第一篇：機(jī)械傷害事故案例分析-皮帶運(yùn)輸機(jī)

山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機(jī)傷害事故，導(dǎo)致1名操作工死亡。

一、事故經(jīng)過 6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5～6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析

(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；

(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

第二篇：皮帶運(yùn)輸機(jī)管理制度

皮帶輸送機(jī)及輸送帶使用管理規(guī)定

一、膠帶輸送機(jī)使用管理：

1、膠帶輸送機(jī)安裝、調(diào)試合格后，安裝單位必須向機(jī)電科申請(qǐng)驗(yàn)收，機(jī)電科組織使用單位、安裝單位共同參加驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收合格后方能投入使用。

2、膠帶輸送機(jī)必須配備專職司機(jī)，持證上崗。

3、膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處必須規(guī)范懸掛有管理制度牌板。

4、每臺(tái)膠帶輸送機(jī)建立設(shè)備日常維護(hù)及檢修記錄、設(shè)備定期（周檢、月檢、季檢、年檢）檢修記錄、司機(jī)交接班記錄、設(shè)備巡回檢查記錄、設(shè)備中斷生產(chǎn)事故記錄并及時(shí)填寫。發(fā)現(xiàn)一次無記錄或不及時(shí)填寫記錄，處罰包機(jī)責(zé)任人、包機(jī)組長、使用單位、帶班隊(duì)長各50元。

5、膠帶輸送機(jī)司機(jī)、包機(jī)人要經(jīng)常檢查清理卸載落煤點(diǎn)的衛(wèi)生狀況，及時(shí)清理落煤點(diǎn)前后五米范圍內(nèi)的浮煤、雜物，保持巷道和設(shè)備的清潔衛(wèi)生，否則對(duì)司機(jī)罰款10元/處。

6、驅(qū)動(dòng)裝置外露轉(zhuǎn)動(dòng)部分、滾筒、機(jī)尾滾筒等轉(zhuǎn)動(dòng)部位必須有完好的防護(hù)罩或防護(hù)欄，儲(chǔ)帶倉架段安裝防護(hù)網(wǎng)；電機(jī)、減速機(jī)和機(jī)架上無積煤、無雜物，通風(fēng)良好。一處不符合規(guī)范處罰處罰包機(jī)責(zé)任人、包機(jī)組長、使用單位各（50元）。

7、皮帶上無行人過橋處罰使用單位隊(duì)長100元。

8、減速機(jī)缺少潤滑油，罰包機(jī)人50元，油脂不合格罰包機(jī)人100元。

9、定期檢查主副滾筒、導(dǎo)向滾筒、機(jī)尾滾筒等轉(zhuǎn)動(dòng)部分潤滑情況，及時(shí)加注合格的潤滑油脂。確保轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，無異常響聲，潤滑良好，溫升正常，無滲漏現(xiàn)象。一處不合格罰包機(jī)人50元。

10、及時(shí)清理進(jìn)入煤流中的鋼釬、錨桿、工字鋼、單體柱子、刮板、鏈條、木材等雜物，嚴(yán)禁進(jìn)入皮帶，否則對(duì)落煤單位及轉(zhuǎn)載皮帶司機(jī)各罰款10-500元。

11、膠帶輸送機(jī)必須將輸送帶上的煤拉空才能停機(jī)，避免重載起動(dòng)設(shè)備。無特殊情況下重載停機(jī)，一次罰司機(jī)50元。特殊情況除外。

12、經(jīng)常檢查清掃器的磨損狀況，確保清掃器有足夠的寬度、長度，如接觸長度不夠、寬度不足，罰機(jī)電隊(duì)長、包機(jī)人各50元。

13、采煤隊(duì)回撤的皮帶要擺放整齊，集中升井，或經(jīng)機(jī)電科、企管科驗(yàn)收同意后方準(zhǔn)挪入其他地點(diǎn)使用，否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各 200 元。

14、各使用單位必須將備用中間架、托輥架、托輥集中碼放，不得隨意擺放；由此造成丟失、損壞、變形的，對(duì)使用單位按設(shè)備原值處罰。

15、整臺(tái)皮帶拆除時(shí)，不得卸件，不得損壞設(shè)備，否則對(duì)責(zé)任單位按損壞設(shè)備的程度給予處罰。

二、輸送帶使用管理：

1、機(jī)電科根據(jù)生產(chǎn)情況，每月初編制膠帶使用計(jì)劃，報(bào)供應(yīng)科。計(jì)劃注明膠帶規(guī)格、型號(hào)、長度等。

2、供應(yīng)科根據(jù)計(jì)劃向供應(yīng)處進(jìn)貨、催貨。如因使用周期變化及時(shí)通知供應(yīng)處確保急需。

（三）安裝驗(yàn)收：

1、新膠帶在井下使用時(shí)要按卷敷設(shè)。安裝皮帶機(jī)需用短節(jié)膠帶時(shí)，必須使用舊膠帶，嚴(yán)禁截割新膠帶。

2、膠帶安裝時(shí)必須保證上層膠帶在上面，嚴(yán)禁膠帶反鋪。

（四）膠帶的領(lǐng)用、發(fā)放、回收：

1、新膠帶審批由機(jī)電礦長負(fù)責(zé)，各單位未經(jīng)審批私自入井膠帶按每米 10 元處罰。

2、皮帶機(jī)延長或更換膠帶時(shí)，安裝單位持領(lǐng)料單到機(jī)電礦長簽字審批后到供應(yīng)科領(lǐng)取，使用單位與機(jī)電科建立阻燃膠帶管理臺(tái)賬，臺(tái)賬上應(yīng)標(biāo)示清楚膠帶機(jī)使用地點(diǎn)、安裝時(shí)間、延長、更換日期等，使用單位與機(jī)電科膠帶臺(tái)賬一致。

3、各單位更換膠帶時(shí)，一律實(shí)行交舊領(lǐng)新制度。

4、機(jī)電科對(duì)綜采隊(duì)使用的膠帶按工作面每月推進(jìn)長度，確定回收膠帶米數(shù)（存放地點(diǎn)另定），對(duì)掘進(jìn)隊(duì)需用膠帶根據(jù)生產(chǎn)計(jì)劃確定每月使用膠帶米數(shù)。

5、對(duì)回收或更換下不能再用的膠帶要在5天以內(nèi)交供應(yīng)科庫，由機(jī)電科、企管科、供應(yīng)科驗(yàn)收，拖欠一天按每天每米1元處罰。供應(yīng)科對(duì)入庫的膠帶要分類存放，妥善保護(hù)，不得亂堆亂放。

6、入庫的膠帶要按供應(yīng)科管理人員的要求捆好，放到指定地點(diǎn)，否則，每卷罰款100元。

7、對(duì)回收或更換下來的膠帶嚴(yán)禁私自挪入其他地點(diǎn)使用，回收或更換下來的膠帶必須經(jīng)機(jī)電科、企管科驗(yàn)收同意后方準(zhǔn)挪入其他地點(diǎn)使用，并同時(shí)在地面更改使用單位與機(jī)電科臺(tái)賬。否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各200元。

8、工作面回收或更換的膠帶必須抽出穿條，嚴(yán)禁截割，否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各500元。（以皮帶兩端是否有皮帶扣為準(zhǔn)）。

9、正常使用的新膠帶不得截割，否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各500元。

10、對(duì)于縱向撕裂膠帶按膠帶原值50%處罰責(zé)任單位的工資總額，對(duì)于橫向撕裂膠帶按照中斷生產(chǎn)追查，根據(jù)情節(jié)輕重給予處罰，并罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各50-500元。

（五）膠帶現(xiàn)場管理：

1、機(jī)電科要對(duì)皮帶機(jī)運(yùn)行狀況認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)督促整改。

2、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)皮帶跑偏（上皮帶不磨縱梁為準(zhǔn)，下皮帶以不磨H架），上下防跑偏擋輥不齊全，機(jī)頭、機(jī)尾用圓木或鋼管代替防跑偏輥，發(fā)現(xiàn)一處處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各 10-50 元。

3、嚴(yán)禁用膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸任何材料、物品（特殊情況制定措施由礦領(lǐng)導(dǎo)審批），如違反規(guī)定處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各500-1000元。

4、膠帶接頭要保持完整、牢靠。每班都要做認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)刮壞、拉叉、皮帶扣脫落的接頭應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，嚴(yán)重影響安全運(yùn)行時(shí)必須割除，重新砸扣，否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人各100元。

5、皮帶清掃器和滾筒集泥器必須保證完好可靠。各轉(zhuǎn)折點(diǎn)、承載部嚴(yán)禁堆煤，以免擦傷皮帶。否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人50元。

6、皮帶機(jī)綜合保護(hù)裝置必須投入使用，達(dá)到靈敏可靠，嚴(yán)禁脫保運(yùn)行，否則處罰隊(duì)長、書記及相關(guān)責(zé)任人50元。

第三篇：機(jī)械傷害事故案例一

機(jī)械傷害事故案例匯編一

一、事故經(jīng)過

2006 年6 月15 日，某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務(wù)，抱怨自己的機(jī)床太陳舊，離合器不靈便，停車位稍有偏差主軸便會(huì)反轉(zhuǎn)，跟維修工說了幾次也沒調(diào)合適。郭某聽了之后說“這有什么呀，我給你調(diào)?！眲⒛嘲胄虐胍?。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧，另一只手扭可調(diào)瓦螺帽。突然主軸飛轉(zhuǎn)，將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。

二、原因分析

郭某自恃是老師傅，懂機(jī)床結(jié)構(gòu)，在不停車情況下冒險(xiǎn)在離合器停止位置調(diào)整螺帽。因身體緊靠床頭箱，腿不小心碰到床體前離合器操縱桿，致使主軸瞬間轉(zhuǎn)動(dòng)，郭某兩手被齒輪絞傷。

三、防范措施

1、檢修機(jī)床必須在撤掉電源箱刀閘在停機(jī)狀態(tài)下方可進(jìn)行，嚴(yán)禁開機(jī)時(shí)調(diào)整傳動(dòng)箱機(jī)件。

2、處理故障的維修應(yīng)報(bào)由檢修人員進(jìn)行。

3、教育職工嚴(yán)格遵守機(jī)床安全操作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章行為。

某貨船航行于長江南京大廠碼頭段，船工張某在檢查機(jī)器時(shí)發(fā)現(xiàn)一臺(tái)位于甲板上的柴油機(jī)有故障，于是開始進(jìn)行維修。

2、此時(shí)江面風(fēng)比較大，張某身穿長衫風(fēng)衣維修，風(fēng)衣不慎被飛轉(zhuǎn)的皮帶輪卷住，將張的右腿絞進(jìn)皮帶輪，造成粉碎性骨折。張某經(jīng)手術(shù)搶救后高位截肢成了殘疾人。

1、未斷電停機(jī)便進(jìn)行檢修作業(yè)。

2、違章穿長衫風(fēng)衣進(jìn)行接觸轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器工作。

3、皮帶輪無安全罩。

1、嚴(yán)格執(zhí)行航務(wù)安全操作規(guī)定，檢修設(shè)備必須靠岸或停船進(jìn)行，檢修必須停機(jī)撤電才可以進(jìn)行。

2、工作時(shí)要正確穿戴防護(hù)服，操作轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械嚴(yán)禁穿長衣長衫。

3、轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器外露轉(zhuǎn)動(dòng)部分(如皮帶輪、連軸器等)必須裝有安全防護(hù)罩。

