儲運車間液態(tài)烴操作工，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年9月3日被公安機關(guān)刑事拘留，9月11日已被批捕。
2.佟猛，石大科技公司油品儲運車間工藝技術(shù)員，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年9月3日被公安機關(guān)刑事拘留，9月11日已 被取保候?qū)彙?/p>
3.王德禧，石大科技公司油品儲運車間替班班長，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年8月29日被公安機關(guān)刑事拘留，9月11日已被批捕。
4.李華賢，石大科技公司油品儲運車間主任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年8月29日被公安機關(guān)刑事拘留，9月11日已被批捕。
5.鞠建民，石大科技公司副總經(jīng)理（分管安全生產(chǎn)工作），涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年9月3日被公安機關(guān)刑事拘留，9月11日已被取保候?qū)彙?/p>
以上涉事黨員待司法機關(guān)做出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負(fù)有管轄權(quán) 8 的單位及時給予相應(yīng)紀(jì)律處分。
（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任人員
楊慶東，中共黨員，石大科技公司公司總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)、落實“人工切水操作不得離人”等安全生產(chǎn)規(guī)定督促指導(dǎo)不到位；對公司及有關(guān)部門自動化控制措施、重大危險源管控、員工管理和安全培訓(xùn)等工作督促落實不到位；安排部署安全生產(chǎn)檢查工作不力，對公司排火炬總管加盲板隔斷，在用球罐安全閥、根部閥關(guān)閉，工廠停儀表風(fēng)、緊急切斷閥失效等安全隱患失察；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置及配套工程項目投產(chǎn)時未經(jīng)批準(zhǔn)非法生產(chǎn)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。待司法機關(guān)做出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)紀(jì)律處分。
（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員
1.肖軍，中共黨員，石大科技公司安全管理部部長（國有企業(yè)工作人員）。履行安全管理職責(zé)不力，對重大危險源安全管控不到位，對低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷、球罐區(qū)視頻監(jiān)控措施不完善等安全隱患排查不徹底；對油品儲運車間違反操作規(guī)程倒罐作業(yè)監(jiān)督不力，未進行風(fēng)險辨識；組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。
2.劉軍峰，中共黨員，石大科技公司設(shè)備節(jié)能部部長（國有企業(yè)工作人員）。落實特種設(shè)備安全管理制度不到位，對油品罐區(qū)定期檢查頻次不足，未按法律規(guī)定對事故球罐及時登記；對油品儲運車間落實安全生產(chǎn)規(guī)定監(jiān)督不到位；配合培訓(xùn)部門組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。
3.徐傳杰，中共黨員，石大科技公司副總經(jīng)理（事業(yè)單位工作人員）。作為油品罐區(qū)安全承包人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，在參加油品儲運車 9 間安全活動中，對班組人員生產(chǎn)安全制度規(guī)定宣傳教育不力；履行油品罐區(qū)安全承包人職責(zé)不到位，對關(guān)鍵裝置的生產(chǎn)安全檢查次數(shù)少，對重點部位存在的安全隱患失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。
4.蔡升，中共黨員，石大科技公司董事長（事業(yè)單位工作人員）。貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，重生產(chǎn)、輕安全，重部署、輕落實，對公司及有關(guān)部門落實安全標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)、完善自動化控制設(shè)施、重大危險源管控、員工管理和安全培訓(xùn)等工作督促檢查不到位；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置及配套工程項目投產(chǎn)時未經(jīng)批準(zhǔn)非法生產(chǎn)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十一條、第十二條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分，由中國石油大學(xué)（華東）免去其董事長職務(wù)。
5.徐桂明，中共黨員，石大科技公司黨委書記（事業(yè)單位工作人員）。落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，對公司及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不到位；督促有關(guān)部門開展安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)、規(guī)章制度宣傳教育不力；企業(yè)100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置及配套工程項目投產(chǎn)時未經(jīng)批準(zhǔn)非法生產(chǎn)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
6.吳天樂，中共黨員，中國石油大學(xué)(華東)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營管理處副處長（事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)方針政策、規(guī)章制度等宣傳教育不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。
7.李濤江，中共黨員，中國石油大學(xué)(華東)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營管理處處長（事業(yè)單 10 位工作人員）。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位；對企業(yè)日常安全生產(chǎn)管理督促檢查不到位；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位；指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降低崗位等級處分。
8.孫海峰，中共黨員，中國石油大學(xué)(華東)黨委常委、副校長（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位工作人員）。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)部署要求不到位；對事故企業(yè)及中國石油大學(xué)(華東)有關(guān)處室安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實、履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
9.許磊，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對事故企業(yè)危險化學(xué)品安全許可和重大危險源監(jiān)管不到位；未督促事故企業(yè)及時上報停產(chǎn)處置方案并及時對企業(yè)處置情況進行監(jiān)管；貫徹落實上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，對石大科技上報的?；穬蕖爸挥猩倭繗埩簟毙畔⑽从韬藢崳磳Π踩珒x表系統(tǒng)開展專項監(jiān)督檢查。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。
10.韓邦軍，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局稽查隊副隊長（主持工作，參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認(rèn)真履行職責(zé)，對企業(yè)特種設(shè)備安全使用，特別是停產(chǎn)期間特種設(shè)備安全使用及運行情況檢查不力；監(jiān)督檢查重程序、輕實體，對特種設(shè)備操作人員無證上崗、罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品等問題檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。
11.蘇同密，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長（參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認(rèn)真履行職責(zé)，對危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗問題；對重大危險源執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進行風(fēng)險辨識、違反操作規(guī)程等問題失察；日常執(zhí)法監(jiān)察重程序、輕結(jié)果，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、行政撤職處分。
12.王貫偉，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局特種設(shè)備安全監(jiān)察科科長（參公管理事業(yè)單位工作人員）。未認(rèn)真履行職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患；對事故罐區(qū)特種設(shè)備操作人員無證上崗、特種設(shè)備違規(guī)操作監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
13.焦安獻，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)安監(jiān)辦組織全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作不力；監(jiān)督檢查不到位，深入企業(yè)一線檢查督導(dǎo)少，督促企業(yè)貫徹落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、整改安全隱患不力；完善配備安全生產(chǎn)監(jiān)管力量不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
14.李佃軍，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局黨組成員、副局長，分管?；啡粘＜皥?zhí)法監(jiān)管。貫徹落實上級部署要求不到位，未對化工企業(yè)安全儀表系統(tǒng)進行專項監(jiān)督檢查；督促指導(dǎo)有關(guān)科室履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故罐區(qū)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗等監(jiān)督檢查不力；對重大危險源監(jiān)管、執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條 12 例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
15.孔慶樂，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局黨組成員、主任科員，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察科和特種設(shè)備安全工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)有關(guān)科室履行監(jiān)管職責(zé)不力；組織參與監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
