第一篇：寶鋼集團(tuán)生產(chǎn)安全事故案例

目 錄

一、寶鋼股份煉鋼廠1.25正式員工工亡事故通報(bào)........2 二、八一鋼鐵1.23傷亡事故..........................4

三、寶鋼工程2.26協(xié)力員工工亡事故通報(bào)..............7

四、寶鋼不銹福建德盛1.5正式員工工亡事故通報(bào).......9

五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2月15日事故通報(bào)..........11

六、“1.10”寧鋼一死一傷事故......................13

七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào)........16

八、中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例.................................................17

九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故..................19

十、“2.23”梅鋼公司事故通報(bào)......................21

十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通報(bào)..............24

十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報(bào)...............26 十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報(bào)....28

一、寶鋼股份煉鋼廠1.25正式員工工亡事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月25日5#轉(zhuǎn)爐爐修設(shè)備調(diào)試結(jié)束，約5:30分準(zhǔn)備進(jìn)行烘爐作業(yè)。6：05分協(xié)力叉車(chē)工陳良超，將移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)叉至5#爐爐口，操作工計(jì)劃分四次向爐內(nèi)投入木料。約6:20分操作工孫輝和諸國(guó)華站在作業(yè)平臺(tái)上第三次向爐內(nèi)人工投擲烘爐用的木料，投擲作業(yè)結(jié)束后，孫輝先行離開(kāi)作業(yè)平臺(tái)，突然作業(yè)平臺(tái)向轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)方向傾斜，在平臺(tái)上的諸國(guó)華不慎滑入高度落差10.8米的轉(zhuǎn)爐爐下渣坑內(nèi)，即送上海三人員醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故示意圖

事故原因：

1.移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)發(fā)生傾倒是造成諸國(guó)華高處墜落的直接原因。

2.移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)未完全放臵到位，處于不穩(wěn)定狀態(tài)，使用前又未檢查確認(rèn)，最終在作業(yè)過(guò)程中移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原因。

3.操作工諸國(guó)華在移動(dòng)作業(yè)平臺(tái)作業(yè)時(shí)未按照相關(guān)規(guī)定使用安全帶造成本起事故的次要原因。防范措施：

1.立即開(kāi)展高空、臨邊、孔洞專(zhuān)項(xiàng)排查工作，審視現(xiàn)有控制措施的有效性，完善現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施及相應(yīng)的崗位規(guī)程。2.加強(qiáng)員工作業(yè)過(guò)程的監(jiān)管，進(jìn)一步推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的落實(shí)和執(zhí)行。

3.立即開(kāi)展自制設(shè)備、工器具的梳理工作，辨識(shí)出其存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及安全隱患，并落實(shí)改進(jìn)措施。集團(tuán)公司安監(jiān)部

1、寶鋼股份要開(kāi)展有效行動(dòng)，把崗位安全管理規(guī)定和要求落實(shí)到員工的行動(dòng)上，各級(jí)管理者要和員工一起識(shí)別崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，重溫安全要領(lǐng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范。對(duì)烘爐作業(yè)制定科學(xué)、安全作業(yè)方式和管理措施。

2、寶鋼股份要對(duì)自制設(shè)備和工器具進(jìn)行全面檢查評(píng)估，對(duì)自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過(guò)程進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定落實(shí)控制措施。

3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，全面梳理區(qū)域內(nèi)“自制設(shè)備”，并開(kāi)展安全性評(píng)估，確?！白灾圃O(shè)備”的安全使用。二、八一鋼鐵1.23傷亡事故

事故經(jīng)過(guò)：

2015年1月23日早，1930煤礦開(kāi)拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)何倫平、王寬迎晨會(huì)按照東疆煤監(jiān)局檢查意見(jiàn)，安排周尚峰（男，50歲）、托勒洪索力坦尕孜（男，41歲）、彭軍（男，41歲）三人清理二采區(qū)煤倉(cāng)處皮帶下及上幫電纜上的噴漿水泥（此皮帶2014年8月至今一直停用）。

1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)肖永衛(wèi)在自己的晨會(huì)上安排運(yùn)輸隊(duì)電工班班長(zhǎng)林衛(wèi)信等對(duì)4#、5#、6#皮帶進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試機(jī)（為下一步的生產(chǎn)做準(zhǔn)備）。

11時(shí)左右，3人到達(dá)煤倉(cāng)口，周尚鋒安排彭軍在下幫清掃，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮帶上拿小錘敲打非行人側(cè)電纜線上的噴漿料渣。周尚鋒站在煤倉(cāng)口以西2m處，托勒洪索立坦尕孜站在周尚鋒以西約1m處。

11時(shí)13分左右，運(yùn)輸隊(duì)林衛(wèi)信、王洪濤、崔健等維修人員在檢查完1至3#皮帶機(jī)后到達(dá)4#皮帶的機(jī)頭處，林衛(wèi)信到開(kāi) 4 關(guān)硐室啟動(dòng)4#皮帶機(jī)，語(yǔ)音報(bào)警了3聲后皮帶機(jī)啟動(dòng)。皮帶機(jī)啟動(dòng)后，站在皮帶上的周尚鋒和托勒洪索立坦尕孜2人被拉倒，周尚鋒被運(yùn)行的皮帶從煤倉(cāng)放煤口下拉過(guò)，托勒洪索力坦尕孜腿部被擠到煤倉(cāng)漏煤斗與皮帶之間。

周尚鋒被立即送往職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；托勒洪索力坦尕孜經(jīng)職工醫(yī)院處理創(chuàng)傷后送往烏魯木齊救治，被診斷為右腿腓骨閉合性骨折。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。事故原因：

（一）直接原因

1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)檢修人員違反帶式輸送機(jī)操作規(guī)程第1項(xiàng)和第8項(xiàng)，開(kāi)機(jī)前未確認(rèn)皮帶上是否有人，也未檢查照明、信號(hào)、操作系統(tǒng)是否暢通、靈敏，直接啟動(dòng)皮帶，將站在輸送機(jī)上作業(yè)的人員拉倒在皮帶上經(jīng)過(guò)煤倉(cāng)口時(shí)受擠壓致死。

（二）間接原因 1、1930開(kāi)拓隊(duì)作業(yè)人員主觀認(rèn)為4#皮帶是長(zhǎng)期停運(yùn)設(shè)備，已經(jīng)停電，就未執(zhí)行停電、閉鎖、掛牌等制度措施，且站在皮帶上進(jìn)行作業(yè)，將自己臵于危險(xiǎn)環(huán)境。2、1930煤礦運(yùn)輸隊(duì)在早調(diào)會(huì)上增加工作內(nèi)容，且沒(méi)有告知開(kāi)拓隊(duì)，使得本不沖突的作業(yè)變成了交叉作業(yè)，又沒(méi)有及時(shí)向煤礦調(diào)度室匯報(bào)。

3、焦煤集團(tuán)在標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、制度執(zhí)行方面存在不足，特別是在員工培訓(xùn)和員工安全行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面落實(shí)不力。

4、八鋼公司對(duì)焦煤集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的推進(jìn)、指導(dǎo)不足。防范措施：

1、焦煤集團(tuán)立即在各煤礦立即開(kāi)展“反三違，我在崗位上如何嚴(yán)格執(zhí)行制度的大討論、大反思”的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。討論區(qū)隊(duì)、班組長(zhǎng)違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展崗位安全觀察工作納入績(jī)效考評(píng)。

2、焦煤集團(tuán)嚴(yán)格票據(jù)管理，梳理“零星作業(yè)工作票”、“停電工作票”，并進(jìn)行分析、完善、培訓(xùn)和驗(yàn)證，確保安全防范措施與作業(yè)內(nèi)容相符。

3、焦煤集團(tuán)加強(qiáng)調(diào)度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、管控力度，各作業(yè)區(qū)隊(duì)工作內(nèi)容發(fā)生變化的，帶班隊(duì)長(zhǎng)必須向煤礦調(diào)度室匯報(bào)，并形成制度。

4、焦煤集團(tuán)嚴(yán)格落實(shí)安全“紅線”管理規(guī)定，開(kāi)展井下零星作業(yè)、停送電規(guī)定等相關(guān)制度的解讀、落實(shí)、檢查、驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析、整改。

5、八鋼公司設(shè)備工程部、安全保衛(wèi)部對(duì)各單位交叉作業(yè)、開(kāi)停機(jī)掛牌制度的培訓(xùn)和執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、督查、驗(yàn)證。集團(tuán)公司安監(jiān)部

1、八鋼公司要認(rèn)真組織事故原因分析，強(qiáng)勢(shì)執(zhí)行檢修三方停電掛牌制度，并對(duì)該制度的執(zhí)行情況，以及涉及到交叉作業(yè)的執(zhí)行情況進(jìn)行仔細(xì)排查梳理，查找管理中存在的問(wèn)題，嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定，并督促檢查落實(shí)情況。

2、集團(tuán)公司2010年至今已發(fā)生13起皮帶機(jī)工亡事故，教育慘痛。各單位要認(rèn)真深刻吸取皮帶機(jī)事故教訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)員工及協(xié)力員工就皮帶機(jī)此類(lèi)設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及基礎(chǔ)管控措施、檢修停電掛牌要求等進(jìn)行三令五申強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)決杜絕此類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤導(dǎo)致事故發(fā)生。

3、各單位要組織員工（含協(xié)力員工）認(rèn)真學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《關(guān)于近期三起工亡事故的通報(bào)（寶鋼安監(jiān)?2015?9號(hào)），以及《皮帶機(jī)安全管理可視化教材》，并貫徹到具體作業(yè)過(guò)程中，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