事故概況杭州市某單位2007 年3 月發(fā)生了一起電梯夾人致傷事故。事故電梯為一臺(tái)雜物電梯，型號(hào)為TWJ500/0.35，由有資質(zhì)單位于2003 年安裝，且該資質(zhì)單位一直承擔(dān)該電梯的維保工作。事故經(jīng)過大致如下:該單位使用人員在地下層樓處搬運(yùn)貨物進(jìn)入轎廂內(nèi)(廳門處于打開狀態(tài))時(shí)，電梯突然啟動(dòng)，搬運(yùn)人員慌亂之中往外逃未果，致使嚴(yán)重夾傷。事故現(xiàn)場勘查情況該電梯為雜物電梯，4 層4 站4 門。除地下層樓廳門、一樓廳門因現(xiàn)場搶救傷員遭破壞外，其余的都保留了事故現(xiàn)場原貌。經(jīng)勘查可知，事故電梯轎廂入口處無機(jī)械保護(hù)裝置及驗(yàn)證該保護(hù)裝置的電氣安全裝置。在機(jī)房內(nèi)，檢查人員勘查了曳引輪繩槽和鋼絲繩的狀況，均無異常;檢查了制動(dòng)器線圈及溫升、閘瓦、彈簧等工作情況，均屬正常。對(duì)控制系統(tǒng)的接觸器、繼電器、線路進(jìn)行檢查，主接觸器、上下行接觸器均無異常情況，安全回路繼電器觸點(diǎn)有輕微灼傷痕跡;對(duì)動(dòng)力回路、控制回路進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)安全回路繼電器線圈負(fù)極無接地裝置，在機(jī)房內(nèi)地面上發(fā)現(xiàn)幾只更換掉的安全繼電器;對(duì)各層站入口進(jìn)行檢查時(shí)可見，僅在地下層站入口處貼有“不能載人”等內(nèi)容。其余層站入口處未有相應(yīng)警示標(biāo)語。事故原因 1.直接原因在通常情況下，產(chǎn)生電梯開門運(yùn)行的原因有兩種，即:曳引能力下降導(dǎo)致溜車;由于制動(dòng)力矩不足導(dǎo)致溜車。經(jīng)過現(xiàn)場的檢查，本事故梯不存在以上2 種情況。在機(jī)房的現(xiàn)場勘查中，調(diào)查人員找到了替換下的幾只安全繼電器，經(jīng)過辨認(rèn)，該安全繼電器是微型繼電器，而非DC-13 型用于控制直流線路的安全繼電器(在 GB7588 以及JG135 中都明確指出，用于安全回路的繼電器應(yīng)選用DC-13，控制直流電磁鐵)?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，在用的非安全繼電器觸點(diǎn)有輕微灼燒痕跡。對(duì)照該臺(tái)雜物梯的控制回路，可以推斷當(dāng)該非安全繼電器因頻繁動(dòng)作、承受功率過大等原因出現(xiàn)觸點(diǎn)粘連狀況時(shí)，雖然地下層樓廳門未關(guān)，但是安全回路也會(huì)發(fā)出錯(cuò)誤信號(hào)，認(rèn)為廳門關(guān)閉正常。這時(shí)如果有人在其余樓層觸發(fā)呼梯按鈕，電梯就會(huì)在開門情況下啟動(dòng)運(yùn)行，而且該類型電梯雖然對(duì)安全繼電器觸點(diǎn)分?jǐn)嗲闆r有監(jiān)控功能，但對(duì)開關(guān)觸點(diǎn)粘連狀況未作監(jiān)控。因此可以推斷出，由于采用非安全繼電器、觸點(diǎn)粘連是造成此次事故的原因之一。其次，對(duì)照機(jī)房控制柜中的線路和該梯的 PLC 與安全回路電路圖，發(fā)現(xiàn)該梯的非安全繼電器線圈負(fù)極無接地。由于該梯長期在潮濕、油膩的環(huán)境下工作，地下層廳門門鎖觸點(diǎn)也長期處在潮濕的環(huán)境下工作，在繼電器線圈負(fù)極無接地連接的情況下，其線圈有可能因?yàn)槌睗竦拳h(huán)境影響通過大地(或廳門、轎廂等殼體)短接(此時(shí)，由于負(fù)極無接地，安全回路不會(huì)跳閘)，致使安全回路在廳門未關(guān)的情況下發(fā)出錯(cuò)誤信號(hào)，造成電梯開門運(yùn)行。從以上的分析可以看出，該梯的電氣元件配置及控制系統(tǒng)的某些缺陷造成了事故隱患，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接誘導(dǎo)因素。2.間接原因(1)電梯使用人員違反規(guī)定在運(yùn)送貨物時(shí)進(jìn)入轎廂內(nèi)，是造成事故的主觀因素。(2)從現(xiàn)場勘查情況看，該梯各層站入口明顯位置未能嚴(yán)格按照要求張貼使用須知、警示標(biāo)語，地下層站入口處雖貼有“不能載人”等內(nèi)容，但不夠具體。(3)該電梯轎廂未能嚴(yán)格按要求設(shè)立入口處的機(jī)械保護(hù)裝置及驗(yàn)證其狀態(tài)的電氣安全裝置，也是造成事故的客觀因素之一。(4)該梯的電氣圖上標(biāo)注出安全回路繼電器的類型為GMR-4D/DC110V，但現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)其采用的是微型繼電器，與圖紙要求不符。電梯維修保養(yǎng)人員在日常維修保養(yǎng)工作中工作不到位，責(zé)任心不強(qiáng);在關(guān)鍵電氣元件的更換工作中，維修保養(yǎng)單位管理缺失，沒有落實(shí)維修保養(yǎng)工作的相關(guān)質(zhì)量控制程序，沒有嚴(yán)格履行相關(guān)的審核程序。(5)電梯使用單位管理制度不健全，管理責(zé)任不落實(shí)，也沒有特種設(shè)備的持證操作人員，對(duì)使用人員上崗前的教育培訓(xùn)流于形式，使用人員安全意識(shí)淡薄，缺乏相關(guān)的應(yīng)急知識(shí)。事故預(yù)防對(duì)策 1.加強(qiáng)檢測檢驗(yàn)從該案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有電氣元器件配置的問題，又有控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的缺陷，還有制造、安裝方面不到位的因素。就該案例而言，使用單位的違規(guī)使用、管理缺失也是引發(fā)事故的主觀因素。結(jié)合筆者參與的多起因開門運(yùn)行導(dǎo)致剪切傷人事故的調(diào)查情況看，電梯門系統(tǒng)的檢測檢驗(yàn)在電梯的監(jiān)督檢驗(yàn)工作中占據(jù)著舉足輕重的地位。筆者認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門鎖回路、安全回路的檢驗(yàn)，特別對(duì)線路中采用的繼電器型號(hào)是否符合要求、線路及元器件是否得到保護(hù)等方面應(yīng)給予高度重視。2.增加電梯控制系統(tǒng)的型式試驗(yàn)要求現(xiàn)行的GB7588-2003 版標(biāo)準(zhǔn)中，要求進(jìn)行型式試驗(yàn)的安全部件有門鎖、限速器、安全鉗、緩沖器、上行超速保護(hù)裝置5 項(xiàng)。筆者在多年的實(shí)際檢驗(yàn)工作及事故調(diào)查中均發(fā)現(xiàn):電梯控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝缺陷及偶然誤動(dòng)作都會(huì)造成電梯的開門運(yùn)行隱患。因此，筆者建議，應(yīng)該把電梯控制系統(tǒng)(控制柜)也作為一個(gè)安全部件，增加對(duì)電梯控制系統(tǒng)(控制柜)的型式試驗(yàn)要求，并在安裝后的驗(yàn)收檢驗(yàn)中要求提供該梯的型式試驗(yàn)報(bào)告副本及附件(配置明細(xì)表)，以便在檢驗(yàn)中對(duì)控制系統(tǒng)(控制柜)對(duì)照檢查，要求提供的型式試驗(yàn)報(bào)告必須與實(shí)物一致或者覆蓋本梯。3.加強(qiáng)管理在大多數(shù)情況下電梯發(fā)生傷人事故，除了設(shè)備本身的故障或缺陷外，與設(shè)備的使用單位以及維修保養(yǎng)單位都有著密不可分的關(guān)系。因此，對(duì)使用單位而言，應(yīng)健全、完善的電梯使用管理制度，管理應(yīng)到位，責(zé)任應(yīng)明確;加強(qiáng)對(duì)使用人員的教育培訓(xùn)工作，強(qiáng)化安全意識(shí)，做到持證上崗;加強(qiáng)對(duì)電梯維修保養(yǎng)單位維修保養(yǎng)工作的監(jiān)督力度，并要有書面的記錄確認(rèn)。4.建立完善的監(jiān)督機(jī)制對(duì)維修保養(yǎng)單位而言，應(yīng)堅(jiān)持“定人、定時(shí)、定保養(yǎng)項(xiàng)目”的每周保養(yǎng)制度;聘用持有效資質(zhì)證件的人員上崗工作;定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，使維修保養(yǎng)人員熟悉所轄電梯的各種性能、結(jié)構(gòu)、電氣結(jié)構(gòu)圖;完善在維修保養(yǎng)工作中的現(xiàn)場記錄資料，特別是對(duì)運(yùn)行記錄、報(bào)修記錄、保養(yǎng)記錄應(yīng)予以嚴(yán)格要求;從管理制度上強(qiáng)化維修保養(yǎng)人員的工作責(zé)任心和主觀能動(dòng)性;對(duì)所轄維修保養(yǎng)人員及其工作建立完善的監(jiān)督機(jī)制。1989.6.28(一)事故概況 1989 年6 月28 日21 時(shí)50 分左右，上海某鋼鐵廠轉(zhuǎn)爐分廠的指揮工潘某指揮額定起重量為750t 的橋式起重機(jī)起吊盛滿鋼水的鋼水包。當(dāng)鋼水包上升約1m 時(shí)，鋼水包突然墜落，使其傾斜在鋼包車上，且又正對(duì)著鋼包車操作室，使鋼水倒出7.8t 引起大火。站在操作室門口的呂某、薛某和潘某見狀立即離開。當(dāng)消防隊(duì)到現(xiàn)場滅火后，發(fā)現(xiàn)在操作室內(nèi)傅某被燒傷，搶救無效死亡，司機(jī)也被灼傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12 萬元。(二)事故原因分析 1.導(dǎo)致鋼水包墜落的原因是卷揚(yáng)機(jī)開式齒輪脫離，造成卷筒反轉(zhuǎn)所致。2.開式齒輪出現(xiàn)脫離的原因是訂貨協(xié)議中要求按重級(jí)制設(shè)計(jì)制造，而制造廠將起升系統(tǒng)按中級(jí)制配套。因開式齒輪軸承支座強(qiáng)度不足，支腿焊接質(zhì)量不符合安全要求，防罩結(jié)構(gòu)不盡合理，又加上制造廠在組裝軸承時(shí)，未按規(guī)定認(rèn)真加油，現(xiàn)場安裝中又未檢查運(yùn)轉(zhuǎn)潤滑狀況，引起軸承損壞，致使軸承1 只支腿水平變形30mm，另1 支腿焊縫脫落，支腿支撐面板下陷9mm，使開式齒輪中心距拉開 40mm，造成大小齒輪完全脫離。3.起重機(jī)安裝后未經(jīng)檢驗(yàn)驗(yàn)收便投入使用，使設(shè)備有缺陷未被發(fā)現(xiàn)。4.鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門。(三)預(yù)防同類事故的措施 1.起重機(jī)安裝后應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收檢驗(yàn)。2.鋼包車操作室應(yīng)設(shè)有安全門。3.應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。1、2006 年2 月3 日，某化工廠黃磷車間抓渣機(jī)抓斗因鋼絲繩越軌而失靈，抓渣機(jī)司機(jī)陳某告知班長龔某并找來檢修工萬某進(jìn)行修理。