16.魏緒船，中共黨員，日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局副局長?！肮苄袠I(yè)必須管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作、安全設(shè)施失效和重大危險源管控措施缺失等監(jiān)督檢查不到位；組織指導(dǎo)事故企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質(zhì)低，操作人員未經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
17.申云江，中共黨員，日照市嵐山區(qū)化工產(chǎn)業(yè)辦公室副主任。履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力，工作重部署、輕落實，未到事故企業(yè)進行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事故罐區(qū)存在的安全隱患失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
18.岳仁順，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和落實上級安排部署不到位，強化屬地管理責(zé)任、加強全鎮(zhèn)安全監(jiān)管力量、組織領(lǐng)導(dǎo)鎮(zhèn)政府職能部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、整改安全隱患不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨 13 內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
19.張宗成，中共黨員，日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，工作重部署、輕落實，領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱、專業(yè)化水平不高。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。
20.丁兆江，中共黨員，日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，安全生產(chǎn)工作重部署、輕落實；領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室履行特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)不到位，督促企業(yè)整改安全隱患不力；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全監(jiān)察人員力量不足，監(jiān)督監(jiān)察能力不強。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
21.費立班，中共黨員，日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局黨組書記、局長。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
22.趙東，中共黨員，日照市嵐山區(qū)化工產(chǎn)業(yè)辦公室黨支部書記、主任。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級要求不到位，“管行業(yè)必須管安全”意識不強，督促分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。
23.楊寧，中共黨員，日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)黨委書記?！包h政同責(zé)、一崗雙責(zé)”意識不強，貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和落實上級安排部署不到位，領(lǐng)導(dǎo)、組織全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作不到位；督促虎山鎮(zhèn)政府和職能部門落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職 14 責(zé)不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
24.鄭衛(wèi)東，中共黨員，日照市嵐山區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長。貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，組織部署開展全區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位，督促指導(dǎo)嵐山區(qū)政府有關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)、虎山鎮(zhèn)政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政記過處分。
（四）問責(zé)人員及單位建議
1.山紅紅，中共黨員，中國石油大學(xué)(華東)黨委常委、校長（行政機關(guān)任命的事業(yè)單位人員）。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)部署要求不到位，領(lǐng)導(dǎo)和支持中國石油大學(xué)(華東)有關(guān)處室加強干部隊伍建設(shè)、履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省政府安委會負(fù)責(zé)同志對其誡勉談話。
2.蓋衛(wèi)星，中共黨員，日照市嵐山區(qū)黨委書記、區(qū)人大常委會主任。堅持“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念不到位，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位；領(lǐng)導(dǎo)和支持嵐山區(qū)政府及其有關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)、虎山鎮(zhèn)政府強化屬地管理以及企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由日照市委主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。
3.張桂偉，中共黨員，日照市嵐山區(qū)黨委副書記、區(qū)政府黨組書記、區(qū)長。貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，組織、領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力；對有關(guān)職能部門、虎山鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)督促不力；對企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由日照市委主要領(lǐng)導(dǎo)對其誡勉談話。
4.責(zé)成嵐山區(qū)委、區(qū)政府向日照市委、市政府作出深刻檢查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。
（五）行政處罰建議
1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，石大科技公司董事長蔡升五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；責(zé)成日照市安監(jiān)局，按照《安全生 15 產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，對其處上一年收入40%的罰款。
2.責(zé)成日照市安監(jiān)局，按照《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院397號令)第十四條的規(guī)定，吊銷石大科技公司安全生產(chǎn)許可證，并按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，對其處70萬元罰款。
六、事故防范措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強危險化學(xué)品罐區(qū)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地政府監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要研究制定相應(yīng)的政策措施，切實加強安全監(jiān)管力量，強化化工和危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，扎實開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。
危險化學(xué)品企業(yè)要按照“五落實五到位”要求，進一步明確和細(xì)化企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導(dǎo)和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實督促企業(yè)自覺遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全面加強安全生產(chǎn)管理。要不斷強化安全監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。
（二）切實加強液化烴罐區(qū)的安全管理。各危險化學(xué)品企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）和《油氣罐區(qū)防火防爆十條禁令》（國家安監(jiān)總局令第84號），全面加強液化烴罐區(qū)安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區(qū)安全生產(chǎn)工作，強化管理人員、技術(shù)人員和操作人員的配置，加強培訓(xùn)，提高罐區(qū)從業(yè)人員的能力。二是液化烴罐區(qū)作業(yè)應(yīng)實行“雙人操作”，一人作業(yè)、一人監(jiān)護。除常規(guī)的工藝操作和巡檢外，凡進入罐區(qū)進行的一切作業(yè)活動，必須進行風(fēng)險分析，辦理工作許可手續(xù)，安排專人全程進行安全監(jiān)護。三是嚴(yán)禁采用注水加壓方式對液化烴進行倒罐 16 置換作業(yè)。倒罐作業(yè)應(yīng)采取氮氣置換，機泵倒罐工藝。倒入空罐必須事先采用氮氣置換，并經(jīng)氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業(yè)必須堅持“閥開不離人”，做到“三不切水”，即夜間不切水，大霧天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企業(yè)在生產(chǎn)裝置停工期間，必須保證液化烴罐區(qū)安全運行所需要的儀表風(fēng)、氮氣、蒸汽等公用工程的穩(wěn)定供應(yīng)，相關(guān)安全設(shè)施必須完好、有效。對于盛有物料的裝置罐區(qū)中的作業(yè)要升級管理，建立逐級審批制度。
（三）進一步加強變更管理和特種設(shè)備安全管理工作。危險化學(xué)品企業(yè)要制定落實變更管理制度，嚴(yán)格變更管理。當(dāng)工藝、設(shè)備、設(shè)施需要發(fā)生變更時，要嚴(yán)格履行變更程序，編制變更方案，明確相關(guān)責(zé)任，組織進行風(fēng)險分析，制定應(yīng)急處置方案，并按照要求嚴(yán)格審批。變更實施時，必須進行專門的安全教育培訓(xùn)。要明確變更原因及變更前后的情況對比，告知工作人員工作場所或崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
要嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，加強對壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備的日常安全管理，定期進行檢測檢驗，嚴(yán)禁違規(guī)使用壓力容器、壓力管道。安全閥、壓力表等安全附件不得采用加盲板、關(guān)閥門等方式與壓力容器、壓力管道隔斷，確保其發(fā)揮正常功能。特種設(shè)備操作人員必須經(jīng)過專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格、持證上崗。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴(yán)禁無證人員操作壓力容器、壓力管道。
