第一篇：溫州市勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)申請(qǐng)表（工傷鑒定使用）

溫州市 勞動(dòng)能力鑒定 確認(rèn) 申請(qǐng)表

市（縣、區(qū)）

溫勞鑒工〔20

〕

號(hào) 工傷職工信息欄 工傷職工姓名：

性別：

聯(lián)系電話：

工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：

人社工認(rèn) 〔 20

〕

號(hào)

證件類(lèi)型

□居民身份證

□其他 身份證件號(hào)碼：

聯(lián)系地址：

郵編 □□□□□□

用人單位信息欄 用人單位名稱(chēng)：

用人單位聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

郵編 □□□□□□

單位鑒定結(jié)論送達(dá)方式：

□自取

□郵寄送達(dá)

申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請(qǐng)鑒定類(lèi)型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）

□1.初次鑒定；

□2.復(fù)查鑒定；

□3.延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)； □4.生活自理障礙程度確認(rèn)；

□5.配置或更換輔助器具確認(rèn)；□6.其他

申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）

□1.用人單位；□2.工傷職工；□3.職工近親屬；□4.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；□5.其他

申請(qǐng)事由及傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述：

于

****年**月**日，因遭遇事故傷害，經(jīng)治療，現(xiàn)傷情已相對(duì)穩(wěn)定，特提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)予受理。

申請(qǐng)人簽名或者蓋章：

****年**月**日 申請(qǐng)單位蓋章：

****年**月**日 注意事項(xiàng)：

（1）申請(qǐng)登記和面檢時(shí)，被鑒定人必須到場(chǎng)。

（2）單位鑒定結(jié)論需郵寄送達(dá)的，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)單位聯(lián)系地址信息。

（3）下載的表格要求正反面打印。

收件人：

收件時(shí)間：

****年**月**日

勞動(dòng)能力鑒定 確認(rèn)（結(jié)論）表 醫(yī)療專(zhuān)家組檢查傷情介紹：

鑒定依據(jù)：根據(jù)國(guó)家《勞動(dòng)能力鑒定

職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T16180-2014）標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

專(zhuān)家組意見(jiàn)：

⒈ 勞動(dòng)能力障礙程度

經(jīng)鑒定符合傷殘＿＿＿＿＿＿＿＿＿級(jí)。

⒉ 生活自理障礙程度

經(jīng)鑒定符合＿＿＿＿＿＿＿＿護(hù)理依賴(lài)。

A.□ 進(jìn)食

B.□ 翻身

C.□ 大小便

D.□ 穿衣、洗漱

E.□ 自主行動(dòng)

⒊ 配置輔助器具確認(rèn)

經(jīng)鑒定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

鑒定專(zhuān)家簽名：

專(zhuān)家 1：

專(zhuān)家 2：

專(zhuān)家 3：

****年**月**日 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：

經(jīng)審定，符合：

＿＿＿＿＿＿級(jí)傷殘； ＿＿＿＿＿護(hù)理依賴(lài)； 配置輔助器具確認(rèn)＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

****年**月**日

第二篇：成都市勞動(dòng)能力鑒定(確認(rèn))申請(qǐng)表

成都市勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表

填表說(shuō)明

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位，在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、編號(hào)由受理的勞動(dòng)能力鑒定中心填寫(xiě)。

4、傷（?。┎课灰粰谔顚?xiě)受傷的具體部位或所患疾病治療情況。

5、用人單位性質(zhì)一欄選擇填寫(xiě)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)或其它。

6、未參加社會(huì)保險(xiǎn)的社保編碼一欄不填。

7、申請(qǐng)(二)和(三)項(xiàng)鑒定確認(rèn)事項(xiàng)時(shí)，工傷認(rèn)定結(jié)論編號(hào)一欄不填。

8、須申請(qǐng)鑒定（確認(rèn)）的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谠擁?xiàng)目名稱(chēng)前的□中打√。每次只可選擇一項(xiàng)。

