第一篇：質(zhì)控整改報(bào)告

室間質(zhì)評(píng)分析及整改措施

2015年第一次室間質(zhì)評(píng)，我單位在血液生化項(xiàng)目中有兩項(xiàng)未能通過。對(duì)此站領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織化驗(yàn)室全部職工對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析、討論，并聯(lián)系設(shè)備廠家技術(shù)人員到站對(duì)儀器進(jìn)行檢測(cè)，查找問題所在，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改?，F(xiàn)將情況匯報(bào)如下：

原因分析：

1、化驗(yàn)室人員配備不足，人員資質(zhì)層次不齊，多數(shù)化驗(yàn)室人員資質(zhì)較淺，業(yè)務(wù)素質(zhì)極需提高。

2、質(zhì)量管理制度不全，崗位上缺乏內(nèi)容規(guī)范和切實(shí)可行的項(xiàng)目、儀器操作規(guī)程（SOP）。

3、儀器校準(zhǔn)不夠正規(guī)，生化設(shè)備未使用儀器原系列的校準(zhǔn)品，對(duì)校準(zhǔn)后的結(jié)果未做驗(yàn)證，使得到的結(jié)果未具溯源性和準(zhǔn)確性。

4、質(zhì)量控制意識(shí)薄弱，未能對(duì)質(zhì)采取全程控制，質(zhì)控記錄不詳盡，對(duì)儀器的性能、試劑的特性掌握不夠全面，至使操作人員在操作時(shí)是否在控。

整改措施：

1、提高認(rèn)識(shí)。以這次質(zhì)控檢查結(jié)果為契機(jī)，加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí)，使每一個(gè)工作人員都充分認(rèn)識(shí)到質(zhì)控工作的重要性，組織科室全員加強(qiáng)質(zhì)控質(zhì)量管理方面的學(xué)習(xí)。要求檢驗(yàn)工作人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控理論和具體方法，在工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，使得一切操作都要做到規(guī)范化，程序化。

2、編寫規(guī)范的化驗(yàn)室操作規(guī)程，制立可行的質(zhì)量管理制度，編寫適用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)分拆前、中、后的質(zhì)量環(huán)節(jié)加以重視。

3、請(qǐng)廠家技術(shù)人員對(duì)儀器進(jìn)行全面檢測(cè)，保養(yǎng)，更換了老化部件。

3、落實(shí)好每天的質(zhì)控操作，提高檢驗(yàn)水平。每天對(duì)冰箱，溫箱等常規(guī)設(shè)備的運(yùn)行狀況進(jìn)行檢查。

經(jīng)過這次室間質(zhì)評(píng)，我站認(rèn)識(shí)到自己在質(zhì)量控制方面存在的不足。我們將通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高我們的責(zé)任心，把質(zhì)量控制放在重要位置，改善我們的檢驗(yàn)質(zhì)量，確保孕前優(yōu)生檢測(cè)項(xiàng)目順利開展。

2015年7月27日

第二篇：病案質(zhì)控評(píng)價(jià)檢查問題整改報(bào)告

汀州中醫(yī)院2017

病案質(zhì)控評(píng)價(jià)檢查問題整改報(bào)告

龍巖市病案質(zhì)量控制中心：

依據(jù)你中心《龍巖市病案質(zhì)控中心關(guān)于做好2017病案質(zhì)控評(píng)價(jià)檢查問題整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院長(zhǎng)（主持工作）批示醫(yī)務(wù)科、病案室認(rèn)真對(duì)照評(píng)價(jià)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出書面整改措施。根據(jù)《2017-2018福建省病案質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和你中心反饋的2017年病案質(zhì)控評(píng)價(jià)檢查結(jié)果。醫(yī)院及病案室認(rèn)真對(duì)照每項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和檢查結(jié)果反饋存在問題和整改建議進(jìn)行針對(duì)整改工作，現(xiàn)將整改情況做如下報(bào)告：

一、成立病案科，病案室獨(dú)立成科，對(duì)外招聘編碼員、病案專業(yè)人員，充實(shí)病案科人才隊(duì)伍，以達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求為目標(biāo)。

二、要求病案科制定2018科室培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織病案有關(guān)內(nèi)容的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，留用備查。

三、只要有病案相關(guān)的學(xué)習(xí)會(huì)議、培訓(xùn)班，醫(yī)院一律批準(zhǔn)病案科派人外出參加學(xué)習(xí)，接受繼續(xù)教育。