（四）加大對“兩重點一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管力度。各級各有關(guān)部門要全面、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點、一重大”企業(yè)（重點監(jiān)管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），督促企業(yè)進一步完善監(jiān)測監(jiān)控、報警聯(lián)鎖和控制設(shè)施措施，按規(guī)定對安全設(shè)施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)，確保安全設(shè)施完好有效運行。要深入開展?；穬迏^(qū)專項安全大檢查，認(rèn)真排查治理安全隱患，督促企業(yè)落實國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程。專項大檢查務(wù)必要做到不漏一企、不留死角、不走過場、務(wù)求實效。危險化學(xué)品企業(yè)停產(chǎn)期間，儲罐區(qū)存有物料的，一律按照正常生產(chǎn)實施監(jiān)管。
（五）進一步落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。各級黨委、政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，嚴(yán)格落實屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，全面落實地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應(yīng)的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強化工、危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取“四不兩直”、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責(zé)任追究能力，對發(fā)生的事故嚴(yán)肅調(diào)查處理和責(zé)任追究，對發(fā)現(xiàn)事故隱患且不及時整改的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。
省政府山東石大科技石化有限公司“7?16”較大著火爆炸事故調(diào)查組
第三篇：上海環(huán)城再生能源有限公司·較大爆炸事故調(diào)查報告月
上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查報告
2013年12月5日15時10分，上海環(huán)城再生能源有限公司（以下簡稱環(huán)城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸并引發(fā)坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。
事故發(fā)生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關(guān)部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施?生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例?的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）,市安全監(jiān)管局會同市綠化市容局、市監(jiān)察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區(qū)政府，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目概況
由環(huán)城公司投資、建設(shè)和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區(qū)綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設(shè)置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發(fā)電機組,余熱發(fā)電上網(wǎng),進行能源再生利用。
為提高垃圾焚燒效率并使排放達標(biāo)，垃圾堆放過程中由于降解作用產(chǎn)生的高濃度液體（即滲濾液）經(jīng)滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設(shè)，2006年8月通過國家環(huán)保驗收，2006年12月通過建設(shè)項目竣工驗收。
（二）工藝情況
1.一期滲濾液處理工藝
一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經(jīng)儲池貯存及調(diào)節(jié)池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經(jīng)離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標(biāo)后的清液排放至后續(xù)處理系統(tǒng)。
調(diào)節(jié)池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內(nèi)滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調(diào)節(jié)池內(nèi)設(shè)計有曝氣系統(tǒng)。
2.除臭工藝
調(diào)節(jié)池內(nèi)滲濾液會產(chǎn)生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區(qū)域產(chǎn)生少量沼氣。系統(tǒng)設(shè)計了除臭工藝，由風(fēng)機將池內(nèi)氣體經(jīng)風(fēng)管排入生物濾池除臭，達標(biāo)后排入大氣。
除臭系統(tǒng)的工藝流程
當(dāng)除臭系統(tǒng)正常運行時，調(diào)節(jié)池每小時通風(fēng)量約3000立方米，當(dāng)池內(nèi)水深為3.3米時，每小時換氣次數(shù)可達8次，不易聚集大量沼氣等。
（三）設(shè)備、設(shè)施情況
1.調(diào)節(jié)池
調(diào)節(jié)池為全地下構(gòu)筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側(cè)搭建鋼結(jié)構(gòu)的封閉式綜合處理車間，南側(cè)安裝有泵系及超濾設(shè)備等。綜合處理車間內(nèi)北側(cè)自西向東依次設(shè)置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。
2.除臭設(shè)施
除臭設(shè)施位于調(diào)節(jié)池外西側(cè)，主要包括不銹鋼風(fēng)管、生物濾池、抽氣風(fēng)機等，由上海希恩環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。
（四）事故相關(guān)單位情況
1.江橋廠項目運營單位
環(huán)城公司,住所:上海市普陀區(qū)中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經(jīng)營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)、經(jīng)營，提供相關(guān)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等。
環(huán)城公司由上海環(huán)境集團有限公司（以下簡稱環(huán)境集團）與威利雅環(huán)境服務(wù)中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環(huán)境集團持股60%，威利雅公司持股40%。
2.滲濾液處理項目運營單位
江蘇天雨環(huán)保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區(qū)真武鎮(zhèn)濱湖，法定代表人：王明根，經(jīng)營范圍包括給排水、污水處理設(shè)備、水工金屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)品、壓力容器設(shè)計、制造；非壓力工業(yè)管道、低壓配電、給排水設(shè)備安裝、維修等。持有江蘇省環(huán)保廳頒發(fā)的《環(huán)境污染治理設(shè)備運營資質(zhì)證書》，運營類別及級別為工業(yè)廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。
3.除臭系統(tǒng)設(shè)備改造實施單位
希恩公司，住所：上海市奉賢區(qū)柘林鎮(zhèn)胡橋社區(qū)農(nóng)交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經(jīng)營范圍包括環(huán)保工程領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢，環(huán)保設(shè)備安裝、維修，環(huán)保設(shè)備、機電設(shè)備、機械設(shè)備、電器自動化控制設(shè)備制造、加工（限分支機構(gòu)經(jīng)營）、銷售等。
（五）合同簽訂情況
1.環(huán)城公司合資經(jīng)營合同
2007年11月1日，環(huán)境集團與威利雅公司簽訂《上海環(huán)城再生能源有限公司合資經(jīng)營合同》，合營期限為25年。合同明確環(huán)城公司總經(jīng)理由威立雅公司推薦，負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營管理、業(yè)務(wù)管理等。
2.滲濾液處理項目委托運營協(xié)議
項目建成初期由上海城環(huán)水務(wù)運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環(huán)城公司與天雨公司簽訂委托運營協(xié)議，內(nèi)容包括由天雨公司向環(huán)城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務(wù)，協(xié)議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。
3.除臭系統(tǒng)設(shè)備改造合同
2013年10月22日，環(huán)城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負(fù)責(zé)一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統(tǒng)設(shè)備改造），內(nèi)容包括風(fēng)管拆修、風(fēng)機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現(xiàn)場專業(yè)項目負(fù)責(zé)人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。
同時，雙方簽訂《環(huán)境、健康、安全協(xié)議》，約定由任益民擔(dān)任希恩公司在該項目的安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業(yè)前，須用氣體監(jiān)測儀等設(shè)備監(jiān)測相關(guān)氣體濃度等事項作出了規(guī)定。
2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風(fēng)機箱制作安裝、風(fēng)機更換和風(fēng)管拆修等的采購合同。
二、事故經(jīng)過和救援情況
（一）事故經(jīng)過情況
12月2日，希恩公司任益民安排作業(yè)人員進行風(fēng)管拆除、加裝風(fēng)機外罩等作業(yè)，并在作業(yè)前關(guān)閉了除臭系統(tǒng)風(fēng)機。
12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風(fēng)管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風(fēng)管三通管（內(nèi)有關(guān)閉的風(fēng)門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質(zhì)圓規(guī)校對螺孔時，調(diào)節(jié)池發(fā)生爆炸。
