第一篇：典型地鐵事故案例

I

II

序

言

安全是地鐵科學(xué)發(fā)展之本，是地鐵和諧發(fā)展之基，是地鐵運(yùn)營效益之道，是地鐵員工幸福之源，是地鐵的生命線，是我們永恒的主題。

認(rèn)真總結(jié)研究地鐵典型事故案例，是預(yù)防發(fā)生類似事故的重要措施，從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)人深思、令人警醒，進(jìn)一步提升安全技術(shù)和管理水平，營造地鐵安全發(fā)展的環(huán)境和氛圍。

本次地鐵事故匯報(bào)收集了地鐵運(yùn)營發(fā)生的14起典型事故案例。每個(gè)案例都詳細(xì)記載了事故的經(jīng)過、事故原因、事故處理和整改措施4個(gè)方面的內(nèi)容，內(nèi)容具體，資料翔實(shí)，能夠客觀全面反映事故發(fā)生的整個(gè)過程。特別是事故的原因分析和整改措施，能夠讓全體員工結(jié)合身邊發(fā)生的具體案例，掌握相關(guān)的安全知識和操作規(guī)程，在日常工作中高度重視，遵章守紀(jì)，不要存在僥幸心理，避免類似事故再發(fā)生。

這些事故都是發(fā)生在我們身邊人和事，事故的責(zé)任者、受害者、當(dāng)事者往往僅僅是因?yàn)橐淮涡⌒〉氖韬觥⒁粋€(gè)簡單的錯(cuò)誤、一處不當(dāng)?shù)男袨?，就釀成一起事故，而每一起事故都有可能造成人員的傷亡，設(shè)備的損壞，或者不同程度的傷害，教訓(xùn)之深刻，后果之慘重，令人久久難以釋懷。

希望全體員工在閱讀和學(xué)習(xí)典型地鐵事故案例匯編的每一個(gè)事故案例，不僅要搞清每一起事故的來龍去脈，還要將自己置身于事故的背景之中，換位思考：當(dāng)處在當(dāng)事者的情形下，會怎么做，是否會

I 犯同樣的錯(cuò)誤。要努力從每一起事故中吸取教訓(xùn)，糾正自己的一些不良工作行為或習(xí)慣，使自己在今后的工作中自覺地遵章守紀(jì)，并且主動關(guān)心他人的安全，形成安全、和諧的工作環(huán)境和氛圍，為建設(shè)“平安型地鐵”努力奮斗，為暢通北京提速。

II

目錄

一、運(yùn)營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故 案例二：“1.17”5號線列車救援 案例三：“1.18”1號線列車救援 案例四：“2.3”機(jī)場線列車救援 案例五：“2.17”房山線列車救援 案例六：“3.5”5號線列車救援 案例七：“3.15”1號線列車救援 案例八：“5.18”公主墳道岔故障

二、火災(zāi)事故案例

案例九：“2.29”知春路站電梯冒煙事故 案例十：“10.14”四惠站線路管理用房起火事件

三、工傷事故案例

案例十一“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故 案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故 案例十四：“4.8” 蘋果園站列車剮蹭光纜事故

III

IV

一、運(yùn)營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故

發(fā)生時(shí)間：2011年9月22日18時(shí)11分 發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺3號電梯 事故類型：違章違紀(jì)

事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷

一、事故經(jīng)過

2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。

二、事故原因分析

經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：

（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。

（二）間接原因：機(jī)電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。

三、整改措施

1.進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。

2.加強(qiáng)運(yùn)營分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處臵工作，提高現(xiàn)場應(yīng)急處臵水平。

3.立即對各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位臵數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進(jìn)行整改。

4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門臵于開啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。5.將此次事件制作成案例，對全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。案例二：“1.17”5號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年1月17日7時(shí)53分 發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調(diào)表43個(gè)。

一、事故經(jīng)過

2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分，距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。斷開ATP保險(xiǎn)1、2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動不緩解。

7時(shí)54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時(shí)打開車門讓乘客乘降。

7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險(xiǎn)斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動不緩解保險(xiǎn)、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。

7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門，8時(shí)將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。

8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)?。同時(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽從被救援車司機(jī)指揮按信號、線路情況走車。8時(shí)20分，連掛列車憑出站信號機(jī)閃動綠色燈光發(fā)車。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對5號線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處臵措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。

三、事故處理 事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)《績效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

5號線檢修中心共考核40439.89元，責(zé)任人安某考核14228.29元，班長菅某某考核2044.28元。

5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級共25329.68元，除5號線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元，考核共計(jì)145726.92元。

四、整改措施

1.完善5號線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作；

2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處臵辦法； 3.結(jié)合1月其他事故開展安全大討論。案例三：“1.18”1號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年1月18日10時(shí)50分 發(fā)生地點(diǎn)：萬壽路站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個(gè)。

一、事故經(jīng)過

10時(shí)50分，司機(jī)楊某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動。司機(jī)檢查各開關(guān)位臵、保險(xiǎn)無異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無效，到尾車更換操縱臺進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時(shí)55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時(shí)02分救援列車連掛完畢，11時(shí)05分從萬壽路站開出。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長，線纜在司機(jī)臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對線纜進(jìn)行綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方 式連接331d#號線。

（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。

三、事故處理

一是G446車331d#線在運(yùn)營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識。2.要求各檢修中心立即對車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。

3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。

4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5.針對此次事故對全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營秩序穩(wěn)定。案例四：“2.3”機(jī)場線線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年2月3日20時(shí)29分 發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個(gè)。

一、事故經(jīng)過

2013年2月3日，機(jī)場線車務(wù)中心乙3組司機(jī)楊某、鄭某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營任務(wù)，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫線，導(dǎo)致機(jī)場線運(yùn)營一度中斷。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對機(jī)場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對機(jī)場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識不足，導(dǎo)致主觀能動性發(fā)揮不夠。

三、事故處理

（一）機(jī)場線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對機(jī)場線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；

（二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；

（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。

2.完善機(jī)場線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加 強(qiáng)日常檢查、測試等工作。

3．加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責(zé)任意識，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營。案例五：“2.17”房山線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年2月17日19時(shí)15分 發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調(diào)表11個(gè)。

一、事故經(jīng)過

2013年2月17日19時(shí)15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時(shí)，司機(jī)操作1號車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門選向開關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進(jìn)行開關(guān)車門作業(yè)。

19時(shí)19分，列車到達(dá)廣陽城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動問題，全列屏蔽門未打開。司機(jī)使用AM 自動駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。

19時(shí)28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長陽站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)。當(dāng)回到1號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活 狀態(tài)時(shí)，列車車門再次打開。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無法排除。19時(shí)32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人，19時(shí)36分清人完畢。19時(shí)38分司機(jī)向行調(diào)請求救援。19時(shí)48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時(shí)50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。20時(shí)25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“L”位不能搬動，司機(jī)未能及時(shí)采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營線救援。

（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營線救援。二是乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制《暫行規(guī)定》的要求，及時(shí)聯(lián)系站臺人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動的問題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動控制原理，造成對故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。

其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對前一時(shí)期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底 改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。

第三，“站車一體化”聯(lián)動工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個(gè)側(cè)面因素。

第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時(shí)。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處臵預(yù)案，沒有及時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準(zhǔn)確、不及時(shí)，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。

三、事故處理

FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行《北京地鐵房山線電動列車臨時(shí)操作規(guī)定》第186條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時(shí)）的規(guī)定，對發(fā)生的車輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某擔(dān)負(fù)此次事故的主要責(zé)任，按A類一般事故的60%進(jìn)行考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒能防止車輛故障隱患對運(yùn)營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按A類一般事故的40%進(jìn)行考核。

房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的60%進(jìn)行考核。房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的40%進(jìn)行考核。

四、整改措施

1．房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對操規(guī)的培訓(xùn)；針對單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò)大。

2．房山線檢修中心要加強(qiáng)對門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處臵預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。

3．運(yùn)二公司安質(zhì)部對門選向開關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。

3．各檢修中心對車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處臵方案，并及時(shí)通報(bào)乘務(wù)中心。

4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車聯(lián)動演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處臵能力。案例六：“3.5”5號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年3月5日5時(shí)38分 發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站 事故類型：列車救援 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。

一、事故經(jīng)過

2013年3月5日，D18組司機(jī)李某某擔(dān)當(dāng)1007次TP419運(yùn)營任務(wù)，1#車操縱。5時(shí)38分列車運(yùn)行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級位EB。故障提示制動on，全列緊急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。

司機(jī)前往尾車6#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截?cái)嗳糠阑y塞門后推進(jìn)回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運(yùn)營25分鐘。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因： 6#車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287號接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。

（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。

三、事故處理

5號線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.要針對此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。

2.各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開展全面的車輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。

3.各檢修中心要加大檢修力度，及時(shí)對車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。

4.各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，認(rèn)真開展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對，將故障對運(yùn)營的影響控制在最小限度。案例七：“3.15”1號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年3月15日8時(shí)00分 發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站 事故類型：列車救援 事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。