2、檢修中萬某和龔某用鋼釬沖鋼絲繩滑輪銷子，沖了幾分鐘仍未折下。

3、萬某想可能是滑輪卡得太死，想讓滑輪轉(zhuǎn)動(dòng)一下，便指揮陳某將抓斗提一下。此時(shí)龔某由于站位不合理，右腳正處于抓斗開口危險(xiǎn)部位，抓斗提升閉合時(shí)將龔某右腳四腳趾夾掉。這是一起因無協(xié)調(diào)配合違章蠻干而造成傷害的誤操作事故。檢修時(shí)龔某站位不合理，將腳放在抓斗開合位置，萬某指揮上提抓斗前沒有檢查人機(jī)安全狀態(tài)，而且站在看不到龔某下身位的抓斗另一側(cè)，司機(jī)陳某沒有認(rèn)真觀察便起吊，在違章指揮和誤操作中龔某右腳四腳趾被夾掉。加強(qiáng)特種作業(yè)安全教育和技能培訓(xùn)，倡導(dǎo)規(guī)范化訓(xùn)練，提高自我保護(hù)意識(shí)，確保檢修作業(yè)中安全措施落實(shí)到位。

1、某機(jī)械廠車工孫某正在加工-批軸類零件，因?yàn)榱慵容^臟，孫某戴著帆布手套進(jìn)行操作。

2、這批零件光潔度要求較高，為達(dá)到要求，孫某每加工完-件就要用砂布包軸用手握住并左右推行的方法在轉(zhuǎn)機(jī)中對(duì)軸進(jìn)行打磨。

3、-次打磨中，只聽孫某“哇!”的大叫-聲，右手套被卡盤纏絞，孫某本能地把手往回抽，但兩指被拽掉，手腕骨折。因?yàn)榕屡K孫某戴手套操作轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備形成習(xí)慣性違章行為，在轉(zhuǎn)機(jī)中，又采用較危險(xiǎn)的手握砂布包軸打磨法，因長時(shí)間打磨零件多次，反復(fù)熟練操作中漸漸掉以輕心，一不留神，戴手套握砂布的手過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的卡盤，造成傷害事故。

1、嚴(yán)禁戴手套操作轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備。

2、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)機(jī)中用手拿砂布包軸打磨零件。

3、職工在工作中要自覺克服習(xí)慣性違章行為。

1、某機(jī)床廠木型車間工人李某準(zhǔn)備用木工帶鋸床加工畫有圓弧線的木板。

2、為準(zhǔn)確切割曲線，操作中李某推木板吃鋸時(shí)用力扳鋸條，鋸條運(yùn)轉(zhuǎn)中每經(jīng)過接頭處便發(fā)出“嘎嘎”響聲，李某對(duì)此不管不顧。

3、“咔!”的一聲鋸條崩斷，飛甩出將李某臉、手等多處割傷。帶鋸條接頭處是用火焊連接，經(jīng)打磨后使用，連接處要比其它部位強(qiáng)度低，受到拉力或磨損時(shí)是最先被損壞的部位。李某操作中為圖省事，沒有直線走鋸，而是強(qiáng)行扳鋸條走曲線，而鋸條在運(yùn)轉(zhuǎn)中受力過大會(huì)產(chǎn)生脫輪或崩斷現(xiàn)象。而且這次切割，李某嫌麻煩沒有將鋸條可調(diào)定位夾板按木料厚度下調(diào)到位，又失去鋸條走偏的保護(hù)，鋸條崩斷時(shí)造成飛甩傷人事故。

1、認(rèn)真遵守木工機(jī)械安全操作規(guī)程，使用帶鋸前必須按木料厚度調(diào)整鋸條夾板保護(hù)裝置。

2、切割曲線應(yīng)使用專用線鋸床，在帶鋸床切割較大弧線尺寸時(shí)應(yīng)分段直線切割，趕出圓弧，嚴(yán)禁別鋸條走曲線切割。

3、升降式帶鋸條夾檔裝置最好采用可調(diào)升降式帶全封閉安全罩的鋸條夾檔裝置，以免故障中鋸條飛出傷人。

1、某公司燃料分廠機(jī)修工卜某、王某為煤場吊車更換升降鋼絲繩。

2、兩人裝好鋼絲繩后，接著調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。試車時(shí)卜某指揮吊車司機(jī)用點(diǎn)動(dòng)升降起落的操作來調(diào)整鋼絲繩排列位置。

3、吊車司機(jī)黃某在操作點(diǎn)動(dòng)升降過程中，王某見鋼絲跑偏了一點(diǎn)，突然下意識(shí)地用手去撥鋼絲繩調(diào)位。滾動(dòng)中一下子被鋼絲繩將四個(gè)手指夾在滾筒上，造成四指被夾多處骨折的事故。

1、王某思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中，違章用手代替工具調(diào)整鋼絲繩是事故發(fā)生的直接原因。

2、調(diào)整時(shí)王某在滾筒位置，看不到司機(jī)，信息傳遞要經(jīng)由卜某，檢修人員與吊車司機(jī)配合不協(xié)調(diào)，卜某作為王某在具體操作中的監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不力，這些是間接原因。

1、嚴(yán)格執(zhí)行檢修作業(yè)安全操作規(guī)程，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中嚴(yán)禁將身體任何部位置于轉(zhuǎn)動(dòng)危險(xiǎn)區(qū)域，嚴(yán)禁直接用手代替工具調(diào)整運(yùn)行中的鋼絲繩。

2、加強(qiáng)安全管理、落實(shí)每項(xiàng)檢修安全措施，確保檢修作業(yè)中的協(xié)調(diào)配合。強(qiáng)化安全教育，克服習(xí)慣性違章行為。事故經(jīng)過 2005 年12 月29 日中午10:50 左右，某公司田某，在打磨鉆頭時(shí)，砂輪片突然爆裂，飛出的砂輪片擊中其左側(cè)頸動(dòng)脈，致失血過多，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該打磨設(shè)備屬于自制簡易打磨設(shè)備，轉(zhuǎn)動(dòng)裝置簡單地固定在臨時(shí)的板子上?？梢娫撛O(shè)備不是專門生產(chǎn)廠家的合格出廠設(shè)備，更無安全檢驗(yàn)。這是最大的患所在。進(jìn)場設(shè)備的安全性能沒有保證，即使后繼安全管理工作怎么做也不能從根本上改變設(shè)備的不合格。施工機(jī)具(設(shè)備)本質(zhì)安全控制出了問題，是這起事故留給我們的第一個(gè)教訓(xùn)。第二個(gè)教訓(xùn)就是對(duì)機(jī)具設(shè)備的管理、日常檢查、維護(hù)與監(jiān)督不到位。必須建立機(jī)具的管理檔案，從進(jìn)場登記、檢查到日常檢查、維護(hù)和監(jiān)督記錄都要進(jìn)行備案。主要工作還是要在常規(guī)的大檢查中把檢查工作做細(xì)，及時(shí)開出限期整改的通知單，將整改落實(shí)到人，確定時(shí)間，確定措施，事后必須進(jìn)行復(fù)查監(jiān)督。對(duì)于不整改的班組和個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰直至清退出場。同時(shí)要求作業(yè)隊(duì)對(duì)于常用的工具進(jìn)行每次使用前機(jī)具自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)修理，防患于未然。此外還要有針對(duì)性地制定各項(xiàng)操作規(guī)程并公布。要組織機(jī)務(wù)、安全、電工等部門班組制定各個(gè)機(jī)械操作崗位的操作規(guī)程并公布，張貼在各崗位附近，讓操作工人熟悉該規(guī)程的內(nèi)容并按照規(guī)程操作。要步步抓緊加強(qiáng)管理。這里的管理包括幾個(gè)方面，首先是上崗安全操作資格審查。第二是進(jìn)場安全教育。第三是日常管理。上崗安全操作資格審查，針對(duì)技能和熟練程度要求較高的工種，必須審查上崗人員資格證明和材料。進(jìn)場安全教育包括三級(jí)安全教育和崗位安全教育。日常管理則是員工的日常行為規(guī)范和環(huán)境、職業(yè)健康安全方面和文明施工等的管理。這種管理要延伸到員工的工作、生活的各個(gè)方面，包括作業(yè)區(qū)和非作業(yè)區(qū)等地方。特別是對(duì)操作層面上的員工要加強(qiáng)監(jiān)管力度。要進(jìn)一步嚴(yán)肅事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，如何保證報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，如何進(jìn)行應(yīng)急處置，如何在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大的支持與幫助，將損失降到最低。所有這些情況，都取決于事故報(bào)告制度是否健全有效落實(shí)。許多事實(shí)證明了這樣一個(gè)結(jié)論:事故上報(bào)的及時(shí)程度與事故損失密切相關(guān)?；谶@樣的一個(gè)事實(shí)，各個(gè)單位都應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定逐級(jí)制訂出嚴(yán)格的事故上報(bào)制度，要求各基層人員嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行這種制度，同時(shí)確保上報(bào)渠道暢通。對(duì)于瞞報(bào)、漏報(bào)、隱匿不報(bào)的相關(guān)責(zé)任人，應(yīng)給予嚴(yán)厲的處罰。這起砂輪爆飛事故給我們留下了太多的沉痛思考。這不僅僅是一次疏于防范而引發(fā)的事故。它從更深層次上暴露了相關(guān)管理制度上的漏洞甚至是空白。3 1995 年3 月4 日下午2:20 分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1 號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，造成3 人死亡的重大死亡事故。事故經(jīng)過化工分廠磺酸車間于92 年10 月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。1 號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS 型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r/n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n 的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94 年8 月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。95 年3 月3 日上午8 時(shí)，1 號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3 月4 日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，史用萬用表12×1K 測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定 50 一100 轉(zhuǎn)/分，于上午10 時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg 左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2:20 分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4 米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4:00 分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3 月5 日上午6:00 分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。事故原因這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性(安全系數(shù)幾乎沒有)不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。直接原因 1、1號(hào)離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行;①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的1/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的1/3左右;②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開;③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

2、因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件;①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加;②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。間接原因

1、公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對(duì)新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機(jī)的維修、改造能力。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

2、崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

3、安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。防范措施

1、進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制過程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對(duì)技術(shù)較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努方消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制;細(xì)化各部門和各級(jí)各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

3、化工企業(yè)對(duì)員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對(duì)干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

4、鑒于離心機(jī)局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作對(duì)這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級(jí)限制使用的降級(jí)限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對(duì)公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。盡管國家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí);能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置;更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。(案例一)2001 年5 月18 日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800 毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。(案例二)2000 年 10 月 13 日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干作業(yè)。5 時(shí) 40 分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記:所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。1999 年8 月17 日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全我們在工作中，可能會(huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生 ‘的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過嗎?在有危險(xiǎn)的地方休息;忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素;高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。2001 年8 月17 日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動(dòng)行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。1998 年5 月19 日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0.6 米，當(dāng)鄭某在加工一件長度為1.85 米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場死亡。上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002 年4 月23 日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的 “三緊”，即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。2004 年6 月19 日，某選礦廠皮帶工曹某在2 號(hào)粗碎機(jī)輸送皮帶崗位上班，2 號(hào)輸送皮帶出現(xiàn)打滑、跑偏現(xiàn)象，曹某向班長進(jìn)行了匯報(bào)，班長找來皮帶油讓曹某往主滾筒上擦油。過了大約十分鐘，曹某在不通知停止皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，擅自向主滾筒上擦油，被皮帶卷下右臂，幸被趕來查看皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)情況的丁某發(fā)現(xiàn)，打了工傷停車鈴，與趕來的工友將曹某送往醫(yī)院，因傷勢嚴(yán)重?zé)o法救治，做了截肢手術(shù)。