爆炸導(dǎo)致調(diào)節(jié)池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內(nèi)天雨公司王雷、張?zhí)J笛、余霖杰以及環(huán)城公司沈勇、孫璐璐落入調(diào)節(jié)池中；在調(diào)節(jié)池附近作業(yè)的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風(fēng)管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫(yī)院救治。部分員工系救生繩后進入調(diào)節(jié)池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調(diào)節(jié)池出水泵在事故中損毀，池內(nèi)液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現(xiàn)場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫(yī)院救治。15時50分左右，后續(xù)消防救援人員趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行不間斷的有毒氣體和可燃?xì)怏w偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張?zhí)J笛被救出（經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，王雷已死亡；張?zhí)J笛送醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經(jīng)抽水設(shè)備連續(xù)作業(yè),池內(nèi)液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設(shè)備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內(nèi)發(fā)現(xiàn)余霖杰（經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)，已死亡）。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失1639.3萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況及專家意見
（一）現(xiàn)場勘查情況
1.事故現(xiàn)場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調(diào)節(jié)池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內(nèi)，南端高出地面并壓在泵系、超濾設(shè)備上方，現(xiàn)場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設(shè)備等。
2.池西側(cè)中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質(zhì)法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。
3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內(nèi)，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。
4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側(cè)地面上。
5.三通管東端連一短管，其上表面區(qū)域、管內(nèi)關(guān)閉的風(fēng)門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側(cè)建筑的墻上均有灰黑色附著物。
6.三通管附近地面上有一鐵質(zhì)圓規(guī)，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規(guī)插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規(guī)夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。
7.作業(yè)現(xiàn)場散落有電焊帽、扳手、鐵質(zhì)榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。
（二）專家意見
經(jīng)專家勘查、分析，出具《上海環(huán)城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調(diào)查分析報告》，認(rèn)定該起爆炸事故原因為：
1.由于除臭設(shè)施退出運行長達一周時間，期間調(diào)節(jié)池仍在運行，使調(diào)節(jié)池中沼氣濃度不斷升高，達到了會產(chǎn)生爆炸的濃度值（5-15%），為調(diào)節(jié)池爆炸埋下了隱患。
2.接管等維修作業(yè)過程中形成點火源，引燃了三通管與風(fēng)管直管端連接處的可燃?xì)怏w，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。
3.靠近接管處的可燃?xì)怏w即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風(fēng)管向調(diào)節(jié)池方向蔓延。
4.火焰沿著風(fēng)管一直蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，并引爆池內(nèi)爆炸性混合物。
5.爆炸形成的強大的沖擊波，在風(fēng)管內(nèi)形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。
6.爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調(diào)節(jié)池連接的風(fēng)管內(nèi)形成負(fù)壓，將風(fēng)管抽癟并向調(diào)節(jié)池方向形成位移。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
除臭風(fēng)管與大氣相通、調(diào)節(jié)池液位波動，空氣進入池內(nèi)與因風(fēng)機維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達到爆炸極限濃度；池內(nèi)液位升高，混合氣體沿風(fēng)管外逸，因安裝風(fēng)門關(guān)閉的三通管時受阻并富集，達到可燃爆的濃度；作業(yè)人員使用的鐵質(zhì)圓規(guī)與風(fēng)管鐵質(zhì)法蘭摩擦和撞擊產(chǎn)生火花，引燃風(fēng)管內(nèi)混合氣體并蔓延至調(diào)節(jié)池內(nèi)，引發(fā)調(diào)節(jié)池爆炸。
（二）間接原因
1.對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險辨識不足。環(huán)城公司對風(fēng)機維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導(dǎo)致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認(rèn)識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)。希恩公司未在除臭系統(tǒng)改造前認(rèn)真開展風(fēng)險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測。
2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。環(huán)城公司未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象，對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式。
3.安全生產(chǎn)管理工作缺失。主要負(fù)責(zé)人對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制未有效落實。希恩公司未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，安排不具備相關(guān)資格的人員擔(dān)任現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人。環(huán)城公司未按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應(yīng)的安全管理細(xì)則，現(xiàn)場管理人員未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.希恩公司
（1）任益民，希恩公司工程師，環(huán)城公司除臭系統(tǒng)設(shè)備改造現(xiàn)場專業(yè)項目負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，未告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未對現(xiàn)場進行有效的安全生產(chǎn)管控，在除臭系統(tǒng)改造前，未對動火行為進行申報，且現(xiàn)場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質(zhì)工具、作業(yè)人員吸煙等違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任。
（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經(jīng)理。未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2.環(huán)城公司
（1）沈勇，環(huán)城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任。
（2）孫璐璐，環(huán)城公司EHS部（環(huán)境、健康、安全部）經(jīng)理。未按相關(guān)規(guī)定對承包單位的安全生產(chǎn)工作進行有效監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任。
（3）勵輝，環(huán)城公司運行部經(jīng)理。對部門人員履行安全管理職責(zé)不到位的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（4）崔霍德（SergeTreffort），環(huán)城公司江橋廠管理者代表，負(fù)責(zé)組織實施生產(chǎn)安全目標(biāo)指標(biāo)。對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險辨識不足，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（5）劉長水，環(huán)城公司副總經(jīng)理，對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險組織開展辨識不足，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
（6）郭寶堅，環(huán)城公司總經(jīng)理，未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未能督促有關(guān)人員對除臭系統(tǒng)改造中存在的安全風(fēng)險進行有效辨識并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
（7）汪力勁，環(huán)城公司法定代表人、董事長。未能認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未能督促公司人員及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第（二）項的規(guī)定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。
建議環(huán)境集團董事會按公司相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司董事長汪力勁的職務(wù)。
建議環(huán)境集團董事會提議環(huán)城公司董事會按相關(guān)規(guī)章制度免去環(huán)城公司總經(jīng)理郭寶堅的職務(wù)，解除勞動合同。
責(zé)成希恩公司、環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)有關(guān)章程對上述人員及其他責(zé)任人員予以處理。
以上處理結(jié)果分別報其上級公司及市安全監(jiān)管部門備案。
（二）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.希恩公司
未在除臭系統(tǒng)改造前認(rèn)真開展風(fēng)險因素辨識，未按協(xié)議要求配備氣體監(jiān)測儀，對現(xiàn)場進行相關(guān)氣體濃度監(jiān)測；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育，告知其作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；安排不具備資格的人員擔(dān)任現(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
2.環(huán)城公司
對風(fēng)機維修過程中調(diào)節(jié)池內(nèi)長時間停止抽氣可能導(dǎo)致沼氣濃度升高、開口區(qū)域作業(yè)易產(chǎn)生點火源等現(xiàn)象認(rèn)識不足，在未停運調(diào)節(jié)池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業(yè)；對承包單位作業(yè)人員現(xiàn)場交底流于形式；未提醒、指導(dǎo)相關(guān)人員按照上級公司有關(guān)承發(fā)包工程安全管理辦法的要求，制定相應(yīng)的安全管理細(xì)則；對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不力；未及時發(fā)現(xiàn)、制止承包單位現(xiàn)場作業(yè)中存在的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議市安全監(jiān)管部門分別對希恩公司、環(huán)城公司予以行政處罰。
