XXXX醫(yī)院關(guān)于XXXX年度年終考核的自查自評情況報告

XXXX醫(yī)療保障局：

根據(jù)貴局下發(fā)的《XX市XXXX年度基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核工作方案》文件精神，我院高度重視，立即在院領(lǐng)導(dǎo)會議上進行了傳達學(xué)習(xí)，并遵照通知要求部署開展自查自評工作?，F(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：

一、自查自評情況

自查自評工作由醫(yī)保辦牽頭，根據(jù)文件明確的時間安排、工作要求、考核事項及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》和我院醫(yī)保運行管理實際情況，嚴(yán)密組織開展了自查自評工作。經(jīng)自查，我院醫(yī)保工作組織機構(gòu)健全、制度及相關(guān)措施完善，能定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，能按規(guī)定做好政策宣傳和公示；能嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，能嚴(yán)格開展醫(yī)保內(nèi)控和醫(yī)保定期分析工作；能積極加強醫(yī)療行為監(jiān)管，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?；醫(yī)療服務(wù)結(jié)算透明，不存在違規(guī)收費行為和其他違規(guī)、違法行為，能為參保人群提供規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，參保人群信任度、滿意度高。

二、主要工作措施

（一）不斷強化管理體系建設(shè)

自被列為定點醫(yī)療機構(gòu)以后，我院即確定了1名業(yè)務(wù)院長專職負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作，并下設(shè)了醫(yī)療保險管理辦公室，建立了工作制度，明確了相應(yīng)工作職責(zé)和任務(wù)分工，在每個院區(qū)均配備了1至2名醫(yī)保干事進行日常監(jiān)管。同時,XXXX年11月在各個臨床科室共確定了11名醫(yī)保內(nèi)控專員，落實待遇補助，明確工作任務(wù)，協(xié)助開展醫(yī)保內(nèi)控工作，形成了格局清晰、分工明確、責(zé)任細化的醫(yī)保工作管理運行體系。

（二）積極加強政策宣傳教育。

1.根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整實際，積極開展政策宣傳和培訓(xùn)。全年類計開展新員工入職培訓(xùn)6次，配合XXXX市醫(yī)保局進行政策培訓(xùn)1次，組織收費室進行系統(tǒng)操作培訓(xùn)1次、組織醫(yī)保內(nèi)控專員培訓(xùn)1次，其他針對性培訓(xùn)3次，并利用LED適時進行醫(yī)保政策宣傳，同時更新醫(yī)保政策宣傳展板26幅，使臨床一線醫(yī)護人員和服務(wù)窗口工作人員較準(zhǔn)確掌握了醫(yī)保的相關(guān)知識，并能較好地運用所學(xué)指導(dǎo)工作、服務(wù)參保群眾。

2.根據(jù)貴局轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦〔2022〕10號）文件精神，我們利用各個院區(qū)安裝的LED屏、樓道顯示屏全時進行打擊欺詐騙保動漫宣傳片播放，長期張貼專題宣傳海報，有效形成打擊欺詐騙專項治理工作的高壓態(tài)勢，強化了全體醫(yī)務(wù)人員自我規(guī)范的意識，營造了人人參與治理、自覺維護基金安全的良好氛圍。

（三）切實加強管理制度建設(shè)。

XXXX年2月底，我們結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整實際和醫(yī)院精細化管理要求，反復(fù)對原有制度進行了修訂和完善，并建立了醫(yī)保定期分析制度，在四個院區(qū)均建立了統(tǒng)一的規(guī)章制度和監(jiān)管措施，形成了一套較完善的管理運行和監(jiān)管考評方面的管理機制，使日常監(jiān)管和考核評價做到了有據(jù)可依，收到較好效果。近期，根據(jù)管理需求，我們對績效考評標(biāo)準(zhǔn)再次進行修訂，使考核評價更加貼近管理運行實際。

