醫(yī)保局長在市“織密基金監(jiān)管網(wǎng)共筑醫(yī)保防護線”集中宣傳月活動動員大會上的講話

按照國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，為貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全，今天，我們召開市“織密基金監(jiān)管網(wǎng)共筑醫(yī)保防護線”主題宣傳月動員大會。就宣傳月活動的開展問題，剛才同志和大家學習了有關(guān)文件，并通報了2021年我市打擊“假病人假病情假票據(jù)”專項整治中對定點醫(yī)藥機構(gòu)查處情況，講得很具體，我完全贊同。下面，我就這個問題講四點意見。

一、深入學習貫徹落實《條例》，全力維護《條例》不可侵犯的法律威嚴

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》已于去年5月1日起正式實施，《條例》的出臺將改變我國醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況，為更加有效地實施醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管、切實維護醫(yī)?；鸢踩峁┝朔杀Ｕ??！稐l例》明確了醫(yī)療保障基金監(jiān)管各相關(guān)主體職責，加大了對違法行為的懲處力度，明確了相應的處罰措施。按照國家、省醫(yī)保局的部署要求，要進一步把學習、貫徹、落實《條例》引向縱深，確保條例落地見效。

一要全面深入學習。全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等單位要采取多種方式，認真學習《條例》原文，及時關(guān)注國家醫(yī)保局發(fā)布的政策解讀，深入理解、弄通悟透《條例》各項條款內(nèi)容，增強學習《條例》的自覺性，克服工學矛盾，發(fā)揚釘釘子精神，全面深入學習，真正做到學深悟透、學以致用、學以力行。

二要加強宣傳培訓。要將學習、宣傳、貫徹落實《條例》，作為今年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的中心工作，做到宣傳培訓全覆蓋。采取多種形式相結(jié)合的宣傳方式，網(wǎng)絡媒體、電子顯示屏、經(jīng)辦機構(gòu)大廳以及醫(yī)療機構(gòu)診療大廳宣傳欄等形式，廣泛宣傳《條例》的主要內(nèi)容，提升群眾知曉度，增強全社會維護醫(yī)保基金安全的意識。同時，加強對經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)人員的全員培訓，確保宣傳培訓走深、走實，貫徹落實落地見效。

三要嚴格規(guī)范執(zhí)行。要以《條例》為依據(jù)，修訂完善規(guī)章制度，制定出臺系列配套政策，完善基金監(jiān)管規(guī)范標準。要熟練掌握《條例》內(nèi)容，把握好行政執(zhí)法程序，提升行政執(zhí)法水平。2021年5月1日《條例》施行后，嚴格按照條例規(guī)定開展基金使用監(jiān)管工作，全力維護《條例》不可侵犯的法律威嚴，在全社會形成強力威懾，守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

二、提高政治站位，切實增強維護醫(yī)?；鸢踩呢熑胃泻途o迫感

醫(yī)療保障是重大的民生工程，是維護社會和諧穩(wěn)定的重要壓艙石。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X，醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎群眾的健康和生命安全，關(guān)乎國計民生和社會穩(wěn)定。習近平總書記、李克強總理、韓正副總理等中央領(lǐng)導多次明確指出，要加強醫(yī)保基金監(jiān)管，絕不能讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻比斡沈_取。各級醫(yī)保部門要時刻牢記自身的法定職責，旗幟鮮明講政治，把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要的政治任務和肩負的第一責任扛起來。

一段時間以來，全國各地的騙保案件多發(fā)頻發(fā)，騙保的手段五花八門。近期，國家醫(yī)保局通報了遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案、湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案等9起欺詐騙保典型案例，可以說是令人觸目驚心。這些欺詐手段包括：偽造病志、虛假治療、假用藥、掛空床、編造假病歷等，不一而足，性質(zhì)惡劣，手段猖狂，今天會議湛江市飛行檢查的通報里，暫?；蛉∠t(yī)療機構(gòu)定點資格的有4家，受行政處罰的定點醫(yī)療機構(gòu)4家，30多家定點醫(yī)藥機構(gòu)被約談和限期整改。盡管打擊欺詐騙保行動取得了一些成果，但形勢依然嚴峻。面對一個個鮮活的案例，醫(yī)保部門必須以時不我待的緊迫感、舍我其誰的責任擔當，挑起打擊醫(yī)保欺詐、守護正義誠信、維護基金安全的重擔，堵塞漏洞、加強監(jiān)管、嚴肅懲處、強力震懾，堅決斬斷所有敢于伸向醫(yī)?；鸬囊浑p雙黑手，守護好人民群眾的救命錢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感、幸福感。