建議環(huán)城公司及其上級公司按照企業(yè)相關(guān)規(guī)章制度，將希恩公司列入不合格供應(yīng)商名錄。
七、事故防范和整改措施
（一）全市有關(guān)單位應(yīng)認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除安全隱患?！渡罾盥駡鰸B濾液處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ564-2010)中規(guī)定，滲濾液處理廠（站）的調(diào)節(jié)池、厭氧反應(yīng)設(shè)施應(yīng)配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應(yīng)包含有毒、有害氣體的測定，應(yīng)配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業(yè)主管部門應(yīng)督促部分該標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前設(shè)計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標(biāo)準(zhǔn)及工程實際情況，增設(shè)報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產(chǎn)生源及區(qū)域氣體監(jiān)測制度。
（二）相關(guān)行業(yè)應(yīng)進一步完善垃圾滲濾液處理設(shè)計及安全維護相關(guān)規(guī)范。建議生活垃圾處理行業(yè)應(yīng)根據(jù)滲濾液處理的環(huán)保達標(biāo)、安全維護等，制定相應(yīng)的設(shè)計、運行維護技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強化行業(yè)安全管理。特別是對調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的處理設(shè)施、構(gòu)筑物，應(yīng)在設(shè)計規(guī)范中明確其區(qū)域內(nèi)使用易產(chǎn)生點火源類作業(yè)工具的注意事項，以及與人員滯留、作業(yè)或辦公場所的安全距離要求；研究調(diào)節(jié)池通排風(fēng)設(shè)施冗余系統(tǒng)設(shè)置的必要性和可行性。
（三）相關(guān)企業(yè)必須按照國家和行業(yè)相關(guān)規(guī)定，制定嚴(yán)格的操作及檢維修規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)制定規(guī)范的動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度。在調(diào)節(jié)池等有沼氣產(chǎn)生的隱患場所實施檢維修動火作業(yè)前，必須按照動火作業(yè)操作規(guī)程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業(yè)在實施動火作業(yè)或其他有可能引發(fā)火災(zāi)爆炸危險的作業(yè)時，應(yīng)配備安全監(jiān)護人員。安全監(jiān)護人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書；調(diào)節(jié)池等有可能產(chǎn)生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業(yè)時，檢維修人員應(yīng)配備并攜帶便攜式可燃?xì)怏w或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標(biāo)時，應(yīng)停止作業(yè)，企業(yè)應(yīng)采取有效措施排除隱患。
（四）相關(guān)企業(yè)應(yīng)加強安全管理制度建設(shè)及人員培訓(xùn)。垃圾處理企業(yè)應(yīng)制定完備的安全管理制度和安全操作規(guī)程，組建安全管理機構(gòu)，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規(guī)程得到實施和落實；應(yīng)對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業(yè)；應(yīng)制定應(yīng)急救援預(yù)案，定期進行演練，配備應(yīng)急救援隊伍，配置應(yīng)急救援物資；應(yīng)依據(jù)國家或地方有關(guān)規(guī)定對其生產(chǎn)設(shè)施定期進行安全評價，并依據(jù)安全評價的結(jié)果，對其生產(chǎn)設(shè)施的安全隱患進行整改。
（五）相關(guān)合營企業(yè)應(yīng)完善、理順管理體系。作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，企業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，強化“管生產(chǎn)必須管安全”的理念，根據(jù)自身情況梳理風(fēng)險源，發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在的事故隱患。合營企業(yè)的合營方應(yīng)明確對企業(yè)的管理權(quán)限，嚴(yán)格履行相關(guān)職責(zé)，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現(xiàn)管理脫節(jié)等問題，促進企業(yè)安全、健康、穩(wěn)定發(fā)展。
上海環(huán)城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調(diào)查組
2013年12月20日
第四篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告范文
濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告
摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區(qū)管委會，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治和善后工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
1、事故發(fā)生項目建設(shè)單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學(xué)品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。
2、事故發(fā)生項目承租單位:壽光市申達化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。
3、事故發(fā)生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗收，立項、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。
4、事故發(fā)生項目管理分工情況：2014年9月份，申達公司實際控制人趙士明聘請陳德強(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇項目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強負(fù)責(zé)的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對其監(jiān)管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強手寫的原料配方對4#、3#反應(yīng)釜進行配投料，隨后進行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強獨自對4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進行操作，4#反應(yīng)釜進行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強手寫的原料配方對車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強在車間西側(cè)第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強叫宋治侖、李守山去車間開窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強未采取任何防護措施，獨自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強回廠后四人一同服下。隨后陳德強等四人身體不適癥狀加重，長興公司負(fù)責(zé)人馮瑞禎、葛樹設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時55分陳德強經(jīng)搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。
1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設(shè)計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應(yīng)釜內(nèi)進行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進行。
2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。
3、氣象條件助推氟化氫擴散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時，風(fēng)向為西風(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。
4、作業(yè)人員無防護處于氟化氫擴散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護。
（二）間接原因
1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實
⑴申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機構(gòu)，無安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護用品。
⑵四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標(biāo)識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對氟化氫的危害性認(rèn)識不足，安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護用具的情況下再次進入有毒有害氣體泄漏場所。
⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時上報事故。
2、安全生產(chǎn)服務(wù)機構(gòu)安全評價未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化工工藝目錄和調(diào)整首批重點監(jiān)管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。
3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位
⑴壽光市經(jīng)信局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。
⑵濰坊市經(jīng)信委負(fù)責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。
⑶壽光市安監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。
⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠。
4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力
⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級全額撥款事業(yè)單位，具體負(fù)責(zé)園區(qū)開發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。
⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。
（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強，四氟對苯二甲醇項目的負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)各項生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