四、病案科必須要有PDCA改進(jìn)科室管理案例。

五、醫(yī)院及職能部門定期對(duì)病案科、在架病歷、歸檔病案進(jìn)行檢查、抽查，并做好職能部門監(jiān)督評(píng)價(jià)記錄，所有記錄留用備查。

六、要求各醫(yī)師首頁填寫完整，主要診斷準(zhǔn)確。

七、對(duì)外招聘編碼員，提高病案首頁編碼準(zhǔn)確率。

八、病案首頁、病歷書寫要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

九、按入駐醫(yī)院的北京同和至誠(chéng)醫(yī)院管理咨詢有限責(zé)任公司建議，出院病歷必須在出院后5個(gè)工作日內(nèi)歸檔。未及時(shí)歸檔病案，每延遲一天一份扣10元進(jìn)行處罰。目前，醫(yī)院出院病歷已在5個(gè)工作日之內(nèi)及時(shí)歸檔。

十、醫(yī)院組織臨床醫(yī)師進(jìn)行病案首頁填寫、ICD編碼的院內(nèi)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

十一、醫(yī)院報(bào)告董事長(zhǎng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)院病案信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)下病案管理模塊。

汀州中醫(yī)院 2018年3月15日

第三篇：勃利縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控報(bào)告與整改建議（最終版）

2013年二月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢。

從考察的情況看，內(nèi)科醫(yī)療片區(qū)，加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)考核工作，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握有所提高；外科醫(yī)療片區(qū)疑難、死亡病歷討論方面的缺陷，整改不到位，記錄仍不夠完整，建議科主任對(duì)持續(xù)改進(jìn)要高度重視，做好質(zhì)控落實(shí)工作；急診科王恩福主任，通過加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)和強(qiáng)調(diào)，特別是強(qiáng)化對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的演練，使急診科醫(yī)師對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的掌握更加熟練，達(dá)到預(yù)期的目的。部分科室仍未建立危急值登記本，希望各相關(guān)科室盡快建立。

上述督查結(jié)果都通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)反饋。

2013年三月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

針對(duì)上個(gè)月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的問題，采用前饋控制方式，對(duì)部分相關(guān)科室進(jìn)行了環(huán)節(jié)質(zhì)量抽檢。

從檢查的情況看，通過醫(yī)務(wù)科及科室質(zhì)控小組的努力，被抽檢的科室在病歷書寫質(zhì)量方面有所提高，但與《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》上的要求，仍有差距；麻醉科術(shù)前查看、術(shù)后訪視制度的執(zhí)行已得到加強(qiáng)；各科室普遍對(duì)新招聘、新調(diào)入人員實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)，上述人員對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握有顯著提高；醫(yī)技科室大都建立了交接班本，但記錄仍不夠完整，建議科主任對(duì)持續(xù)改進(jìn)應(yīng)高度重視，做好質(zhì)控落實(shí)工作；急診科在留觀病歷甲級(jí)率、處方合格率達(dá)標(biāo)上仍需努力，王恩福主任表示，通過加強(qiáng)科室質(zhì)控力度，加強(qiáng)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等措施，力爭(zhēng)在短期內(nèi)使急診科質(zhì)控水平有所提高。

上述督查結(jié)果也通過現(xiàn)場(chǎng)反饋的形式，與相關(guān)科室的科主任做了交流。

2013年四月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

據(jù)上個(gè)月，臨床醫(yī)療質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，質(zhì)控辦（醫(yī)療組）采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱臺(tái)賬、抽查病歷、隨機(jī)考核等方法，對(duì)有關(guān)科室的整改情況進(jìn)行了落實(shí)。

從考察的結(jié)果看，三級(jí)檢診仍然存在較大缺陷，各科室普遍整改不到位，記錄仍不夠完整、缺少內(nèi)涵，盡管科主任日常對(duì)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制都有強(qiáng)調(diào)，但客觀上仍落實(shí)不夠，依然存在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)不足，記錄欠翔實(shí)；影像科、超聲科加強(qiáng)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，報(bào)告單書寫質(zhì)量有所提升，上述兩科人員少、新人多，短期內(nèi)報(bào)告單質(zhì)量大幅提高可能有困難，只能希望科主任及上級(jí)醫(yī)師能費(fèi)心費(fèi)力加強(qiáng)對(duì)報(bào)告的簽審。部分科室科主任臺(tái)帳不清，各種記錄仍不完善，希望各相關(guān)科室能盡快完善各種質(zhì)控記錄。