一、事故經(jīng)過

2013年3月15日8時(shí)00分，G454車在木樨地上行站臺發(fā)車時(shí)，司機(jī)張某將司機(jī)控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動車VVVF同時(shí)報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無法排除。副司機(jī)到尾車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運(yùn)營。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。8時(shí)11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時(shí)46分開行2701次運(yùn)行至四惠車輛段。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個(gè)VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時(shí)應(yīng)急處理辦法》，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定 按壓司機(jī)臺上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營線救援的事故。

（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處臵過程中違反操作要求，不能把正確的處臵程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。

二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培訓(xùn)過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識的綜合應(yīng)用能力。

三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。

四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對SFM04A型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入2013年以來運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真 分析查找問題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。

三、事故處理

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

四、整改措施

1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。

2.針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫中，檢修中心要再次對運(yùn)營車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對車輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.針對SFM04A型車三個(gè)VVVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時(shí)在所有SFM04A型車司機(jī)室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。

4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的效果，不斷強(qiáng)化乘務(wù)員故障處理實(shí)戰(zhàn)能力。

5.對車輛故障情況進(jìn)行總結(jié)，教育乘務(wù)員更加全面的掌握列車可 能發(fā)生的各種故障，掌握相應(yīng)的故障處理方法。

6.將冬運(yùn)以來發(fā)生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動，要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全運(yùn)營無小事觀念，增強(qiáng)居安思危意識，對職工進(jìn)行教育，使職工充分認(rèn)識自身崗位的重要性，提高職工的崗位責(zé)任意識，同時(shí)加大日常工作中對于關(guān)鍵點(diǎn)的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運(yùn)營安全穩(wěn)定。案例八：“5.18”公主墳道岔事故

發(fā)生時(shí)間：2013年5月18日3時(shí)46分 發(fā)生地點(diǎn)：公主墳站 事故類型：道岔故障 事故定性：A類一般事故

事故影響：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加開臨客1列，加開回空1列，調(diào)表13個(gè)。

五、事故經(jīng)過

2013年4月8日3時(shí)46分公主墳站行車值班員發(fā)現(xiàn)公主墳站5號道岔無法反位，立即通知通號分公司木樨地站值班人員。3時(shí)48分通號分公司維修人員接到通知后，馬上準(zhǔn)備工具、儀表，聯(lián)系木樨地站綜控員開門。4時(shí)15分聯(lián)系公主墳站開門進(jìn)站。

4時(shí)18分維修人員進(jìn)入公主墳站信號機(jī)房檢查室內(nèi)設(shè)備情況，4時(shí)22分維修人員進(jìn)入綜控室登記后，要求單操試驗(yàn)5號道岔。觀察5號道岔電流表有動作，但反位沒有位臵表示。維修人員進(jìn)入?yún)^(qū)間調(diào)整，在調(diào)整5#道岔反位時(shí)，由于技術(shù)能力有限，將定位密貼及表示調(diào)亂，致使道岔失去定位表示，維修人員多次反復(fù)調(diào)整該道岔，仍未能將道岔調(diào)整恢復(fù)。公司搶修人員到位后，為盡快恢復(fù)正線運(yùn)營，決定先調(diào)整5號道岔定位密貼。5時(shí)39分重新調(diào)整5號道岔定位密貼后，通知行車部門讓列車先通過，再調(diào)整道岔表示。

5時(shí)54分列車通過后，再次要點(diǎn)下洞調(diào)整5號道岔定位表示。5時(shí)56分恢復(fù)定位表示后，行調(diào)通知值班員道岔鉤鎖，恢復(fù)運(yùn)營。此時(shí)道岔反位未再進(jìn)行調(diào)整，待夜間停運(yùn)后進(jìn)行恢復(fù)。

5月18日晚，通號分公司組織相關(guān)人員對公主墳5號道岔進(jìn)行調(diào)整恢復(fù)。

六、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：5號道岔表示缺口卡口，5號道岔反位沒有位臵表示。

（二）間接原因：一是是維修人員技術(shù)能力有限、沒有及時(shí)判斷出道岔表示故障，對道岔的密貼、表示調(diào)整不當(dāng)，導(dǎo)致影響擴(kuò)大。

二是項(xiàng)目部執(zhí)行相應(yīng)應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案不到位。

4時(shí)11分項(xiàng)目部調(diào)度員接到通號公司調(diào)度通知后，沒有及時(shí)通知項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)、安質(zhì)室信號專業(yè)技術(shù)主管，在長達(dá)66分鐘時(shí)間內(nèi)沒有及時(shí)了解現(xiàn)場情況并啟動應(yīng)急預(yù)案，失去了最佳故障搶險(xiǎn)時(shí)機(jī)。

項(xiàng)目部調(diào)度員沒有按照搶修流程和預(yù)案要求在接到故障通知后10分鐘內(nèi)向通號公司調(diào)度反饋現(xiàn)場處臵情況。

三是員工對“運(yùn)營第一”認(rèn)識不到位，對應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案執(zhí)行不到位。維修人員沒有意識到此次故障對運(yùn)營造成嚴(yán)重的影響，預(yù)案中規(guī)定“道岔故障維修人員到達(dá)現(xiàn)場15分鐘未能處理完好時(shí)，應(yīng)立即請求支援”，現(xiàn)場維修人員直到5:15分通知項(xiàng)目部調(diào)度室請求支援。四是故障處理過程中反映出員工技術(shù)水平低，對故障判斷有誤且處理時(shí)間過長。

七、事故處理

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為A類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

八、整改措施

1.召開現(xiàn)場分析會。要求事故單位認(rèn)真分析查找故障處理各環(huán)節(jié)存在的問題，針對存在的問題及時(shí)修改、補(bǔ)充、完善故障搶修預(yù)案和流程。針對修改后的搶修預(yù)案進(jìn)行演練，提高員工處理故障能力。

2.加強(qiáng)項(xiàng)目部對調(diào)度員的管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化項(xiàng)目部調(diào)度員對應(yīng)急搶險(xiǎn)流程的執(zhí)行，及時(shí)追蹤并向上級管理部門匯報(bào)故障處理情況等信息。對于維修人員一時(shí)不能處理的故障，按照預(yù)案及時(shí)通知搶險(xiǎn)人員搶險(xiǎn)并請求通號公司搶險(xiǎn)人員支援。

3.汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，再次排查存在的隱患，制定整改措施進(jìn)行整改；結(jié)合此次事故案例組織全員學(xué)習(xí)案例，開展安全大討論活動。

4.針對道岔調(diào)整及故障處理存在的問題，項(xiàng)目部在6月30日之前，分三批次完成信號專業(yè)全體人員進(jìn)行技術(shù)和實(shí)際操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考試。

二、火災(zāi)事故案例

案例九：“2.29”知春路電梯冒煙事故

發(fā)生時(shí)間：2011年2月29日6時(shí)34分 發(fā)生地點(diǎn)：知春路 事故類型：電梯冒煙 事故定性：險(xiǎn)性事故

事故影響：換乘通道封閉，電梯部分設(shè)備燒毀。

一、事故經(jīng)過

2011年2月29日6:34分，地鐵10號線知春路站換成13號線通道內(nèi)2號自動扶梯故障停梯，7:02分換乘通道內(nèi)FAS火災(zāi)報(bào)警探測器報(bào)警，車站綜控員報(bào)告值班站長到現(xiàn)場確認(rèn)。值班站長、綜控員、票務(wù)員立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行處臵。在13號線南站廳處發(fā)現(xiàn)10號線換乘13號線自動扶梯上頭部蓋板下往外冒煙，車站工作人員立即啟動預(yù)案，使用滅火器對準(zhǔn)電梯頭部進(jìn)行噴撲。同時(shí)行調(diào)下令知春路車站封閉換乘通道，啟動地面換乘預(yù)案。車站工作人員立即組織地面換乘，并派人留守?fù)Q乘通道，監(jiān)視電梯情況，迎接專業(yè)搶修人員。7:31分13號線知春路站將南展廳出入口封閉，7:25分機(jī)電公司人員到達(dá)現(xiàn)場后，打開自動扶梯井蓋，進(jìn)入自動扶梯基坑檢查通道進(jìn)行滅火處理，煙霧逐步消散。7:45分對自動扶梯故障處臵完畢，車站立即對地面進(jìn)行清掃保潔。8：25分知春路站恢復(fù)換乘。此次事故沒有造成人員傷亡。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：梯級間隙照明燈具及線路短路導(dǎo)致扶梯主空氣開關(guān)保護(hù)動作跳閘，同時(shí)短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）間接原因：一是機(jī)電公司電梯維護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場較晚，沒能第一時(shí)間有效處臵火情是造成事故影響擴(kuò)大；二是機(jī)電公司電梯維保人員對設(shè)備沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，存在嚴(yán)重違章違紀(jì)、漏檢漏修、弄虛作假現(xiàn)象，致使電梯欠修，電梯桁架、梯路沒有得到及時(shí)清理毛絮、油污積存是造成此次事故的深層次原因。

三、事故處理

根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司運(yùn)營事故處理規(guī)則》第15條33款“運(yùn)營線上發(fā)生冒煙、明火”規(guī)定，該事故定性為險(xiǎn)性事故。

知春路站換乘通道自動扶梯冒煙是由于機(jī)電公司沒有按照維修計(jì)劃進(jìn)行維修，電梯梯級間隙照明燈具及線路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此機(jī)電公司對此次事故負(fù)全部責(zé)任。