三、寶鋼工程2.26協(xié)力員工工亡事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2014年2月26日上午9：45分，南通三建施工人員5人對(duì)二煉鋼主廠房2＃氣樓實(shí)施清灰作業(yè)，當(dāng)日下午15點(diǎn)20分左右，作業(yè)到2＃氣樓北部端部時(shí)，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48歲），從主廠房2#氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺(tái)副氧槍小車(chē)平臺(tái)上（相對(duì)高度約8米）。事故發(fā)生后，南通三建現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員用自有車(chē)輛送至上海第一人民醫(yī)院寶山分院，經(jīng)搶救無(wú)效于16:30分左右死亡。目前，上海市安監(jiān)局對(duì)本次事故正在調(diào)查中。事故示意圖

事故原因：

1、作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員安全帶未生根，從塌陷斷裂的屋面板高處墜落，是造成該起事故的直接原因。

2、對(duì)該作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，在實(shí)施安全交底后，點(diǎn)檢人員未確認(rèn)安全措施落實(shí)情況，動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)源辨識(shí)未及時(shí)跟進(jìn)有效管控，缺少過(guò)程監(jiān)管，是造成該起事故的管理原因。防范措施：

1、對(duì)類(lèi)似項(xiàng)目危險(xiǎn)源重新開(kāi)展辨識(shí)，達(dá)到高危項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的納入高危項(xiàng)目管理，制定、審核安全防范措施，并在過(guò)程中強(qiáng)化措施的有效落實(shí)；

2、加強(qiáng)協(xié)力項(xiàng)目管控力度，重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)源辨識(shí)后措施落實(shí)的情況，確保實(shí)施項(xiàng)目安全受控；

3、對(duì)全廠金屬壓型板圍護(hù)結(jié)構(gòu)的使用狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)對(duì)屋面積灰部分進(jìn)行檢查，在檢查測(cè)厚的基礎(chǔ)上，測(cè)定灰比重，并根據(jù)屋面板實(shí)際承載力推算允許最大積灰厚度，改進(jìn)、完善管理方式，將原來(lái)的屋面周期清灰改為狀態(tài)管理。集團(tuán)公司安監(jiān)部

1、寶鋼工程要認(rèn)真組織本單位危險(xiǎn)源辨識(shí)與現(xiàn)有檢修項(xiàng)目的分級(jí)工作，充分評(píng)估作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，制定、審核與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相適應(yīng)的安全防范措施，并監(jiān)督措施在現(xiàn)場(chǎng)的有效落實(shí)；要對(duì)同類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查評(píng)估，做到風(fēng)險(xiǎn)與等級(jí)匹配，措施有效，避免類(lèi)似事故發(fā)生。

2、各單位要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，完善安全管理方式，真正做到有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、有效落實(shí)控制措施，做到舉一反三。

四、寶鋼不銹福建德盛1.5正式員工工亡事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月5日14時(shí)10分左右，第一粗煉廠渣鐵處理工楊川、李春成在將卸完渣鐵的渣盆放臵在指定位臵時(shí)，第一次放臵后楊川、李春成感覺(jué)渣盆位臵放臵不整齊，要求行車(chē)工再次吊起，此時(shí)，李春成站在吊起的渣盆和火車(chē)罐車(chē)之間指揮擺放（李春成站位不當(dāng)、未獲得指吊工資格證書(shū)），被吊起的渣盆和火車(chē)罐車(chē)擠壓，造成骨盆骨折，急送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡 事故示意圖

事故原因：

1、直接原因：李春成進(jìn)行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，被吊起的渣盆和火車(chē)罐車(chē)擠壓。

2、主要原因：進(jìn)行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時(shí)，作業(yè)員工站位不當(dāng)。

3、重要原因：李春成未獲得指吊工資格證書(shū)，無(wú)證上崗，違章作業(yè)。防范措施：

1、傾倒渣盆作業(yè)時(shí)，必須確保人員站位安全，方可指揮行車(chē)吊運(yùn)渣盆。

2、深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查行車(chē)吊運(yùn)作業(yè)過(guò)程危險(xiǎn)有害因素，完善行車(chē)吊運(yùn)作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)，落實(shí)作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

3、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范員工安全作業(yè)行為意識(shí)；

4、加強(qiáng)員工日常安全行為的監(jiān)管，促成員工遵章作業(yè)的行為養(yǎng)成。

集團(tuán)公司安監(jiān)部：

1、寶鋼德盛需要認(rèn)真組織事故反思，連續(xù)幾年發(fā)生死亡事故問(wèn)題出在何處？要從現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、人員持證等方面采取改善舉措，嚴(yán)格管理、嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，杜絕死亡事故再次發(fā)生。

2、寶鋼不銹需系統(tǒng)分析寶鋼德盛生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、安全管理等專(zhuān)業(yè)管理工作，提出符合寶鋼德盛實(shí)際的專(zhuān)業(yè)管理、技術(shù)支撐方案。

3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)措施，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2月15日事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2月14日中班16時(shí)30分左右，煉鋼部煉鋼作業(yè)區(qū)二工序丁橫班檢查3#RH設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)1#工位真空鋁料斗密封閥漏氣，11 因鋼水正在精煉,故未進(jìn)行處理，交由15日夜班（乙橫班）在鋼水精煉完畢后進(jìn)行處理。

2月15日2時(shí)45分左右，1#工位精煉處理完最后一爐后，當(dāng)班RH爐爐長(zhǎng)周異龍（工齡3年）通知調(diào)度叫鉗工檢查真空鋁料斗錐形密封圈，3時(shí)左右兩名值班鉗工（寶冶檢修：劉小聰、陳春粒）到RH操作室與操作工麥輝到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，周異龍也來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，隨后麥輝返回操作室。

3時(shí)15分左右，爐長(zhǎng)周異龍通知操作工提升真空鋁料斗密封閥；密封閥打開(kāi)后，陳春粒下到受料斗檢查，未發(fā)現(xiàn)密封圈。隨后周異龍下到受料斗檢查，幾分鐘后，陳春粒發(fā)現(xiàn)周異龍倒在下料口，呼喚沒(méi)有反應(yīng)，立即跑到操作室通知崗位人員并撥打120求救。當(dāng)班值班工長(zhǎng)馬智飛和當(dāng)班調(diào)度主任蘇東到現(xiàn)場(chǎng)施救。3時(shí)40分左右，將周異龍從受料斗口處拉出，同時(shí)組織醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救，在送醫(yī)院后經(jīng)全力搶救無(wú)效，于4時(shí)30分左右死亡。事故原因：

1、由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮?dú)?，周異龍?duì)氮?dú)獾奈ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認(rèn)及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進(jìn)入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進(jìn)行檢查。

2、周異龍不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備性能，對(duì)密封圈的位臵不掌握，導(dǎo)致作業(yè)方式不當(dāng),盲目檢查。

3、對(duì)新設(shè)備、新工藝相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，致使崗位操作工未能熟悉掌握新工藝、新設(shè)備的技術(shù)性能和相關(guān)安全知識(shí)。整改措施：

1、強(qiáng)化危險(xiǎn)源辨識(shí)，組織開(kāi)展崗位危險(xiǎn)源的辨識(shí)，使員工熟知崗位危險(xiǎn)源和防范措施。

2、加強(qiáng)新設(shè)備的性能、新工藝生產(chǎn)流程的技能培訓(xùn)，使崗位員工熟悉設(shè)備性能、工藝流程和防范措施。

3、加強(qiáng)有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)的安全管理，開(kāi)展崗位人員（檢修人員）專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、考核，持證上崗。

4、制定有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、組織對(duì)青工安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

六、“1.10”寧鋼一死一傷事故

事故經(jīng)過(guò)：

煉鐵廠燒結(jié)作業(yè)區(qū)2#燒結(jié)機(jī)1月10日計(jì)劃?rùn)z修14h（10:00-24:00）,燒結(jié)股甲班當(dāng)班看火作業(yè)員熊偉濤（實(shí)施作 13 業(yè)）、代理工長(zhǎng)王愛(ài)成（安全監(jiān)護(hù)）、實(shí)習(xí)員曹斌斌三人進(jìn)行點(diǎn)火爐熄火及燒結(jié)室18.2m平臺(tái)至點(diǎn)火爐焦?fàn)t煤氣管道（DN500）煤氣切斷作業(yè)。

8：45左右，熊偉濤等三人先到點(diǎn)火爐爐頂關(guān)閉兩排點(diǎn)火燒嘴球閥，在確認(rèn)點(diǎn)火爐熄火后,熊偉濤等三人到燒結(jié)室18.2m平臺(tái)進(jìn)行煤氣切斷作業(yè)，熊偉濤在未確認(rèn)電動(dòng)蝶閥關(guān)閉及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接啟動(dòng)電動(dòng)眼鏡閥操作按鈕實(shí)施切斷作業(yè)。

9：00左右，在電動(dòng)眼鏡閥切斷作業(yè)過(guò)程中發(fā)生煤氣泄漏，隨即發(fā)生爆炸、燃燒。事故發(fā)生后煉鐵廠立即組織對(duì)受傷人員的救護(hù)，“120”救護(hù)車(chē)將受傷人員送開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治，熊偉濤因傷勢(shì)嚴(yán)重死亡，王愛(ài)成因傷勢(shì)較重后轉(zhuǎn)解放軍113醫(yī)院救治，曹斌斌輕微傷；現(xiàn)場(chǎng)組織人員和能環(huán)部專(zhuān)業(yè)人員一起對(duì)2#燒結(jié)機(jī)煤氣總管閥門(mén)逐步關(guān)閉并進(jìn)行充氮臵換作業(yè)，隨后趕到的消防隊(duì)進(jìn)行火場(chǎng)控制，至9:40閥門(mén)關(guān)閉明火熄滅。事故原因：