對(duì)于上述督查結(jié)果，檢查人員通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的責(zé)任人也做了及時(shí)反饋。

2013年五月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上月醫(yī)療督查中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，對(duì)照院級(jí)質(zhì)控部門反饋給科室的建議，質(zhì)控辦對(duì)有關(guān)科室進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)抽檢，以考察落實(shí)效果。

從檢查的情況看，由于近期各科主任及質(zhì)控小組，加強(qiáng)了對(duì)病歷內(nèi)涵建設(shè)的宣傳和重視，病歷拷貝現(xiàn)象已基本杜絕，內(nèi)容方面亦有所加強(qiáng)，希望各科室能繼續(xù)保持，做好病歷質(zhì)控工作；通過藥事部門加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督并實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)個(gè)別人員進(jìn)行了誡勉談話等措施的落實(shí)，不合理用藥略有緩解。個(gè)別科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)仍未得到加強(qiáng)，在知情同意的簽署及病歷書寫及時(shí)性方面的整改，沒有得到有效落實(shí)，同意書、委托書缺簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

上述督查結(jié)果已通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)反饋。

2013年六月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢，以追蹤整改落實(shí)情況。

從追蹤的情況看，各臨床醫(yī)療片區(qū)，都加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度的落實(shí)，但內(nèi)容翔實(shí)性、及時(shí)性有待提高；通過院科兩級(jí)質(zhì)控部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)，交接班記錄有所改善，“雙簽”個(gè)別人員還是有遺漏；運(yùn)行病歷管理方面整改不是很到位，病程書寫簡(jiǎn)單、討論記錄流于形式等依然突出；三級(jí)檢診記錄仍不夠規(guī)范，分析原因，主要是科室質(zhì)控小組未做到認(rèn)真梳理、及時(shí)整改，建議科主任對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)要高度重視，切實(shí)做好運(yùn)行病歷的質(zhì)控工作；

上述考查結(jié)果已通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)反饋。

2013年七月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

就上月份對(duì)相關(guān)科室質(zhì)檢中發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，質(zhì)控辦采用現(xiàn)場(chǎng)抽檢、平常掌握的方式，對(duì)部分科室整改落實(shí)情況進(jìn)行了追蹤。

從考察的情況看，針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握有所松懈，相關(guān)科室加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、考核工作。醫(yī)務(wù)科也重新下發(fā)了醫(yī)療核心制度手冊(cè)，做到了人手一冊(cè)；各科歸檔病歷超時(shí)嚴(yán)重，經(jīng)院科兩級(jí)質(zhì)控組織聯(lián)手整頓，情況有較大改觀，希望各臨床科室科主任要繼續(xù)督促病歷及時(shí)完成及歸檔。部分科室運(yùn)行病歷內(nèi)涵建設(shè)方面的缺陷，整改不到位，各種記錄仍不夠完善；根據(jù)藥事部門掌握的情況，藥占比仍比較高，顯然，在合理用藥的控制上，相關(guān)職能部門做得不夠。

上述督查結(jié)果亦通過反饋的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)通報(bào)。2013年八月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上個(gè)月，質(zhì)控辦組織督查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病歷主要問題，采用平常掌握、現(xiàn)場(chǎng)抽檢等方式，對(duì)各科室整改落實(shí)情況，進(jìn)行了追蹤管理。

從掌握的情況看，各科室通過對(duì)醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量的重視，加強(qiáng)了病歷、處方質(zhì)量的管理。以提高病案質(zhì)量為切入點(diǎn)，明確責(zé)任，狠抓衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)與落實(shí)，加強(qiáng)了病歷書寫的質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的自覺意識(shí)有明顯加強(qiáng)。所查的大部分病歷書寫格式規(guī)范、無漏項(xiàng)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名及時(shí)準(zhǔn)確，三級(jí)醫(yī)師查房、疑難危重病例討論等核心制度在病歷中得到較好的落實(shí)。檢查過程中發(fā)現(xiàn)了一些優(yōu)秀病歷，書寫規(guī)范、項(xiàng)目填寫俱全、核心制度落實(shí)比較到位，醫(yī)囑改變記錄及病情變化記錄完全、詳細(xì)，得到檢查專家的一致認(rèn)可。2013年九月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢。

