全民健康生活方式調(diào)查問卷

編號：□□□□□□

性

別：男

□

女

□

年

齡：

歲

民

族：

文化程度：⑴小學(xué)及以下

⑵初中

⑶高中/中專

⑷大專及以上

職

業(yè)：①農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員

②生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

③商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員④機(jī)關(guān)、黨群、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

⑤辦事人員和有關(guān)人員⑥專業(yè)技術(shù)人員⑦學(xué)生⑧離退休

⑨未就業(yè)及下崗人員

⑩其他

一、知識題：

1、全民健康生活方式行動第一階段“健康一二一”是指

⑴日行一萬步⑵吃動二平衡

⑶健康一輩子

⑷以上全是

⑸不知道；

2、我國將每年的定為“全民健康生活方式日”？

⑴3月1日

⑵4月1日

⑶9月1日

⑷11月1日

⑸不知道

3、您認(rèn)為下列哪項都是健康的生活方式

①適量運(yùn)動

②合理膳食

③戒煙限酒

④心理平衡

⑴

①②

⑵①②③④

⑶①③④

⑷①②③

⑸

②③④

⑹

都不是

4、你認(rèn)為下列哪些疾病和不健康的生活方式有關(guān)？

①心臟病

②高血壓

③腦卒中

④糖尿病

⑤腫瘤

⑴

①②

⑵①②③④

⑶①②③④⑤

⑷①②③

⑸

②③④

⑹

都不是

5、您知道我國成年人一天食鹽推薦攝入量是多少克？

⑴3克

⑵6克

⑶9克

⑷12克

⑸不知道

6、您知道我國成年人一天攝入食用油攝入量是多少克？

⑴15-29克

⑵20-24克

⑶25-30克

⑷31-35克

⑸不知道

7、您認(rèn)為全民健康生活方式行動的“身體活動”是指

①家務(wù)（做飯、洗衣、清掃房間、帶孩子等）

②鍛煉（打球、跳舞、上下樓梯等）

③出行（走路、騎車）

⑴

①②

⑵①②③

（3）②③

⑷①③

⑸不知道8、您知道“日行一萬步”的含義是什么？

⑴累計每日各種身體活動總量相當(dāng)于一萬步

⑵每天走一萬步

⑶每天跑一萬步

⑷不知道

9、您知道健康成年人體重的評判指標(biāo)是什么？

⑴體質(zhì)指數(shù)（BMI）

⑵體重（kg）⑶體質(zhì)指數(shù)和體重都行

⑷不知道

10、您知道我國健康成年人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）范圍是多少（BMI＝體重（kg）/身高2（m2））

⑴16.5—21.9⑵18.5—23.9

⑶20.5—25.9

⑷22.5—27.9

⑸不知道

二、行為、態(tài)度題：

11、您平時對健康生活方式相關(guān)的知識

⑴十分關(guān)注

⑵較為關(guān)注

⑶有時關(guān)注

⑷很少關(guān)注

⑸從不關(guān)注

12、您家里是否使用控鹽勺？

⑴從未使用

⑵以前用過，現(xiàn)在不用了

⑶一直使用⑷2008年以后開始使用

⑸不知道

13、您家里是否使用控油壺？

⑴從未使用

⑵以前用過，現(xiàn)在不用了；⑶一直使用；⑷2008年以后開始使用；⑸不知道

14、如果減少鹽的用量有利于您及您家人的健康，您會改變現(xiàn)有的飲食習(xí)慣么？

⑴非常愿意；⑵較愿意；⑶無所謂；⑷較不愿意；⑸很不愿意

15、您目前平均每天飲

ml牛奶？

⑴<200ml

⑵200-299ml

⑶300-399ml

⑷400-499ml

⑸不喝牛奶

16、過去7天，您平均每天蔬菜食用量大概多少？

⑴<200克；⑵200-299克；⑶300-399克；⑷400-500克⑸不吃蔬菜

17、您目前每天的吸煙支數(shù)？

⑴不吸；⑵

1－5支；⑶

6－10支；⑷

11－20支；⑸20支以上；

18、在一周內(nèi)，您有幾天吸入吸煙者呼出的煙霧超過15分鐘？

⑴幾乎每天；⑵平均每周有3天以上；

⑶平均每周有1-3天；

⑷平均每周不到1天；⑸沒用吸入吸煙者呼出煙霧；⑹不知道；

19、您認(rèn)為吸煙對健康有何影響？

⑴嚴(yán)重影響健康；⑵比較嚴(yán)重；⑶不太嚴(yán)重；⑷沒有影響；⑸不知道；

20、您平均每天鍛煉（鍛煉指健康目的包括走路、跑步游泳、球類活動等）

⑴不鍛煉

⑵30分鐘

⑶1小時

⑷2小時

⑸3小時以上

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