經(jīng)初步分析，事故可能原因?yàn)椋?/p>

1、電動(dòng)眼鏡閥泄漏的焦?fàn)t煤氣遇到閥門(mén)動(dòng)作過(guò)程中產(chǎn)生的機(jī)械火花發(fā)生爆炸、燃燒，是事故的直接原因。

2、熊偉濤違反燒結(jié)機(jī)崗位操作規(guī)程，即在未確認(rèn)關(guān)閉電動(dòng)蝶閥及未實(shí)施管道吹掃的情況下，直接實(shí)施電動(dòng)眼鏡閥的切斷 14 作業(yè)，在松開(kāi)夾緊裝臵后旋轉(zhuǎn)閥板過(guò)程中，導(dǎo)致帶壓管道內(nèi)大量煤氣泄漏，是事故的主要原因。

3、監(jiān)護(hù)人王愛(ài)成未及時(shí)制止違章作業(yè)也是事故的主要原因之一。

上述分析有待寧波市北侖區(qū)安監(jiān)局事故調(diào)查結(jié)論最后確認(rèn)。

整改措施：

立即將事故通報(bào)下發(fā)各單位，要求組織全員學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事故舉一反三。

組織對(duì)操作規(guī)程再培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考試，開(kāi)展類(lèi)似作業(yè)的危險(xiǎn)預(yù)知和實(shí)際操作訓(xùn)練活動(dòng)。

對(duì)點(diǎn)火爐等生產(chǎn)操作過(guò)程中的燃?xì)馔Ｋ妥鳂I(yè)列入危險(xiǎn)作業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)審批、確認(rèn)。

強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)，對(duì)所有燃?xì)猓òㄓ卸居泻怏w）停送作業(yè)由公司煤防站人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查及指導(dǎo)，切實(shí)起到安全監(jiān)護(hù)作用。

七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2012年8月30日15：50左右，中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司煉鐵檢修隊(duì)王蘭科班組，在實(shí)施原料A703皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換處理過(guò)程中，焊工李建偉被卷入皮帶機(jī)尾部導(dǎo)致死亡。

事故原因：

1．焊工李建偉在實(shí)施原料A703皮帶機(jī)尾部上托輥支架更換作業(yè)過(guò)程中被卷入皮帶機(jī)尾部，是該起事故的直接原因。2．檢修方未嚴(yán)格執(zhí)行公司三方停電聯(lián)絡(luò)確認(rèn)掛牌制度，在生產(chǎn)、點(diǎn)檢人員未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、掛牌的情況下，擅自進(jìn)行檢修作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。

3．檢修作業(yè)過(guò)程中，檢修作業(yè)班組安全監(jiān)護(hù)不到位，聯(lián)絡(luò)確認(rèn)不到位是造成該起事故的間接原因之一。

4．該作業(yè)未按照檢修及自力項(xiàng)目安全掛牌程序（BGFZ16B11）要求到中控室進(jìn)行登記并簽字確認(rèn)，導(dǎo)致中控室對(duì)該作業(yè)信息不掌握，在上一項(xiàng)作業(yè)結(jié)束后啟動(dòng)設(shè)備是造成該起事故的間接原因之二。防范措施：

1．組織全員（包括協(xié)力單位）重新學(xué)習(xí)公司“三方確認(rèn)掛牌”制度，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，教育員工有權(quán)拒絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)未嚴(yán)格落實(shí)三方停電掛牌制度的作業(yè)，任何一方都必須予以拒絕，進(jìn)一步強(qiáng)化三方對(duì)停電掛牌制度的執(zhí)行力。

2．針對(duì)煉鐵區(qū)域皮帶系統(tǒng)逐條皮帶、逐項(xiàng)檢修任務(wù)梳理掛牌位臵、責(zé)任者，確保三方聯(lián)絡(luò)確認(rèn)掛牌、登記的有效性。3．加強(qiáng)檢修作業(yè)過(guò)程的安全管控，強(qiáng)化對(duì)安全交底、危險(xiǎn)預(yù)知、三方確認(rèn)掛牌、異常作業(yè)旁站監(jiān)護(hù)等措施落實(shí)情況的監(jiān)督，確保安全措施落實(shí)到位。

4．加強(qiáng)三方信息聯(lián)絡(luò)與溝通，重點(diǎn)對(duì)檢修、生產(chǎn)協(xié)力人員聯(lián)絡(luò)、確認(rèn)、協(xié)調(diào)等方面開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)技能培訓(xùn)，提高檢修人員安全自我保護(hù)意識(shí)和安全技能。

八、中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例

2008年10月16日15時(shí)55分左右，中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司熱軋檢修隊(duì)羅某班組在實(shí)施EIAWC油缸更換項(xiàng)目時(shí)，按作業(yè)程序卸壓并安全確認(rèn)。員工吳某在切割完水管螺栓后，用氣割拆卸油管法蘭連接螺栓，當(dāng)割除第三個(gè)螺絲時(shí)，管內(nèi)剩余液壓油受熱膨脹造成閃燃，導(dǎo)致班組員工羅某手部表皮局部灼傷，周某臉部、手部表皮局部灼傷。原因分析：

1、動(dòng)火作業(yè)人員未執(zhí)行點(diǎn)檢員關(guān)于該液壓管道禁止動(dòng)火的安全交底內(nèi)容，擅自動(dòng)火；

2、作業(yè)人員違反《液壓設(shè)備檢修技術(shù)與安全規(guī)定》中未采取有效措施（壓力管道需開(kāi)環(huán)）后在液壓管道上動(dòng)火的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生；

3、動(dòng)火作業(yè)前未經(jīng)點(diǎn)檢員進(jìn)行確認(rèn)同意；

4、動(dòng)火監(jiān)護(hù)人對(duì)施工作業(yè)過(guò)程安全控制及監(jiān)護(hù)不到位；

5、該動(dòng)火區(qū)域空間狹小，避讓空間不足；

6、作業(yè)員工安全意識(shí)薄弱，未嚴(yán)格按照規(guī)定作業(yè)。

九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故

2000年3月6日夜間0：42，寶檢公司四名職工進(jìn)入1580 機(jī)組粗軋E2立輥底部進(jìn)行拆除油缸管道法蘭的作業(yè)。該部位在軋機(jī)的下面，空間很?。ù蠹s有2個(gè)立方米），進(jìn)出需蹲著爬行。當(dāng)時(shí)由于用扳手難以松開(kāi)螺絲，班長(zhǎng)羅某叫電焊工陶某用割刀將法蘭螺帽割掉，當(dāng)陶某吹割時(shí)，液壓油呈霧狀從法蘭處噴出，遇割炬明火，瞬間燃起大火，四個(gè)人往外爬著逃出。其中一位協(xié)力工張某（男，19 歲）重傷，一月后死去；其余三人臉部、手部灼傷。

直接原因：1.液壓管道內(nèi)壓力未得到釋放，遇火源發(fā)生燃燒；2.檢修班長(zhǎng)羅某、電焊工陶某違反“十不燒”規(guī)定，在液壓管道上未經(jīng)點(diǎn)檢員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)與監(jiān)護(hù)的情況下，在液壓管道上盲目動(dòng)火。

主要原因：1.三方人員在設(shè)備檢修三方停電掛牌時(shí)，未對(duì)管道進(jìn)行液壓油泄壓；2.作業(yè)人員安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)不足；3.該位臵空間狹小，逃生及避讓通道不暢通。

十、“2.23”梅鋼公司事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2012年2月23日7：00，寶冶公司分包商天騰公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人陳某在三加壓站8萬(wàn)立方米煤氣柜施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)49名施工人員進(jìn)行了當(dāng)天的任務(wù)分工，其中：虞某等8人負(fù)責(zé)對(duì)煤氣柜回流管上的蝶閥進(jìn)行更換，其余人員分布在煤氣柜其他幾個(gè)作業(yè)面上。

7：30，虞某等人在進(jìn)行煤氣柜回流管蝶閥更換及平臺(tái)修復(fù)作業(yè)，虞某負(fù)責(zé)拆除蝶閥螺栓。

8：00左右，虞某佩戴的煤氣報(bào)警儀突然開(kāi)始報(bào)警，立即向現(xiàn)場(chǎng)檢修負(fù)責(zé)人陳某和寶冶田某匯報(bào)，得到的答復(fù)是管道內(nèi)的 21 殘留煤氣外溢引起報(bào)警，可繼續(xù)作業(yè)，虞某等人就繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。

11：20左右，在割除了蝶閥螺栓同時(shí)，施工人員也將蝶閥前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，結(jié)合12萬(wàn)立方米煤氣柜檢修，由梅山設(shè)備公司動(dòng)能站組織封堵）法蘭上的20顆螺栓拆除了19顆，隨后施工人員離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)吃午飯。11：40，天騰公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人陳某發(fā)現(xiàn)還缺幾個(gè)人沒(méi)有吃飯，即組織人員尋找，當(dāng)進(jìn)入煤氣柜后發(fā)現(xiàn)2人倒在作業(yè)面上，立即進(jìn)入進(jìn)行搶救，由于此時(shí)柜內(nèi)煤氣含量很高，進(jìn)入煤氣柜救人者陸續(xù)昏倒，寶冶公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員田某在此情況下報(bào)警。能源環(huán)保部煤氣三加壓站操作工接報(bào)警后到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)盲板下墜100毫米，煤氣從盲板空隙竄入煤氣柜，能環(huán)部操作工當(dāng)即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，停加壓機(jī)，恢復(fù)盲板，緊急救人。事故造成13名作業(yè)人員人中毒，其中6人(張強(qiáng)、28歲，陳占峰、46歲，朱守洋、20歲，劉海濱、26歲，高田生、50歲，徐圣林、40歲）死亡的較大生產(chǎn)安全事故。