（二）建議移交司法機關(guān)處理人員
1、趙士明，申達公司實際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。
2、馮瑞禎，長興公司主要負(fù)責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時上報事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入70%的罰款。
（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理措施的人員
1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)?？乒ぷ?。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。
2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開展各項安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。
3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。
5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。
6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。
7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊五中隊中隊長，負(fù)責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。
8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級），分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。
9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機關(guān)工作人員問責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負(fù)責(zé)同志對王學(xué)江誡勉談話。
10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負(fù)責(zé)人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。
11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。
12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀(jì)處分處理。
13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀(jì)處分處理。
14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強，指導(dǎo)壽光市加強工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀(jì)委對楊希春誡勉談話。
15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負(fù)責(zé)同志對尹文林誡勉談話。
（四）對有關(guān)單位及人員的處罰處理建議
1、長興公司，在明知申達公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。
2、申達公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。
3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開展安全評價。根據(jù)《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。
4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。
五、事故防范和整改措施建議
針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
1、堅持安全發(fā)展，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
2、加強監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為。壽光市各級各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風(fēng)險制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對操作規(guī)程進行編制審核和 7 培訓(xùn)，開展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人等行為，嚴(yán)格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴(yán)肅追究責(zé)任。
3、加強安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。
4、突出重點環(huán)節(jié)，加強危險工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。
第五篇：岳陽利宇礦業(yè)有限公司·較大爆炸事故調(diào)查報告月日
岳陽利宇礦業(yè)有限公司 “7·22”較大爆炸事故調(diào)查報告
2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業(yè)有限公司臨湘市忠防鎮(zhèn)中雁村王家山峰雁礦區(qū)在作業(yè)過程中，發(fā)生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失300余萬元。
事故發(fā)生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關(guān)部門立即派員趕赴現(xiàn)場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓(xùn)，切實采取有效措施，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準(zhǔn)成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況 事故發(fā)生單位為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，其前身為岳陽利宇貿(mào)易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業(yè)有限公司，類型為有限責(zé)任公司，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮(zhèn)魚潭，法定代表人：余宇良，經(jīng)營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產(chǎn)品、機電產(chǎn)品銷售。該公司取得了公安部門頒發(fā)的《爆破作業(yè)單位許可證（非經(jīng)營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發(fā)生地點位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司的峰雁礦區(qū)。
（二）峰雁礦區(qū)基本情況及演變由來
事故發(fā)生礦區(qū)峰雁礦區(qū)登記面積1.3819平方公里，生產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)45萬噸。目前，該礦區(qū)的露天開采取得了《安全生產(chǎn)許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業(yè)有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。
2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發(fā)《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。
2012年，岳陽利宇礦業(yè)有限公司申請對臨湘市忠防鎮(zhèn)和詹橋鎮(zhèn)的長石礦進行資源整合。臨湘市政府同意該公司進行資源整合并進行了批復(fù)。隨后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區(qū)的采礦權(quán)延期申請報告，岳陽市國土局依據(jù)相關(guān)的文件辦理了延續(xù)登記，頒發(fā)的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。
2013年6月25日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區(qū)辦理采礦權(quán)延續(xù)登記及擴大礦區(qū)范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權(quán)價款、提交了相關(guān)文件。由于湖南省礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案尚未取得國土資源部的審查，導(dǎo)致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發(fā)出《頒發(fā)采礦許可證的通知》（岳預(yù)采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權(quán)采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關(guān)于岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦登記有關(guān)問題的函》，函中明確了法律法規(guī)對礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案制度沒有規(guī)定，國務(wù)院于2015年5月10日公布取消了礦業(yè)權(quán)設(shè)置方案審批事項。該函認(rèn)為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業(yè)有限公司發(fā)放《頒發(fā)采礦許可證的通知》確屬特殊情況。
直至事故發(fā)生前，該礦區(qū)的地下開采未取得《安全生產(chǎn)許可證》。
（三）事故發(fā)生礦硐基本情況及作業(yè)流程
事故發(fā)生礦硐位于岳陽利宇礦業(yè)有限公司峰雁礦區(qū)內(nèi)，屬于國土部門認(rèn)定的岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦權(quán)范圍內(nèi)。
該礦硐由臨湘詹橋人魏運皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業(yè)有限公司采礦范圍后，魏運皇與岳陽利宇礦業(yè)有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達成統(tǒng)一意見，而魏運皇認(rèn)為自己投入太大，要求繼續(xù)開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業(yè)有限公司與魏運皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發(fā)包給魏運皇開采，合同規(guī)定魏運皇開采的礦石由岳陽利宇礦業(yè)有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司以市場價格向魏運皇提供。但實際上開采出來的礦石由魏運皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業(yè)有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權(quán)價款和管理費用。
事故發(fā)生礦硐每天只進行一次爆破，爆破作業(yè)時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業(yè)人員在作業(yè)面根據(jù)各自的分工進行開采作業(yè)，待礦石和渣土全部清完后，再進行打眼、裝藥和爆破后下班。
（四）企業(yè)安全管理基本情況
岳陽利宇礦業(yè)有限公司成立了安全生產(chǎn)委員會，設(shè)主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設(shè)安保部，由何術(shù)偉任辦公室主任，負(fù)責(zé)安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負(fù)責(zé)人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。
岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求明確所有崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，未制定《安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業(yè)有限公司制定了《岳陽利宇礦業(yè)有限公司應(yīng)急救援預(yù)案》、《岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，但實際并未進行演練。岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)不到位。公司行政部負(fù)責(zé)公司的安全培訓(xùn)教育，但該公司以采礦作業(yè)點人員進出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進行安全培訓(xùn)教育。
岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有依據(jù)《民用爆炸物品安全管理條例》的相關(guān)規(guī)定對民用爆炸物品進行管理，以市場價格向不具備任何采礦資質(zhì)的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴(yán)格執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴(yán)格督促各礦點將當(dāng)班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應(yīng)資質(zhì)。
岳陽利宇礦業(yè)有限公司在與魏運皇的承包合同中明確了各自的安全生產(chǎn)責(zé)任，公司安全負(fù)責(zé)人何術(shù)偉對事故發(fā)生礦硐一周進行兩次檢查。魏運皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業(yè)有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數(shù)量，魏運皇再根據(jù)核定的量交現(xiàn)金到公司，公司財務(wù)部開出領(lǐng)用單，魏運皇憑其子魏天良的《爆破作業(yè)人員許可證》從岳陽利宇礦業(yè)有限公司領(lǐng)取炸藥和雷管，魏天良未在事故發(fā)生礦硐中從事爆破作業(yè)。2015年7月8日，忠防鎮(zhèn)向事故發(fā)生礦硐下達《責(zé)令停止違法生產(chǎn)通知書》后，岳陽利宇礦業(yè)有限公司雖然停止向魏運皇供應(yīng)民用爆炸物品，但是沒有督促魏運皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。
（五）事故發(fā)生當(dāng)天天氣情況
2015年7月22日下午，事故發(fā)生礦區(qū)出現(xiàn)了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當(dāng)天15時42分發(fā)布了雷雨大風(fēng)黃色預(yù)警信號。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年7月22日12時30分，事故發(fā)生礦硐負(fù)責(zé)人魏運皇帶領(lǐng)王細(xì)它、李學(xué)球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達事故發(fā)生礦硐作業(yè)。礦硐里分兩個作業(yè)組進行作業(yè)，魏運皇和李學(xué)球負(fù)責(zé)打炮眼，王細(xì)它負(fù)責(zé)將渣土運出硐外，其余四人負(fù)責(zé)采礦、選礦。15時20分，作業(yè)面的炮眼全部打完。15時40分，魏運皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當(dāng)時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細(xì)它、魏運皇、李學(xué)球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發(fā)生了爆炸。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，魏運皇、王細(xì)它和李學(xué)球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護車。李學(xué)球和王細(xì)它繼續(xù)進硐救人，進硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學(xué)球和王細(xì)它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發(fā)生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現(xiàn)場石頭時發(fā)現(xiàn)了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負(fù)責(zé)人助理李海軍接到礦硐報案電話后，當(dāng)即安排魏運皇組織現(xiàn)場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫(yī)療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監(jiān)局礦山股股長戴曉波電話報告事故情況。醫(yī)療救護車到達現(xiàn)場后，徐麗象、鄧小文當(dāng)即被送往醫(yī)院進行搶救，后因二人傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。
7月22日17時左右，忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任王鐵勇接到忠防鎮(zhèn)水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮(zhèn)黨委、政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告。忠防鎮(zhèn)立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關(guān)職能部門報告事故情況。接到事故情況報告后，臨湘市啟動非煤礦山應(yīng)急救援預(yù)案，臨湘市、岳陽市有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人，第一時間趕赴現(xiàn)場處置事故應(yīng)急救援工作。當(dāng)晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關(guān)部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發(fā)生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
（1）事故發(fā)生礦硐內(nèi)爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》違規(guī)作業(yè)，在與爆破無關(guān)人員未撤離爆破作業(yè)現(xiàn)場的情況下就進行爆破網(wǎng)路架設(shè)，同時事故發(fā)生礦硐內(nèi)起爆線、連接線與其他電力線路布置不當(dāng)，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。
（2）動力和照明線路破損、芯線外露產(chǎn)生漏電，加之礦硐所在礦區(qū)有雷雨現(xiàn)象，雷電作用加強了電雷管網(wǎng)路內(nèi)的雜散電流強度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。
（二）間接原因
1、岳陽利宇礦業(yè)有限公司
（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產(chǎn)許可證》，但未向安監(jiān)部門申報并取得地下開采長石《安全生產(chǎn)許可證》。
（2）違法發(fā)包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發(fā)生礦硐發(fā)包給沒有相關(guān)開采資質(zhì)的魏運皇進行開采。
（3）爆破現(xiàn)場管理混亂。事故發(fā)生礦硐現(xiàn)場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業(yè)人員未取得《爆破作業(yè)人員許可證》資質(zhì)。
（4）沒有落實民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執(zhí)行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設(shè)立爆炸品倉庫，并聘請無相應(yīng)資質(zhì)人員看守。
（5）岳陽利宇礦業(yè)有限公司對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)不到位。該公司以采礦作業(yè)點人員進出頻繁為由，沒有對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)。
2、地方黨委、政府
（1）臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委和鎮(zhèn)政府貫徹落實上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發(fā)生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮(zhèn)對事故發(fā)生礦硐進行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達《停止生產(chǎn)通知書》，2015年7月8日下達《責(zé)令停止違法生產(chǎn)通知書》，2015年7月14日上午，鎮(zhèn)黨委書記李開龍、鎮(zhèn)長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》，匯報材料中沒有提到事故發(fā)生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯(lián)合執(zhí)法行動，但忠防鎮(zhèn)采取的措施沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產(chǎn)的行為，直至事故發(fā)生前，該礦硐仍在進行違法開采作業(yè)。
（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進不到位，沒有及時督促相關(guān)部門采取有效措施打擊非煤礦山領(lǐng)域非法違法行為。
3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門
（1）臨湘市國土局履行礦產(chǎn)資源監(jiān)督管理職能，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊在日常巡查過程中，多次對事故發(fā)生礦硐進行檢查，但沒有將事故發(fā)生礦硐違法開采的情況向有關(guān)部門通報。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府以書面形式向該局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》的報告后，采取相關(guān)措施不力。
（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業(yè)有限公司沒有落實民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設(shè)立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)查處。對事故發(fā)生礦硐爆破作業(yè)人員無《爆破作業(yè)人員許可證》進行爆破作業(yè)的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)制止。臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所在排查行動中查獲事故發(fā)生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。
（3）臨湘市安監(jiān)局對非煤礦山監(jiān)督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督檢查督促指導(dǎo)企業(yè)落實安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發(fā)生礦硐未及時發(fā)現(xiàn)和制止。今年7月，忠防鎮(zhèn)黨委政府向該局遞交了《關(guān)于請求對忠防鎮(zhèn)違法違規(guī)采礦行為進行打擊治理的情況匯報》后，采取相關(guān)措施不力。
（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：岳陽利宇礦業(yè)有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）司法機關(guān)已采取措施人員