9、提交下列材料：

（一）工傷類(lèi)勞動(dòng)能力鑒定：

a、成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)原件；

b、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、相關(guān)治療病歷及檢查報(bào)告等資料復(fù)印件； c、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

d、被鑒定人1寸照片6張

e、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

（二）因?。ǚ且蚬ぃ╊?lèi)勞動(dòng)能力鑒定：

a、申請(qǐng)人須為用人單位并加蓋單位公章；

b、被鑒定人個(gè)人申請(qǐng)書(shū)；

c、被鑒定人1寸照片6張；

d、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

e、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料復(fù)印件（其中精神分裂癥、情感性精神病患者須提供5年以上的病歷資料；嚴(yán)重的器質(zhì)性精神病須提供2年以上的病歷資料）。

f、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

（三）委托類(lèi)勞動(dòng)能力鑒定：

a、委托方須出具的委托書(shū)一份；

b、非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；

c、被鑒定人基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、與傷病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料復(fù)印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鑒定人1寸照片6張；

e、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

f、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

10、傷（?。┙?jīng)過(guò)及用人單位、傷（?。┞毠せ蛘咂溆H屬意見(jiàn)一欄，應(yīng)寫(xiě)清楚傷（?。r(shí)間、地點(diǎn)、原因及傷（?。┎课缓痛_診結(jié)果。同時(shí)應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)），以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

11、鑒定受理地點(diǎn)：成都市二環(huán)路北一段4號(hào)12樓1215號(hào)辦公室聯(lián)系電話：***7

第三篇：工傷勞動(dòng)能力鑒定

工傷勞動(dòng)能力鑒定

一、申請(qǐng)

用人單位、工傷職工或者其直系親屬(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)人)，通過(guò)各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)書(shū)面向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)并領(lǐng)取告知書(shū)和申請(qǐng)表，工傷勞動(dòng)能力鑒定。通過(guò)各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，需按告知書(shū)要求提交以下材料：

(一)、單位正式報(bào)告或個(gè)人書(shū)面申請(qǐng);

(二)、申請(qǐng)人填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;

(三)、工傷認(rèn)定結(jié)論復(fù)印件(原件查驗(yàn));

(四)、被鑒定人身份證復(fù)印件(原件查驗(yàn)、二代證需雙面復(fù)印);

(五)、被鑒定人的病歷、診斷證明及相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等;

(六)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室要求提供的其他材料。

二、受理

(一)申請(qǐng)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)(每季度組織一次鑒定)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，并能夠提供完整的申請(qǐng)材料的，應(yīng)予受理，工傷鑒定《工傷勞動(dòng)能力鑒定》。

(二)申請(qǐng)人提供材料不完整的，應(yīng)告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的材料，申請(qǐng)人應(yīng)在15日內(nèi)補(bǔ)齊(特殊情況者，經(jīng)批準(zhǔn)可延長(zhǎng)15日)，在規(guī)定期限內(nèi)無(wú)法補(bǔ)齊材料的，應(yīng)退回申請(qǐng)材料，不予受理。

(三)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)對(duì)被鑒定人的病歷、診斷證明及相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行預(yù)審，如相關(guān)材料不能滿(mǎn)足鑒定要求，根據(jù)專(zhuān)家的預(yù)審意見(jiàn)，由各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)通知被鑒定人補(bǔ)充相關(guān)資料，被鑒定人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)資料，否則，退回申請(qǐng)材料，不予受理。

三、鑒定

(一)、被鑒定人應(yīng)按市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室通知要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定現(xiàn)場(chǎng)參加鑒定。已參加工傷保險(xiǎn)的被鑒定人不需繳納勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用，未參加工傷保險(xiǎn)的被鑒定人應(yīng)繳納勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用(280元)后再參加鑒定。