目前事故由江蘇省安監(jiān)局負(fù)責(zé)處理，南京市安監(jiān)局牽頭成立事故調(diào)查組組織調(diào)查。事故初步原因分析：

1、現(xiàn)場(chǎng)施工人員更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管（直徑630毫米）蝶閥時(shí)（前端已設(shè)臵盲板），誤拆了盲板的法蘭螺栓，致使盲板部分脫落，使回流管道內(nèi)的煤氣倒灌進(jìn)入煤氣柜造成人員中毒；

2、進(jìn)入煤氣柜（受限空間）內(nèi)作業(yè)未按要求辦理“受限空間”作業(yè)申請(qǐng)，煤氣柜內(nèi)施工作業(yè)人員也未按要求佩戴煤氣報(bào)警儀和氧氣報(bào)警儀，也未按規(guī)定設(shè)臵專(zhuān)人監(jiān)護(hù)和定時(shí)進(jìn)行柜內(nèi)空氣檢測(cè)，違反煤氣作業(yè)和受限空間作業(yè)規(guī)程；

3、更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管蝶閥作業(yè)沒(méi)有制訂施工方案，沒(méi)有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)交底，沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)施工圖紙；

4、煤氣管道盲板無(wú)明顯標(biāo)識(shí)標(biāo)記。在檢修前梅鋼公司將所有煤氣管道進(jìn)行封堵，加裝盲板，對(duì)煤氣柜進(jìn)行放散臵換，確認(rèn)安全后交檢修方施工。但根據(jù)《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和寶鋼股份煤氣檢修規(guī)定，煤氣管道盲板必須有明顯標(biāo)識(shí)；

5、寶冶公司擅自將項(xiàng)目主體工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給天騰公司，違反了《梅鋼公司三加壓站8萬(wàn)立方米煤氣柜改造項(xiàng)目》合同之規(guī)定“未經(jīng)甲方同意，乙方不得將承包項(xiàng)目的任何部分分包，也不得將全部項(xiàng)目肢解以后以分包的名義進(jìn)行轉(zhuǎn)包”的約定和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》總承包單位必須自行完成主體結(jié)構(gòu)的施工的規(guī)定。防范措施：

1、要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)該起事故通報(bào)，組織全體管理者和員工（包括協(xié)力員工）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，并結(jié)合各單位煤氣設(shè)備的特點(diǎn)，開(kāi)展事故舉一反三反思，對(duì)煤氣設(shè)備、煤氣檢修作業(yè)認(rèn)真組織梳理，對(duì)存在的設(shè)計(jì)、檢修作業(yè)缺陷等問(wèn)題，按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》組織整改；

2、要求各單位立即組織對(duì)建設(shè)（檢修）項(xiàng)目合同進(jìn)行梳理、加強(qiáng)對(duì)施工合同的管理，對(duì)未按合同要求進(jìn)行分包的總包單位，杜絕項(xiàng)目層層分包和違法轉(zhuǎn)包現(xiàn)象；

3、要求各單位組織開(kāi)展對(duì)建設(shè)（檢修）施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全檢查，重點(diǎn)檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)活動(dòng)有無(wú)施工方案，是否有施工圖紙，是否對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)交底；

4、向各單位重申：嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，進(jìn)入煤氣設(shè)備設(shè)施區(qū)域進(jìn)行檢修作業(yè)的人員必須攜帶一氧化碳和氧氣報(bào)警儀，在檢修現(xiàn)場(chǎng)配臵應(yīng)急救援設(shè)施（空氣呼吸器等裝備）。

十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

3月22日，13：20分熱軋廠換輥停機(jī)1小時(shí)，板加粗機(jī)械點(diǎn)檢股點(diǎn)檢員王海港委托寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司寧波分 24 公司檢修E1軋機(jī)傳動(dòng)側(cè)AWC油缸下部鉸接管調(diào)整項(xiàng)目。施工人員有李長(zhǎng)永、吳長(zhǎng)誼、高勉、方超（監(jiān)護(hù)）等4人，點(diǎn)檢員有王海港和馬庚。雙方到粗軋操作臺(tái)進(jìn)行“三方確認(rèn)”掛卡，將E1AWC閥臺(tái)油管閥門(mén)關(guān)閉，施工前辦理了動(dòng)火證進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后即開(kāi)始作業(yè)。13：35左右，檢修人員李長(zhǎng)永對(duì)油管法蘭螺栓進(jìn)行氣割，在切割第二個(gè)螺栓時(shí)，管道內(nèi)液壓油突然噴出起火燃燒，造成方超、馬庚燒傷。立即送開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，經(jīng)過(guò)臨時(shí)處臵后轉(zhuǎn)送解放軍113醫(yī)院救治,初步診斷方超燒傷面積80%；馬庚燒傷面積18%。

事故初步原因:

1、焊工李長(zhǎng)永在液壓管路上動(dòng)火切割法蘭螺栓，由于管道內(nèi)余壓未卸，在切割第二顆螺栓時(shí)液壓油在法蘭結(jié)合處噴出發(fā)生起火，是發(fā)生事故的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)檢修切割作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目在有壓力的管道上動(dòng)火；點(diǎn)檢員未有效確認(rèn)管道泄壓就組織動(dòng)火作業(yè)，是事故的主要原因。

3、點(diǎn)檢人員、現(xiàn)場(chǎng)檢修人員對(duì)液壓系統(tǒng)及泄壓功能不了解，危險(xiǎn)源辨識(shí)不足是事故的原因之一。防范措施與整改要求:

1、為防止類(lèi)似事故發(fā)生，今后在帶壓設(shè)備上作業(yè)時(shí)必須嚴(yán)格確認(rèn)泄壓后，采取專(zhuān)用工具拆除螺栓。設(shè)備檢修作業(yè)中要嚴(yán)格控制氣割作業(yè)拆除螺栓，設(shè)備部要制訂相應(yīng)的技術(shù)管理規(guī)定；各廠部要完善檢修安全操作規(guī)程。

2、設(shè)備部、安全保衛(wèi)部及各廠部要加強(qiáng)對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理力度，督促制度的執(zhí)行和安全措施的落實(shí)。

3、公司組織各廠部開(kāi)展點(diǎn)檢人員的技能（安全）培訓(xùn)，確保點(diǎn)檢人員熟悉設(shè)備功能及相應(yīng)檢修作業(yè)的危險(xiǎn)源及其控制措施。

4、公司要制訂協(xié)力人員技能準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報(bào)

事故經(jīng)過(guò):

2012年5月7日上午10:15，八鋼公司煉鐵分公司燒結(jié)分廠電氣點(diǎn)檢員高耀華通知五冶檢修電工馬彬停止正在進(jìn)行的配電室照明檢修作業(yè)，找電工劉洋一起去實(shí)施“對(duì)265B系列 26 燒結(jié)機(jī)北側(cè)中部攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干擾器”的作業(yè)（劉洋因?yàn)槠渌ぷ魑赐瓿蓵簳r(shí)沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)），故馬彬便獨(dú)自一人去作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干擾器作業(yè)。

11：25左右，點(diǎn)檢員高耀華在巡檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)馬彬一人昏倒在燒結(jié)機(jī)北側(cè)中部攝像頭旁的窗戶平臺(tái)上（離地面高度4m左右，寬度40cm），當(dāng)即爬上平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)馬彬手中握有電線。高耀華立即通知中控室撥打120, 同時(shí)切斷電源，隨后呼喊周邊人員一起將馬彬從窗戶平臺(tái)背至平地上，對(duì)其現(xiàn)場(chǎng)急救。救護(hù)車(chē)到后，送至八鋼醫(yī)院，傷者于16:00經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。

事故原因:

1、在未經(jīng)確認(rèn)設(shè)備是否帶電的情況下，對(duì)帶電設(shè)備進(jìn)行作業(yè)是造成事故的直接原因。

2、點(diǎn)檢員在安全交底前未對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)，也未與檢修方、操作方共同對(duì)斷電設(shè)備進(jìn)行確認(rèn)和掛牌是造成事故的主要原因。

3、檢修方未落實(shí)電工作業(yè)監(jiān)護(hù)制度是造成事故的重要原因。

4、項(xiàng)目單位、檢修單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢修項(xiàng)目實(shí)施情況缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:

1、各單位要認(rèn)真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行檢修安全作業(yè)流程和停電掛牌制度。

2、強(qiáng)化點(diǎn)檢員、檢修員工的安全責(zé)任和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)責(zé)任，將“檢修安全交底不能停留在書(shū)面，必須是作業(yè)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面的交底”作為一條強(qiáng)制要求，嚴(yán)格執(zhí)行。

3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修安全監(jiān)督管控，推行可視化看板。各級(jí)專(zhuān)、兼職安全管理人員加強(qiáng)巡視監(jiān)督，及時(shí)制止違章，消除隱患。