1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司法定代表人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。
2、何術(shù)偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司安全負(fù)責(zé)人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。
3、魏運皇，男，中共黨員，事故發(fā)生礦硐承包人、實際負(fù)責(zé)人。因涉嫌使用危險物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。
上述人員待司法機關(guān)作出處理結(jié)論后，再給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。其他國家機關(guān)工作人員涉嫌瀆職等職務(wù)犯罪的，由檢察機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。
（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員
1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司行政部長，負(fù)責(zé)員工教育培訓(xùn)工作。未組織對公司的從業(yè)人員進行安全教育，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業(yè)有限公司董事長助理，負(fù)責(zé)公司的日常事務(wù)。未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。履行本職工作不到位，對于事故發(fā)生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發(fā)生礦硐違法生產(chǎn)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。
4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管安全生產(chǎn)工作。對于轄區(qū)內(nèi)違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。
5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。對于轄區(qū)內(nèi)違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。
6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)黨委書記，主持鎮(zhèn)黨委全面工作。對貫徹落實“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”要求、督促指導(dǎo)鎮(zhèn)政府對于轄區(qū)內(nèi)岳陽利宇礦業(yè)有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。
7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)國土所所長，主持鎮(zhèn)國土所全面工作。在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生礦硐無《安全生產(chǎn)許可證》進行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報情況，依法查處違法開采不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。
8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執(zhí)法監(jiān)察大隊副大隊長，負(fù)責(zé)對全市礦山進行巡查，發(fā)現(xiàn)違法行為現(xiàn)場制止并依法查處。對事故發(fā)生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮(zhèn)政府匯報轄區(qū)內(nèi)違法地下開采的情況后，負(fù)責(zé)對岳陽利宇礦業(yè)有限公司進行了核查，但未認(rèn)真細(xì)致的進行核查。對于事故發(fā)生礦硐不具備《安全生產(chǎn)許可證》的情況失察，導(dǎo)致打擊違法開采不及時，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記過處分。
9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監(jiān)察執(zhí)法工作。沒有嚴(yán)格督促執(zhí)法監(jiān)察大隊依法開展執(zhí)法工作，對忠防鎮(zhèn)匯報非法開采情況未跟蹤落實，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。
10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮(zhèn)派出所所長，主持鎮(zhèn)派出所全面工作。履行職責(zé)不到位，在參與忠防鎮(zhèn)政府礦山違法地下開采的檢查行動中發(fā)現(xiàn)岳陽利宇礦業(yè)有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機關(guān)匯報情況，要求上級公安部門停止供應(yīng)、查封企業(yè)民用爆炸物品，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政記大過處分。
11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊副大隊長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。
12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊大隊長，主持治安大隊全面工作。沒有認(rèn)真督促、指導(dǎo)危爆中隊對岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進行嚴(yán)格檢查，對事故發(fā)生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)制止，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。
13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局非煤礦山股股長，負(fù)責(zé)非煤礦山安全監(jiān)管工作。對岳陽利宇礦業(yè)有限公司日常監(jiān)督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。
14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局總工程師，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。
鑒于岳陽利宇礦業(yè)有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監(jiān)察對象，事故調(diào)查組只提出黨紀(jì)處分建議，建議由相應(yīng)黨組織對其進行處理。
（三）相關(guān)行政處罰建議
1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業(yè)有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負(fù)責(zé)公司民用爆炸物品的發(fā)放和保管。對民用爆炸物品發(fā)放把關(guān)不嚴(yán)，將民用爆炸物品發(fā)放給無《爆破作業(yè)人員許可證》的魏運皇使用，未落實民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由公安機關(guān)依法吊銷其《爆破作業(yè)人員許可證》。
2、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由岳陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對岳陽利宇礦業(yè)有限公司給予行政處罰。
（四）其他建議
1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。
2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其誡勉談話。
3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊。沒有認(rèn)真督促、指導(dǎo)治安大隊對岳陽利宇礦業(yè)有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進行嚴(yán)格細(xì)致檢查，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故發(fā)生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。
4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監(jiān)局局長，主持市安監(jiān)局全面工作。對忠防鎮(zhèn)礦山行業(yè)“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其誡勉談話。
5、責(zé)成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。
五、事故防范措施建議
（一）岳陽利宇礦業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，健全公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保責(zé)任落實到崗，落實到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產(chǎn)條件的情況下方可投入生產(chǎn)；要加大對爆破現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備的隱患排查治理力度，確保爆破現(xiàn)場作業(yè)安全；要加強民用爆炸物品的管理，嚴(yán)格按照《民用爆炸物品安全管理條例》的要求，督促當(dāng)班作業(yè)人員在爆破作業(yè)后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實加強安全教育培訓(xùn)工作，依法依規(guī)制定教育培訓(xùn)計劃并嚴(yán)格落實。
（二）臨湘市政府、忠防鎮(zhèn)政府要依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》等相關(guān)法律、文件的要求，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”的職責(zé)規(guī)定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治方案，進一步完善“打非治違”工作機制，強化整頓整治措施，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)非法違法等行為，切實提高安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管水平。
（三）臨湘市政府對轄區(qū)內(nèi)無證開采礦山要堅決予以取締，收回的采礦權(quán)要通過合法程序進行招拍掛，并督促拍得采礦權(quán)的企業(yè)通過法律法規(guī)規(guī)定的各項審查，取得相應(yīng)證照后方可允許生產(chǎn)。
（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業(yè)取證情況予以查驗，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患應(yīng)當(dāng)由其他部門進行處理的，應(yīng)當(dāng)及時移送相關(guān)部門。
（五）臨湘市公安局要加強民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監(jiān)管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。
（六）臨湘市安監(jiān)局要切實加強整合礦山的安全監(jiān)管。對于實施整合的礦山，要嚴(yán)格按照“先關(guān)閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。整合后的礦山，必須嚴(yán)格實行安全設(shè)施“三同時”審查，依法取得安全生產(chǎn)許可證，證照齊全方可投入生產(chǎn)。要加強對整合礦山的執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊各種形式的“假整合”，嚴(yán)厲懲處以整合或基建名義組織生產(chǎn)等非法違法行為。
岳陽市人民政府
岳陽利宇礦業(yè)有限公司
“7·22”較大爆炸事故調(diào)查組
2015年9月11日
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