從考察的情況看，各科室通過對(duì)核心制度的細(xì)化，執(zhí)行情況有了較明顯的改善，但是檢查中仍然存在不足之處，前期檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題依然存在。個(gè)別科室三級(jí)查房執(zhí)行不嚴(yán)格，質(zhì)量不高沒有得到有效改善。上級(jí)醫(yī)師查房記錄過于簡(jiǎn)單，對(duì)住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，安全意識(shí)淡漠。交接班記錄不完整，過于簡(jiǎn)單，流于形式。會(huì)診質(zhì)量不高，走過場(chǎng)現(xiàn)象普遍未得到糾正。大部分科室科主任質(zhì)控記錄本內(nèi)容不完善，工作記錄太簡(jiǎn)單，有的沒有提供改進(jìn)措施和具體辦法。

上述督查結(jié)果都通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)反饋。

2013年十月份（質(zhì)控辦）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落實(shí)效果評(píng)價(jià)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

依據(jù)上月質(zhì)控督查發(fā)現(xiàn)的部分主要問題，采用前饋控制方式，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢，以追蹤整改落實(shí)情況。

從追蹤的情況看，各臨床醫(yī)療片區(qū)，都加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度的落實(shí)，但內(nèi)容翔實(shí)性、及時(shí)性有待提高；通過院科兩級(jí)質(zhì)控部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)，交接班記錄有所改善，“雙簽”個(gè)別人員還是有遺漏；運(yùn)行病歷管理方面整改不是很到位，病程書寫簡(jiǎn)單、討論記錄流于形式等依然突出；三級(jí)檢診記錄仍不夠規(guī)范，分析原因，主要是科室質(zhì)控小組未做到認(rèn)真梳理、及時(shí)整改，建議科主任對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)要高度重視，切實(shí)做好運(yùn)行病歷的質(zhì)控工作；

上述考查結(jié)果已通過現(xiàn)場(chǎng)交流的形式，對(duì)相關(guān)科室的科主任做了及時(shí)反饋。

第四篇：質(zhì)控科主任述職報(bào)告

質(zhì)控科主任述職報(bào)告

? 年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，依靠全院工作人員的鼎力支持和醫(yī)護(hù)人員的無私幫助，在醫(yī)療質(zhì)控工作中積極實(shí)踐，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。作為質(zhì)控科主任，我深感責(zé)任重大，深知能力有限。今天向領(lǐng)導(dǎo)和同志們述職如下：

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，質(zhì)控科本重點(diǎn)進(jìn)行了以下工作：

一、以我院新制定的《綜合管理考核辦法》作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定嚴(yán)格要求、監(jiān)控、規(guī)范醫(yī)院各個(gè)工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的質(zhì)量控制監(jiān)控。期間我科根據(jù)新的形勢(shì)與實(shí)際工作需要起草并建議醫(yī)院出臺(tái)了多項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如：《中心醫(yī)院質(zhì)控措施》、<中心醫(yī)院多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度》等，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理提出了指導(dǎo)性意見。

二、編制了《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊(cè)》在全院推廣使用?？剖屹|(zhì)控小組作為醫(yī)院基層醫(yī)療質(zhì)量管理組織是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，在等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建中對(duì)各科室質(zhì)控小組有明確嚴(yán)格的要求。過去全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，工作沒有重點(diǎn)，質(zhì)控小組人員、職責(zé)不明確，活動(dòng)記錄差，很不規(guī)范。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實(shí)際操作以后的記錄，沒有對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組未發(fā)揮作用。針對(duì)這種狀況我科特地編制了《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊(cè)》明確了各科質(zhì)控小組成員及職責(zé)，要求質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須為各科主任擔(dān)任是第一責(zé)任人。統(tǒng)一印刷下發(fā)后要求各科嚴(yán)格按《科室質(zhì)控小組工作活動(dòng)記錄冊(cè)》規(guī)定內(nèi)容重點(diǎn)進(jìn)行工作，同時(shí)對(duì)各科質(zhì)控小組、質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)并由主管部門定期檢查指導(dǎo)，使各科質(zhì)控自查工作有了很大進(jìn)步。

