第一篇：病案整改措施[最終版]

階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進(jìn)意見及對策強(qiáng)調(diào)病歷的重要性，落實(shí)病歷三級質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)師的法制觀念,強(qiáng)化基本功訓(xùn)練。

一、住院病歷 存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書寫不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書、手術(shù)同意書等非患者簽名無授權(quán)委托書。一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門診病歷 存在問題：

1、前記缺項(xiàng)。

2、現(xiàn)病史描寫不夠詳細(xì)。

3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4、診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認(rèn)識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認(rèn)識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、處方

第二篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重1天。

現(xiàn)病史：緣于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時(shí)癥狀加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時(shí)頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）

百會、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因?yàn)楹危C(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發(fā)右眼瞼下垂4天。

現(xiàn)病史：緣于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因?yàn)楹?，病機(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語

眩暈病常見于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

動眼神經(jīng)損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術(shù)后致右眼睜眼不能20余天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行“右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈瘤切除術(shù)+腦血管栓塞術(shù)”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側(cè)肢體無力等不適，協(xié)和醫(yī)院眼科會診考慮“右側(cè)動眼神經(jīng)損傷”，予改善血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術(shù)后耗傷眼部經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養(yǎng)，故見睜眼不能、活動受限；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫(yī)診斷：上胞下垂病 中醫(yī)證候：氣虛血瘀

西醫(yī)診斷：右動眼神經(jīng)損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，左手緩慢進(jìn)針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉(zhuǎn)，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，又是足太陽經(jīng)與手太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡(luò)之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發(fā)揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛(wèi)生。

復(fù)診：2016年9月22日

經(jīng)過1個(gè)月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經(jīng)損傷多為后天性的，其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔大小的改變；結(jié)合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經(jīng)損傷的診斷。吳明霞教授認(rèn)為針灸治療本病的關(guān)鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經(jīng)和內(nèi)眥動脈的分支分布；深層有面神經(jīng)顳支和動眼神經(jīng)分布，并有滑車上、下神經(jīng)和動眼神經(jīng)經(jīng)過。針刺此穴位可改善眼區(qū)的血液循環(huán)，促使局部新陳代謝。因?yàn)槠涮厥獾慕馄侍攸c(diǎn)，故在針刺過程及針刺后應(yīng)十分注意，避免出現(xiàn)“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第三篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會診委托協(xié)議書(表樣)

甲方：西安市長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會診結(jié)束后，甲方向乙方支付會診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第四篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣硖峁┘膊∽V和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計(jì)分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時(shí)除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認(rèn)真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘模鹨幌盗屑膊〔⒆罱K導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ囎驳梗C(jī)動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ?。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。