四、整改措施

1.機(jī)電公司立即對扶梯設(shè)備開展專項(xiàng)整治，對梯級間隙照明全面檢查，對電梯油污進(jìn)行徹底清理，消除火險(xiǎn)隱患。

2.機(jī)電公司進(jìn)一步加強(qiáng)電梯設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)管理工作，嚴(yán)查漏檢、漏修問題；加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)管工作，確保維修工作質(zhì)量，使設(shè)備處在良好的運(yùn)行狀態(tài)。

3.機(jī)電公司聯(lián)合運(yùn)營分公司進(jìn)一步完善電梯設(shè)備故障情況下的應(yīng)急處臵預(yù)案，加強(qiáng)員工現(xiàn)場應(yīng)急處臵能力培訓(xùn)，以做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)故 障、及時(shí)處臵，盡量減少對安全運(yùn)營的影響。

4.知春路車站工作人員在事故搶險(xiǎn)過程中有效地組織了乘客地面換乘，未進(jìn)一步擴(kuò)大事故影響，但在前期沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)電梯故障，錯(cuò)失了處臵的最佳時(shí)機(jī)。運(yùn)營三分公司將情況調(diào)查清楚，對責(zé)任人進(jìn)行處理。

5.各運(yùn)營分公司開展一次對全體綜控員的綜控設(shè)備操作培訓(xùn)，要求必須掌握相關(guān)設(shè)備的操作要求和故障報(bào)警處理。同時(shí)各運(yùn)營分公司加大對綜控員值崗作業(yè)的監(jiān)督檢查。

6.各單位、各部門要汲取此次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)舉一反落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施：

一是組織開展隱患大排查活動，重點(diǎn)排查人員隱患，深入檢查各級領(lǐng)導(dǎo)和各崗位職工規(guī)章和安全措施的執(zhí)行情況和落實(shí)程度；

二是嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)安全責(zé)任”，進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)部位設(shè)備維修實(shí)名制，真正落實(shí)計(jì)表維修計(jì)劃；

三是以此次事故為案例組織組織一次安全大討論，繼續(xù)深入開展“向違章違紀(jì)和維修不到位宣戰(zhàn)”和“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”活動；

四是組織開展一次消防安全應(yīng)急演練，切實(shí)提高一線值崗人員的應(yīng)急反應(yīng)處臵能力。案例十：“10.14” 四惠站線路管理用房起火事件

發(fā)生時(shí)間：2012年10月14日17時(shí)30分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站

事故類型：設(shè)備管理用房起火 事故定性：A類一般火災(zāi)事故

事故影響：1個(gè)空調(diào)室內(nèi)機(jī)和部分床上用品損壞。

一、事故經(jīng)過

2012年10月14日17時(shí)23分左右，四惠車站夜班代理值班站長李某某在巡視車站中發(fā)現(xiàn)四惠東廳南通道內(nèi)線路公司房間有煙冒，立即通知行車值班員和值班站長。行車值班員謝某、孫某某在17:25分左右到達(dá)現(xiàn)場，用錘子將房間門砸開，由于室內(nèi)煙太大，無法進(jìn)入，值班員尹某某、保安員茍某從通道另一窗戶到達(dá)該房間朝東的窗戶外，砸開窗戶，使用滅火器向屋內(nèi)噴射。四惠站區(qū)副站區(qū)長張某于17:29分趕赴現(xiàn)場，參與指揮滅火，同時(shí)站區(qū)長李某某向生產(chǎn)調(diào)度報(bào)告房間冒煙事故。值班員于17:33分左右向行調(diào)匯報(bào)。乘客報(bào)火警，17點(diǎn)35分左右消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，出動了4輛救火車，使用車站消火栓經(jīng)過了大概10分鐘的水滅，將火撲滅。隨后消防局和派出所對相關(guān)現(xiàn)場進(jìn)行隔離保護(hù)。

經(jīng)現(xiàn)場觀察，室內(nèi)無易燃易爆危險(xiǎn)品，空調(diào)室內(nèi)機(jī)插頭未與墻壁插座相連，線無燒蝕。房間北墻東側(cè)邊緣距地面1米多處，有１根 電線自室外穿墻接入，沿著墻角敷設(shè)，此線已燒蝕。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某違規(guī)私接電源線為手電充電，電器與電源線被夾在被褥中，過熱造成絕緣損壞產(chǎn)生短路引燃了床上用品。

（二）間接原因：一是該房間為線路公司綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員及第六維修部人員休息用房，房屋管理單位是綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部。第六維修部主任吳某某對四惠房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角。第四維修部主任杜某某對巡檢人員張某某教育和管理不到位。二是綜合維修一項(xiàng)目部對駐站房間檢查工作不細(xì)致，人員要求不嚴(yán)格，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，對違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位。

三、事故處理

根據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第20條A4款“發(fā)生起火冒煙，致使消防車出動火警”規(guī)定，該事故定性為A類一般火災(zāi)事故一起。責(zé)任單位為線路分公司綜合維修一項(xiàng)目部。經(jīng)線路公司經(jīng)理辦公會研究決定，對有關(guān)人員做出如下處理：

1．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部巡檢人員張某某私接電源線為手電充電，接線過程采用隱蔽手法，存在主觀故意，屬于個(gè)人嚴(yán)重違章違紀(jì)行為，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，扣除績效工資24個(gè)月。

2．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室綜合安全管理崗高某某，為駐

站房間管理人員，對四惠站駐站房間檢查不到位，管理不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個(gè)月。

3．綜合維修一項(xiàng)目部第六維修部主任吳某某，屬地房間管理不到位，用電與防火安全檢查、隱患排查存在死角，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個(gè)月。

4．綜合維修一項(xiàng)目部第四維修部主任杜某某對當(dāng)事人教育和管理不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資2個(gè)月。

5．綜合維修一項(xiàng)目部安全質(zhì)量室主任王某對駐站房間管理工作未做好檢查、監(jiān)督職責(zé)，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資1個(gè)月。

6．綜合維修一項(xiàng)目部主管安全副經(jīng)理孟某某，人員要求不嚴(yán)格，對違章違紀(jì)行為治理，用電和火險(xiǎn)隱患排查不到位，對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，扣除績效工資1個(gè)月。

7．綜合維修一項(xiàng)目部副經(jīng)理李某某，安全檢查、監(jiān)督不到位，對此次事故負(fù)有一定管理責(zé)任，扣除績效工資1000元。

8．綜合維修一項(xiàng)目部經(jīng)理蘇某某、支部書記何某某，對駐站房間管理工作不細(xì)致，對部分員工用電和防火安全意識淡漠現(xiàn)象沒有引起足夠重視，監(jiān)督管理不到位。對此次事故負(fù)有管理責(zé)任，每人扣除績效工資3000元。

9．綜合維修一項(xiàng)目部依據(jù)公司績效考核規(guī)定對其他相關(guān)責(zé)任者和員工進(jìn)行績效連鎖考核。

10．根據(jù)公司“安全風(fēng)險(xiǎn)獎勵(lì)基金”規(guī)定，免除綜合維修一項(xiàng)目

部全體人員年度安全風(fēng)險(xiǎn)獎勵(lì)基金25 %。

11．對公司機(jī)關(guān)全體管理人員，按照績效考核有關(guān)規(guī)定進(jìn)行連鎖考核。

四、整改措施

1．線路分公司向各項(xiàng)目部、各部室全體員工通報(bào)“10.14”事故處理決定。各項(xiàng)目部加強(qiáng)對所轄駐站房間、辦公區(qū)域、料庫的檢查，檢查內(nèi)容包括：有無違規(guī)使用電器、有無私搭亂接電線現(xiàn)象、電源插頭是否全部拔掉、有無違規(guī)存放易燃易爆物品等，做好每項(xiàng)檢查記錄。

2．線路公司在前期與全體員工簽訂《安全運(yùn)營保障責(zé)任書》、《消防安全責(zé)任書》、《內(nèi)部治安保衛(wèi)責(zé)任書》、《交通安全責(zé)任書》的基礎(chǔ)上，對全員進(jìn)行再教育，教育員工深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，查找身邊的違章違紀(jì)行為和管理上的漏洞。

3．開展安全大討論。各項(xiàng)目部、各部室制定安全大討論計(jì)劃，圍繞事故案例，討論如何將安全規(guī)章制度真正落實(shí)到作業(yè)的每一個(gè)環(huán)節(jié)。項(xiàng)目部、部室領(lǐng)導(dǎo)組織并參加所屬單位的安全大討論，并提出有針對性的具體要求，進(jìn)一步強(qiáng)化安全意識，落實(shí)安全責(zé)任。

4．各級管理人員從“人、機(jī)、環(huán)、管”方面分析，作業(yè)存在哪些安全隱患，查找安全檢查環(huán)節(jié)存在哪些不到位，檢查《線路維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》和《探傷作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程序》執(zhí)行情況、現(xiàn)場管理是否到位。針對存在問題制定切實(shí)可行的安全措施，防止事故的發(fā)生。

5．結(jié)合冬季特點(diǎn)，確定本單位近期安全隱患排查重點(diǎn)。教育員工遵章守紀(jì)，遵守安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