三、年初制定了本科室工作計(jì)劃，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供指導(dǎo)意見，幫助各科盡快改正錯(cuò)誤。

四、參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房；第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，匯總醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、審價(jià)科、宣教科、后勤、辦公室、人力資源部等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，提出原因分析、整改措施并根據(jù)具體情況扣發(fā)獎(jiǎng)金、提出向科室及全院發(fā)通告并報(bào)分管院長(zhǎng)。發(fā)現(xiàn)的問題在下次檢查時(shí)復(fù)查，監(jiān)督各科進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

五、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》，在院領(lǐng)導(dǎo)安排下質(zhì)控科加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查工作：一是經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質(zhì)量，對(duì)不合格的病歷通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是各科主任帶領(lǐng)質(zhì)控小組對(duì)住院病歷進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，及時(shí)糾正病歷質(zhì)量問題。三是協(xié)同醫(yī)務(wù)科對(duì)每份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即退回科內(nèi)整改。通過以上措施極大地提升了醫(yī)院的病歷質(zhì)量。通過一年來堅(jiān)持不懈的努力，醫(yī)院質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)也有明顯改進(jìn)，具體表現(xiàn)在：1.全年抽查運(yùn)行病歷1500份，病歷書寫的及時(shí)性和真實(shí)性明顯改善，ICD編碼使用明顯改善；2.抗生素使用強(qiáng)度明顯下降；3.醫(yī)院感染監(jiān)控明顯好轉(zhuǎn)。4.規(guī)章制度進(jìn)一步落實(shí)，如：危急值報(bào)告制度；5.全院質(zhì)控意識(shí)加強(qiáng)了。

過去一年來，如果說質(zhì)控科的工作有一點(diǎn)點(diǎn)小的進(jìn)步，主要與以下四個(gè)方面是分不開的：1.領(lǐng)導(dǎo)的重視；2.逐步健全的各項(xiàng)規(guī)章制度；3.相對(duì)較完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系；4.各個(gè)職能部門和臨床科室的通力配合。

2013年，我們應(yīng)嚴(yán)格按PDCA管理原則（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理），落實(shí)好質(zhì)控的效果評(píng)價(jià)，及雙向反饋機(jī)制。充分調(diào)動(dòng)各科室負(fù)責(zé)人的主觀能動(dòng)性，完善和落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理制度，把質(zhì)量建設(shè)落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

第五篇：201305檢驗(yàn)科質(zhì)控報(bào)告

檢驗(yàn)科質(zhì)控檢查報(bào)告

加強(qiáng)檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理，堅(jiān)持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生要求。檢驗(yàn)科質(zhì)控小組堅(jiān)持做到每周檢查，總結(jié)。

一、本月檢查內(nèi)容：

1、全科進(jìn)行質(zhì)控工作檢查（包括質(zhì)控圖、質(zhì)控月總結(jié)、失控報(bào)告等）。

2、檢查全科各項(xiàng)登記是否及時(shí)保質(zhì)保量完成（包括急診登記、危急值處理、不合格標(biāo)本）。

3、對(duì)HIV初篩實(shí)驗(yàn)室盲樣檢測(cè)、上報(bào)工作進(jìn)行督促。

4、對(duì)儀器各項(xiàng)保養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗?fù)緦?duì)儀器熟知程度進(jìn)行提問。

5、本月取消紙質(zhì)化驗(yàn)單，工作中的運(yùn)行情況。

6、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率統(tǒng)計(jì)。

7、不定期抽查檢驗(yàn)報(bào)告合格率、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限符合率。

8、檢查向臨床開展服務(wù)滿意度調(diào)查工作情況。

9、查看科室工作人員從事崗位與授權(quán)記錄。

10、檢查科室生物安全學(xué)習(xí)、各浸泡桶有效率濃度，以及科室生物安全排查。

11、月醫(yī)技質(zhì)控科檢查存在問題進(jìn)行檢查改進(jìn)。

二、執(zhí)行情況與存在問題：

1、本月科室質(zhì)控工作依舊有條不紊進(jìn)行，各項(xiàng)記錄（有質(zhì)控記錄、失控報(bào)告）查看也基本合格。個(gè)別室存在無失控報(bào)告現(xiàn)象，血凝存在一周一次質(zhì)控（原裝質(zhì)控品），時(shí)間分辨儀部分項(xiàng)目質(zhì)控也一周開展一次，部分免疫雜項(xiàng)未覆蓋質(zhì)控如優(yōu)生四項(xiàng)、出血熱抗體、血吸蟲抗體、結(jié)核抗體、梅毒抗體等，目前用陰陽性對(duì)照代替。發(fā)現(xiàn)個(gè)別室質(zhì)控圖靶值相似，可能存在人為改動(dòng)現(xiàn)象。

