第一篇：2012年上半年醫(yī)療質量檢查整改措施

XXX衛(wèi)生院

2012年上半年醫(yī)療質量檢查整改措施

針對2012年上半年醫(yī)療質量檢查中出現(xiàn)的問題特制定以下整改措施：

1.加強處方點評力度，按照衛(wèi)生局及本院《處方點評管理辦法》相關要求做到每季度至少進行一次處方點評工作并將結果匯總通報；

2.加強病歷書寫規(guī)范化學習，學習的內容仍然是以國家頒布《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為主，并在日常醫(yī)療生活中進行督查；

3.進一步完善醫(yī)生值班及交接班制度；

4.加強全院給科室各崗位職工的業(yè)務培訓。在原有培訓計劃的基礎上，不定時舉辦有針對性的培訓講座，進一步加強院內學習氛圍，將我院組織刊發(fā)的《衛(wèi)生院醫(yī)療周刊》作為平時基礎業(yè)務知識及新知識培訓的最基本載體；

5.在下半年的醫(yī)療質量工作中進一步完善相關制度落實和檢查情況的記錄，完善相關制度的保障及考核制度，確保醫(yī)療安全。進一步貫徹落實《醫(yī)生考核制度》和《護士條例》，加大醫(yī)生考核力度，規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，組織全院護理人員認真學習《護士條例》，明確自身的權力與義務，認真履職，合理維權，創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境；

6.進一步加強應急管理，提高應急能力。深入貫徹落實《中華人民共和國突發(fā)事件應急法》，按照“明確責任，健全機制，完善制度，規(guī)范管理，準備充分，應對有效”的要求，繼續(xù)完善各項應急預案，加強急診能力建設，急救藥品、器材保持做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?，每班交接，完好率為100%，按時上報各種監(jiān)測、處置信息。

XXX衛(wèi)生院 2012年6月19日

第二篇：7月份醫(yī)療質量檢查整改措施

7月份醫(yī)療質量檢查情況通報及整改措施

今天，汪有強副院長，醫(yī)務科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內科、外科、婦科主任一行對全院近期醫(yī)療工作質量進行大檢查，此次檢查的重點內容有以下幾點：

一、核心制度的落實情況

1.首診負責制各科執(zhí)行較好，無因首診不負責或推諉病人現(xiàn)象發(fā)生，無病員投訴。

2.三級醫(yī)師查房情況，對內外婦科每位醫(yī)生隨即抽查2份住院運行病歷檢查，認為均按照規(guī)定時間進行了三級醫(yī)師查房，并且有上級醫(yī)師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例討論：檢查各科內入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的病例都進行了討論，會診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執(zhí)行較好，搶救及時有效、記錄完善。5.會診制度：科室會診，科間會診，主題明確、到位、及時，記錄完善。6.術前討論：擇期手術，特殊手術都進行了術前討論，麻醉醫(yī)師親自對病人術前評估檢查，各項記錄完善。

7.每例手術病人，在實施麻醉前，隨臺手術醫(yī)師、麻醉師、護士三者共同逐項進行手術前安全核查，核查記錄真實、無缺項并保存病歷中。

8.各級醫(yī)師都能按照本院手術申請審批，手術分級管理、分級授權履職。9.分級護理符合規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑準確及時。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內外婦科每位住院醫(yī)生隨機抽查兩份住院運行病歷和終末病歷質控評分，甲級病歷達90%以上。

二、本月醫(yī)療質量診療指標完成情況：

1.該月門診總人次2726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內科440人，風濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數(shù)16.6人，（內科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。

手術臺數(shù)：手術前和手術后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數(shù)2例，占0.68%。

4.病歷回歸：各科72小時住院病歷回歸率70%，病案終末質控。住院病 歷首頁信息填寫正確率達98%以上。

5.本月無嚴重差錯及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

三、醫(yī)療質量監(jiān)控：

1.對“非計劃再手術”的監(jiān)控工作，本月全院無1例非計劃再次手術患者。2.本月超過30天住院患者共9例報醫(yī)務科，并根據(jù)其原因進行分析、評價、匯總。

如：病案號2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。病案號2983，升結腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號2985，肝硬化、乙型肝炎、原發(fā)性肝癌、住院71天。病案號2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進、住院48天。病案號2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案號2991，慢性支氣管急性發(fā)作、慢性胃炎急性發(fā)作、住院33天。病案號2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號3006，原發(fā)性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。病案號3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發(fā)作、住院39天。

經過分析評價：認為超30天住院日的主要原因為重危患者年齡較大，平均年齡為65歲，病情反復，且合并多個重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時間長，不存在過度診療現(xiàn)象。

四、醫(yī)技科室醫(yī)療質量檢查情況：

1.對檢驗科、特檢科、放射科、進行檢查，認為危急值報告及時、準確、記錄完善。

2.開展的輔檢項目，基本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報告結果，能給臨床醫(yī)生提供一定的參考數(shù)據(jù)和診斷依據(jù)。

3.保證臨床用血的安全、及時、配血準確率達100%。4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供服務滿足需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個別創(chuàng)傷性操作手術記錄填寫不完整，如：人工流產手術，吸管選擇的大小，負壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病人醫(yī)囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規(guī)范，輔檢報告收集不全，個別病歷未按時歸檔。