1、皮帶操作工曹某違反安全操作規(guī)程，在皮帶正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，給皮帶主滾筒擦油，導(dǎo)致右臂被卷進(jìn)皮帶滾筒，是造成這起事故的直接原因。

2、輸送皮帶主滾筒橡膠包層損壞，沒有及時(shí)更換，在輸送皮帶超負(fù)荷的情況下，造成皮帶打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人員安全素質(zhì)低，對(duì)安全防范措施考慮不細(xì);班長在安排工作時(shí)，沒有具體交待安全注意事項(xiàng)，也是造成這起事故的主要原因。

1、對(duì)全體員工進(jìn)行一次《安全操作規(guī)程》的學(xué)習(xí)和考核，認(rèn)真執(zhí)行“設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)部位在運(yùn)轉(zhuǎn)中嚴(yán)禁檢修、觸摸、注油、擦車”的安全規(guī)定。

2、檢查所有皮帶主滾筒的橡膠包層，對(duì)橡膠包層磨損嚴(yán)重的及時(shí)進(jìn)行更換。

3、根據(jù)輸送皮帶的設(shè)計(jì)能力，均勻給料，嚴(yán)禁超負(fù)荷給料，嚴(yán)禁皮帶超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。

4、對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并進(jìn)行通報(bào)，教育職工吸取事故教訓(xùn)，引起重視，避免同類事故的重復(fù)發(fā)生。1、2005 年4 月3 日早班，某污水處理廠首站站長孫某安排值班員劉某在2 號(hào)循環(huán)泵間歇停運(yùn)時(shí)，抽空將軸封盤根更換，以解決漏水的問題。2、9 時(shí)劉某在操作盤上按下水泵停運(yùn)按鈕,未通知他人便獨(dú)自拿上工具檢修水泵,劉某卸下壓蘭套螺栓后，手伸進(jìn)泵軸護(hù)套間向外抽軸封壓蘭。

3、這時(shí)巡邏員李某回到站內(nèi)，李某到操作盤查看表計(jì)時(shí)，見D 區(qū)水壓有所下降，心想2 號(hào)泵怎么停運(yùn)了，未到泵間查看，便啟動(dòng)2 號(hào)泵上水。

4、突然聽到“哇!“的一聲，正在用手下盤根的劉某的右手被突然帶轉(zhuǎn)的壓蘭套螺栓絞住，兩個(gè)手指被絞斷。站長孫某的安排別人并不知曉。劉某檢修前也未通知他人，劉某雖按下停運(yùn)按鈕，但未拉下電源總閘，更沒掛“禁止合閘，有人檢測”的警示牌，在無監(jiān)護(hù)人的情況下獨(dú)自作業(yè)，手觸摸轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)件。李某在未查看設(shè)備和了解他人的情況下主觀意斷而啟動(dòng)泵。二人在無協(xié)調(diào)配合的誤操作中造成絞手的事故。轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械檢修前，必須按規(guī)定關(guān)掉電源，并掛上“禁止合閘”的警示牌。檢修中應(yīng)設(shè)立監(jiān)護(hù)人，重新啟動(dòng)運(yùn)行或試運(yùn)時(shí)必須到現(xiàn)場查看設(shè)備機(jī)器的安全狀態(tài)，確認(rèn)無誤后方可啟動(dòng)。無論是運(yùn)行還是檢修作業(yè)，操作前都應(yīng)通知相關(guān)人員，協(xié)調(diào)配合，確保安全。2005 年4 月2 日某鋼鐵集團(tuán)不銹鋼冷軋廠精整工段2 號(hào)縱切機(jī)組乙班上中班，15 點(diǎn)班長曹某組織本班職工曲某、趙某、黨某召開班前會(huì)，安排當(dāng)班工作。接班后，2 號(hào)縱切沒有生產(chǎn)計(jì)劃和待料(無窄料)。本機(jī)組人員利用停機(jī)待料時(shí)間將周邊衛(wèi)生清理干凈。21 點(diǎn)，2 號(hào)平整機(jī)平完窄料，生產(chǎn)科計(jì)劃員騰某安排2 號(hào)縱切生產(chǎn)，并告知作業(yè)長李某。生產(chǎn)科調(diào)度員張某通知檢驗(yàn)工王某到機(jī)組。21 點(diǎn)30 分，開始干第一卷厚度為1.5 毫米的窄料。曹某與曲某穿料，趙某吊卷過磅。23 點(diǎn)，生產(chǎn)完兩卷后,在生產(chǎn)第三卷時(shí)，黨某在尾部打包小卷，曲某在壓輥下面(壓輥處于抬起狀態(tài))給小卷標(biāo)寫卡片號(hào)，曹某操作橫剪剪料鋼帶后來到尾部操作臺(tái)進(jìn)行卷筒漲縮操作(準(zhǔn)備鋼卷離開卷筒操作)，操作時(shí)，誤將壓輥啟動(dòng)，壓輥壓下，將曲某頭部擠在卷筒和壓下的壓輥之間。曹某立即進(jìn)行抬起操作，抬起壓輥，并跑過去將曲某抱起，送往急救中心搶救，終因傷勢重，搶救無效死亡。

1、在壓輥下有人工作的情況下，操作人員在進(jìn)行卷筒縮徑操作時(shí)誤動(dòng)壓輥壓下開關(guān)，導(dǎo)致壓輥壓下傷人，是造成事故的直接原因。

2、在鋼卷未離開卷筒的情況下，違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入卷筒與機(jī)架之間進(jìn)行標(biāo)號(hào)作業(yè)，使人體處于壓輥運(yùn)行范圍之內(nèi)，是造成事故的主要原因。

3、對(duì)職工違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，私自變更作業(yè)程序的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不夠，職工自我防護(hù)意識(shí)差，是造成事故的又一原因。

1、吸取事故教訓(xùn)，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。立即將事故傳達(dá)給每一名職工，并組織討論汲取事故教訓(xùn)，開展反違章專項(xiàng)安全活動(dòng)。

2、宣傳教育。在全廠組織一次事故反思活動(dòng)，通過案例教育，提高職工安全意識(shí);對(duì)組長以上的管理人員進(jìn)行一次安全責(zé)任落實(shí)方面的培訓(xùn)。

3、制度完善。對(duì)各種作業(yè)是否有操作標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)程序是否明確進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)查出的問題要制定整改計(jì)劃，限期整改。

4、動(dòng)態(tài)控制。加強(qiáng)現(xiàn)場動(dòng)態(tài)安全管理，嚴(yán)格制度執(zhí)行，逐級(jí)檢查違章查處情況。2005 年7 月2 日6 點(diǎn)左右，某鋼球團(tuán)廠綜合車間皮帶操作工吳某發(fā)現(xiàn)該皮帶卡子刮壞翹起，于是通知班長張某，準(zhǔn)備停皮帶換卡子。張某通知調(diào)度，要鏟車?yán)鹌嬳仁蛊沙诤筇幚砜ㄗ印Ｕ{(diào)度員曹某即安排鏟車并到現(xiàn)場協(xié)調(diào)。張某通知吳某將皮帶停在合適位置，以鏟斗為平臺(tái)用倒鏈拉起墜砣時(shí)，發(fā)現(xiàn)倒鏈不好用，便站在皮帶墜砣樁架和滾筒上處理倒鏈。6:50 分左右另一操作工王某在皮帶頭部清掃散落料，皮帶頭部料滿，于是將皮帶點(diǎn)動(dòng)一兩秒后停下。由于皮帶轉(zhuǎn)動(dòng)致使墜砣上移，將張某擠在皮帶與墜砣滾筒之間，隨后他被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

1、當(dāng)班班長張某在處理皮帶故障時(shí)，違反《皮帶機(jī)安全規(guī)程》 “設(shè)備檢修時(shí)，切斷電源并掛牌”的規(guī)定，沒有采取停電、掛牌、監(jiān)護(hù)措施，沒有通知相關(guān)人員不準(zhǔn)啟動(dòng)設(shè)備，且處理皮帶接頭時(shí)站位不當(dāng)，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2、崗位操作工王某沒有執(zhí)行《廠區(qū)安全通則》“各作業(yè)點(diǎn)開動(dòng)設(shè)備時(shí)，必須首先發(fā)出準(zhǔn)確的開車信號(hào)或指令，等工序間返回所接收的信號(hào)或指令后，做好文字記錄，方可開車”的規(guī)定便啟動(dòng)皮帶，致使張某被擠傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

3、崗位操作工吳某在處理皮帶機(jī)故障時(shí)，沒有做好現(xiàn)場的安全監(jiān)護(hù)，沒有在停皮帶后進(jìn)行停電掛牌，是造成事故發(fā)生的間接原因。

1、一定要吸取這次的教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際對(duì)職工進(jìn)行安全教育。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全基礎(chǔ)管理整頓和反“三違”的規(guī)章制度，要從嚴(yán)查處違章違紀(jì)現(xiàn)象;開展認(rèn)真細(xì)致的安全大檢查，查找現(xiàn)場和管理工作中存在的漏洞，及時(shí)落實(shí)防范措施。

2、針對(duì)此次事故教訓(xùn)，要嚴(yán)禁臨時(shí)工頂崗作業(yè);在臨時(shí)性處理故障時(shí)必須制定相應(yīng)的安全措施，尤其要落實(shí)處理故障作業(yè)的組織責(zé)任;而且必須確保生產(chǎn)崗位的定員，每個(gè)崗位人員必須承擔(dān)崗位責(zé)任。2005 年7 月26 日凌晨，某鋼集團(tuán)成都鋼鐵有限責(zé)任公司精密軋管廠熱軋工段甲班更換工具，穿孔機(jī)調(diào)整工劉某安排電工張某、操作工王某調(diào)整機(jī)外定心開口度。當(dāng)調(diào)整至第5 架時(shí)，調(diào)整工劉某在穿孔機(jī)第四操作臺(tái)看見臺(tái)下有人發(fā)出指揮手勢，誤認(rèn)為張某要求把第5 架機(jī)外定心開到毛管位，就到第三操作臺(tái)操作第 5 架機(jī)外定心至毛管位，結(jié)果導(dǎo)致打開的抱瓦油缸壓傷張某的右手中指中節(jié)，隨后張某被送往醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)院診斷，張某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手術(shù)。

1、張某在調(diào)整穿孔機(jī)機(jī)外定心時(shí)違反安全技術(shù)操作規(guī)程，未使用專用調(diào)整扳手，直接用手調(diào)整，是事故發(fā)生的主要原因之一。

2、穿孔機(jī)操作工劉某在操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行確認(rèn)制，在沒有確認(rèn)張某的聯(lián)絡(luò)手勢及工作狀態(tài)的情況下，即操作第五架機(jī)外定心至毛管位，是事故發(fā)生的另外一個(gè)主要原因。3，精密軋管廠熱軋工段及甲班對(duì)職工安全監(jiān)管和教育不到位，對(duì)一專多能崗位安全教育和執(zhí)行規(guī)章制度管理不嚴(yán)，致使職工習(xí)慣性違章作業(yè)，是造成此事故的次要原因。

4、精密軋管廠領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次事故負(fù)管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

1、在這起事故中，顯然這個(gè)單位整體的安全意識(shí)比較差，所以應(yīng)該組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)討論事故通報(bào)，舉一反三地從事故中汲取教訓(xùn)，提高員工的安全意識(shí)，保障在工作中要嚴(yán)格遵守確認(rèn)制、互保制和各項(xiàng)安全管理制度。

2、加強(qiáng)對(duì)職工的安全意識(shí)教育培訓(xùn)，特別是對(duì)轉(zhuǎn)換崗及一專多能職工的安全培訓(xùn)工作，督促職工在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，杜絕同類事故的發(fā)生。

