第一篇：2018年第二季度護理不良事件小結(jié)

2018年第二季度護理不良事件小結(jié)

2018年第二季度，各科室上報護理不良事件1件，根據(jù)煙臺護理質(zhì)控中心《不良事件分級》標準，本季度發(fā)生III級事件0件，IV級事0件。

一、護理不良事件上報種類：

?給藥差錯 □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 □意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：1件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致體質(zhì)虛弱，下床時不忍心叫醒陪床家屬，自行下床，雙下肢無力致跌倒。

2、患者衣著過于寬松，將兩條腿誤穿于一條腿內(nèi)致跌倒。

3、患者長期臥床，下床時高估自己的體能致跌倒。

四、整改措施：

1、對上報問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、加強住院患者及陪護家屬的安全知識宣教，宣教工作貫穿于住院整個過程中，按要求定期對墜床/跌倒高風險患者進行評估，提供有效的預防措施。對不愿求助的老年患者給予心理護理，讓其認識自身的生理變化及跌倒的危險性和嚴重后果，共同參與護理措施的落實。

3、加強低年資護士培訓，嚴密觀察重點病人的病情變化，及時向醫(yī)生匯報，并運用自己的專業(yè)知識解決現(xiàn)存的護理問題，遵醫(yī)囑給予對癥處理，保證病人安全，提高護理質(zhì)量。

4、工作中加強責任心，認真進行交接班，醫(yī)囑班班查對；認真履行帶教老師職責，做到放手不放眼。

5、加強護理?？浦R的培訓，讓護理人員將護理知識靈活運用。

6、組織上季度不良事件警示教育講課。

護理部 2018-6-14

第二篇：2012第二季度護理不良事件討論會議

2012第二季度護理不良事件討論會議

時間：2012年06月29日

15:00 地點：外三科醫(yī)生辦公室

參加人員：張艷麗主任、徐英副主任、各科護士長、護理代表 主持人：張艷麗主任 內(nèi)容：

張艷麗主任：按照計劃，我們進行第二季度的護理不良事件討論，希望通過本次護理事件討論會，走出對護理不良事件認識的誤區(qū)，使護理工作更加嚴謹、科學、規(guī)范。請徐英副主任介紹第二季度護理不良事件情況。

徐英副主任：本季度上報護理不良事件31例，其中記錄4例，查對14例，交接班3例，治療5例，護理3例，帶教1例，有4例典型護理不良事件。

案例一：當事人上夜班，測病人血壓200/110mmHg，未及時報告值班醫(yī)生，也未給病人進行復測。

案例二：當事人測得病人血壓為休克血壓，未及時報告值班醫(yī)生，未給病人進行監(jiān)測。

原因分析：

1、當事人缺乏專業(yè)基礎、專業(yè)知識；

2、當事人缺乏危急值的警示；

3、當事人缺乏護理安全意識。

整改措施：

1、各科護士長要加強護士基礎知識培訓力度；

2、各科護士長加強危急值的學習；

3、各科護士長加強護士安全意識的培養(yǎng)。案例三：藥品混放，把高錳酸鉀與口服藥混放在一起。原因分析：

1、當事人缺乏專業(yè)知識；

2、科室對毒、麻、限、劇類藥物管理不到位.整改措施：

1、各科室對本科毒、麻、限、劇類藥品再次進行整改，做到四定；

2、科室加強相關知識學習培訓、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔閉式引流術，于6月12日16時進行交接時發(fā)現(xiàn)引流管接錯。

原因分析：

1、當事人缺乏?？浦R；

2、交接班不到位；

3、值班護士觀察病情不嚴謹、缺乏責任心。整改措施：

1、護士長進行專科知識的培訓；

2、嚴格進行床頭交接班，并有記錄說明；

3、加強全科護士的工作責任心。

張艷麗主任：

1、對年輕護士、轉(zhuǎn)科護士進行?？婆嘤枺瑥娀鞣N全意識；

2、嚴格執(zhí)行床頭交接班；

3、避免責任心不強而造成病情的延誤。

張艷麗主任：下個月，護理部將安排一次護理不良事件的專題學習，由徐英副主任主講，以提高對護理不良時間的認識，走進護理不良事件認識的誤區(qū)。

第三篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤7例、跌倒/墜床4例、取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術器械準備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）及核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時核對不認真； 2）科室設置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認真執(zhí)行患者身份識別制度； 整改措施：

1）認真執(zhí)行三查七對及患者身份識別制度；

2）護士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時均應執(zhí)行查對制度； 3）科室設置的床號應易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責任護士及值班護士應做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應加強安全宣教，及時使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風險評估不到位；

2）對有壓瘡風險的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責任護士應全面評估患者狀況，有皮膚破損風險的病人應及時建立翻身卡、認真交接班，加強對患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護士巡視及宣教不到位；

4）護士對艾灸的適應癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應部反應艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強護士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應癥及禁忌癥，對有燒傷風險的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應禁灸或慎灸。

第四篇：2016年第二季度護理不良事件總結(jié)及反饋

2018年第二季度護理不良事件總結(jié)及反饋

一、第二季度共發(fā)生護理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯2，例針刺傷3例，操作不當1例。

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業(yè)務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執(zhí)行三查八對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監(jiān)管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結(jié)經(jīng)驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內(nèi)討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經(jīng)常巡視病房，責任護士提高自身素質(zhì)，巡視不流于形式

3、每班護士互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題

4、經(jīng)常性學習核心制度，實施常規(guī)工作流程，預防為主，建立健全規(guī)章制度

5、完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑，電腦醫(yī)囑常刷新

6、特殊時段（節(jié)假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發(fā)現(xiàn)新護士不良事件發(fā)上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質(zhì)。護士長提高風險意識，加強細節(jié)，環(huán)節(jié)管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發(fā)生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態(tài)，以備應急。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。