第一篇：第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析討論會(huì)記錄

第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析

討論會(huì)記錄

6月30日護(hù)理部組織護(hù)理部、護(hù)理不良事件鑒定小組在門診樓四樓會(huì)議室就第二季度全院護(hù)理不良事件進(jìn)行了分析討論，同時(shí)結(jié)合日常護(hù)理工作，就日常工作中存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行了缺陷學(xué)習(xí)，繼之大家借助這次機(jī)會(huì)相互交流了不同科室護(hù)理工作中的亮點(diǎn)，幫助大家互相學(xué)習(xí)共同進(jìn)步。

本次分析會(huì)，護(hù)理部孔雪萍主任作了“第二季度防范護(hù)理安全隱患”講座，就全院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行了逐件討論分析，從不良事件發(fā)生的原因，科室、護(hù)理部?jī)蓚€(gè)層級(jí)的反應(yīng)處理結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析認(rèn)定，全體鑒定組成員嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的逐項(xiàng)分析討論學(xué)習(xí)?？字魅我龑?dǎo)大家學(xué)習(xí)了“海恩法則”“根本問題分析法”“頭腦風(fēng)暴”的理論以及在防范臨床安全隱患中的應(yīng)用；通過護(hù)理工作“安全環(huán)”引導(dǎo)全體鑒定小組成員注意形成“護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣、護(hù)理安全人人有責(zé)、每個(gè)護(hù)士都是關(guān)鍵、護(hù)理不良事件可以預(yù)防”的觀念并注意言傳身教引導(dǎo)臨床各項(xiàng)護(hù)理工作的順利落實(shí)。本次討論從涉及的護(hù)理核心制度、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士崗位職責(zé)、責(zé)任護(hù)士的護(hù)理能力、護(hù)士工作責(zé)任心、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作與管理九個(gè)方面進(jìn)行了分析，并討論了相關(guān)的防范措施。本次討論會(huì)上，討論更新了一項(xiàng)出院流程、更新了護(hù)理不良事件上報(bào)表、更新了護(hù)理不良事件登記本，對(duì)病區(qū)護(hù)理安全討論方法達(dá)成了共識(shí)，使全體鑒定小組成員受益匪淺。

護(hù)理部 2012、6、30日

第二篇：護(hù)理不良事件分析討論會(huì)

不良事件教育培訓(xùn)與原因分析討論

護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。

事件1: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償

分析原因：

1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。

2、護(hù)士巡視不到位。

3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)

事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出

分析原因：

1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。

2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。

3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。

事件3： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。

分析原因：

1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。

2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程

輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑 → 主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑 → 護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼 →治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液 → 責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間 → 護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針

事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。

分析原因:

1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。

2、是未及時(shí)巡視病房。1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

3、原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。

4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。

6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。

護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：

1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。

2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。

3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。

4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。

5、其他因素。

海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

根本問題分析法： 問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。

護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！

任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!

第三篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報(bào)不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤7例、跌倒/墜床4例、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準(zhǔn)備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）及核對(duì)不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時(shí)核對(duì)不認(rèn)真； 2）科室設(shè)置床號(hào)容易混淆，不利于查對(duì)； 3）無認(rèn)真執(zhí)行患者身份識(shí)別制度； 整改措施：

1）認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)及患者身份識(shí)別制度；

2）護(hù)士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時(shí)均應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度； 3）科室設(shè)置的床號(hào)應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會(huì)上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護(hù)士對(duì)患者安全隱患評(píng)估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評(píng)估工作；對(duì)存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時(shí)使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；

2）對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者狀況，有皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)及時(shí)建立翻身卡、認(rèn)真交接班，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點(diǎn)燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護(hù)士巡視及宣教不到位；

4）護(hù)士對(duì)艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強(qiáng)護(hù)士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)有燒傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。

第四篇：護(hù)理不良事件記錄

2011年護(hù)理不良事件記錄

一、普外科：

2011年4月2日午間（周六）普外科新護(hù)士魏木子，在依諾與丹參酮二A 接瓶時(shí)發(fā)生了藥物凝集反應(yīng)，新護(hù)士魏木子起碼的常識(shí)知識(shí)，繼續(xù)想辦法（更換輸液器、加壓）輸注已起了化學(xué)變化的藥物近一小時(shí)，下午李小蕾（老護(hù)士）上班后看到此情況，說病人“你還輸??？”----。處理一團(tuán)糟---