6．嚴(yán)格執(zhí)行線路公司《駐站房間安全用電規(guī)定》。項(xiàng)目部要組織員工學(xué)習(xí)《駐站房間安全用電規(guī)定》，每名員工都要知道規(guī)定的具體內(nèi)容，學(xué)習(xí)要做好記錄?！恶v站房間安全用電規(guī)定》要上墻。

7．各項(xiàng)目部加強(qiáng)駐站房間管理和檢查。明確各管理人員和作業(yè)人員職責(zé)，確定員工離開駐站房間時(shí)間、人員離站時(shí)必須拔掉所有電源。作業(yè)負(fù)責(zé)人每日離開前對房屋進(jìn)行一次全面徹底檢查，將檢查內(nèi)容全部填入記錄本。項(xiàng)目部對駐站房間的檢查堅(jiān)持有人、無人相結(jié)合進(jìn)行，對檢查出的違反規(guī)定問題，對當(dāng)事人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

8．線路分公司機(jī)關(guān)各部室加強(qiáng)抽查，對各項(xiàng)目部及維修部安全用電、安全管理進(jìn)行抽查，對違章違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)一起處理一起，提高全體員工遵章守紀(jì)的自覺性和主動性。

三、工傷事故案例35

案例十一：“6.23”四惠車輛段墜車工傷事故

發(fā)生時(shí)間：2010年6月23日10時(shí)17分 發(fā)生地點(diǎn)：四惠站車輛段 事故類型：工傷事故 事故定性：重大事故 事故影響：一人死亡。

一、事故經(jīng)過

2010年6月23日上午10時(shí)17分，1號線乘務(wù)中心丙班30組司機(jī)黃某某、副司機(jī)張某（男，23歲）按60#表駕駛415車回四惠車輛段，進(jìn)2#聯(lián)絡(luò)線，準(zhǔn)備入洗刷庫，執(zhí)行洗刷作業(yè)。

10時(shí)23分，列車運(yùn)行入洗刷庫停車庫。洗刷作業(yè)過程中，司機(jī)黃某某在前部司機(jī)室駕駛列車，副司機(jī)張某在尾部司機(jī)室監(jiān)護(hù)作業(yè)。

洗刷作業(yè)完畢，與信號樓聯(lián)系確認(rèn)后，司機(jī)黃某某駕駛列車出庫。10時(shí)32分至10時(shí)35分，運(yùn)行至四惠段東牽線，在規(guī)定位臵停車后，黃某某更換操縱臺，步行至尾部司機(jī)室，準(zhǔn)備折返回停車列檢庫。此時(shí)發(fā)現(xiàn)副司機(jī)張某不在司機(jī)室內(nèi)。

因調(diào)車信號已開放，黃某某確認(rèn)列車兩側(cè)無人后，獨(dú)自駕駛列車回庫。入庫停車后，黃某某去運(yùn)轉(zhuǎn)室詢問張某是否退勤，經(jīng)值班員任某某確認(rèn)，張某沒有退勤。

10時(shí)36分，運(yùn)轉(zhuǎn)室甲班值班員任某某向運(yùn)轉(zhuǎn)室值班班長汪某某報(bào)

告，丙班30組副司機(jī)張某不知去向。汪某某立即趕到值班室和黃某某一起去洗刷庫尋找張某，途經(jīng)中平交道北門時(shí)遇到了丙班24組副司機(jī)呼某三人一同去了洗刷庫，經(jīng)詢問，洗刷庫管理員稱415車副司機(jī)出庫時(shí)在尾部司機(jī)室內(nèi)。三人隨即出庫，沿出庫線路尋找。

10時(shí)55分，至距東平交道口東側(cè)67米處，發(fā)現(xiàn)張某頭部朝西腳朝東，蜷臥于道床南側(cè)。當(dāng)時(shí)張某頭部有血跡，口鼻涌血，呼喚沒有反應(yīng)。

11時(shí)02分，呼某打120叫急救車，汪某某向乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。隨后，呼某背著張某，由黃某某和汪某某協(xié)助，將張某移到東平交道口處。

11時(shí)18分，急救車到達(dá)現(xiàn)場后醫(yī)務(wù)人員立即對張某進(jìn)行搶救，最終因搶救無效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：電客副司機(jī)張某違章作業(yè)。

（二）間接原因：一是運(yùn)營二分公司安全管理有缺陷：缺少嚴(yán)格的安全檢查監(jiān)督機(jī)制，致使存在職工違章現(xiàn)象；安全規(guī)章制度落實(shí)不到位，個(gè)別職工安全意識淡薄。二是責(zé)任范圍內(nèi)所屬設(shè)備管理不清：運(yùn)營二分公司對四惠車輛段所管轄的設(shè)備管理不善，未制定通風(fēng)系統(tǒng)動力控制箱按鈕箱安全操作規(guī)程，未指定設(shè)備負(fù)責(zé)人，未制定該設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)制度。運(yùn)營二分公司對所管轄的設(shè)備隱患排查不徹底，四惠車輛段通風(fēng)系統(tǒng)2004年安裝完畢后長期處于無人維護(hù)、管理的狀態(tài)。三是照明問題：四惠車輛段車場作業(yè)環(huán)境照明不足，東平交道口距事發(fā)地點(diǎn)有五盞燈不亮，事故地點(diǎn)照明度不足。

三、事故處理

1．事故定性：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令），該起事故定性為:生產(chǎn)安全一般事故。

地鐵公司《運(yùn)營事故處理規(guī)則》第13條第一款，該起事故定性為：重大事故。

2．給予運(yùn)營二分公司黨政主要領(lǐng)導(dǎo)行政警告處分；給予運(yùn)營二分公司分管運(yùn)營安全工作領(lǐng)導(dǎo)、分管四惠車輛段設(shè)備維修工作領(lǐng)導(dǎo)行政記過處分。

3．運(yùn)營二分公司對相關(guān)責(zé)任人提出處理意見，并上報(bào)公司。

四、整改措施

1．開展安全教育，落實(shí)規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識，提高執(zhí)崗能力（1）全公司范圍內(nèi)開展安全大討論，繼續(xù)開展向“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”活動，克服僥幸心理和習(xí)慣性規(guī)章行為，強(qiáng)化員工遵章守紀(jì)的自覺性，保證各項(xiàng)規(guī)章制度逐級落實(shí)。

（2）各單位組織2005年以后進(jìn)入地鐵的員工參觀《再讓過去告訴未來》大型安全展覽，進(jìn)行事故案例安全教育，參觀人員每人寫一篇觀后感。各單位進(jìn)行總結(jié)、評比。

（3）深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動，梳理、細(xì)化各級員工的崗位安全職責(zé)和安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)落實(shí)重點(diǎn)崗位“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的安全操作規(guī)程。

（4）強(qiáng)化對新員工崗位安全操作規(guī)程的檢查和考核，班組長和新員工“導(dǎo)師”要履行職責(zé)，做好新員工入職上崗的安全監(jiān)護(hù)員，做到安全

作業(yè)“三不傷害”。

（5）針對作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)，編制關(guān)鍵崗位員工安全手冊暨“三法三卡”管理系統(tǒng)；編制各種安全培訓(xùn)教材和安全操作說明，組織現(xiàn)場學(xué)習(xí)和技術(shù)比賽，提高員工安全操作技能。

2．加強(qiáng)隱患排查，嚴(yán)格檢查力度，落實(shí)安全責(zé)任，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）嚴(yán)格按照“人、機(jī)、環(huán)、管”四大要素和“治、控、救”三道防線組成的矩陣式安全控制體系及“三個(gè)逐一”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隱患排查、治理、監(jiān)控工作。針對排查出的問題，進(jìn)行歸類分析，主要分析隱患類別、影響程度、產(chǎn)生原因。

（2）各單位加強(qiáng)作業(yè)場所的安全檢查力度。嚴(yán)格執(zhí)行檢查、巡查制度；落實(shí)單位主體責(zé)任、單位屬地責(zé)任、專業(yè)監(jiān)管責(zé)任和綜合監(jiān)管責(zé)任。

（3）再次梳理安全責(zé)任體系。深入開展規(guī)章制度落實(shí)執(zhí)行情況的專項(xiàng)整治活動，層層分解，分工明確，重點(diǎn)突出，將安全責(zé)任、整改措施落實(shí)到具體崗位、具體責(zé)任人。

（4）汲取事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提前歸納新線試運(yùn)行和試運(yùn)營階段常見的安全隱患點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)源，排查新線接收可能遇到的問題，及時(shí)協(xié)調(diào)解決。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10號線接觸軌斷電事故

發(fā)生時(shí)間：2012年2月27日10時(shí)17分 發(fā)生地點(diǎn)：三元橋至太陽宮上行區(qū)間 事故類型： 接觸軌跳閘 事故定性：A類一般事故 事故影響： 中斷運(yùn)營26分鐘

一、事故經(jīng)過

2012年2月27日18時(shí)11分至18時(shí)37分，地鐵10號線三元橋至太陽宮上行區(qū)間，發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

2011年11月7日線路公司在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)三元橋站至太陽宮上行K14+860至K15+400區(qū)間鋼軌側(cè)磨值為10.85mm，臨近輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）。11月14日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為12.65mm，已超過鋼軌磨耗輕傷標(biāo)準(zhǔn)（12mm）；2012年2月1日，鋼軌側(cè)磨值發(fā)展為14.85mm，已臨近鋼軌磨耗重傷標(biāo)準(zhǔn)（15mm），線路公司依據(jù)維修規(guī)程進(jìn)行維修施工作業(yè)。

