第一篇：80-非因工傷病勞動能力鑒定申請表(精)

非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)； ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 選擇勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)；

⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)； ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章：

第二篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：姓別：出生年月：年月 身份證號碼：聯(lián)系電話： 單位名稱：

單位地址：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

發(fā)生傷病日期：是否醫(yī)療終結(jié)：

申請人：

年月日

單位意見：

年月日 傷病職工意見：

年月日 勞動能力鑒定委員會意見：

年月日

第三篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：

姓別：

出生年月：

年

月 身份證號碼：

聯(lián)系電話： 單位名稱： 單位地址：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

發(fā)生傷病日期：

是否醫(yī)療終結(jié)：

申請人：

****年**月**日

單位意見：

****年**月**日 傷病職工意見：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會意見：

****年**月**日

第四篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表的寫法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動鑒定

職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報告、化驗單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負(fù)責(zé)申報。工傷評殘用人單位不申報的，個人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機構(gòu)申報。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病?？漆t(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家?？漆t(yī)院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補正資料。申請人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

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第五篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

一)、必送材料：

1、《勞動能力鑒定申請表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗報告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動能力鑒定申請表。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動能力鑒定委員會：

被鑒定人： 身份證號碼：

工傷認(rèn)定書編號： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

申請鑒定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人為用人單位的填注冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對穩(wěn)定。申請病退的，本人應(yīng)寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫勞動能力鑒定申請表。

三、申請或鑒定時應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書,被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

四、申請復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結(jié)論文書。申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動能力鑒定申請表》。申請傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

五、申請職業(yè)病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)辦理。

六、申請人為用人單位時填寫注冊號，個人填寫身份證號碼并提交復(fù)印件1份。

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1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細(xì)解釋評論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也?！薄抖昴慷弥脂F(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語?！?趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當(dāng)?shù)脑u語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文X同學(xué)是個文靜懂事的女孩，踏實、穩(wěn)重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進(jìn)，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會令你成功，老師深深地祝福你。