2、對(duì)各項(xiàng)保養(yǎng)記錄、急診登記、危急值登記等查看基本能及時(shí)記錄，中班、下午班、晚班登記比上月有所好轉(zhuǎn)，任然存在個(gè)別未登記情況。

3、本月取消紙質(zhì)化驗(yàn)單工作運(yùn)行基本流暢，體液室工作帶來壓力，條碼掃描不順暢。

4、本月HIV初篩實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行盲樣檢測(cè)工作，結(jié)果如期上報(bào)。

5、在儀器檢查中對(duì)轉(zhuǎn)崗?fù)?、?shí)習(xí)生提問，基本操作、檢測(cè)流程，儀器基本構(gòu)造都能了解。

6、本月細(xì)菌陽性率14.02%，低于國(guó)家平均（30%）水平。

7、本月8號(hào)對(duì)生化抽查236份報(bào)告，發(fā)現(xiàn)條碼是前天開的，報(bào)告單的采樣時(shí)間就是前一天的，報(bào)告合格率、時(shí)限率大部分未能合格。

8、本月對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士開展?jié)M意度調(diào)查，基本滿意。

9、本月科室儀器基本運(yùn)行順暢。試劑方面應(yīng)科室條件所限，試劑基本保存一個(gè)星期的量，試劑庫不合格。

10、對(duì)科室生物安全檢查，工作人員生物安全意識(shí)有所提高，消毒桶內(nèi)濃度檢測(cè)達(dá)標(biāo)，每月有一次生物安全學(xué)習(xí)。

11、科室有輪崗制度，工作人員基本有授權(quán)上崗權(quán)限。

12、對(duì)上月醫(yī)技質(zhì)控檢查存在的問題進(jìn)行整改檢查。

三、改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)質(zhì)控學(xué)習(xí)，使工作人員認(rèn)識(shí)到質(zhì)控工作的重要性，血凝因進(jìn)口質(zhì)控品成本過高，導(dǎo)致未天天進(jìn)行質(zhì)控，時(shí)間分辨也應(yīng)成本問題未開展，免疫雜項(xiàng)因工作量不大，未開展質(zhì)控，每次做陰陽對(duì)照替代。要不定期檢查質(zhì)控，杜絕人為改動(dòng)質(zhì)控現(xiàn)象。

2、加大科室檢查力度，對(duì)各項(xiàng)一手記錄資料要深入檢查，杜絕作假、不及時(shí)記錄、記錄不全。中晚班漏登要加大懲罰力度。

3、紙質(zhì)化驗(yàn)單取消，有利科室工作，杜絕浪費(fèi)紙張現(xiàn)象，但給體液室?guī)韷毫?，查看兄弟科室找出好的解決辦法。

4、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按照省疾控的管理，繼續(xù)找好艾滋檢測(cè)工作。

5、對(duì)抽查報(bào)告時(shí)限率情況，發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)院也存在相同問題，是系統(tǒng)問題，盡快聯(lián)系工程師商量解決。

6、細(xì)菌陽性率過低，科室條件受限，部分儀器落后，達(dá)不到細(xì)菌適宜環(huán)境，以及受分析前采樣干擾，本月微生物室同志為臨床科室講課。

7、科室試劑管理方面不合格，因條件受限，未能有合格的試劑保存庫，年底新大樓的落成，將建立高標(biāo)準(zhǔn)的試劑庫。

8、科室將繼續(xù)生物安全培訓(xùn)，讓二級(jí)實(shí)驗(yàn)室逐一講解方面的工作體會(huì)，加深大家的防護(hù)意識(shí)。

9、開展?jié)M意調(diào)查是提升科室服務(wù)重要方式，經(jīng)后還將繼續(xù)擴(kuò)大調(diào)查力度，提升科室服務(wù)滿意度。

10、醫(yī)技質(zhì)控小組反饋的問題，科室從本月開始按照三甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好自查、整改力度，保留所有原始資料，開展三基考試。

2013年5月31日