4、八鋼公司組織各生產(chǎn)單位、檢修中心、檢修協(xié)力單位全面梳理檢修安全管理中存在問(wèn)題，明確責(zé)任，逐條落實(shí)整改。十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報(bào)

事故經(jīng)過(guò)：

2013年3月15日13:30分左右，在南疆鋼鐵公司建設(shè)基地，總承包單位中鋼設(shè)備有限公司在燒結(jié)項(xiàng)目調(diào)試過(guò)程中，其供應(yīng)商安徽正廣電廠家人員張偉，與負(fù)責(zé)燒結(jié)廠料場(chǎng)區(qū)域電氣點(diǎn)檢員種博武（男、漢、22歲、南疆公司燒結(jié)廠10KV高壓配電室負(fù)責(zé)人）電話聯(lián)系，說(shuō)下午要來(lái)現(xiàn)場(chǎng)回訪高壓配電室配電柜使用情況。

15:30分左右，張偉來(lái)到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)找種博武了解情況。種博武喊上趙雄峰（燒結(jié)廠電氣點(diǎn)檢員）監(jiān)護(hù),兩人和張偉一同前往高壓室查看配電柜的使用情況。種博武在咨詢張偉10kv消弧消諧及PT柜存在質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，張偉打開(kāi)柜門(mén)（PT柜門(mén)電磁鎖聯(lián)鎖保護(hù)失效），種博武用左手示意指向熔斷器部位時(shí)（左手未接觸到導(dǎo)電體），突然放電拉弧，造成種博武觸電身亡。事故原因正由當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門(mén)組織調(diào)查中。事故原因：

1、南疆公司燒結(jié)分廠點(diǎn)檢員種博武用左手指向熔斷器部位時(shí)（帶電），手指進(jìn)入了高壓放電距離，是造成事故的直接原因。

2、總承包單位中鋼設(shè)備有限公司供應(yīng)的10KV消弧消諧及PT柜存在質(zhì)量問(wèn)題，且設(shè)備供應(yīng)商工作人員張偉違章在10KV高壓柜帶電狀態(tài)下，打開(kāi)了柜門(mén)，是造成事故的主要原因。

3、南疆公司燒結(jié)廠電氣作業(yè)安全規(guī)程執(zhí)行不到位，未有效落實(shí)要害部位監(jiān)管制度；安全培訓(xùn)和檢查不到位，點(diǎn)檢員種博武、趙雄峰為新入廠員工，缺乏高壓電氣安全常識(shí)，忽視電氣柜上的警告，安全確認(rèn)及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，是造成事故的間接原因。

整改措施：

1、規(guī)范南疆公司調(diào)試作業(yè)流程，細(xì)化調(diào)試作業(yè)方案，加強(qiáng)票據(jù)管理，強(qiáng)力推進(jìn)本部《跨區(qū)域、多項(xiàng)目交叉作業(yè)安全管理》、《危險(xiǎn)作業(yè)管理辦法》等制度，從體系上提升南疆公司的安全管理能力。

2、派出安全督查組，開(kāi)展以“配電室安全作業(yè)”為主的建設(shè)工地全面檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，分單位、分層級(jí)全面排查摸底現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。

3、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，針對(duì)南疆公司年輕人多、經(jīng)驗(yàn)欠缺特點(diǎn)，全面推進(jìn)KYT安全管理模式和八鋼本部可視化培訓(xùn)，快速提高基本安全常識(shí)。

4、在南疆公司各班組推廣班前會(huì)上作業(yè)安全要點(diǎn)辨識(shí)和班后會(huì)作業(yè)安全總結(jié)。

5、對(duì)此次事故在八鋼各單位舉一反三，并檢查各單位舉一反三工作的真實(shí)性和有效性。

集團(tuán)公司安監(jiān)部：

1、這起事故反映出點(diǎn)檢員缺乏高壓電氣安全常識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，也反映出現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行高壓電氣管理監(jiān)管制度。八鋼在2012年、2013年已連續(xù)發(fā)生3起觸電死亡事故，請(qǐng)八鋼做出深刻反思。

2、今年以來(lái)的三起工亡事故有共同點(diǎn)：工亡人員均很年輕，2名25歲、1名22歲，二起事故發(fā)生在新投產(chǎn)項(xiàng)目、一起尚未投產(chǎn)在調(diào)試中，發(fā)生在在設(shè)備出現(xiàn)異?；驒z修前準(zhǔn)備過(guò)程中，事故直接原因是對(duì)作業(yè)過(guò)程危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，涉及煤氣、氮?dú)?、高壓電等特殊介質(zhì)。

3、請(qǐng)各子公司深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)設(shè)備異常狀態(tài)下的安全管理，嚴(yán)格設(shè)備檢查、檢修前準(zhǔn)備及檢修過(guò)程安全 管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度規(guī)程；加強(qiáng)對(duì)年輕員工的安全教育培訓(xùn)，落實(shí)師徒帶教責(zé)任制度；加強(qiáng)監(jiān)督檢查；全員動(dòng)員、全員防范，全面開(kāi)展“珍惜生命、反對(duì)違章”主題活動(dòng)，全力遏制生產(chǎn)安全事故。

第二篇：寶鋼集團(tuán)案例

構(gòu)建創(chuàng)新平臺(tái)培育創(chuàng)新能力

一、企業(yè)概況

寶鋼集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“寶鋼”）,成立于1978年，是世界上最具競(jìng)爭(zhēng)力的鋼鐵集團(tuán)之一，寶鋼鋼鐵主業(yè)立足于生產(chǎn)高技術(shù)產(chǎn)量、高附加值鋼鐵精品，已形成普碳鋼、不銹鋼、特鋼三大產(chǎn)品系列。2009年寶鋼產(chǎn)鋼3887萬(wàn)噸，位列全球鋼鐵企業(yè)第三位。2010年寶鋼連續(xù)第七年進(jìn)入《財(cái)富》評(píng)為2009“全球最受尊敬企業(yè)”。

寶鋼實(shí)行董事會(huì)工作制度，董事會(huì)處于公司制度的核心地位，董事會(huì)緊緊圍繞《公司章程》行使職權(quán)。董事會(huì)下設(shè)總經(jīng)理，負(fù)責(zé)管理經(jīng)濟(jì)管理研究學(xué)院、人才開(kāi)發(fā)院、資本運(yùn)營(yíng)部、安全保衛(wèi)監(jiān)督部、能源環(huán)保部、監(jiān)察部、審計(jì)部、企業(yè)文化部、法律事務(wù)部、發(fā)展改革部、運(yùn)營(yíng)改革部、人力資源部、經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)部、規(guī)劃發(fā)展部、辦公室等部門(mén)運(yùn)營(yíng)。

2009年，寶鋼資產(chǎn)總額4020億元，凈資產(chǎn)2430億元。營(yíng)業(yè)總收入1953億元，利潤(rùn)總額149億元，從業(yè)人員總數(shù)106914員，科技人員總數(shù)12564人，全員勞動(dòng)生產(chǎn)率216.12萬(wàn)元/人年

寶鋼30多年的發(fā)展經(jīng)歷了4個(gè)階段：創(chuàng)業(yè)期（1978—1985年），該時(shí)期主要圍繞寶鋼一期工程的建設(shè)、生產(chǎn)準(zhǔn)備和投產(chǎn)等展開(kāi)工作；發(fā)展和轉(zhuǎn)軌期（1985—1998年），寶鋼主要引進(jìn)、消化、吸收國(guó)外先進(jìn)技術(shù)；整合期（1998—2003年），1998年寶鋼成功實(shí)現(xiàn)了與上鋼、梅山鋼鐵的大聯(lián)合，在技術(shù)上著力進(jìn)行“二次創(chuàng)新”工作；新一輪發(fā)展期（2003年至今），公司以自主集成創(chuàng)新為重點(diǎn)，構(gòu)建具有寶鋼特色的創(chuàng)新體系，推動(dòng)企業(yè)實(shí)現(xiàn)新的飛躍發(fā)展。

二、企業(yè)主要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)

1.追求技術(shù)持續(xù)領(lǐng)先，走開(kāi)放式自主集成創(chuàng)新道路

堅(jiān)持技術(shù)領(lǐng)先原則是寶鋼立業(yè)的基礎(chǔ)，追求新技術(shù)，不遺余力的保持并擴(kuò)展品種質(zhì)量的領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，是寶鋼的長(zhǎng)期追求。寶鋼按照“提升創(chuàng)新體系能力，不斷滿足用戶需求，追求技術(shù)實(shí)際領(lǐng)先，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)領(lǐng)域突破”的創(chuàng)新發(fā)展方針，走“開(kāi)放式自主集成創(chuàng)新”的發(fā)展之路。

寶鋼于2006年頒布了《技術(shù)創(chuàng)新體系發(fā)展綱要》，作為技術(shù)創(chuàng)新工作的綱領(lǐng)性文件，《綱要》進(jìn)一步明確了技術(shù)領(lǐng)先的整體戰(zhàn)略、總體目標(biāo)和戰(zhàn)略途徑并作為未來(lái)5到15年寶鋼技術(shù)創(chuàng)新體系建設(shè)總指導(dǎo)。