2012年2月27日凌晨，線路公司依據(jù)施工組織方案，將40塊魚尾板分散存放于K14+860至K15+400區(qū)間兩側(cè)的接觸軌防護(hù)板后，均未采取任何臨時(shí)加固和防范措施。

2012年2月27日6時(shí)08分，第一輛列車經(jīng)過K14+860至K15+400區(qū)間，隨著列車運(yùn)行產(chǎn)生振動，造成魚尾板移動發(fā)生位移。18時(shí)05分，41 魚尾板經(jīng)過列車一天運(yùn)行所造成的振動位移，最終與接觸軌搭接，造成三元橋至太陽宮上行區(qū)間發(fā)生接觸軌跳閘現(xiàn)象，導(dǎo)致運(yùn)營中斷26分鐘，影響了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：臨時(shí)存放的魚尾板不穩(wěn)固，受列車運(yùn)行震動影響，產(chǎn)生位移，與接觸軌搭接，造成接觸軌跳閘。

（二）間接原因：安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。一是對采用新工藝帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，未能認(rèn)識到施工過程中可能存在的隱患，在施工組織方案中沒有明確指出可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)。二是對新設(shè)備、新技術(shù)的維修維護(hù)缺乏針對性，沿襲既有規(guī)章制度，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床大修作業(yè)特性制定專項(xiàng)安全措施。三是新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)等的培訓(xùn)有薄弱點(diǎn)，沒有針對鋼彈簧浮臵板道床檢修維修進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。

三、事故處理

（一）事故定性

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第19條第1款規(guī)定：“A1.中斷正常運(yùn)營20分鐘；”，此事故定性為A類一般事故。

（二）績效考核

一是對地鐵公司所屬線路公司在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評。二是按照《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》第65條第1款規(guī)定：“

1、在公司下達(dá)的折算A類一般事故控制指標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生的事故，每起折算A類一般事故扣減責(zé)任單位當(dāng)月安全風(fēng)險(xiǎn)工資總額的15%”，對線路公司進(jìn)行績效考核，扣減安全風(fēng)險(xiǎn)工資40萬元。

三是責(zé)成線路公司對相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定進(jìn)行績效考核。

四、整改措施

針對暴露出的對新工藝、新設(shè)備、新材料等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足的問題，制定整改措施如下：

一是立即停止在區(qū)間隧道存放物料，即刻對軌行區(qū)范圍內(nèi)料具進(jìn)行清理，排查整改類似安全隱患。并組織梳理、修訂相關(guān)施工作業(yè)管理制度，制定區(qū)間隧道內(nèi)施工作業(yè)所需物料存放管理規(guī)定，防止類似事故再次發(fā)生。

二是組織技術(shù)人員針對新工藝、具有新特性的設(shè)備設(shè)施的維修維保進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)鋼彈簧浮臵板道床工藝、特性、檢修維修等技術(shù)知識。

三是加大對施工現(xiàn)場的檢查力度和監(jiān)督，對在施工程的前期準(zhǔn)備工作加強(qiáng)檢查和控制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)施工作業(yè)“精、細(xì)、實(shí)”的工作原則。

四是進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)場值守力量，公司兩級機(jī)關(guān)人員早晚高峰期間到車站值守，確保突發(fā)事件及時(shí)、有效上報(bào)及處臵。

案例十三：“1.4”房山線接地線未拆除事故

發(fā)生時(shí)間：2013年1月4日4時(shí)14分 發(fā)生地點(diǎn)：郭公莊站 事故類型： 地線未拆除 事故定性：險(xiǎn)性事故

事故影響：造成軋道車在大葆臺中途折。

一、事故經(jīng)過

2013年1月4日4時(shí)14分郭公莊上行站線至郭公莊上行庫線無法送電。4時(shí)20分線路公司接調(diào)度指揮中心通知：房山線郭公莊站盡頭線（庫線）接觸軌不能供電，線路公司生產(chǎn)調(diào)度室立即命令綜合維修七項(xiàng)目部去現(xiàn)場查看。4時(shí)45分綜合維修七項(xiàng)目部搶險(xiǎn)人員趕到現(xiàn)場，查明不能供電原因?yàn)楣f上行進(jìn)站K23+500處一條線路公司接觸軌接地線未拆除，經(jīng)拆除接地線后，5:05接觸軌正常送電。

二、事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：員工唐某作為當(dāng)日維修部主任指定的接地線安裝、拆除責(zé)任人，作業(yè)結(jié)束后未做拆除接觸軌接地線工作，當(dāng)副主任索某追問接地線是否拆除時(shí)，唐某主觀臆測索某和金某拆除了接地線，回答“已拆除”。

（二）間接原因：一是唐某未執(zhí)行主任馬某安排與金某2人共同負(fù)責(zé)接地線裝、拆工作的任務(wù)，未將裝、拆接地線工作轉(zhuǎn)告另一指定

第二篇：國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２０；國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施；代寶乾汪彤；（北京市勞動保護(hù)科學(xué)研究所；【摘要】地鐵安全問題是目前國內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之；【關(guān)鍵詞】；１引言；地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速；２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn)；２．１疏散難度大；ｒｌＪ垂直高度深；（２）逃生途徑少；（３）營救路線單一；２．２撲救難度大

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

國內(nèi)外典型地鐵事故案例分析及預(yù)防措施

代寶乾汪彤

（北京市勞動保護(hù)科學(xué)研究所

【摘要】地鐵安全問題是目前國內(nèi)外研究的熟點(diǎn)領(lǐng)域之一，地鐵事故的發(fā)生不但會造成大量的人員傷亡，而且還會造成城市的大面積交通堵塞，因此，地鐵安全管理有著重要的現(xiàn)實(shí)意義．本文分析了地鐵典型事故的特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)分析了國內(nèi)外所發(fā)生的主要地鐵事敵情況，對事故原因進(jìn)行了分析，并給出了對策措施建議和較為先進(jìn)的地鐵安全管理方法。

【關(guān)鍵詞】

１引言

地鐵是城市快速軌道交通的～部分．引起運(yùn)量人、快速、止點(diǎn)、低能耗、少污染、乘坐舒適方便的優(yōu)點(diǎn)。常被稱為“綠色交通”。世界范圍內(nèi)人口向城市集中，城市化步伐加快，丈中型城市普遍出現(xiàn)人口密集、交通堵塞、環(huán)境污染嚴(yán)重以及能源匱乏等問題。地鐵經(jīng)過１５０年的發(fā)展機(jī)車車輛、自動控制、通信信號等技術(shù)方面有了很大的進(jìn)步。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明．地鐵、輕軌是解決大中城市公共交通運(yùn)輸?shù)母就緩?。對城市?shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有非常重要的意義。典型地鐵事故；地鐵系統(tǒng)；預(yù)防措施

２地鐵火災(zāi)事故的特點(diǎn) ２．１疏散難度大

ｒｌＪ垂直高度深。如果僅考慮到地鐵商業(yè)運(yùn)營的特點(diǎn)，地鐵一般建于地下１５ｍ左右，如上海地鐵一號線的垂直深度為地Ｆ７—２５ｍ；如果考慮商業(yè)和戰(zhàn)備兼顧的地鐵，則一般建于地Ｆ３０—７０ｍ左右，如日本東京都營大江戶地鐵線，其中六本木車站共七層，深入地下達(dá)４２．３ｍ，僅臺階就多達(dá)２００級。一旦突發(fā)火災(zāi)事故后．乘客從站臺或站廳僅憑自身體力往地面逃生，外加對地鐵環(huán)境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。

（２）逃生途徑少。地鐵運(yùn)營環(huán)境的特定性，決定了供乘客安全逃生途徑的的單一性．除安全疏散通道外，既沒有供乘客使用的垂直電梯（部分地鐵設(shè)計(jì)上僅考慮殘疾人專用電梯），也沒有緊急避難場所，突發(fā)火災(zāi)事故中，大量乘客同時(shí)涌向狹窄的通道和樓梯，可能嚴(yán)重影響乘客快速逃生。列車若在隧道內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，更加不具備大量乘客安全逃生的條件。

（３）營救路線單一。消防人員想要進(jìn)入地鐵站內(nèi)或隧道內(nèi)實(shí)施救援，無其它捷徑，只能從乘客逃生方向的通道逆向進(jìn)入。這樣消防人員勢必與逃生群體發(fā)生沖撞，人員救助的及時(shí)性和有效性就不能保證。

２．２撲救難度大（１）火情偵察困難，難以接近火點(diǎn)。（２）地鐵山入口少．通道狹窄．疏散距離長?地

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００５年９月西寧下空間有限，視線不清，通信中斷等原因，撲救進(jìn)攻和撤離困難。（３）大型滅火設(shè)備無法進(jìn)入現(xiàn)場，進(jìn)入人員因煙熱作用，不易接近起火部位，延眭撲救時(shí)間。（４）地鐵密閉條件好．火災(zāi)發(fā)生后，熱量不易散出，火勢猛烈階段．溫度可達(dá)１０００℃以上，有時(shí)會造成氣流方向的變化，對救援和逃生影響較大。（５）地鐵隧道出入口少，與外界相連的孔洞少。隧道火災(zāi)多半是缺氧燃燒，產(chǎn)生大量煙霧以及一氧化碳等有害氣體，煙氣的蔓延速度和范圍超過火勢的蔓延，疏散不及時(shí)，將導(dǎo)致中毒或窒息危險(xiǎn)。

