2019年度高血壓病管理實(shí)施方案

為了切實(shí)做好我鎮(zhèn)高血壓病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我鎮(zhèn)慢性管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)一服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》具體要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本《2019年度下冶鎮(zhèn)高血壓病管理實(shí)施方案》，具體工作安排如下：

一、工作目標(biāo)

通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

二、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓。

三、服務(wù)內(nèi)容

1、高血壓篩查

（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（2）、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（3）、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2、隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

①測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

③測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

⑤了解患者服藥情況。

3、分類干預(yù)

①對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

④對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4、健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、服務(wù)要求

（一）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（四）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（五）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）高血壓病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診高血壓病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)×100％。

（三）高血壓患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)×100％。

衛(wèi)生院

2019年1月15日