3.急診病歷管理各項登記有待完善、急診處方、個別醫(yī)生書寫潦草，字跡不易辨認。

4.該月未按要求進行三基考試。

（二）住院病歷質量問題

1.抽查內、外、婦科病歷數(shù)份，共性問題病程記錄成流水賬、簡單、患者出現(xiàn)發(fā)熱、異常情況未作記錄，也未作原因分析，如：病案號13810，該患者 以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查記錄中，無心臟特殊情況記錄，病案號14588，查體檢查記錄前后矛盾，病案號14795，重要檢查結果病歷上無記錄，執(zhí)行醫(yī)囑未簽名。病案號14775，化驗單涂改，欠整潔。

2.少數(shù)醫(yī)師對激素藥物，分級管理制度，以及血液制品使用不夠規(guī)范，不熟悉，使用指征掌握過寬。

3.抗菌素使用率達70%左右，合理選擇用藥有待加強。整改措施：

1.加強三基理論知識學習，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，院部和醫(yī)務科進行不定期的培訓指導，如：抗生素的合理應用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項等。

2.堅持對住院運行病歷質量的檢查、指導、對患者的檢查治療用藥進行三合理的評價，加強與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應的整改意見，提出整改措施，報醫(yī)務科。

3.進一步加強核心制度落實情況的檢查，及時發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的缺陷，及時解決問題，加強醫(yī)療質量管理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、醫(yī)療各環(huán)節(jié)運行管理，提高醫(yī)療質量，從而保證醫(yī)療安全。

醫(yī)務科

2013年8月10日

第三篇：按年醫(yī)療質量檢查內容

按年醫(yī)療質量檢查內容

1、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。（一年）

2、臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。（一年）

3、“三基三嚴”（一年）

4、醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調與討論機制。有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。（一年）

5、制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范（年）

6、應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室，新生兒室感染管理符合規(guī)范。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（年）

7、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄，科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。（年）

第四篇：重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量檢查情況及整改措施

重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量檢查情況及整改措施

2013年0月0日，我院重癥醫(yī)學科接受醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查，科室檢查中存在問題如下：

1、根據(jù)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》要求：

（1）單間病房面積太小，病區(qū)和單間病房出入口太窄，不符合規(guī)

范；

（2）醫(yī)護人員人數(shù)與床位比例不達標；

（3）洗手設施過少。

2、未完全落實危重病人病情評估制度，APACHEII評分只在病程記錄中體現(xiàn)，無單獨評分表。

3、未實施科室輸血管理評價和建立科室抗菌藥物管理制度。

4、床位使用率較低，波動幅度達.5、醫(yī)護人員對重癥醫(yī)學基本理論掌握不夠，需進一步加強學習。根據(jù)上述存在不足，我科提出下列整改意見：

1、根據(jù)《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》二級甲等醫(yī)院評審要求，需實施病區(qū)出入口改造；加強?？漆t(yī)生和?？谱o士培訓，根據(jù)病人數(shù)量調配醫(yī)護人員，建立醫(yī)師，護士備用和彈性制度；進一步完善洗手設施。

2、建立危重病人病情評估制度體系，對入院時、3日、5日、轉科或出院時全部實施APACHEII評分，逐步落實、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分。

3、全面實施科室輸血管理評價，建立《重癥醫(yī)學科抗菌藥物管理和使用制度》

4、修訂和完善《疏勒縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科患者出入標準》，要求各臨床科室嚴格按照標準收治患者。

5、加強醫(yī)護人員三基培訓：按住院醫(yī)師和主治醫(yī)師分階段進行?？婆嘤枴?/p>

重癥醫(yī)學科：阿力普

2013年0月0日

第五篇：醫(yī)療質量檢查報告

1、有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；

2、醫(yī)保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；

3、未按消防安全要求開展檢查、季節(jié)性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；

4、感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規(guī)范，手術器械等物品清洗質量有待提高；

5、個別工作人員對有創(chuàng)技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；

6、病?；颊卟∏樽兓丛卺t(yī)生交班本中體現(xiàn)；

7、科室質控工作有待完善，主要表現(xiàn)為科室質量目標監(jiān)控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；

8、運行病歷質量管理持續(xù)改進效果不明顯；

9、不良事件上報有漏項；

10、部分工作人員風險預警分級標準不掌握；

11、個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；

12、職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；

13、藥事管理組織有效監(jiān)管、藥品質量管理、全院藥品警示

— 1 — 標識未體現(xiàn)質量持續(xù)改進的有效性；

14、抗腫瘤藥物、超說明書用藥的規(guī)定與程序欠完善，醫(yī)師、藥師、護士對上述規(guī)定和程序知曉度有待提高；

15、臨床科室護理人員培訓內容針對性不強，培訓效果評價不及時；

16、年輕護士急救技術操作不夠熟練；

17、臨床科室護理質控重點不突出，缺乏針對性，整改措施不具體，無追蹤評價與成效分析；

18、護理部監(jiān)管力度需進一步加強，護理質量管理與持續(xù)改進方面有待進一步提高；

19、護理不良事件上報較少，對上報的不良事件未進行深層次根因分析，改進措施缺乏針對性，無追蹤評價與成效分析； 20、責任護士對重點病人病情掌握、風險評估等準確性有欠缺，?？谱o理水平有待于進一步提高。