(二)、未按通知要求參加鑒定的，視為放棄勞動(dòng)能力鑒定資格。

四、結(jié)論

經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)審定后，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、申請(qǐng)鑒定的用人單位及工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室的通知及時(shí)領(lǐng)取勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論并注明簽收人和簽收時(shí)間。用人單位、職工個(gè)人及其親屬對(duì)勞動(dòng)功能障礙程度、生活自理障礙程度鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。

第四篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

一)、必送材料：

1、《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

3、工傷認(rèn)定書(shū)(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書(shū)、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報(bào)告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

(二)、辦事程序及時(shí)限

1、申請(qǐng)人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū)》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補(bǔ)齊材料通知書(shū)》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書(shū)》。

惠州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

被鑒定人： 身份證號(hào)碼：

工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

申請(qǐng)鑒定類(lèi)別：

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：

(申請(qǐng)人為用人單位的填注冊(cè)號(hào))

住所： 用人單位意見(jiàn)(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動(dòng)能力鑒定須知

一、鑒定類(lèi)別包括：工傷傷殘等級(jí)首次鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級(jí)鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對(duì)穩(wěn)定。申請(qǐng)病退的，本人應(yīng)寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，所在單位簽明意見(jiàn)并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

三、申請(qǐng)或鑒定時(shí)應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書(shū),被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請(qǐng)受理部門(mén)憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

四、申請(qǐng)復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室交回原來(lái)所有鑒定結(jié)論文書(shū)。申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》。申請(qǐng)傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請(qǐng)延長(zhǎng)治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見(jiàn)和治療方案。申請(qǐng)工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

五、申請(qǐng)職業(yè)病診斷或鑒定的，請(qǐng)到省及惠州市衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)辦理。

六、申請(qǐng)人為用人單位時(shí)填寫(xiě)注冊(cè)號(hào)，個(gè)人填寫(xiě)身份證號(hào)碼并提交復(fù)印件1份。

【擴(kuò)展閱讀篇】

1.∶評(píng)論的話2.∶含有說(shuō)明、解釋或評(píng)論的話;作說(shuō)明或講解用的話偶爾有對(duì)正文的講解和帶解釋性的注,但無(wú)評(píng)語(yǔ)3對(duì)某人的看法與對(duì)這人的感覺(jué)詳細(xì)解釋評(píng)論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見(jiàn)其上方評(píng)語(yǔ)，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問(wèn)之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也。”《二十年目睹之怪現(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊(cè)子的記載，改做了小說(shuō)體裁，剖作若干回，加了些評(píng)語(yǔ)。” 趙樹(shù)理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時(shí)想不出適當(dāng)?shù)脑u(píng)語(yǔ)來(lái)，只籠統(tǒng)地說(shuō)：‘我覺(jué)著你各方面都很好!’” 編輯本段評(píng)語(yǔ)范文X同學(xué)是個(gè)文靜懂事的女孩，踏實(shí)、穩(wěn)重、有禮貌，時(shí)刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時(shí)用心聽(tīng)講的神情，讓人感到你的專(zhuān)注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿(mǎn)意。你思維靈活，接受能力較強(qiáng)，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績(jī)一直都很好，在班里是一個(gè)的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂(lè)、上進(jìn)，在知識(shí)的海洋里遨游，做一個(gè)強(qiáng)者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會(huì)令你成功，老師深深地祝福你。

第五篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表的寫(xiě)法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由職工提出申請(qǐng)，企業(yè)填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，經(jīng)企業(yè)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見(jiàn)并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室。經(jīng)初審，勞動(dòng)能力鑒定材料齊全的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，對(duì)病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專(zhuān)人按照勞鑒辦公室指定的時(shí)間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場(chǎng)鑒定。

申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書(shū)，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評(píng)殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動(dòng)鑒定

提供精神病專(zhuān)科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專(zhuān)科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)在接到書(shū)面申請(qǐng)的10日內(nèi)，書(shū)面告知申請(qǐng)人補(bǔ)正資料。申請(qǐng)人應(yīng)在接到書(shū)面告知書(shū)30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。

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