２．３允許逃生時(shí)間短

針對她鐵火災(zāi)事故，日本消防部門曾做過試驗(yàn)，日本地鐵的車廂雖教確認(rèn)具有不易燃燒性，但起火后，快則１分鐘，慢則８分鐘之后就會出現(xiàn)對人體有害的氣體，２－５分鐘內(nèi)，車廂內(nèi)煙霧彌漫就無法看清逃生出口，相鄰的車廂在５－１０分鐘內(nèi)也會出現(xiàn)相同情形。試驗(yàn)證明，允許乘客逃生韻事件只有５分鐘左右，此外，車內(nèi)乘客的衣物一旦引燃，火勢可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，允許逃生的時(shí)間則更短。

３國內(nèi)外地鐵火災(zāi)統(tǒng)計(jì)分析

世界地鐵發(fā)展已有百余年的歷史，我國的地鐵發(fā)展只有近四十年，因此，通過國內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故案例的統(tǒng)計(jì)分析，詳見表１，可以歸納總結(jié)出地鐵火災(zāi)的發(fā)生原因。

表ｌ國內(nèi)外地鐵火災(zāi)事故情況一覽表

時(shí)間地點(diǎn)原因及事故類型后果

１９０３年８月法國巴黎車廂是用木質(zhì)材料進(jìn)行裝

修８４名乘客不幸在地鐵中喪生

１９７ｉ年１２月加拿大蒙特利爾地鐵機(jī)車短路誘發(fā)火災(zāi)３６輛車被毀，司機(jī)死亡１９７３年３月法國巴黎第七節(jié)車廂人為縱火車輛被毀，２人死亡

１９７４年１月加拿大蒙特利爾車輛內(nèi)廢舊輪胎引起電線９輛車被毀，３００ｍ電纜燒斷

短路引起火災(zāi)

１９７４芷俄羅斯莫斯科車站平臺引發(fā)火災(zāi)中斷運(yùn)營，無傷亡１９７５年７月美國波士頓隧道照明線路被拉斷．引發(fā)

大火中斷運(yùn)營，無傷亡

１９７５年５月葡萄牙里斯本火車頭牽引失敗，引發(fā)火災(zāi)４輛車被毀

１９７６年ｌＯ月加拿大多倫多人為縱火４輛車被毀

１９７７年３月法國巴黎天花板墜落引發(fā)火災(zāi)無傷亡 １９７８年１０月德國科隆丟棄的未熄滅的煙頭引起

火災(zāi)傷８人

１９７９年１月美國舊金山電路短路引起火火災(zāi)死亡１人，傷５６人１９７９年３月法國巴黎乘客車廂電路短路引發(fā)大

火毀車１輛，傷２６人

１９７９年９月美國費(fèi)城丟棄的末熄滅煙頭引燃油

箱２輛車燃燒，４名乘客受傷

１９８０年４月德國漢堡車廂座位著火２輛車被毀，傷４人１９８０年６月英國倫敦丟棄的來熄滅的煙頭引起

火災(zāi)死亡１人

．１８４．

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新膏年科技論壇論文集

１９８１年６月

１９８１年９月

１９８２年３月

１９８２年６月

１９８２年８月俄羅斯莫斯科德國波恩美國紐約美國紐約英國倫敦２００６年９月西寧電路引起火災(zāi)人員操作失誤導(dǎo)致火災(zāi)傳動裝置故障引發(fā)火災(zāi)人為縱火電路短路引起火災(zāi)死亡７人車輛報(bào)廢，無人員傷亡傷８６人，１輛車報(bào)廢４輛車被毀傷１５人，１輛車被毀

大火燃燒了３個(gè)多小時(shí)，３名

消防隊(duì)員死亡，３名救援隊(duì)員 受傷。１９８３年８月日本名古屋地鐵站變電所起火

電路著火

列車座位著火１９８３年９月１９８４年９月

１９８４年１１月

１９８５年４月德國慕尼黑德國漢堡２輛車被毀，傷７人２輛車被毀，傷１人車站損失巨大傷６人英國倫敦法國巴黎

英國倫敦車站站臺引發(fā)大火垃圾引發(fā)大火地鐵站機(jī)房內(nèi)產(chǎn)生電火花，３２人喪生，１００多人受傷，地下二層的兩座自動扶梯和地下

一層的售票廳被燒毀。

重傷５８人１９８７年１１月引燃自動扶梯的潤滑油導(dǎo)致大火１９９１年４月

１９９１年６月瑞士蘇黎士德國柏林地鐵機(jī)車電線短路起火人為火災(zāi)

電動機(jī)車電路故障引起火

災(zāi)１８人送醫(yī)院急救死亡５５８人，傷２６９人１９９５年１０月

１９９９年５月

２０００年ｉｉ月阿塞拜疆白俄羅斯奧地利薩爾茨堡

州地鐵車站人數(shù)過多意外列車上的電暖空調(diào)過熱，使保護(hù)裝置失靈引起火災(zāi)５４人被踩死死亡１５５人．受傷１８人

死亡１４０人，傷２８９人失蹤３１８

人２００３年２月

２００３年１月 ２００４年ｉ月韓國大邱英國倫敦香港人為縱火列車撞月臺引發(fā)大火人為縱火至少造成３２人受傷有１４人不適送院

說明：本表收集的數(shù)據(jù)為國內(nèi)外發(fā)生的給社會造成一定影響的事故．

圖１地鐵事故原因分析圖

．１８５－

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧４典型案例分析

４．１阿塞拜疆巴庫地鐵火災(zāi)

（１）事故基本情況：

１９９５年ｌＯ月２８日，阿塞拜疆巴庫地鐵因機(jī)車電路故障，誘發(fā)火災(zāi)，殃及列車３、４節(jié)車廂著火．造成５５８人死亡，２６９人受傷。

（２）事故原因分析：

直接原因：機(jī)車電路故障。

間接原因：（１）司機(jī)缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急剎車把列車停在了隧道里；（２）車輛使用的大部分材料都是易燃物；（３）燃燒時(shí)產(chǎn)生大量煙霧和有毒氣體。

４．２韓國大邱地鐵火災(zāi)事故

２００３年１８目上午９時(shí)５０分，在韓國大邱市的地鐵一號線上，１０７９號列車正朝著市中心的中央路站飛馳，當(dāng)?shù)罔F列車徐徐開進(jìn)中央路站的時(shí)候，２號車廂里有位身穿深藍(lán)色運(yùn)動裝的漢子突然從自己的背包里拿出一個(gè)像是牛奶罐的東西，可是，他不是在喝奶而是拿打火機(jī)在罐口上點(diǎn)火。坐在身邊的樸今泰等人以為他在玩打火機(jī)，于是勸他不要在車廂內(nèi)玩火?？墒?，“咔嚓”、“咔嚓”，這位玩火者的動作還在繼續(xù)。樸今泰等覺得這個(gè)人有點(diǎn)兒不對頭，趕緊沖上去和他展開搏斗。在搏斗過程中，滿罐的汽油灑在了這位“神秘”人身上和車廂座位上，打火機(jī)點(diǎn)燃了汽油，瞬間車廂變成了火?！?。韓國大邱地鐵縱火事件事件線分析如圖２所示。

大邱市地鐵的火災(zāi)雖然是有人故意縱火而造成的，但是出現(xiàn)如此大的傷亡卻是人們所沒有預(yù)料到的，因?yàn)閺氖鹿尸F(xiàn)場站臺到地鐵地面出口步行只需兩分鐘，之所以出現(xiàn)如此大的傷亡，分析有以下主要原因：

①大邱地鐵的車站內(nèi)雖然安裝了火災(zāi)自動報(bào)警裝置，自動淋水滅火裝置，除煙設(shè)備和緊急照明燈，但是這些安全裝置在對付嚴(yán)重火災(zāi)時(shí)仍明顯不足，尤其是自動淋水滅火

裝置，由于車廂上方是高壓線，為了防止觸電，車廂內(nèi)均沒有安裝這種裝置，因此，大邱市地鐵發(fā)生大火時(shí)，不可能盡早撲救，車站斷電后，車站一片漆黑，緊急照明幻?和出口引導(dǎo)幻?均沒有閃亮。

②車廂內(nèi)的座椅、地板和墻壁雖然都是耐燃材料，但經(jīng)受不住過于猛烈的火焰，玻璃纖維和硬化塑料在遇到火焰和高溫后起褶，而這些材料一旦燃燒起來，大多會釋放出有毒煙霧．這些煙霧在火災(zāi)之后幾分鐘內(nèi)，導(dǎo)致現(xiàn)場人員窒息和救援人員難以迅速接近現(xiàn)場。