3、精密軋管廠要針對(duì)此次事故，制定出危險(xiǎn)預(yù)知預(yù)警卡片，組織職工學(xué)習(xí)并熟知;明確制定完善調(diào)整機(jī)外定心的安全制度，對(duì)調(diào)整扳手不完善之處，立即進(jìn)行整改。

4、通過此次事故，還要針對(duì)規(guī)范化管理過程中存在的一些不規(guī)范行為進(jìn)行清查，嚴(yán)格管理、抓過程、抓細(xì)節(jié)，杜絕類似事故再次發(fā)生。2005 年1 月17 日10 時(shí)30 分，某鋼鐵有限責(zé)任公司燒結(jié)廠運(yùn)轉(zhuǎn)二礦車間書記兼副主任熊某安排大班皮帶工文某、曾某處理皮帶拉緊裝置處地坑內(nèi)的潛水泵，曾某下到地坑，文某站在皮帶機(jī)底下，當(dāng)時(shí)皮帶機(jī)處于停止?fàn)顟B(tài)。10 時(shí)45 分，皮帶機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，文某在傳遞潛水泵給熊某時(shí)，不慎將潛水泵盤條絞入回層皮帶滾筒內(nèi)，盤條將正在抬水泵的文某提至原料輸送機(jī)支架、滾筒處，致使文某頭、胸、腹部被輸送機(jī)部件等機(jī)械碰撞擠壓傷害，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效，于11 時(shí) 5 0 分死亡。

1、燒結(jié)廠二礦車間主任熊某，安全意識(shí)淡薄，帶領(lǐng)文某、曾某在搬移水泵過程中，既沒有通知中控室有人作業(yè)，也沒有采取安全防護(hù)措施，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程，冒險(xiǎn)指揮作業(yè)，是造成這次事故的主要原因。

2、皮帶工文某、曾某缺乏安全意識(shí)，未進(jìn)行作業(yè)前的安全確認(rèn)，未采取任何防范措施，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成這次事故的直接原因。

3、中控室當(dāng)班操作工蒲某在電話聯(lián)絡(luò)不到位，未確認(rèn)現(xiàn)場安全狀態(tài)的情況下啟動(dòng)皮帶機(jī)系統(tǒng)，是造成這次事故的重要原因。

1、加強(qiáng)職工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，特別是在危險(xiǎn)區(qū)域和從事危險(xiǎn)作業(yè)，必須要從作業(yè)全過程進(jìn)行分析，采取有效的防范措施，確保安全。

2、加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理工作，堅(jiān)持管理重心下移，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決生產(chǎn)作業(yè)過程中的安全問題，加大安全檢查和考核的力度。加強(qiáng)對(duì)車間主任(工段長)和班組長安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增強(qiáng)安全責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力。

3、進(jìn)一步規(guī)范職工個(gè)人行為，杜絕習(xí)慣性違章和僥幸心理。強(qiáng)化互保責(zé)任的落實(shí)和檢查，增強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)，真正做到“三不傷害”。2005 年5 月22 日，某鋼鐵集團(tuán)選礦廠生產(chǎn)作業(yè)區(qū)，在豎爐區(qū)班前會(huì)上，主操作工張某臨時(shí)安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工，調(diào)用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個(gè)漏斗向另一漏斗運(yùn)行過程中，從小車操作箱下鉆行時(shí)，下意識(shí)將左手扶在小車軌道上，結(jié)果被運(yùn)行的卸料小車輪壓傷。經(jīng)

第四篇：安全事故案例--機(jī)械傷害事故

弧光短路起大火 26人入黃泉

一、事故概況及經(jīng)過

1991年11月22日，原皖北礦務(wù)局劉橋一礦，因低壓側(cè)接線端子的壓接處緊固程度不夠而產(chǎn)生電弧火花著火，燃及運(yùn)輸帶和其他可燃物，致使井下作業(yè)人員26人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。人民法院對(duì)機(jī)電隊(duì)工人孫某某、電管隊(duì)副隊(duì)長蘇某某、機(jī)械化隊(duì)隊(duì)長周某某分別以重大責(zé)任事故罪分別判處有期徒刑3年，緩刑4年；有期徒刑2年，緩刑3年；有期徒刑1年，緩刑1年。

劉橋一礦掘進(jìn)一區(qū)大班班前會(huì)上，機(jī)電隊(duì)長布置孫某某當(dāng)日下井65采區(qū)皮帶機(jī)卷JD—25內(nèi)齒輪絞車的80N開關(guān)，以待使用。該隊(duì)副隊(duì)長告知孫該開關(guān)有一相漏電。孫檢修了80N開關(guān)，更換了該開關(guān)的零部件，但沒有查明和排除故障的情況下，就讓65采區(qū)變電所送電，孫按動(dòng)按鈕試車，由于檢漏繼電器未動(dòng)作，導(dǎo)致開關(guān)短路，加之65采區(qū)下部變壓所變壓器未跳閘，短路電流沖擊到變壓器低壓側(cè)，因低壓側(cè)接線端子的壓接處緊固程度不夠而產(chǎn)生電弧火花，引起該處弧光短路，產(chǎn)生強(qiáng)大電流和高溫，將低壓側(cè)絕緣瓷頭炸碎，繼而造成炸脫瓷頭的低壓側(cè)接線柱接觸變壓器外殼，再次短路，使變壓器油溫和壓力急驟上升、著火，燃及運(yùn)輸帶和其他可燃物，形成猛烈火勢，致使井下作業(yè)人員26人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。

二、事故原因分析

1．擅自撤掉井下變電所主管人員。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人員，機(jī)電科領(lǐng)導(dǎo)得知后，要求周重新派人看管，到事故發(fā)生時(shí)也沒有派人看管。

2．違章作業(yè)。副隊(duì)長告知孫某某80N開關(guān)有一相漏電，孫沒有按照電工尋找漏電故障的規(guī)定(用搖表搖測的方法)進(jìn)行檢查、沒有查明和排除故障，只是更換一下開關(guān)便讓送電是導(dǎo)致弧光的主要原因。

3．蘇某某違反停產(chǎn)檢修計(jì)劃，對(duì)65采區(qū)下部變電所沒有檢修，留下重大隱患。

三、防止同類事故的措施

嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事。黨和政府對(duì)煤礦企業(yè)的安全工作非常重視，制定的規(guī)章制度比較多。這些規(guī)章制度，都是根據(jù)煤礦的作業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況制定的。規(guī)章制度是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和血的教訓(xùn)換來的，必須嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，做到人人、時(shí)時(shí)、處處按規(guī)章制度辦事，防患于未然。

擅自上機(jī)操作 傷害自己

一、事故經(jīng)過

2000年11月28日，河南省某化肥廠機(jī)修車間，1號(hào)Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修，加工備件較多，工作量大，人員又少，工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活，往長3m直徑75x 3．5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時(shí)許，宋某在主操師傅上廁所的情況下，獨(dú)自開床，并由手動(dòng)進(jìn)刀改用自動(dòng)進(jìn)刀，鋼管是半圓弧形，切削角矩力大，產(chǎn)生反向上沖力，由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢，當(dāng)孔鉆到2／3時(shí)，鋼管迅速向上移動(dòng)而脫離虎鉗，造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動(dòng)，鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻，再打擊宋某臀部并使其跌倒，宋某頭部被撞傷破裂出血，縫合5針，骨盆嚴(yán)重?fù)p傷。

二、事故原因分析

事故發(fā)生后，廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故責(zé)任者送醫(yī)院進(jìn)行治療，廠安委會(huì)組織安環(huán)處、勞資處、機(jī)修車間，成立事故調(diào)查小組，對(duì)現(xiàn)場工作環(huán)境進(jìn)行查看，召開事故分析會(huì)，查清事故責(zé)任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn)《禁令》第八項(xiàng)“不是自己分管的設(shè)備、工具不擅自動(dòng)用”的規(guī)定。因?yàn)橹苯訌氖律a(chǎn)勞動(dòng)的職工，都要使用設(shè)備和工具作為勞動(dòng)的手段，設(shè)備、工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化，不分管或不在自己分管時(shí)間內(nèi)，可能對(duì)設(shè)備性能變化不清楚，擅自動(dòng)用極易導(dǎo)致事故。

(2)宋某參加工作時(shí)間較短，缺乏鉆床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)鉆床安全操作規(guī)程不熟：①“應(yīng)用手動(dòng)進(jìn)刀，不該改用自動(dòng)進(jìn)刀”；②工件與鋼管緊固螺栓方位不對(duì)，工件未將鋼管夾緊；③宋某工作中安全觀念淡薄，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。

三、事故防范措施

(1)本著對(duì)事故“四不放過”的原則，廠安委會(huì)和機(jī)修車間及時(shí)組織職工，進(jìn)行事故案例現(xiàn)場教育。

(2)鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn)，掌握一定操作技能，并通過安全考試，持有特種工《安全作業(yè)證》才能上機(jī)操作。(3)工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢，嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事，切莫只對(duì)表面操作程序簡單了解就上機(jī)操作。

(4)工段長在派人更換崗位工種時(shí)，首先交代本崗安全操作注意事項(xiàng)，特別是參加工作較短的青工。

深圳市葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠“11．19”特大火災(zāi)事故

一、事故概況及經(jīng)過

1993年11月19日中午，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米和一批原料、設(shè)備等，直接經(jīng)濟(jì)損失2600000余元。

11月19日13時(shí)25分，外資企業(yè)致麗工藝制品廠(以下簡稱致麗廠)廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風(fēng)向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時(shí)40分鎮(zhèn)消防隊(duì)接到報(bào)警，立即出動(dòng)消防車2輛，消防隊(duì)員及應(yīng)急分隊(duì)民兵21人，5分鐘后到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行撲救。市消防支隊(duì)先后調(diào)集12個(gè)中隊(duì)20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人。由于風(fēng)大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到1公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚龋饎萦?4時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。

二、事故原因分析

經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災(zāi)。由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時(shí)沒有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場撤出而中毒窒息，造成重大傷亡。

致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫，庫房用木板和鐵欄柵間隔而成。庫內(nèi)裝有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高達(dá)2米。通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣。總電閘上用兩根2．5毫米粗的銅絲代替保險(xiǎn)絲。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室；廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是衣車車間。該廠實(shí)行封閉式管理。兩個(gè)樓梯，東邊一個(gè)用鐵欄柵隔開，與廠房不相通；西邊的樓梯平臺(tái)上堆放了雜物。樓下四個(gè)大門有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵欄柵隔在車間之外。職工上下班只能從西南方向的大門出入，通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道并打卡。全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作方法而未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢迅速蔓延到二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散，自己打開窗戶爬繩子逃命。

二、三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生。對(duì)著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出。由于路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視線不清，加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，造成重大傷亡。

致麗廠違章安裝電器設(shè)備，電源開關(guān)沒有使用保險(xiǎn)絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。這是火災(zāi)的直接原因。

該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對(duì)職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，廠長又只顧自行逃命，沒有組織滅火，因而未能在起火初期將火撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。

該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災(zāi)時(shí)無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死。這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因。

致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi)，是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責(zé)任事故。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1． 致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī)，雇用無證電工，電線電器安裝不符合安全要求，長期超負(fù)荷用電；廠房與倉庫混用，在電源線下堆放大量可燃物品；堵塞消防通道，車間人員密度過大，沒有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊(duì)。違反消防管理?xiàng)l例，接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，只作了部分整改。在重大隱患沒有消除的情況下，采取行賄等不正當(dāng)手段獲取整改合格證。廠領(lǐng)導(dǎo)在發(fā)生火災(zāi)時(shí)沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離，只顧自己逃命。