在《綱要》的指導(dǎo)下，寶鋼以滿足市場(chǎng)先是和潛在需求為導(dǎo)向，聚焦主導(dǎo)產(chǎn)品和關(guān)鍵技術(shù)，編制了《寶鋼2007—2012年技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃》?！兑?guī)劃》重點(diǎn)突出了技術(shù)創(chuàng)新體系建設(shè)、自主集成創(chuàng)新領(lǐng)域聚焦、重點(diǎn)領(lǐng)域的突破、行業(yè)熱點(diǎn)問(wèn)題的關(guān)注、國(guó)家重點(diǎn)工程的支撐，對(duì)8大類(lèi)重點(diǎn)產(chǎn)品、9大關(guān)鍵共性技術(shù)、13大前沿技術(shù)、17大工程自主集成創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)、20大重點(diǎn)突破技術(shù)領(lǐng)域進(jìn)行了總體部署。在規(guī)劃期內(nèi)，開(kāi)展研發(fā)管理的創(chuàng)新，實(shí)施科研大項(xiàng)目經(jīng)理制，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)資源配置，促進(jìn)取向硅鋼、超高強(qiáng)汽車(chē)板、梅鋼冷軋工程自主集成等重點(diǎn)項(xiàng)目的突破。

2.構(gòu)建三位一體、互動(dòng)協(xié)調(diào)的創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)體制

圍繞新一輪的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和總體思路，寶鋼加快技術(shù)資源的整合和優(yōu)化，通過(guò)體制變革和機(jī)制創(chuàng)新，創(chuàng)建了具有寶鋼特色的以研究院為主體的“研究開(kāi)發(fā)”系統(tǒng)，以寶鋼工程為載體的“工程集成”系統(tǒng)。工程集成創(chuàng)新體系以工程項(xiàng)目為載體，充分發(fā)揮了生產(chǎn)、研發(fā)、設(shè)計(jì)制造四位一體協(xié)同的優(yōu)勢(shì)開(kāi)展自主集成創(chuàng)新。近年來(lái)在取向硅鋼、梅鋼冷軋、高強(qiáng)鋼機(jī)組等工程自主集成上實(shí)現(xiàn)了重大突破。

2009年底，寶鋼整合相關(guān)資源，組建了工程技術(shù)集團(tuán)，夯實(shí)工程自主創(chuàng)新的實(shí)施平臺(tái)。持續(xù)改進(jìn)體系以鋼鐵制造單元為基礎(chǔ)全面實(shí)施“制造能力提升三年行動(dòng)方案”，組建技術(shù)實(shí)力雄厚的技術(shù)支持團(tuán)隊(duì)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)診斷、攻關(guān)，有效的提升了企業(yè)的市場(chǎng)響應(yīng)能力和目標(biāo)生產(chǎn)線的制造能力。

為將三位一體的技術(shù)創(chuàng)新運(yùn)行體制推向深入，2009年底，寶鋼推出了“金蘋(píng)果計(jì)劃”。目標(biāo)是建立共有技術(shù)領(lǐng)域、共同志向、共同利益，相互協(xié)同的穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)，確保核心產(chǎn)品和關(guān)鍵技術(shù)持續(xù)領(lǐng)先，培養(yǎng)世界領(lǐng)先的自主創(chuàng)新技術(shù)，培育出國(guó)際級(jí)的世界領(lǐng)軍人才。

3.建設(shè)“一院多中心”的研發(fā)體系

寶鋼借鑒國(guó)際先進(jìn)企業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)設(shè)置模式，按照“集中+分布”的原則，整合公司研發(fā)力量，對(duì)共性、重大、基礎(chǔ)、前沿性技術(shù)研發(fā)集中配置資源，產(chǎn)業(yè)持續(xù)改進(jìn)和專(zhuān)業(yè)研發(fā)屬地化配置資源，建立了以研究院為核心、以子公司屬地技術(shù)中心為支撐的“一院多中心”的研發(fā)體系，高效支撐鋼鐵主業(yè)與多元產(chǎn)業(yè)的研發(fā)。

為了支撐跨地域、多品種、多制造單元及多元產(chǎn)業(yè)的研發(fā)需求，寶鋼設(shè)立了不銹鋼、特殊鋼、鋼管條鋼等·產(chǎn)品技術(shù)中心，直接支撐品種大類(lèi)的研發(fā)與持續(xù)改進(jìn)；在新疆八鋼、寶信軟件、寶鋼化工等單位設(shè)立了技術(shù)中心，加強(qiáng)相關(guān)單元和產(chǎn)業(yè)持續(xù)改進(jìn)和研發(fā)。各單位技術(shù)中心與研究院緊密協(xié)同，由研究院實(shí)施資源統(tǒng)籌和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。實(shí)現(xiàn)集團(tuán)研發(fā)管理和資源配置的一體化。

寶鋼與高等院校及研究機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展合作，積極融入國(guó)家技術(shù)創(chuàng)新體系，逐步形成了以研究院為核心，子公司技術(shù)中心和高校及社會(huì)研究機(jī)構(gòu)為支撐的層次清晰、目標(biāo)明確的“三位一體”產(chǎn)學(xué)研架構(gòu)。該體系在國(guó)際、國(guó)內(nèi)兩個(gè)方面展開(kāi)工作。在國(guó)內(nèi)，選擇有領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)的國(guó)內(nèi)8所院校作為戰(zhàn)略合作伙伴，簽訂了長(zhǎng)期合作協(xié)議，建立集群式科技戰(zhàn)略合作關(guān)系，探索產(chǎn)學(xué)研合作新模式。2007年以來(lái)，寶鋼與40多家高校展開(kāi)科學(xué)研究項(xiàng)目合作，合作經(jīng)費(fèi)逾億元。同時(shí)，寶鋼與國(guó)家自然科學(xué)基金委聯(lián)合，設(shè)立面向全國(guó)的“鋼鐵聯(lián)合研究基金”，支持鋼鐵行業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新?；鹪O(shè)立以來(lái)，雙方共投入研發(fā)資金7400萬(wàn)，在鋼鐵及相關(guān)領(lǐng)域基礎(chǔ)研究、人才培養(yǎng)等多方面取得了良好的效果。在國(guó)際上，寶鋼圍繞前沿技術(shù)、冶金工藝、汽車(chē)用鋼等多個(gè)領(lǐng)域，聚焦歐洲、北美和亞太三大區(qū)域開(kāi)展國(guó)際科技合作，先后與美、日、德等國(guó)家的29家院所、企業(yè)建立科技合作關(guān)系，啟動(dòng)了40多項(xiàng)合作項(xiàng)目；積極參加國(guó)際鋼鐵協(xié)會(huì)活動(dòng)，先后參加了9個(gè)技術(shù)委員會(huì)開(kāi)展的10多個(gè)公共項(xiàng)目研究。

2006年以來(lái)，寶鋼累計(jì)有50多項(xiàng)科技成果獲獎(jiǎng)，其中獲國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)2項(xiàng)，國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)7項(xiàng)。2009年集團(tuán)研發(fā)投入比例達(dá)到11.8%，達(dá)到歷史最高水平，新產(chǎn)品銷(xiāo)售率達(dá)到18.6%。

4.由知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理向戰(zhàn)略運(yùn)作轉(zhuǎn)變

寶鋼知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略目標(biāo)是“建設(shè)生產(chǎn)、防御、進(jìn)攻三位一體的知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略體系，把知識(shí)產(chǎn)權(quán)的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)提高到世界一流冶金企業(yè)水平”。2007年，寶鋼頒布實(shí)施《知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略藍(lán)本》，標(biāo)志著公司由知識(shí)產(chǎn)權(quán)向戰(zhàn)略運(yùn)作轉(zhuǎn)變。

首先，加強(qiáng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度建設(shè)。寶鋼在公司層面設(shè)置了知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理職能，各子公司也相應(yīng)建立了完善的知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理組織體系。通過(guò)努力，已經(jīng)建立了完善的制度體系，包括知識(shí)產(chǎn)權(quán)戰(zhàn)略管理制度、專(zhuān)利管理辦法、技術(shù)秘密管理辦法、軟件著作權(quán)管理辦法、商標(biāo)管理辦法等。針對(duì)特殊產(chǎn)品訂立了保密制度，該制度對(duì)產(chǎn)品涉及的專(zhuān)利申請(qǐng)、技術(shù)秘密申報(bào)認(rèn)定和公開(kāi)發(fā)表文章的保密審查都作了明

確的規(guī)定。

其次，建立知識(shí)產(chǎn)權(quán)防御和進(jìn)攻體系。寶鋼建立了情報(bào)研究人員、研發(fā)人員、技術(shù)管理人員等協(xié)同工作機(jī)制，在硅鋼、薄帶連鑄等關(guān)鍵產(chǎn)品和前沿技術(shù)研發(fā)中，采用專(zhuān)利地圖、TRZE、六西格瑪設(shè)計(jì)等工具進(jìn)行專(zhuān)利分析和挖掘，強(qiáng)化重大專(zhuān)有技術(shù)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)策劃和保護(hù)。此外，還為公司重大工程項(xiàng)目提供知識(shí)產(chǎn)權(quán)服務(wù)，規(guī)避技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)好企業(yè)的合法權(quán)益。

最后，加強(qiáng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)宣傳和培訓(xùn)工作，提高員工知識(shí)產(chǎn)權(quán)申報(bào)和保護(hù)意識(shí)。寶鋼每年都組織“知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)”專(zhuān)題活動(dòng)，組織不同層面的知識(shí)產(chǎn)權(quán)培訓(xùn)，使管理者和員工全面理解知識(shí)產(chǎn)權(quán)活動(dòng)的內(nèi)涵，從而帶動(dòng)寶鋼知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理水平的提升。