⑨加重此次火災(zāi)傷亡的另外～點(diǎn)是：地下設(shè)施根本沒有發(fā)生火災(zāi)時(shí)強(qiáng)行抽出煙塵的空調(diào)?最施．以致事故發(fā)生后三、四個(gè)小時(shí)后，救援人員還只能束手無策，由于地鐵沒有排煙設(shè)備，現(xiàn)場彌漫著大量煙霧和有毒氣體，因此最初的救援行動嚴(yán)重受阻。

④在此次火災(zāi)事故中，由于地鐵公司消極應(yīng)對結(jié)果，在不知火災(zāi)事實(shí)的情況下，車站的中央控制室沒有及時(shí)阻止另一輛列車進(jìn)入車站，造成無辜的連累，導(dǎo)致傷亡人員增加。．１８６＿

全國安全評價(jià)理論與方法創(chuàng)新青年科技論壇論文集２００６年９月西寧

上午９時(shí)５２分列車

１０７９發(fā)生縱火

列車駛?cè)胫薪?車站

中央電視監(jiān)控屏幕

顯示發(fā)生”火警”７Ｓ

地鐵站報(bào)告中江

１７ｓ路站發(fā)生火災(zāi)

火車１０８０由大邱

站駛往中江路站

列車】０８０駛達(dá)中

江路車站

由于火災(zāi)傳感器作用地

鐵商場被安全門關(guān)閉

指揮室向１０８０車

司機(jī)發(fā)出緊急通知

列車１０８０停，火由

１０７９傳播到１０８０１７ｓ１．包敷易燃材料的頂棚和座椅已經(jīng)燃燒

２．火勢迅速傳播

３．列車１０８０的１名司機(jī)取出控

制鑰匙

４．乘客由１號車廂逃出

５．４號車廂內(nèi)的乘客手動打開車 門火勢得到控制

６．許多乘客打不開車門被截留

在車廂內(nèi)

圖２２００３年２月１８日韓國大邱地鐵縱火事件線分析圖

．Ｉ８７．

第三篇：地鐵運(yùn)營事故案例

一、運(yùn)營事故案例

案例一：“9.22”西單電梯事故

發(fā)生時(shí)間：2011年9月22日18時(shí)11分

發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺3號電梯

事故類型：違章違紀(jì)

事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷 事故經(jīng)過

2011年9月22日11時(shí)55分，西單站帶班值班站長在站臺巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺3號電梯故障，有異響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。12時(shí)00分機(jī)電第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于12時(shí)20分到達(dá)西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯頭部疏齒板處有3個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人員報(bào)告修復(fù)完成。此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下，打開了該電梯下方的護(hù)欄門，且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐3#扶梯，由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。事故原因分析

經(jīng)過對現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：

（一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。

（二）間接原因：機(jī)電維修人員對扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒有按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。整改措施

1.進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。

2.加強(qiáng)運(yùn)營分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練，優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作，提高現(xiàn)場應(yīng)急處置水平。

3.立即對各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進(jìn)行整改。

4.將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門置于開啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。

5.將此次事件制作成案例，對全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動。

案例二：“1.17”5號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年1月17日7時(shí)53分

發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站

事故類型：列車救援

事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通過1列，加開臨客1列，調(diào)表43個(gè)。事故經(jīng)過

2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分，距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM模式推牽引，均顯示EB緊急制動不緩解。斷開ATP保險(xiǎn)1、2，ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn)RM模式、EUM模式仍顯示EB緊急制動不緩解。

7時(shí)54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時(shí)打開車門讓乘客乘降。

7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動控制保險(xiǎn)斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動不緩解保險(xiǎn)、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。

7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門，8時(shí)將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引制動試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。

8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺聯(lián)系不到行調(diào)，立即給行調(diào)打電話，接調(diào)度命令在北苑與2033次連掛，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，車次為2701。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后2034次司機(jī)向乘客做好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)?。同時(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動閉塞，對標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽從被救援車司機(jī)指揮按信號、線路情況走車。8時(shí)20分，連掛列車憑出站信號機(jī)閃動綠色燈光發(fā)車。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對5號線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急處置措施；三是部分維修人員對提高車輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。事故處理

事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)《績效管理實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)條款對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。

5號線檢修中心共考核40439.89元，責(zé)任人安某考核14228.29元，班長菅某某考核2044.28元。

5號線檢修中心科級扣減月崗位工資的17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核9788.33元。其它部室和單位科級共25329.68元，除5號線檢修中心外其他單位員工共擔(dān)70169元，考核共計(jì)145726.92元。整改措施

1.完善5號線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作；

2.完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處置辦法；

3.結(jié)合1月其他事故開展安全大討論。

案例三：“1.18”1號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年1月18日10時(shí)50分

發(fā)生地點(diǎn)：萬壽路站

事故類型：列車救援

事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，調(diào)表36個(gè)。事故經(jīng)過

10時(shí)50分，司機(jī)楊某、副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬壽路站，進(jìn)行正常作業(yè)后列車不啟動。司機(jī)檢查各開關(guān)位置、保險(xiǎn)無異常，短接SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無效，到尾車更換操縱臺進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解但仍然全列牽引無流。10時(shí)55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令，11時(shí)02分救援列車連掛完畢，11時(shí)05分從萬壽路站開出。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：一是331d#號線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長，線纜在司機(jī)臺內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對線纜進(jìn)行綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方式連接331d#號線。

（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在檢修工藝落實(shí)管理中存在漏洞，對職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足，致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患，最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識淡薄。古城檢修中心在40萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長的問題。充分說明古城檢修中心職工自身崗位責(zé)任意識淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在死角，職工在作業(yè)中對車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。事故處理

一是G446車331d#線在運(yùn)營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對此次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對古城檢修中心按照B類一般事故進(jìn)行考核。整改措施

1.進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識。

2.要求各檢修中心立即對車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì)量穩(wěn)定。

3.各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。

4.各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5.針對此次事故對全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營秩序穩(wěn)定。

案例四：“2.3”機(jī)場線線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年2月3日20時(shí)29分

發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間

事故類型：列車救援

事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上2列，調(diào)表6個(gè)。事故經(jīng)過

2013年2月3日，機(jī)場線車務(wù)中心乙3組司機(jī)楊某、鄭某，副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng)107車1090次運(yùn)營任務(wù)，20:29分東直門站發(fā)車，以A1車為頭，司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流，重新建立模式后故障消失。運(yùn)行至百米標(biāo)003處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)007處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至百米標(biāo)012處再次出現(xiàn)無牽引無制動現(xiàn)象，20：41分接行調(diào)命令，107車原地等待救援不許動車，21:01救援列車與故障列車連掛完畢，由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫線，導(dǎo)致機(jī)場線運(yùn)營一度中斷。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動PWM值無輸出，造成列車無牽引無制動。

（二）間接原因：一是管理和維修人員對機(jī)場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工作不徹底。二是對機(jī)場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對提高車輛穩(wěn)定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識不足，導(dǎo)致主觀能動性發(fā)揮不夠。事故處理

（一）機(jī)場線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對機(jī)場線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核；

（二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長及相關(guān)管理人員進(jìn)行考核；

（三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。整改措施

1.主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì)劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。

2.完善機(jī)場線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作。

3．加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。

4．以此次事故為案例開展安全大討論。各級管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)持深入基層、真抓實(shí)干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動，努力提高員工安全意識、質(zhì)量意識、責(zé)任意識，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營。

案例五：“2.17”房山線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年2月17日19時(shí)15分

發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站

事故類型：列車救援

事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)7列，到晚5分以上7列，通過1列，中途清人折返4列，加開救援2列，調(diào)表11個(gè)。事故經(jīng)過

2013年2月17日19時(shí)15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時(shí)，司機(jī)操作1號車門選向開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門選向開關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺到尾車進(jìn)行開關(guān)車門作業(yè)。

19時(shí)19分，列車到達(dá)廣陽城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián)動問題，全列屏蔽門未打開。司機(jī)使用AM 自動駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，由站臺人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。

19時(shí)28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長陽站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)。當(dāng)回到1號車完成更換操縱臺作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài)時(shí)，列車車門再次打開。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM、EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無法排除。19時(shí)32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人，19時(shí)36分清人完畢。19時(shí)38分司機(jī)向行調(diào)請求救援。19時(shí)48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時(shí)50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。20時(shí)25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：由于1#司機(jī)臺門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“L”位不能搬動，司機(jī)未能及時(shí)采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營線救援。

（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車輛故障后，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營線救援。二是乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制《暫行規(guī)定》的要求，及時(shí)聯(lián)系站臺人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽門不與車門聯(lián)動的問題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動控制原理，造成對故障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。

其次，房山線檢修中心對車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對前一時(shí)期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫落問題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底改造，但對于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān)控措施力度不夠，沒能提高對該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。

第三，“站車一體化”聯(lián)動工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對一名乘務(wù)員不能處理的故障，站臺人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控。對于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大的另一個(gè)側(cè)面因素。

第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時(shí)。檢修中心對于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處置預(yù)案，沒有及時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障后乘務(wù)員與站臺人員之間的信息傳遞渠道不暢通，對故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準(zhǔn)確、不及時(shí)，致使相關(guān)單位沒能提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。事故處理

FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行《北京地鐵房山線電動列車臨時(shí)操作規(guī)定》第186條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時(shí)）的規(guī)定，對發(fā)生的車輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某擔(dān)負(fù)此次事故的主要責(zé)任，按A類一般事故的60%進(jìn)行考核。

此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某，對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重視，對隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒能防止車輛故障隱患對運(yùn)營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按A類一般事故的40%進(jìn)行考核。

房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的60%進(jìn)行考核。

房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照A類一般事故的40%進(jìn)行考核。整改措施

1．房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對操規(guī)的培訓(xùn)；針對單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò)大。

2．房山線檢修中心要加強(qiáng)對門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處置預(yù)案，在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。

3．運(yùn)二公司安質(zhì)部對門選向開關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。

3．各檢修中心對車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處置方案，并及時(shí)通報(bào)乘務(wù)中心。

4．組織公司所屬各條線路相關(guān)單位，針對不同線路的特點(diǎn)和需求，進(jìn)行站車聯(lián)動演練，提高“站車一體化”工作效果，減少車輛故障對運(yùn)營線的影響。

5．將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處置能力。

案例六：“3.5”5號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年3月5日5時(shí)38分

發(fā)生地點(diǎn)：立水橋南站

事故類型：列車救援

事故定性：A類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。

事故經(jīng)過

2013年3月5日，D18組司機(jī)李某某擔(dān)當(dāng)1007次TP419運(yùn)營任務(wù)，1#車操縱。5時(shí)38分列車運(yùn)行至立水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車TMS顯示全列BC壓力、級位EB。故障提示制動on，全列緊急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)，全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進(jìn)行EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。

司機(jī)前往尾車6#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立水橋南站連掛完畢，TP419車截?cái)嗳糠阑y塞門后推進(jìn)回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運(yùn)營25分鐘。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因： 6#車制動控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、287號接線外皮破損，出現(xiàn)正極接地。

（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對維檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。事故處理

5號線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。整改措施

1.要針對此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開展安全大討論，對日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行排查并制定出可行措施。

2.各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開展全面的車輛普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。

3.各檢修中心要加大檢修力度，及時(shí)對車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì)量。

4.各單位要針對此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，認(rèn)真開展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對，將故障對運(yùn)營的影響控制在最小限度。

案例七：“3.15”1號線列車救援

發(fā)生時(shí)間：2013年3月15日8時(shí)00分

發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站

事故類型：列車救援

事故定性：B類一般事故

事故影響：造成停運(yùn)8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，調(diào)表30個(gè)。事故經(jīng)過

2013年3月15日8時(shí)00分，G454車在木樨地上行站臺發(fā)車時(shí)，司機(jī)張某將司機(jī)控制器手柄拉至牽引位，列車TMS顯示全部動車VVVF同時(shí)報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無法排除。副司機(jī)到尾車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運(yùn)營。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請列車救援處理。8時(shí)11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令，8時(shí)46分開行2701次運(yùn)行至四惠車輛段。事故原因分析

（一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個(gè)VVVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、副司機(jī)未執(zhí)行公司下發(fā)的《關(guān)于SFM04A型車輛全列VVVF故障臨時(shí)應(yīng)急處理辦法》，發(fā)生車輛故障后，未按規(guī)定按壓司機(jī)臺上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營線救援的事故。

（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處置過程中違反操作要求，不能把正確的處置程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。

二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培訓(xùn)過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識的綜合應(yīng)用能力。

三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、細(xì)致、到位的管理。公司前期已經(jīng)針對相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法，然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。

四是檢修中心對車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對SFM04A型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對未改造的車輛，主動維修工作意識不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé)任不到位，對整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入2013年以來運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，舉一反三，汲取教訓(xùn)，對照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真分析查找問題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開展針對性的、有效的隱患排查治理工作。事故處理

依據(jù)《北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，此事故定性為B類一般事故。對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。整改措施

1.運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對隱患整改全過程進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。

2.針對此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫中，檢修中心要再次對運(yùn)營車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對車輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.針對SFM04A型車三個(gè)VVVF故障的處理辦法，再次對1號線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相關(guān)的故障處理方法，同時(shí)在所有SFM04A型車司機(jī)室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。

4.加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注重對基層培訓(xùn)人員的教育，提高培訓(xùn)工作的效果，不斷強(qiáng)化乘務(wù)員故障處理實(shí)戰(zhàn)能力。

5.對車輛故障情況進(jìn)行總結(jié)，教育乘務(wù)員更加全面的掌握列車可能發(fā)生的各種故障，掌握相應(yīng)的故障處理方法。

6.將冬運(yùn)以來發(fā)生的救援事故制作成案例開展安全大討論活動，要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全運(yùn)營無小事觀念，增強(qiáng)居安思危意識，對職工進(jìn)行教育，使職工充分認(rèn)識自身崗位的重要性，提高職工的崗位責(zé)任意識，同時(shí)加大日常工作中對于關(guān)鍵點(diǎn)的把控，防止各類事故的發(fā)生，確保運(yùn)營安全穩(wěn)定。

2014年墜軌事故

事故一

2014年11月6號，18時(shí)57分，北京地鐵5號線惠新西街南口站，一名33歲女性乘客在乘車過程中卡在屏蔽門和車門之間，列車啟動后掉下站臺，經(jīng)醫(yī)院搶救無效后身亡。

事故二

11月19日晚10時(shí)58分一名女子從地鐵2號線宣武門站的站臺上掉入軌道中，所幸她很快被拉上站臺，地鐵也隨即恢復(fù)運(yùn)行。

事故三

11月20日地鐵1號線復(fù)興門站上行(向東方向)進(jìn)站處，一名男乘客進(jìn)入運(yùn)營軌道正線，工作人員采取緊急停車措施，列車未與乘客發(fā)生接觸，同時(shí)車站采取接觸軌停電措施，14:22該乘客被帶上站臺，接觸軌恢復(fù)送電，運(yùn)營秩序逐步恢復(fù)。華盛頓地鐵突冒濃煙事故致1死2重傷

美國首都華盛頓一個(gè)地鐵站的隧道內(nèi)12日下午出現(xiàn)來源不明的濃煙，導(dǎo)致一列受困列車內(nèi)1名女乘客死亡、2人重傷，另有數(shù)十人被送往醫(yī)院接受治療。

《華盛頓郵報(bào)》援引當(dāng)?shù)叵啦块T和國家運(yùn)輸安全委員會官員的話報(bào)道，事故發(fā)生在當(dāng)?shù)貢r(shí)間12日下午3時(shí)30分左右，一列載著數(shù)十名乘客、開往弗吉尼亞州方向的黃線地鐵列車剛剛駛離市中心地帶的地鐵兒童廣場站，在開進(jìn)隧道大約250米后突然停了下來，車廂內(nèi)照明設(shè)備失靈，濃密的煙霧開始進(jìn)入車廂。

按照國家運(yùn)輸安全委員會的初步調(diào)查，隧道內(nèi)距離列車330米處發(fā)生了一起“電路火花事故”，可能由為地鐵提供電力的線路發(fā)生短路引起，并產(chǎn)生濃煙，但沒有引起火災(zāi)。

據(jù)悉，這是2009年以來，華盛頓地鐵發(fā)生的首起致命事故。除一人死亡外，這起事故還造成至少2人重傷，80多人入院治療。國家運(yùn)輸安全委員會已經(jīng)對事故展開調(diào)查。對于地鐵運(yùn)營方是否在這一事故中存在過錯(cuò)或疏漏，華盛頓地鐵首席執(zhí)行官理查德·薩爾斯稱，地鐵方面在出現(xiàn)緊急狀況時(shí)有規(guī)章可循，“至于這些規(guī)章是否得到遵守，將在調(diào)查后做出認(rèn)定”。

第四篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現(xiàn)場觀察見閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業(yè)過程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動 DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫檢修行車時(shí),開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業(yè)現(xiàn)場的危害進(jìn)行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識差，到工作現(xiàn)場未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識不強(qiáng)，沒有主動閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現(xiàn)場防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識淡薄、自我保護(hù)意識不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場管理人員沒有對作業(yè)過程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應(yīng)的危險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，以及現(xiàn)場危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識。同時(shí)對習(xí)慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產(chǎn)中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識薄弱，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全管理人員對作業(yè)過程中存在問題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內(nèi)有無物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動保護(hù)用品，對公司有關(guān)部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長張某進(jìn)行熔體過濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強(qiáng)，對熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過濾器清洗作業(yè)，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時(shí)過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現(xiàn)場巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第五篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場處理故障過程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬噸/年。

三、事故經(jīng)過 1、2008年11月6日，10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報(bào)修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時(shí)20分到現(xiàn)場查看情況。2、13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對事故現(xiàn)場進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時(shí)趕到，經(jīng)搶救無效于14時(shí)30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險(xiǎn)評估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時(shí)局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點(diǎn)，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報(bào)修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無人救援。

2、作業(yè)單位對合成泵房內(nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認(rèn)識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關(guān)刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個(gè)位置掛燈時(shí)，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時(shí)，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關(guān)上，班長韓某發(fā)現(xiàn)卻沒有進(jìn)行過問和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。

四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對此并不重視，尤其是工作時(shí)間長了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們在工作中，可能會經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過嗎?在有危 7 險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄幔钅秤悬c(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會對臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，在工作中自覺遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。