該廠名義上是來料加工，實(shí)際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨(dú)資企業(yè)，由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán)。黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠，由司法部門追究勞某、黃廠長的刑事責(zé)任。

2．葵涌鎮(zhèn)政府的責(zé)任。鎮(zhèn)政府對(duì)致麗廠的整改工作督促檢查不力，市消防局對(duì)該廠進(jìn)行防火檢查，了解火險(xiǎn)隱患，鎮(zhèn)政府有人陪同，但沒有嚴(yán)格要求該廠整改?！?·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市檢查，提出明確具體要求，鎮(zhèn)政府沒有認(rèn)真落實(shí)。鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司向整治小組行賄說情，要求整治小組給22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證。由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責(zé)任，對(duì)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司有關(guān)人員也將作出處理。3．市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關(guān)人員的責(zé)任。整治小組成員吳某、李某、陸某在檢查致麗廠的火險(xiǎn)隱患中，雖發(fā)了整改通知書，但督促整改不力。整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后，放棄原則，在尚存在重大火災(zāi)隱患的情況下，仍發(fā)給合格證。由市檢察機(jī)關(guān)立案偵查，依法處理。

抱省事心理違章作業(yè) 不幸擠壓身亡

2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對(duì)磷酸工段盤式過濾機(jī)輔料情況檢查時(shí)，致發(fā)生盤式過濾機(jī)翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。1． 事故經(jīng)過

2001年1月28日0時(shí)30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對(duì)過濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時(shí)30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時(shí)40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時(shí)45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(tái)(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時(shí)看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺(tái)樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個(gè)工人，一齊緊急施救。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(tái)(轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時(shí)25分死亡。2． 事故原因與性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時(shí)間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時(shí)違反操作規(guī)程，未到操作平臺(tái)上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險(xiǎn)區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險(xiǎn)情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險(xiǎn)出現(xiàn)后，據(jù)平臺(tái)運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時(shí)間和辦法脫險(xiǎn)。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。

(3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級(jí)安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險(xiǎn)情況后，針對(duì)性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對(duì)王某的行為未及時(shí)糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

3．事故教訓(xùn)和防范措施

(1)加大安全教育力度，注重針對(duì)性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級(jí)安全教育要講個(gè)性，講個(gè)體，講個(gè)案，不留死角，不留隱患，做到安全知識(shí)和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

(3)對(duì)事發(fā)地點(diǎn)盤式過濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。

“長江明珠”號(hào)旅游船特大火災(zāi)事故案

一、事故概況及經(jīng)過

1990年9月11日20時(shí)許，位于重慶市江北區(qū)唐家沱東風(fēng)船廠銅錢壩長江邊人民九號(hào)工作囤船外檔，已基本建成的“長江明珠”豪華旅游船發(fā)生特大火災(zāi)，主甲板以上設(shè)備全部燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失482．7萬余元。

1990年9月11日14時(shí)，建造“長江明珠”號(hào)輪的班組長召開碰頭會(huì)，機(jī)電車間鉗工組長提出需要一名電焊工，配合舵機(jī)房、鍋爐房的鉗工，焊接拉桿和廢氣鍋爐手動(dòng)安全泄壓閥滑輪固定支架。電焊組長安排焊工韓某某參加配合。當(dāng)晚19時(shí)左右，韓某某按鉗工陳某某確定的焊點(diǎn)，到一樓開始焊接三個(gè)鍋爐上方頂部支架。在焊第一個(gè)支架時(shí)，鉗工張某某手托支架，由于電流過大，將二樓甲板燒穿(直徑約O．6厘米)，韓調(diào)整電流后，繼續(xù)施焊。在焊接第三個(gè)支架時(shí)，陳某某接替張某某。在9號(hào)囤船上的專職消防員鄧某見“長江明珠”輪二樓甲板上有一道被電焊燒紅的約10公分長的紅杠，離紅杠不遠(yuǎn)處餐廳內(nèi)堆放有聚氨脂硬質(zhì)泡沫和木條，即翻上該輪到一樓鍋爐房內(nèi)告訴了韓、陳二人。但韓、陳繼續(xù)施焊，在焊第四個(gè)支架時(shí)，因電流過大，又將二樓甲板燒穿，爾后韓攜電焊機(jī)到9號(hào)囤船上換焊機(jī)接頭。此時(shí)鄧某又告訴韓，請(qǐng)他們注意防火，韓未理睬。與此同時(shí)，陳某某到二樓見到了可燃物，也未引起重視，沒有將可燃物排除。約30分鐘后，韓某某回到鍋爐房，與陳某某繼續(xù)施焊。在焊接第五個(gè)支架的過程中，突然聽見有人喊“好大的煙子，燃起來了”，韓、陳才停止施焊，但火災(zāi)已經(jīng)發(fā)生。

二、事故原因分析

經(jīng)重慶市公安局消防支隊(duì)鑒定：“長江明珠”號(hào)輪船火災(zāi)起火點(diǎn)系電焊二樓餐廳后部左側(cè)距中軸線2．6米、距餐廳后壁4．9米的聚氨脂硬質(zhì)發(fā)泡塑料物下方，即鍋爐房第5號(hào)支架焊點(diǎn)的對(duì)應(yīng)面?；馂?zāi)的直接原因是電焊工在焊接鍋爐房頂部安全泄壓閥手動(dòng)滑輪固定支架時(shí)，電焊高溫灼熱頂部鐵板，導(dǎo)致該焊點(diǎn)反面(二樓餐廳地面甲板)堆放的聚氨酯硬質(zhì)發(fā)泡塑料被引燃后發(fā)生燃燒。火焰通過二樓餐廳木質(zhì)吊板及周圍可燃物質(zhì)迅速向三樓以上建筑燃燒，燒毀主甲板以上全部設(shè)施。重慶市江北區(qū)人民檢察院認(rèn)為，“長江明珠”號(hào)輪特大火災(zāi)事故是一起人為的重大責(zé)任事故。電焊工韓某某、鉗工陳某某應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。

韓某某系持證上崗的電焊工，熟悉廠規(guī)“六不焊割”中“焊接部位反面情況不清不焊割”的操作常識(shí)。操作前未檢查現(xiàn)場環(huán)境，不按規(guī)程操作，施焊過程中，消防隊(duì)員明確告知焊點(diǎn)反面甲板被燒紅，并堆放可燃物后仍不去檢查，繼續(xù)違章作業(yè)，在焊接第五個(gè)支架時(shí)引燃反面聚氨酯硬質(zhì)發(fā)泡塑料，導(dǎo)致這場火災(zāi)事故的發(fā)生。

陳某某，親自確定焊點(diǎn)后，應(yīng)按該廠操作習(xí)慣規(guī)范，即電焊工配合鉗工作業(yè)時(shí)，鉗工應(yīng)負(fù)責(zé)看火，而陳某某在對(duì)焊點(diǎn)背面未做檢查的情況下，盲目指揮電焊工韓某某動(dòng)火作業(yè)，當(dāng)消防隊(duì)員來制止和告訴背面有可燃物，且其也發(fā)現(xiàn)焊點(diǎn)背面有聚氨酯發(fā)泡塑料和木條后，不向韓某某講明情況，更未采取措施予以排除，對(duì)工作極不負(fù)責(zé)任。

鄧某身為專職消防員，在發(fā)現(xiàn)火情隱患后，沒有引起足夠的重視，也未采取堅(jiān)決的制止措施。對(duì)這場火災(zāi)事故亦負(fù)重要的責(zé)任。

二、對(duì)事故責(zé)任者的處理

由于韓某某、陳某某、鄧某三被告忽視安全并嚴(yán)重違章作業(yè)，造成特大火災(zāi)事故，其行為均已觸犯《中華人民共和國刑法》第114條之規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。江北區(qū)人民檢察院依法對(duì)被告人提起公訴。

江北區(qū)人民法院以同罪判處鄧某有期徒刑3年6個(gè)月；判處韓某某有期徒刑3年；陳某某與其他案件另案處理。

南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故調(diào)查報(bào)告

1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故發(fā)生后，晶橋鄉(xiāng)黨委、政府的主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場，組織搶救傷員，同時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。溧水縣政府的有關(guān)部門及縣領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場了解事故情況，對(duì)事故的調(diào)查處理、人員搶救、善后處理及安全工作做了布置和安排。

江蘇省勞動(dòng)局、總工會(huì)，南京市勞動(dòng)局、經(jīng)委、總工會(huì)，縣勞動(dòng)局、計(jì)經(jīng)委、總工會(huì)等有關(guān)部門及市、縣檢察機(jī)關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理，并要求晶橋鄉(xiāng)政府、南京晶華化工有限公司認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，穩(wěn)定職工情緒，采取積極有效措施，恢復(fù)生產(chǎn)前要把安全工作做好。

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，受省勞動(dòng)局的委托，經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會(huì)研究，決定立即成立事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)有關(guān)工程技術(shù)人員成立了專家組。調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場調(diào)查取證、計(jì)算、驗(yàn)定的基礎(chǔ)上，認(rèn)真進(jìn)行了分析，先后召開了五次事故分析會(huì)，基本查明了事故的經(jīng)過、原因和責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人處理意見及整改提出了建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故經(jīng)過：

化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。

95年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測試，史用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。死亡人員情況如下：

姓名 性別 年齡 工種 文化程度 從事本工種年限 接受安全教育情況 傷亡情況 陳百根 女 43 離心操作工 文盲 8個(gè)月 接受一定的安全教育 死亡

徐金根 男 21 離心操作工 職高 9個(gè)月 死亡

徐孝全 男 23 吸收工 職高 2年半 死亡

這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

二、事故原因：

根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

⒈事故的直接原因：

㈠１號(hào)離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；

①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；

②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開；

③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；

①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。（速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

2、事故的間接原因

(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對(duì)新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機(jī)的維修、改造能力。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。(2）崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。(3）安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

三、事故的責(zé)任分析和處理意見：

1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

2、磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作，國車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不分健全，安全工作不到位。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記大過處分。

3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒有得到有效貫徹落實(shí)，安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問題且公司設(shè)備管理混亂，對(duì)該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理許秋生作出書面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過處分。

6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部內(nèi))分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林，對(duì)華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

四、整改建議：

為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來的問題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制過程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對(duì)技術(shù)較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努方消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門和各級(jí)各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

3、化工企業(yè)對(duì)員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對(duì)干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

4、鑒于離心機(jī)局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作對(duì)這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級(jí)限制使用的降級(jí)限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對(duì)公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。

6、為認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報(bào)。

一起重錘蝶閥操作機(jī)構(gòu)事故原因分析及處理

白鶴水電站系引水式發(fā)電廠，電站裝機(jī)容量2×12.5 MW。機(jī)組進(jìn)水口蝴蝶閥為重錘式蝶閥，蝶閥采用雙平板、雙偏心、雙重錘、臥室、單接力器結(jié)構(gòu)。閥門全開阻力系數(shù)為0.09。閥體采用雙層殼體形式，以保證閥體的剛性。

蝶閥啟閉方式：液壓操作開啟；由重錘或由重錘和動(dòng)水力矩聯(lián)合作用關(guān)閉。1 事故發(fā)生經(jīng)過

2002-02-07 T 09:10，運(yùn)行人員接到地調(diào)開1臺(tái)機(jī)的命令，運(yùn)行人員09:11開2號(hào)機(jī)，09:12并網(wǎng)，負(fù)荷帶至10 MW左右時(shí)，聽到一聲巨響，發(fā)生蝶閥事故，蝶閥接力器與蝶閥操作力臂的聯(lián)接銷彎曲脫落，蝶閥在重錘和動(dòng)水力矩聯(lián)合作用下快速關(guān)閉，產(chǎn)生直接水錘，導(dǎo)致蝶閥與壓力鋼管法蘭聯(lián)結(jié)螺栓松動(dòng)，密封翻出，噴水。噴水迅速淹過水輪機(jī)層，直至發(fā)電機(jī)下機(jī)架水位才得以控制，造成水淹廠房。