教訓(xùn)與原因：

1、新護(hù)士知識(shí)匱乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平時(shí)工作中教育的不夠。

3、缺乏起碼的護(hù)理安全意識(shí)。

4、護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

5、新護(hù)士、新護(hù)士長(zhǎng)。

6、工作能力差的多---

二、兒內(nèi)科：

2011年6月11—14日兒科相繼發(fā)生輸液發(fā)熱事件五起，涉及到三名患兒，三種抗生素，達(dá)立欣兩起，夫西地酸鈉兩起，頭孢米諾一起。教訓(xùn)與原因：

1、醫(yī)囑反復(fù)下同種藥物護(hù)士沒有堅(jiān)決拒絕，未堅(jiān)持原則。

2、新護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)不足、認(rèn)識(shí)程度有限。

3、原則性不強(qiáng)。

3、對(duì)輸液中發(fā)熱反應(yīng)的處理缺乏常識(shí)性知識(shí)。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日實(shí)習(xí)護(hù)士 XXX 錯(cuò)將 XX 誤當(dāng)成 XX給病人換上，靜點(diǎn)進(jìn)去3ML是發(fā)現(xiàn)及時(shí)取下，教訓(xùn)與原因：

1、實(shí)習(xí)帶教未遵守放手不放嚴(yán)的原則。

2、起碼的查對(duì)制度執(zhí)行上存在極大地隱患。

3、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護(hù)士長(zhǎng)。

4、事情發(fā)生在護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

四、腫瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)自給一名重?；颊邠Q液體時(shí)，兩組液體同時(shí)拿的，只看了第一瓶、只查對(duì)了第一瓶，把兩瓶液體分別給病人連接上了，結(jié)果第二瓶液體不是給病人的。一直輸?shù)揭后w完了病人家屬發(fā)現(xiàn)了。換錯(cuò)的藥事甘草酸甘，次病人也有此藥。

教訓(xùn)與原因：

1、起碼的護(hù)理查對(duì)制度沒去執(zhí)行。

2、憑想當(dāng)然。

3、實(shí)習(xí)帶教未遵守放手不放嚴(yán)的原則。

4、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護(hù)士長(zhǎng)。

5、事情發(fā)生在護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

6、護(hù)士長(zhǎng)外出開會(huì)。

7、交接班制度執(zhí)行流于形式，夜班護(hù)士未對(duì)病房正在輸液的液體交接。

五、神經(jīng)內(nèi)科：

相近連續(xù)發(fā)生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發(fā)生在夜間。

教訓(xùn)與原因：

1、夜間是護(hù)理是事故已發(fā)期。

2、防范措施未到位。

3、新護(hù)士長(zhǎng)，4、新護(hù)士值班時(shí)。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責(zé)任護(hù)士接待、告知、輸液，夜班護(hù)士接續(xù)兩組液體，病人胃區(qū)不適遵醫(yī)囑肌注了胃復(fù)安，晚九點(diǎn)三十液體輸液結(jié)束，拔針后護(hù)士一夜未在進(jìn)入該病房，期間醫(yī)護(hù)幾次進(jìn)病房時(shí)門、窗都鎖、封著，醫(yī)護(hù)都提示不要封窗、鎖門。次晨四點(diǎn)二十分護(hù)士到病房采血叫門四次進(jìn)屋后發(fā)現(xiàn)病人已死亡多時(shí)。教訓(xùn)與原因:1.責(zé)任護(hù)士安全告知簽字不全，輸液巡視卡簽字不全，有一組液體未點(diǎn)完換下后未再給點(diǎn)。2.各項(xiàng)告知不詳細(xì)，流于形式傾向嚴(yán)重。

3、告知責(zé)任心欠缺。4.嚴(yán)重違反護(hù)理核心制度要求，不按等級(jí)護(hù)理巡視病房，工作出現(xiàn)嚴(yán)重失職。

第五篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。