寶鋼近三年的發(fā)明專(zhuān)利申請(qǐng)總項(xiàng)已經(jīng)超過(guò)其前20年的總和，發(fā)明專(zhuān)利申請(qǐng)占專(zhuān)利申請(qǐng)總量的38%，2009年公司專(zhuān)利申報(bào)數(shù)量1545件，其中發(fā)明專(zhuān)利528件。已累計(jì)申請(qǐng)專(zhuān)利7044項(xiàng)。

5.建立長(zhǎng)效評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制，加快創(chuàng)新領(lǐng)軍人才培育

寶鋼將人力資源作為公司的戰(zhàn)略資源和競(jìng)爭(zhēng)力的核心要素，持續(xù)完善技術(shù)創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，建立技術(shù)領(lǐng)軍人才長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，以平臺(tái)和機(jī)制來(lái)吸引和凝聚高端科技人員投身創(chuàng)新工作，目標(biāo)是建成一支“高度敬業(yè)、充滿創(chuàng)業(yè)激情的知識(shí)型、創(chuàng)新型員工隊(duì)伍”。

首先，落實(shí)人力資源管理五項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制，加大創(chuàng)新人員的培養(yǎng)力度。2006年，寶鋼推出了人才培養(yǎng)和激勵(lì)五項(xiàng)政策，即科技人才貢獻(xiàn)積累金、研發(fā)人員能級(jí)工資制、科技人員學(xué)術(shù)休假制度、科技人員內(nèi)部柔性流動(dòng)機(jī)制和寶鋼首席專(zhuān)家制，并出臺(tái)了相關(guān)管理辦法，為政策的實(shí)施提供了制度保障。

第二，完善了“雙通道”職業(yè)發(fā)展體系，推出首席師制度，加大了對(duì)技術(shù)創(chuàng)新人才的激勵(lì)制度。技術(shù)人員的成長(zhǎng)按照“協(xié)理—區(qū)域師—主任師—首席師”的途徑發(fā)展；同時(shí)，調(diào)整了核心專(zhuān)業(yè)人才的物質(zhì)利益格局和管理與被管理關(guān)系，極大了調(diào)動(dòng)了高層次核心技術(shù)創(chuàng)新人才的積極性。

第三，近年來(lái)，寶鋼推出了職工技術(shù)創(chuàng)新累計(jì)里程制（TIMA，俗稱(chēng)“鐵馬制”）將專(zhuān)利、技術(shù)秘密及其在內(nèi)部實(shí)施和技術(shù)貿(mào)易中創(chuàng)造的價(jià)值按照不同權(quán)重系數(shù)進(jìn)行積分排序，使知識(shí)產(chǎn)權(quán)成為衡量員工技術(shù)創(chuàng)新能力和貢獻(xiàn)度的一把尺子。推廣“鐵馬制”后，申請(qǐng)專(zhuān)利的比重明顯提高，公司近3年的發(fā)明專(zhuān)利申請(qǐng)總量已經(jīng)超過(guò)前20年總和。

6.實(shí)施精品鋼鐵戰(zhàn)略

實(shí)施鋼鐵精品戰(zhàn)略，積極參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)是寶鋼一貫的品牌戰(zhàn)略。

一是堅(jiān)持產(chǎn)品出口美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，與發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷提高寶鋼品牌的國(guó)際知名度。

二是通過(guò)開(kāi)展汽車(chē)板等重點(diǎn)產(chǎn)品的品牌策劃與品牌擴(kuò)展活動(dòng)，持續(xù)提升寶鋼自主品牌的美譽(yù)度。寶鋼面對(duì)中國(guó)汽車(chē)行業(yè)的需求和特點(diǎn)，開(kāi)展“先期介入”工作，參與汽車(chē)設(shè)計(jì)的早期階段，提供鋼鐵材料應(yīng)用技術(shù)方案并開(kāi)展先進(jìn)材料的研究，在使用中提供技術(shù)支持，滿足汽車(chē)生產(chǎn)企業(yè)的需求，推進(jìn)了寶鋼和汽車(chē)生產(chǎn)企業(yè)共同的進(jìn)步。寶鋼先后與國(guó)內(nèi)多家汽車(chē)企業(yè)簽訂了長(zhǎng)期技術(shù)合作協(xié)議，與上海大眾、海南汽車(chē)、一汽集團(tuán)等汽車(chē)制造公司建立了聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室。與上下游用戶協(xié)同，全方位提升了寶鋼品牌的影響力。

三是嚴(yán)格按照國(guó)際領(lǐng)先的標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)，依照過(guò)硬的產(chǎn)品質(zhì)量和持續(xù)技術(shù)創(chuàng)新，贏取市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。從1992年開(kāi)始，寶鋼建立了ISO9001質(zhì)量管理體系，并逐步完善了適應(yīng)汽車(chē)、核電等重要產(chǎn)品的質(zhì)量管理體系。公司開(kāi)展了JIS、API、TUV、CE、船級(jí)社等·產(chǎn)品認(rèn)證；建立了基于統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制技術(shù)的一貫過(guò)程控制和監(jiān)控系統(tǒng)。保證了產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定。

7.建設(shè)學(xué)習(xí)型創(chuàng)新文化

寶鋼經(jīng)過(guò)近30年的建設(shè)和發(fā)展形成了以“嚴(yán)格苛求的精神、學(xué)習(xí)創(chuàng)新的道路、爭(zhēng)創(chuàng)一流的目標(biāo)”為主線，以“誠(chéng)信、協(xié)同”為基本價(jià)值觀的學(xué)習(xí)型創(chuàng)新文化。作為國(guó)家首批創(chuàng)新型試點(diǎn)企業(yè)，寶鋼堅(jiān)持走學(xué)習(xí)創(chuàng)新的道路，著力于創(chuàng)建學(xué)習(xí)型企業(yè)，在廣大員工中持續(xù)開(kāi)展豐富多彩的學(xué)習(xí)創(chuàng)新活動(dòng)。

寶鋼積極推進(jìn)員工培訓(xùn)。根據(jù)員工的工作特點(diǎn)和職業(yè)發(fā)展需求，寶鋼分層、分類(lèi)設(shè)計(jì)了培訓(xùn)項(xiàng)目和培訓(xùn)方式。2009年，共培訓(xùn)員工13萬(wàn)人次，人均45學(xué)時(shí)，其中網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)占30%以上。

持續(xù)開(kāi)展經(jīng)濟(jì)技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)。以“職工素質(zhì)工程”為載體，從“咨詢與指導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)與研究、共享與交流、競(jìng)賽與比武、轉(zhuǎn)化和推介”等多個(gè)角度，廣泛深入的開(kāi)展群眾性經(jīng)濟(jì)技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)，設(shè)立了“寶鋼員工創(chuàng)新活動(dòng)日”（每年5月19日）。

加強(qiáng)自主型員工隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)廣泛開(kāi)展“最佳實(shí)踐者”活動(dòng)，激發(fā)每一位員工把本崗位的每一件事情做到最好增強(qiáng)活力、挖掘潛力、自主創(chuàng)新、苦練內(nèi)功。取得了很好的效果。

三、企業(yè)創(chuàng)新成效

寶鋼堅(jiān)持走開(kāi)放式自主集成創(chuàng)新道路，在重點(diǎn)技術(shù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了突破。

在取向硅鋼領(lǐng)域，寶鋼于2008年自主研發(fā)并成功生產(chǎn)出第一卷合格的取向硅鋼。2009年，在國(guó)內(nèi)率先掌握了硅鋼頂級(jí)產(chǎn)品的制造技術(shù)，此外，大型原油儲(chǔ)罐用高強(qiáng)度鋼、AP-1000核電站安全用鋼、X80管線鋼板、鎳基合金油管等一大批精品鋼材支撐了國(guó)家重點(diǎn)工程建設(shè)。

在高墻汽車(chē)板領(lǐng)域，寶鋼從品種開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)工藝技術(shù)和使用技術(shù)三個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)研發(fā)，形成了汽車(chē)板生產(chǎn)核心技術(shù)，進(jìn)入了世界一流汽車(chē)板供應(yīng)商行列。汽車(chē)板的生產(chǎn)和銷(xiāo)售在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占相當(dāng)份額，并批量向國(guó)外出口。

在節(jié)能、環(huán)保和可持續(xù)發(fā)展方面，寶鋼重點(diǎn)實(shí)施了非高爐冶煉項(xiàng)目。寶鋼的COREX-C3000煉鐵工程，采用了目前世界上最先進(jìn)的冶煉工藝技術(shù)，并于2007年11月順利投產(chǎn)。

結(jié)語(yǔ)

回顧寶鋼發(fā)展史，其跨越式發(fā)展、競(jìng)爭(zhēng)力的持續(xù)提升和在行業(yè)技術(shù)的引領(lǐng)地位，與企業(yè)長(zhǎng)期保持創(chuàng)新力是密不可分的，這也是寶鋼競(jìng)爭(zhēng)力的核心所在。

首先，長(zhǎng)期一貫堅(jiān)持技術(shù)領(lǐng)先的原則是驅(qū)動(dòng)企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)的重要?jiǎng)恿Γ彩切纬刹町惢?jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的根本。其次，強(qiáng)大的體系能力是寶鋼技術(shù)創(chuàng)新的基礎(chǔ)。寶鋼經(jīng)過(guò)多年的協(xié)同運(yùn)作和優(yōu)化，形成了研究開(kāi)發(fā)、工程集成、持續(xù)改進(jìn)三大技術(shù)創(chuàng)新子體系，創(chuàng)造、進(jìn)攻、防御知識(shí)產(chǎn)權(quán)工作體系和完善的“先期介入”營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)體系。這些體系能力成為有別于商業(yè)對(duì)手的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。最后，寶鋼的人才戰(zhàn)略和全員創(chuàng)新文化也是創(chuàng)新的基礎(chǔ)，具備專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的研發(fā)團(tuán)隊(duì)群是寶鋼持續(xù)開(kāi)展技術(shù)創(chuàng)新的重要保證。