設(shè)備損壞情況

事故后，檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)組蝶閥關(guān)閉，蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷彎曲脫開，加厚附板焊接處開焊、撕開，銷的止退板螺栓拔出，銷彎曲、變形，重錘臂嚴(yán)重?cái)U(kuò)展變形，落在接力器的上蓋上，接力器操作桿處于全開位置下92 mm處，機(jī)組2只剪斷銷剪斷，導(dǎo)水機(jī)構(gòu)斷面有編織袋異物進(jìn)入。

經(jīng)檢查蝶閥受損嚴(yán)重，引水遂洞未受到損害，2 臺(tái)水輪機(jī)及輔助設(shè)備被淹，發(fā)電機(jī)及輔助設(shè)備等其它設(shè)備完好。3 事故原因分析 3.1 蝶閥誤關(guān)原因分析(1)事故發(fā)生前，該電站曾經(jīng)發(fā)生多次蝶閥鎖錠誤脫扣，每次動(dòng)作都是在機(jī)組帶負(fù)荷至10 MW左右又遇導(dǎo)水機(jī)構(gòu)剪斷銷剪斷的情況下發(fā)生。

從蝶閥鎖錠裝置電氣回路著手，經(jīng)過大量的檢查試驗(yàn)工作，均未發(fā)現(xiàn)異常。分析導(dǎo)水機(jī)構(gòu)剪斷銷剪斷，應(yīng)與脫扣無直接關(guān)聯(lián)，但由此造成的水力不平衡導(dǎo)致機(jī)組及引水鋼管的振動(dòng)增大；同時(shí)檢查蝶閥機(jī)械鎖扣鐵芯時(shí)，有時(shí)動(dòng)作后發(fā)卡不能回落到位(從外部難以發(fā)現(xiàn))，加上設(shè)計(jì)的蝶閥重錘臂機(jī)械鎖扣與鎖錠裝置接觸面小，遇到機(jī)組的振動(dòng)，機(jī)械鎖扣功能鎖錠裝置便容易發(fā)生誤脫扣，這是本次事故的前提條件。

(2)本次事故在重錘機(jī)械鎖扣誤脫扣的前提下，又由于接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷被頂脫開，導(dǎo)致蝶閥不經(jīng)接力器的緩沖發(fā)生非正常動(dòng)水快速關(guān)閉，大的沖擊力造成蝶閥法蘭失效。這是本次事故發(fā)生的重要原因。而蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷被頂脫開的原因是問題的關(guān)鍵。3.2 聯(lián)接銷被頂脫開原因

(1)在以往的蝶閥關(guān)閉過程中，蝶閥操作力臂在關(guān)閉的開始階段，經(jīng)常發(fā)生與關(guān)閉方向相反的運(yùn)動(dòng)，往復(fù)幾次后才順利關(guān)閉。根據(jù)上述現(xiàn)象，認(rèn)為主要原因是接力器油缸內(nèi)存在一定量的空氣，空氣的可壓縮性造成在關(guān)閉過程中的往復(fù)運(yùn)動(dòng),產(chǎn)生對(duì)聯(lián)接銷往復(fù)沖擊；同時(shí)機(jī)組所帶負(fù)荷又較大，水流流速大，動(dòng)水力較大。此時(shí)聯(lián)接銷受到一個(gè)大的沖擊力。

(2)從聯(lián)接銷的固定方式情況看，聯(lián)接銷為一端固定，一端自由，自由端僅靠薄的止退板止退。由于止退板強(qiáng)度不夠，聯(lián)接銷被頂出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。在1號(hào)機(jī)的蝶閥試驗(yàn)結(jié)果表明聯(lián)接銷強(qiáng)度不足，聯(lián)接銷以及操作力臂的機(jī)構(gòu)、剛度等不能滿足電站安全生產(chǎn)的要求。

(3)在長期的運(yùn)行過程中，蝶閥多次動(dòng)水關(guān)閉，可能存在著聯(lián)接銷的疲勞問題。

綜上分析，由于蝶閥的機(jī)械鎖扣發(fā)卡不到位，又因機(jī)組的振動(dòng)，導(dǎo)致蝶閥鎖錠裝置脫扣是本次事故的前提條件；蝶閥接力器操作桿與重錘臂聯(lián)接銷被頂脫開是本次事故的直接原因。而蝶閥的聯(lián)接銷以及操作力臂的結(jié)構(gòu)、剛度等不足、接力器油腔內(nèi)存在空氣造成了聯(lián)接銷被頂脫開。4 防范措施及改進(jìn)意見(1)由于蝶閥控制回路的安裝位置低，環(huán)境潮濕，線圈、導(dǎo)線均為通用產(chǎn)品，無特殊防潮防水措施，因此對(duì)鎖錠裝置的電磁回路進(jìn)行以下改進(jìn)：

① 在脫扣電磁線圈的兩端串入接觸器的輔助接點(diǎn)，防止因直流接地和潮濕等因素引發(fā)誤脫扣；

② 在脫扣電磁線圈并入一路動(dòng)作監(jiān)視繼電器，以區(qū)分誤脫扣的原因；

③ 行程接點(diǎn)采用了防水型。

(2)在接力器油缸蓋上加裝放氣閥，以消除油缸中的空氣。

(3)對(duì)蝶閥重錘臂和聯(lián)接銷的結(jié)構(gòu)及固定方式進(jìn)行完善和改進(jìn)：加大聯(lián)接銷的直徑；在聯(lián)接銷自由端改為加鎖錠螺母止退；重錘臂加橫向筋板，增加其橫向穩(wěn)定性；同時(shí)對(duì)蝶閥重錘臂和聯(lián)接銷的剛度和強(qiáng)度進(jìn)行復(fù)核，滿足電站安全運(yùn)行的要求。

(4)將重錘重心外移350 mm，增加楔形股頭與重錘臂鉤頭之間的接觸力和穩(wěn)定性；消除鐵芯發(fā)卡，提高鎖扣裝置的可靠性。

(5)運(yùn)行中加強(qiáng)對(duì)蝶閥操作機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)銷、鎖扣裝置的檢查。

一年多運(yùn)行證明，改進(jìn)后蝶閥運(yùn)行正常，達(dá)到預(yù)期效果，大大地提高了蝶閥的安全可靠性。

山西運(yùn)城某化機(jī)廠“3·18”死亡事故 事故情況

2002年3月18日9時(shí)左右，山西運(yùn)城某化機(jī)廠三車間，在起吊不銹鋼板過程中，發(fā)生了一起因鋼板脫鉤墜落，造成1人死亡的事故。2 事故經(jīng)過

2002年3月18日早上8時(shí)，某化機(jī)廠三車間主任謝某召開車間會(huì)議，安排當(dāng)天工作，大約8時(shí)30分會(huì)議結(jié)束。此時(shí)，運(yùn)來一車不銹鋼板，汽車進(jìn)入三車間后，因下貨處距汽車20m，需用行車起吊。當(dāng)時(shí)，行車操作工王某操作行車，賀某負(fù)責(zé)指揮，趙某在汽車東邊掛鉤，伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時(shí)賀某站在汽車東邊。抵某當(dāng)時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。大約8時(shí)40分左右，第三次起吊鋼板(每次起吊6塊，前面已起吊過2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后，距地面大約2.5m左右，橫向西2m左右，起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí)，王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動(dòng)，此時(shí)吊車未停，向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右，賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險(xiǎn)區(qū))，立即向王某打手勢，并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動(dòng)，并大聲喊“唉——”，按慣例，她意識(shí)到要緊急停車，于是王某立即緊急停車。此時(shí)鋼板脫離吊鉤，由南向下墜落，剎時(shí)，車間塵土飛揚(yáng)。在場的賀某、趙某等人已意識(shí)到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)抵某仰躺在閃蒸器南邊，腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救，因抵某腦部嚴(yán)重受損，搶救無效，于11時(shí)左右死亡。3 事故原因分析

3．1 直接原因和主要原因

王某違章操作，賀某違章指揮，抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律。

3．1．1 行車操作工王某違章操作，在行車西行2m后，當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停車弄清原因，消除晃動(dòng)因素后，再往南行。但王某違犯操作規(guī)程，點(diǎn)打吊車往南運(yùn)行，導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤，造成抵某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。

3．1．2 賀某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行檢查；二是物體離地面高度較高，賀某未特別加強(qiáng)安全警戒；三是指揮失誤，當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即出示停車手勢，但賀某未做；四是賀某站的位置不符合指揮者要求，應(yīng)站在吊車的西邊，便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)，但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對(duì)吊車西邊抵某的出現(xiàn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

3．1．3 抵某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生，但抵某違犯勞動(dòng)紀(jì)律，站到閃蒸器的北邊(危險(xiǎn)區(qū))，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。3．2 管理原因

3．2．1 車間主任謝某是車間安全第一責(zé)任人，但謝某一是對(duì)制度、規(guī)程不完善失察；二是對(duì)職工教育抓得不力，班組不進(jìn)行安全教育；三是在車間會(huì)議上強(qiáng)調(diào)安全措施不具體。

3．2．2 車間設(shè)備安全員衛(wèi)某，一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間，身為車間設(shè)備安全員，是車間安全直接管理者，但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查；二是平時(shí)對(duì)行車操作工王某是否應(yīng)有特殊工種作業(yè)證不清楚，也未要求和檢查過持證上崗情況；三是對(duì)本車間存在的隱患，沒有及時(shí)采取有效措施予以整改。

3．2．3 分廠廠長李某，一是平時(shí)對(duì)安全教育僅是督促車間抓，分廠不進(jìn)行安全教育；二是讓分廠書記兼管安全，人員少且素質(zhì)差；三是平時(shí)監(jiān)督檢查不力，對(duì)三車間內(nèi)部存在的不安全因素，整改措施不力。

3．2。4 總廠主管生產(chǎn)安全的副廠長李某平時(shí)對(duì)生產(chǎn)強(qiáng)調(diào)得多，對(duì)安全強(qiáng)調(diào)得少，對(duì)分廠安全監(jiān)督檢查工作抓得不力，對(duì)安全教育要求不嚴(yán)。

3．2．5 綜管處分管安全的王某，身為總廠專管安全的處長，沒有把主要精力放在安全管理上，而是放在全廠經(jīng)濟(jì)考核上，對(duì)三車間長期存在的隱患，監(jiān)督檢查不力，整改落實(shí)不到位。

3．2．6 廠長李某身為全廠一把手，是全廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，平時(shí)對(duì)企業(yè)安全宣傳教育和對(duì)職能部門監(jiān)督檢查要求不嚴(yán)。3．3 設(shè)備存在缺陷

一是行車銹蝕嚴(yán)重，未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；二是吊鉤不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊鉤。3．4 現(xiàn)場環(huán)境不良

一是安全通道不暢。比如切割轉(zhuǎn)臺(tái)、閃蒸器、其他設(shè)備均在通道區(qū)域內(nèi)；二是在用鋼板、廢料等擺放不定置，不規(guī)范，影響了操作人員的視線和行車的正常運(yùn)行。

整改措施

4．1 完善制度，健全規(guī)程，層層落實(shí)安全責(zé)任目標(biāo)，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，從嚴(yán)考核，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。

4．2 強(qiáng)化有效安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對(duì)特殊工種的教育、對(duì)干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅(jiān)持嚴(yán)格考試，持證上崗，不能走過場。

4．3 推行定置化管理，優(yōu)化現(xiàn)場管理。

4．4 加大資金投入力度，把有限資金用在刀刃上，強(qiáng)化對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，采用防滑吊鉤。

