第一篇：（因工鑒定樣表）勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定（結論）表 傷情介紹：

鑒定依據(jù)：

專家組意見：。

1、勞動功能障礙程度

經(jīng)鑒定符合傷殘

級； 2、生活自理障礙程度

經(jīng)鑒定符合護理依賴； a)進食；

□

d)穿衣、洗漱；

□ b)翻身；

□

e)自主行動。

□ c)大、小便 ； □ 3、配置輔助器具確認

經(jīng)鑒定。

鑒定專家簽名及意見：。

專家 1：

專家 4：

專家 2：

專家 5：

專家 3：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會結論：

經(jīng)審定，符合：

級傷殘；

護理依賴；

配置輔助器具確認。

審核人簽名(印章）：

****年**月**日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）

勞 動 能 力 鑒 定 申 請 表

****年**月**日

親愛的朋友：

對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日康復！

為使您能夠順利進行勞動能力鑒定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯(lián)系。

溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：

1、《工傷認定決定書》原件和復印件；

2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；

3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；

4、申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原件和復印件；

5、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。

注意事項：

1、填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整。

2、申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息。

3、如有疑問，請咨詢有關工作人員。

勞 動 能 力 鑒 定 申 請 表 工傷職工信息欄 工傷職工姓名：

一寸近期 免冠彩色 照片 工傷認定決定書編號：

證件類型

居民身份證□

其他□ 身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯(lián)系電話（必填一項）：

（手機）

（固話）

聯(lián)系地址:

郵編□□□□□□ 用人單位信息欄 用人單位名稱：

用人單位聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址:

郵編□□□□□□ 申報事項確認欄 申請鑒定類型選擇（請在□內(nèi)打√單項選擇）

□1、初次鑒定；

□2、再次鑒定；

□3、復查鑒定；

□4、配置輔助器具確認，申請配置項目

；□5、其他 申請主體（請在□內(nèi)打√單項選擇）

□1、用人單位； □2、工傷職工或其近親屬； □3、社保經(jīng)辦機構。

申請人簽名或蓋章 ：

****年**月**日 申請單位蓋章 ：

****年**月**日

第二篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

一)、必送材料：

1、《勞動能力鑒定申請表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復印件;

3、工傷認定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結論復印件(非首次鑒定的);

5、有關醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗報告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動能力鑒定申請表。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動能力鑒定委員會：

被鑒定人： 身份證號碼：

工傷認定書編號： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結論：

申請鑒定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人為用人單位的填注冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復審鑒定、傷病因果關系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級鑒定應在傷情、病情治愈或相對穩(wěn)定。申請病退的，本人應寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復印件)，填寫勞動能力鑒定申請表。

三、申請或鑒定時應攜帶工傷認定書,被鑒定人的身份證原件及復印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請受理部門憑鑒定回執(zhí)領取鑒定結論及相關資料。

四、申請復審鑒定的，應向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結論文書。申請舊傷復發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結論或相關醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動能力鑒定申請表》。申請傷病因果關系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復查鑒定須鑒定結論作出之日起1年后。

五、申請職業(yè)病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機構辦理。

六、申請人為用人單位時填寫注冊號，個人填寫身份證號碼并提交復印件1份。

【擴展閱讀篇】

1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細解釋評論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也?！薄抖昴慷弥脂F(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語?！?趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當?shù)脑u語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩(wěn)重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學習成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你。

第三篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表的寫法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結后確需進行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機構審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機抽取有關醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負責組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負傷勞動鑒定

職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復印或復制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關的檢查報告、化驗單據(jù)等資料。

(2)因工負傷勞動能力鑒定

提交工傷認定結論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復印或復制的病歷及檢查報告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準承擔職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認定表、就診病歷、檢查報告等資料。

因工負傷、職業(yè)病、因病和非因工負傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負責申報。工傷評殘用人單位不申報的，個人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機構申報。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病?？漆t(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細治療記錄外，還應提供上述其中一家?？漆t(yī)院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認申請表》上監(jiān)護人簽字確認。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補正資料。申請人應在接到書面告知書30日內(nèi)補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

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第四篇：成都市勞動能力鑒定(確認)申請表

成都市勞動能力鑒定（確認）申請表

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位，在申請人處加蓋單位公章。

3、編號由受理的勞動能力鑒定中心填寫。

4、傷（病）部位一欄填寫受傷的具體部位或所患疾病治療情況。

5、用人單位性質(zhì)一欄選擇填寫機關、事業(yè)、企業(yè)、個體工商戶或其它。

6、未參加社會保險的社保編碼一欄不填。

7、申請(二)和(三)項鑒定確認事項時，工傷認定結論編號一欄不填。

8、須申請鑒定（確認）的事項，請在該項目名稱前的□中打√。每次只可選擇一項。

9、提交下列材料：

（一）工傷類勞動能力鑒定：

a、成都市勞動和社會保障局工傷認定結論書原件；

b、工傷醫(yī)療機構出具的診斷證明、相關治療病歷及檢查報告等資料復印件； c、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

d、被鑒定人1寸照片6張

e、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

（二）因?。ǚ且蚬ぃ╊悇趧幽芰﹁b定：

a、申請人須為用人單位并加蓋單位公章；

b、被鑒定人個人申請書；

c、被鑒定人1寸照片6張；

d、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

e、職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明、與病情有關的檢查報告、化驗單據(jù)等資料復印件（其中精神分裂癥、情感性精神病患者須提供5年以上的病歷資料；嚴重的器質(zhì)性精神病須提供2年以上的病歷資料）。

f、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

（三）委托類勞動能力鑒定：

a、委托方須出具的委托書一份；

b、非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；

c、被鑒定人基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明、與傷病情有關的檢查報告、化驗單據(jù)等資料復印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鑒定人1寸照片6張；

e、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

f、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

10、傷（?。┙?jīng)過及用人單位、傷（?。┞毠せ蛘咂溆H屬意見一欄，應寫清楚傷（?。r間、地點、原因及傷（?。┎课缓痛_診結果。同時應寫明是否同意申請勞動能力鑒定（確認），以上所填內(nèi)容是否真實。

11、鑒定受理地點：成都市二環(huán)路北一段4號12樓1215號辦公室聯(lián)系電話：***7

第五篇：勞動能力鑒定申請表如何填寫

勞動能力鑒定申請表如何填寫

勞動能力鑒定申請表如何填寫?

有位職工發(fā)生了工傷，我們已經(jīng)以單位的名義寫了申請書，聽說還要寫一份申請表，想問一下哪里有勞動能力鑒定申請表，怎么填寫?

中顧網(wǎng)律師解答：

勞動能力鑒定申請表

病、傷、職工醫(yī)療終結后確需進行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機構審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機抽取有關醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負責組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負傷勞動鑒定

職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復印或復制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關的檢查報告、化驗單據(jù)等資料。

(2)因工負傷勞動能力鑒定

提交工傷認定結論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機構出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復印或復制的病歷及檢查報告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準承擔職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認定表、就診病歷、檢查報告等資料。

因工負傷、職業(yè)病、因病和非因工負傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負責申報。工傷評殘用人單位不申報的，個人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機構申報。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病?？漆t(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細治療記錄外，還應提供上述其中一家?？漆t(yī)院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認申請表》上監(jiān)護人簽字確認。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補正資料。申請人應在接到書面告知書30日內(nèi)補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

相關勞動能力鑒定的法律法規(guī)：

《工傷保險條例》

第二十五條 設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論;必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。

設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。