三、強化監(jiān)督檢查全覆蓋，始終保持打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢

打擊欺詐騙保，加強基金監(jiān)管，必須緊盯重點領(lǐng)域，強化監(jiān)督檢查，深挖問題線索，鎖定易發(fā)環(huán)節(jié)，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。對于打擊醫(yī)保欺詐，要形成“未能發(fā)現(xiàn)問題是失職，發(fā)現(xiàn)問題不處理是瀆職”的共識，對蓄意騙保行為“零容忍”，主動發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查舉報線索，讓欺詐騙保行為無處遁形。

（一）日常監(jiān)管常態(tài)化，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋。

2022年將開展全覆蓋監(jiān)督檢查。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和第三方力量，結(jié)合投訴舉報線索，對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查全覆蓋，重點檢查醫(yī)?；鸸芾碡熑沃坡鋵嵡闆r。

（二）繼續(xù)開展“三假”專項整治。

今年將繼續(xù)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，結(jié)合日常監(jiān)督檢查、現(xiàn)場檢查、抽查復查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種形式開展專項整治，發(fā)現(xiàn)一起，嚴肅查處一起，公開曝光一起。

（三）加大稽查、查糾力度，形成稽查高壓態(tài)勢。

要始終把對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽查工作融入到日常監(jiān)督管理工作中，形成稽查高壓態(tài)勢。要不斷豐富檢查形式，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)日?；槿采w，著重檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為及審批校驗、醫(yī)務人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)行為等，對于發(fā)現(xiàn)的嚴重問題，要依法依規(guī)嚴肅處理。同時圍繞近期發(fā)現(xiàn)的各種違規(guī)問題，并結(jié)合醫(yī)療行風建設(shè)的相關(guān)規(guī)定，各定點醫(yī)藥機構(gòu)要開展自查自糾行動，進一步規(guī)范服務行為，各定點醫(yī)藥機構(gòu)的負責人是自查自糾行動的第一責任人。各定點醫(yī)藥機構(gòu)對自查出來的以往存在的問題能夠勇于自糾的，可以既往不咎；若依然我行我素、拒不糾正的，必須嚴肅追究定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人的責任。各醫(yī)藥機構(gòu)要強化依法執(zhí)業(yè)的主體責任意識，嚴守法律紅線，嚴禁通過各種方式騙取醫(yī)保資金。

四、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效機制，形成打擊欺詐騙保的強大合力

結(jié)合醫(yī)保信息平臺建設(shè)的總體要求，要加快推進醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實施應用，推進智能監(jiān)管知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算全面智能審核從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變。要加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)探索，推進基金監(jiān)管專職機構(gòu)、人員隊伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標準化建設(shè)，全面加強基金監(jiān)管力量，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。要進一步理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動形成分工明確、各司其職、權(quán)責對應、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。

（一）要依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，特別是大數(shù)據(jù)，加快推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。

在醫(yī)保信息標準化和信息化建設(shè)中，要根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，不斷細化監(jiān)控指標，升級智能監(jiān)控系統(tǒng)。通過引入第三方力量，建立可采集、量化和縱橫對比的醫(yī)保基金安全評估指標體系，擴充知識庫并運用大數(shù)據(jù)比對、延伸監(jiān)控等方式，提升醫(yī)療保障智能監(jiān)控水平，通過技防手段及時發(fā)現(xiàn)和阻斷醫(yī)保欺詐行為。

（二）要充分用好誠信信用制度和舉報獎勵制度。

我們將建立“黑名單”制度，健全信息披露制度，對嚴重失信的單位及個人實施重點監(jiān)控，依法向社會公布并通報相關(guān)部門。同時，還要加強群眾和社會監(jiān)督。要規(guī)范舉報處理流程，重視舉報線索查處，做到件件有著落，事事有回音，保護群眾舉報的積極性。對于稽查和舉報發(fā)現(xiàn)的存在問題，要發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，堅決追根溯源，一查到底，絕不手軟、絕不姑息。

（三）要加強“互聯(lián)”，形成打擊欺詐騙保的強大合力。

打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩且粋€系統(tǒng)工程，需要做到“互聯(lián)互通”。一是醫(yī)保、社保、衛(wèi)健、公安、紀檢、市場監(jiān)管、財政等相關(guān)部門和有關(guān)保險企業(yè)要積極參與、聯(lián)動配合；二是市醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)藥機構(gòu)要切實提高政治站位，樹牢責任意識；三是醫(yī)療保障部門與經(jīng)辦機構(gòu)、第三方監(jiān)督力量要加強對接與聯(lián)合，及時掌握各種動態(tài)和信息，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合辦公室工作制度，形成工作合力。

同志們，打擊欺詐騙保，維護基金安全是一項長期的工作任務，各相關(guān)責任單位特別是醫(yī)療保障主管部門必須做好長期斗爭的準備。一手抓打擊，一手抓防范，不辱使命，堅決打贏醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)，守護好人民群眾的救命錢，為社會和諧穩(wěn)定盡心盡力，為市醫(yī)療保障事業(yè)作出積極貢獻！