4．5 組織一次全廠性的反事故、反習(xí)慣性違章，查隱患、找漏洞，大整改活動(dòng)。認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。山西省太原某焦化廠皮帶運(yùn)輸機(jī)傷害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機(jī)傷害事故，導(dǎo)致1名操作工死亡。

一、事故經(jīng)過

6月14日15時(shí)，該廠備煤車間3號(hào)皮帶輸送機(jī)崗位操作工郝某從操作室進(jìn)入3號(hào)皮帶輸送機(jī)進(jìn)行交接班前檢查清理，約15時(shí)10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號(hào)皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號(hào)皮帶機(jī)尾輪部位走去，離機(jī)尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識(shí)到情況嚴(yán)重，隨即將皮帶機(jī)停下，并報(bào)告有關(guān)人員。有關(guān)人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號(hào)皮帶機(jī)尾輪下，頭部傷勢嚴(yán)重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機(jī)尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機(jī)尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。

從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機(jī)尾上沾煤時(shí)，鐵鍬被運(yùn)行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機(jī)尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了分析，認(rèn)為：(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機(jī)尾輪沾煤，違反了該廠“運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備不許擦試、檢修或進(jìn)行故障處理”的規(guī)定，是導(dǎo)致本起事故的直接原因；(2)皮帶機(jī)沒有緊急停車裝置，在機(jī)尾沒有防護(hù)欄桿，是造成這起事故的重要原因；(3)該廠安全管理不到位，對(duì)職工安全教育不夠，安全防護(hù)設(shè)施不完善，是造成這起事故的原因之一。

第五篇：皮帶運(yùn)輸機(jī)檢修與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

皮帶運(yùn)輸機(jī)檢修與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 3 檢修與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 3.1 拆卸前準(zhǔn)備

3.1.1 掌握皮帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)行狀況，備齊必要的圖紙資料。3.1.2 備齊檢修工具、量具、配件及材料。

3.1.3 切斷電源，關(guān)閉進(jìn)料口，清除皮帶上物料，符合安全檢修條件。

3.2 拆卸與檢查

3.2.1 拆卸聯(lián)軸器，檢查聯(lián)軸器對(duì)中。3.2.2 拆卸檢查減速機(jī)。3.2.3 拆卸檢查皮帶清理器。

3.2.4 拆卸檢查張緊裝置，松開或斷開皮帶。3.2.5 拆卸檢查傳動(dòng)滾筒和末端滾筒。3.2.6 拆卸檢查全部托輥和擋輥。3.2.7 檢查修理桁架。3.2.8 檢查修理下料斗。3.3 檢修質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 3.3.1 桁架

3.3.1.1 金屬桁架裂紋焊補(bǔ)牢固。

3.3.1.2 桁架變形應(yīng)矯正平直，保證皮帶平直線運(yùn)動(dòng)。3.3.1.3 桁架防腐涂漆均勻、美觀。3.3.2 皮帶 3.3.2.1 皮帶磨損不得超過其厚度的50％，皮帶應(yīng)無嚴(yán)重撕裂現(xiàn)象。3.3.2.2 小型皮帶接頭應(yīng)根據(jù)皮帶尺寸選用皮帶卡子，裝配應(yīng)使其與皮帶中心線垂直。

3.3.2.3 大、中型皮帶采用螺栓、蓋板對(duì)口接合時(shí)，連接螺栓必須牢固，突出部分要去除，蓋板應(yīng)與皮帶接觸嚴(yán)密。

3.3.2.4 大、中型皮帶采用階梯搭接時(shí)，其搭接長度約為皮帶寬度的1．5倍，割開角度為20度，每階梯間距為200mm，搭接處硫化或固化處理牢固。

3.3.2.5 大、中型皮帶采用分層角接時(shí)，其搭接角度可取300°～ 450°，搭接線應(yīng)分層交叉，搭接處硫化或固化處理牢固。3.3.3 滾筒與托輥

3.3.3.1 金屬滾筒和托輥表面應(yīng)無裂紋、凹坑等嚴(yán)重缺陷。3.3.3.2 金屬滾筒和托輥徑向厚度磨損不得超過60％，橡膠或塑料滾筒、托輥徑向厚度磨損不得超過50％。3.3.3.3 滾筒的圓度公差值為直徑的l％。

3.3.3.4 滾筒與托輥安裝時(shí)，其軸線與機(jī)體縱向中心線垂直度公差值為：

小型皮帶

1.Omm 大、中型皮帶

1.5mm。

3.3.3.5 滾筒與托輥安裝后必須轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。3.3.4 軸

3.3.4.1 軸表面應(yīng)無損傷及裂紋。3.3.4.2 軸頸表面粗造度為Ra1.6。

3.3.4.3 軸的直線公差值為0.015mm／100mm。3.3.5 軸承 3.3.5.1 滾動(dòng)軸承

a.軸承應(yīng)無銹蝕、麻點(diǎn)和裂紋等缺陷。

b.軸承游隙應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。

c.軸承與軸的配合為H7/k6或H7/m6，軸承與軸承座的配合為J7/h6或H7/h6。

d.軸承與軸承座之間不允許放置墊片，如間隙超過標(biāo)準(zhǔn)可鑲套或更換軸承座。3.3.5.2 滑動(dòng)軸承

a.軸承合金表面應(yīng)無氣孔、夾渣、劃痕、剝落和裂紋等缺陷，粗糙度為Ra1.6。

b.軸承間隙見表2。

c.軸承與軸接觸角為60°～90°，接觸點(diǎn)不少于2點(diǎn)/cm2。3.3.6 三角皮帶輪

3.3.6.1 皮帶輪工作表面應(yīng)光滑，粗糙度為Ra3.2。

3.3.6.2 皮帶輪與軸的同軸度要好，一般要求皮帶輪安裝后，徑向圓跳動(dòng)公差值為O.0005D，端面圓跳動(dòng)公差值為 O.001D(D為皮帶輪直徑)。

3.3.6.3 兩皮帶輪的中間平面軸向偏移量應(yīng)不大于0.005a(a為兩皮帶輪中心距)。

3.3.6.4 兩皮帶輪軸線平行度公差值為0.10mm/100mm。3.3.6.5 皮帶輪與軸配合為H7／k6或H7/js6。3.3.6.6 皮帶張緊力調(diào)整適度。3.3.6.7 三角皮帶應(yīng)無撕裂和嚴(yán)重磨損。

3.3.6.8 三角皮帶輪槽，新三角皮帶的內(nèi)圓表面不得接近或接觸輪槽內(nèi)徑表面。3.3.7 鏈輪

3.3.7.1 兩鏈輪軸線應(yīng)平行，兩鏈輪的中間平面應(yīng)保持在同一平面內(nèi)，兩鏈輪中心距小于500mm時(shí)，其軸向偏移量不大于1mm，中心距大于500mm時(shí)，其軸向偏移量不大于2mm。3.3.7.2 安裝后鏈輪的徑向與端面圓跳動(dòng)值見表3。

3.3.7.3 鏈輪齒厚磨損不得超過30％。3.3.7.4 鏈條磨損其節(jié)距增大不得超過5％。3.3.7.5 鏈輪與軸配合為H7/k6或H7/js6。3.3.8 齒輪(開式齒輪)3.3.8.1 齒面接觸沿齒寬方向?yàn)?0％以上，沿齒高方向?yàn)?0％以上。3.3.8.2 齒輪嚙合時(shí)，齒頂間隙為0.20～0.30m(m為齒輪模數(shù))。3.3.8.3 齒面磨損應(yīng)不超過齒厚的25％。3.3.8.4 齒輪齒面應(yīng)光潔，無裂紋、剝落等缺陷。3.3.8.5 齒輪與軸的配合為H/k6或H7/m6。3.3.9 聯(lián)軸器

3.3.9.1 拆卸聯(lián)軸器須用專用工具，避免損傷，兩半聯(lián)軸器的外圓表面及端面要光潔。

3.3.9.2 聯(lián)軸器對(duì)中找正值見表4。

3.3.9.3 彈性圈柱銷聯(lián)軸器的兩半聯(lián)軸器端面間隙值見表5。

3.3.10皮帶清理器

3.3.10.1 調(diào)整清理刮板，使其緊緊地接觸皮帶表面，壓力不得過大。3.3.10.2 清理刮板的橡皮磨損，當(dāng)其金屬架與皮帶表面距離為5～10mm時(shí)，調(diào)整翻板或更換橡皮。3.3.11 下料斗

3.3.11.1 橡膠擋板損壞或老化時(shí)應(yīng)予以局部或全部更換。3.3.11.2 焊縫出現(xiàn)裂紋要進(jìn)行焊補(bǔ)牢固，料斗變形進(jìn)行校形復(fù)原。3.3.12 減速機(jī)

減速機(jī)檢修見SHS 01028—2004《變速機(jī)維護(hù)檢修規(guī)程》。4 試車與驗(yàn)收 4.1 試車前準(zhǔn)備

4.1.1 檢查檢修記錄，確認(rèn)檢修數(shù)據(jù)正確。4.1.2 各防護(hù)罩應(yīng)齊全、牢固、皮帶上無物料。

4.1.3 按設(shè)備潤滑規(guī)定對(duì)軸承、齒輪、鏈輪及減速機(jī)注潤滑油(脂)。4.1.4 手動(dòng)盤車，皮帶不跑偏，滾筒和托輥轉(zhuǎn)動(dòng)正常，各部無卡澀現(xiàn)象。

4.1.5 點(diǎn)動(dòng)電動(dòng)機(jī)，確認(rèn)旋轉(zhuǎn)方向正確。4.2 試車

4.2.1 按操作規(guī)程起動(dòng)電機(jī)，進(jìn)行空負(fù)荷試車。4.2.2 檢查傳動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行正常，無異常聲響。4.2.3 皮帶不跑偏，緊度適宜，接頭良好。4.2.4 桁架無搖晃現(xiàn)象。

4.2.5 軸承溫度應(yīng)符合：滾動(dòng)軸承不大于70℃，滑動(dòng)軸承不大于65℃。

4.2.6 空負(fù)荷試車1h后，如設(shè)備運(yùn)行正常，進(jìn)行負(fù)荷試車。4.2.7 負(fù)荷試車中，設(shè)備運(yùn)行平穩(wěn)，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)。4.2.8做好試車記錄。4.3 驗(yàn)收 4.3.1 設(shè)備連續(xù)運(yùn)行24h后，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)均達(dá)到設(shè)計(jì)要求或能滿足生產(chǎn)需要。

4.3.2 設(shè)備達(dá)到完好標(biāo)準(zhǔn)。

4.3.3 檢修記錄齊全、準(zhǔn)確，按規(guī)定辦理驗(yàn)收手續(xù)。5 維護(hù)與故障處理 5.1 日常維護(hù)

5.1.1 定時(shí)巡檢并做好記錄。

5.1.2 嚴(yán)禁皮帶運(yùn)輸機(jī)帶負(fù)荷啟動(dòng)，啟動(dòng)前需檢查、清除皮帶上的物料。

5.1.3 檢查傳動(dòng)系統(tǒng)，及時(shí)給減速機(jī)、軸承等潤滑部位注油。5.1.4 檢查軸承振動(dòng)及溫度情況。

5.1.5 檢查皮帶是否出現(xiàn)跑偏、打滑和接頭松動(dòng)等現(xiàn)象，必要時(shí)要進(jìn)行調(diào)整和修理。

5.1.6 檢查滾筒及托輥轉(zhuǎn)動(dòng)是否靈活。

5.1.7 檢查桁架及各連接部部位是否損壞或松動(dòng)。5.2 常見故障與處理（見表6）