（四）全面落實透明化服務(wù)。

我們不斷加強醫(yī)療服務(wù)透明化建設(shè)，首先將各類服務(wù)項目價格、看病就醫(yī)流程、報銷政策、患者權(quán)益等醫(yī)保服務(wù)信息上墻或制作展板、上傳LED進行公示，為參保患者提供全面的醫(yī)保信息服務(wù)。并全面施行門診費用和住院費用“清單制”，門診收費小票細化到具體項目、費用價格和賬戶結(jié)算明細，住院費用均標(biāo)明甲、乙、丙類，以便患者查詢核對。同時，充分利用收費窗口安裝的雙面顯示屏，使整個醫(yī)保結(jié)算流程和相關(guān)費用均置于患者的監(jiān)督下，既增強了經(jīng)辦和結(jié)算透明度，又提升了參保人群對醫(yī)療服務(wù)的信任度。其次，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，在每個院區(qū)設(shè)置了自助查詢機，全天候為患者提供自助掛號、醫(yī)保政策查詢、費用查詢、項目價格查詢、自助繳費、費用打印等方面的自助服務(wù)功能，使參?；颊咔袑嵏惺艿结t(yī)院診療服務(wù)的規(guī)范快捷和費用信息的完全透明。

（五）更加注重患者權(quán)益

我們重點突出患者權(quán)益保障工作，并以此為切入點進行行為規(guī)范。一是利用在每個院區(qū)設(shè)立的醫(yī)保咨詢窗口，為參保群眾提供政策咨詢服務(wù)和費用查詢服務(wù)，及時為參?；颊叽鹨山怆y。全年各院區(qū)醫(yī)保窗口已類計受理參保群眾政策咨詢320余人次，滿意度較高。二是規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療過程中主動向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)，切實減輕了參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是強化患者知情同意權(quán)，規(guī)定診療各環(huán)節(jié)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，并加強醫(yī)患溝通和知情同意方面的監(jiān)管和查處，充分保障患者知情權(quán)、選擇權(quán)。使不合理醫(yī)療行為得到及時、有效的監(jiān)督制約，促使服務(wù)行為得到了進一步好轉(zhuǎn)。四是我們利用在每個科室均設(shè)置的投訴意見箱，公布醫(yī)保主管部門的投訴渠道，主動接受患者及其家屬監(jiān)督。截止目前，未收到患者投訴、舉報。

（六）積極改變監(jiān)管模式

結(jié)合區(qū)、市兩級醫(yī)保局基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢和打擊“欺詐騙?！睂ｍ椫卫砉ぷ?，我們建立了“醫(yī)保定期分析制度”，利用每月中層管理會議分析形勢、指出存在問題、提出改進意見。同時采取跟進整改、問題反饋、與科主任交心談話等具體方式不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使臨床一線按醫(yī)保規(guī)章制度規(guī)范自身行為的主動性和合理、合規(guī)創(chuàng)收的意識得到明顯增強。

（七）嚴(yán)格醫(yī)保內(nèi)控自查。

1.堅持每日“醫(yī)保查房”制度，利用“醫(yī)保查房”時機，加強服務(wù)行為和醫(yī)療行為監(jiān)管，防止發(fā)生分解住院治療、掛床、冒名頂替的行為和過度醫(yī)療、違反因病施治原則等違規(guī)行為。

2.積極收集參?；颊邔︶t(yī)保工作的意見建議，對群眾有關(guān)醫(yī)保政策的疑惑及時給予答復(fù)，對違反醫(yī)療行為規(guī)范的及時給予誡勉提醒。全年與個人進行誡勉談話3例，向臨床科室反饋醫(yī)保監(jiān)管范圍內(nèi)的自查問題100余起，納入績效扣分處理累計37分。

3.堅持日常監(jiān)管與處方、病歷抽查相結(jié)合的方式加強內(nèi)控自查。截止目前，已累計完成醫(yī)保內(nèi)控12期，醫(yī)保定期分析7次，形成內(nèi)控資料50余份。同時，堅持參加臨床科室交接班，強調(diào)醫(yī)保相關(guān)工作，及時傳達主管部門的工作要求，指出存在問題，明確改進措施，使醫(yī)療服務(wù)行為得以根本好轉(zhuǎn)。

（八）規(guī)范服務(wù)項目審批。

嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)項目審批，全年按照《XXXX醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)范服務(wù)項目名稱和調(diào)整項目價格100余項，審批上傳新增藥品、診療項目和耗材等醫(yī)療服務(wù)項目400余個；根據(jù)醫(yī)保局費用審核意見和“打擊欺詐騙?！睂ｎ}檢查反饋事項，停用名稱不規(guī)范、暫未開展等項目160余個。

三、存在的問題

（一）城鄉(xiāng)居民系統(tǒng)結(jié)算效率不高。

（二）日平均住院費用超過醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的指標(biāo)

四、原因剖析及改進措施

（一）居民系統(tǒng)以“API接口”接入后，HIS需要跟進醫(yī)保中心端開發(fā)進度進行調(diào)整，在醫(yī)保中心端系統(tǒng)不完善的情況下，需要在網(wǎng)頁版中打印結(jié)算單據(jù)、辦理門特認(rèn)定、查詢患者信息等，導(dǎo)致結(jié)算效率不高。下步工作中，將加強與居民結(jié)算系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)調(diào)工作，及時跟進開發(fā)進度，適時作出相應(yīng)調(diào)整，以保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用結(jié)算更加規(guī)范、快捷。

（二）根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2019年深入落實進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕265號）文件中有關(guān)“積極應(yīng)用快速康復(fù)理念指導(dǎo)臨床實踐，提高手術(shù)患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，縮短手術(shù)患者平均住院日”的要求，我院不斷加強高職稱人才引進，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率得到較好提升。

但由于醫(yī)療技術(shù)水平的增強，使人均住院日大幅下降（數(shù)據(jù)統(tǒng)計人均住院日為：10.09天）、床位周轉(zhuǎn)率提高，致日平均費用大幅增漲，超出了服務(wù)協(xié)議規(guī)定指標(biāo)。

（三）為積極做好新型冠狀病毒疫情防控工作，根據(jù)西藏自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于將新冠肺炎檢測項目納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》文件精神，按規(guī)定將符合住院條件的門診患者進行的“新型冠狀病毒核酸檢測項目”納入住院費用結(jié)算支付，導(dǎo)致日平均費用增漲。

（四）我院嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定合理控制次均住院天數(shù)和日平均住院，但心血管介入診療新技術(shù)的開展和重癥患者的明顯增加，導(dǎo)致日平均費用超過醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定的指標(biāo)。

一是：XXXX年，類計開展心臟介入類手術(shù)1192臺次，占全年醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?5.56%；二是癌癥患者和危、重患者明顯增加。如：胰腺腫瘤、乳腺惡性腫瘤、多器官衰竭、肺癌、需關(guān)節(jié)置換和因結(jié)腸惡性腫瘤、直腸惡性腫瘤、肛管直腸癌、胃原位癌、宮頸癌、肝惡性腫瘤等住院治療患者約150余人次，占全年醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?%左右。

以后中作中，我們?nèi)詫詻Q貫徹落實醫(yī)療保險工作法律法規(guī)和醫(yī)療工作規(guī)章制度，按照服務(wù)協(xié)議要求，持續(xù)改進服務(wù)、管理水平，進一步健全監(jiān)管措施，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)肅查處違反“因病施治”原則、過度醫(yī)療、小病大養(yǎng)等不合理醫(yī)療行為，堅決遏制和打擊欺詐騙保行為，切實維護基金安全，努力為參保人群提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范、滿意的醫(yī)療服務(wù)和規(guī)范的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)。

XXXX醫(yī)院

20XX年XX月XX日