第三篇：生產(chǎn)安全事故案例

案例一

分解蒸發(fā)區(qū)“1·10起重傷害”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年1月10日上午8時(shí)，十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司管道隊(duì)按照作業(yè)區(qū)要求辦理作業(yè)手續(xù)后，安排徐東生、許正強(qiáng)和孟發(fā)貴開(kāi)始對(duì)分解槽槽頂II組10#螺旋板式換熱器出料管進(jìn)行改造施工。9時(shí)50分左右，法蘭螺栓拆除完畢，具備整體提升出料管條件，出料管提升結(jié)束后，徐東生在換熱器頂上用手拉葫蘆準(zhǔn)備往改造方向移動(dòng)出料管，許正強(qiáng)在換熱器上面用火焊切割出料管彎頭，由于槽頂螺旋板式換熱器限制，龍門(mén)架手拉葫蘆吊頂無(wú)法設(shè)在出料管重心位置，在管道切割完畢后，出料管失重，導(dǎo)致出料管發(fā)生傾斜，出料管法蘭面直接擠壓到徐東生右腳腳拇指處，導(dǎo)致其右腳腳拇指處出血。

事故發(fā)生后，徐東生立即通知十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司管道隊(duì)負(fù)責(zé)人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王華強(qiáng)、項(xiàng)目副經(jīng)理肖宇。10時(shí)左右，王華強(qiáng)等三人趕到現(xiàn)場(chǎng)，用車(chē)輛將徐東生送至文山市人民醫(yī)院救治，經(jīng)診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分?jǐn)嗔?，未骨折?/p>

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡(jiǎn)易龍門(mén)架吊裝管道作業(yè)時(shí)，未固定吊點(diǎn)重心位置，導(dǎo)致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。

（二）間接原因

1、十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員配合不到位，移動(dòng)管道前未作風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未采取有效控制措施，未認(rèn)真落實(shí)作業(yè)人員聯(lián)?；ケ?。

2、十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安全責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)不規(guī)范。

3、分解蒸發(fā)區(qū)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)方作業(yè)過(guò)程監(jiān)管不到位。

三、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡

徐東生右腳腳拇指處，導(dǎo)致其右腳腳拇指處出血。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

醫(yī)療費(fèi)用500余元。

（三）事故等級(jí)

三級(jí)事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢維修管理，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進(jìn)行檢維修作業(yè)。

（二）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)內(nèi)部安全管理工作，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并開(kāi)展違章指揮、違章作業(yè)安全警示教育培訓(xùn)，提升員工安全意識(shí)及安全技能。對(duì)設(shè)備材料拆裝步驟及安全注意事項(xiàng)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)教育。

（三）分解蒸發(fā)區(qū)需加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修作業(yè)監(jiān)管力度，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)方前的安全交底工作。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，因違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

（二）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理王華強(qiáng)，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款500元。負(fù)責(zé)人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款200元。

（三）分解蒸發(fā)區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對(duì)事故有管理責(zé)任。

（四）按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長(zhǎng)楊成龍、黨支部副書(shū)記繆志學(xué)對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元。

（五）按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)生產(chǎn)安全副區(qū)長(zhǎng)馬強(qiáng)、設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)何遠(yuǎn)東對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元；安全員張春對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款100元。

案例二

熱電動(dòng)力區(qū)“2·3鍋爐總煙道蠕脹變形開(kāi)裂”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2月3日中班接班時(shí)2#增壓風(fēng)機(jī)出口擋板不能動(dòng)作正在檢修，設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動(dòng)2#增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行。

17:35乙班代理值班長(zhǎng)鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場(chǎng)對(duì)增壓風(fēng)機(jī)擋板限位開(kāi)關(guān)檢查完后，匯報(bào)蒲自華：2#增壓風(fēng)機(jī)出口擋板限位開(kāi)關(guān)壞，只能開(kāi)不能關(guān)，詢問(wèn)是否還要試運(yùn)行，蒲自華回復(fù)：能全開(kāi)就試運(yùn)行，且試運(yùn)行兩小時(shí)，風(fēng)機(jī)參數(shù)（振動(dòng)、溫度）正常就把負(fù)荷倒至2#增壓風(fēng)機(jī)，并停運(yùn)1#增壓風(fēng)機(jī)。

17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2#增壓風(fēng)機(jī)本體無(wú)問(wèn)題，具備啟動(dòng)條件后，啟動(dòng)2#增壓風(fēng)機(jī)，要求啟動(dòng)后空負(fù)荷運(yùn)行兩小時(shí)，并令其交代當(dāng)班點(diǎn)巡檢人員陶冠諺每半小時(shí)點(diǎn)檢一次。

17:45陶冠諺對(duì)2#增壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)前進(jìn)行檢查，17:50向鄒正顯匯報(bào)2#增壓風(fēng)機(jī)具備啟動(dòng)條件，并于17:55合閘啟動(dòng)成功,空負(fù)荷運(yùn)行至19:49，2#增壓風(fēng)機(jī)各參數(shù)正常，最大振動(dòng)值為負(fù)荷端水平振動(dòng)4.5mm/s，陶冠諺向司爐工及值班長(zhǎng)進(jìn)行了匯報(bào)。

19:49鐘正位收到陶冠諺2#增壓風(fēng)機(jī)空負(fù)荷運(yùn)行各參數(shù)正常的匯報(bào)后，向鄒正顯下達(dá)將1#增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷緩慢切換至2#增壓風(fēng)機(jī)的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺(tái)增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷，并于20:25將所有負(fù)荷調(diào)整至2#增壓風(fēng)機(jī)承擔(dān)，且要求陶冠諺現(xiàn)場(chǎng)觀察風(fēng)機(jī)運(yùn)行情況。20:38陶冠諺對(duì)2#增壓風(fēng)機(jī)進(jìn)行點(diǎn)巡檢，運(yùn)行參數(shù)為負(fù)荷端軸承：水平振動(dòng)3.9mm/s，垂直振動(dòng)：1.3mm/s；后端軸承：水平振動(dòng)4.5mm/s，垂直振動(dòng)：1.6mm/s，軸向振動(dòng)2.0mm/s，各項(xiàng)振動(dòng)指標(biāo)正常并向鄒正顯匯報(bào)，鄒正顯收到現(xiàn)場(chǎng)反饋信息后停運(yùn)1#增壓風(fēng)機(jī)。

20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2#爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報(bào)。鐘正位接到匯報(bào)后，現(xiàn)場(chǎng)查看后判斷為風(fēng)機(jī)停運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，做功可能不足，向值班領(lǐng)導(dǎo)徐付洪匯報(bào)這一情況，并建議運(yùn)行幾分鐘觀察情況。

20:57至21:46之間，調(diào)節(jié)2#增壓風(fēng)機(jī)調(diào)節(jié)門(mén)開(kāi)度至92%，電流無(wú)明顯變化，最大為22A。

21:46鄒正顯發(fā)現(xiàn)2#爐煙氣反串進(jìn)一步惡化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向鐘正位匯報(bào)，鐘正位接到匯報(bào)后令其馬上倒開(kāi)1#增壓風(fēng)機(jī)，并向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，徐付洪同意倒開(kāi)。

22:10，1#增壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)，并將風(fēng)機(jī)負(fù)荷倒至1#增壓風(fēng)機(jī)，2#爐氧含量上升，22:16停運(yùn)2#增壓風(fēng)機(jī)。

22:41陶冠諺檢查中發(fā)現(xiàn)水平煙道（脫硫塔對(duì)面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進(jìn)行匯報(bào)。22:42鐘正位接到匯報(bào)后向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，并一同到現(xiàn)場(chǎng)查看情況，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級(jí)匯報(bào)至作業(yè)區(qū)。

23:20作業(yè)區(qū)黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)實(shí)際情況將現(xiàn)場(chǎng)情況以及下一步措施建議分別匯報(bào)至生產(chǎn)運(yùn)行部、裝備能源部、工程管理部、安全環(huán)保部、公司領(lǐng)導(dǎo)。4日2:00鍋爐安排停爐。

二、事故原因分析

（一）直接原因

熱電動(dòng)力區(qū)崗位人員對(duì)鍋爐及附屬設(shè)備試運(yùn)行相關(guān)參數(shù)分析不到位，未確認(rèn)試運(yùn)行的2#增壓風(fēng)機(jī)電流情況，盲目倒開(kāi)，鍋爐總煙道承受過(guò)高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開(kāi)裂。

（二）間接原因

1、熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)域負(fù)責(zé)人對(duì)增壓風(fēng)機(jī)倒開(kāi)不知情；

2、熱電動(dòng)力區(qū)設(shè)備管理不到位，對(duì)檢修完成的2#增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行只關(guān)注了振動(dòng)、溫度，未關(guān)注試運(yùn)行電流；

3、熱電動(dòng)力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達(dá)不合理；

4、熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)工藝專(zhuān)業(yè)與設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理職責(zé)劃分不清楚，大型設(shè)備或系統(tǒng)試運(yùn)行、啟停任務(wù)指令應(yīng)由生產(chǎn)工藝專(zhuān)業(yè)下達(dá)，另外專(zhuān)業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒(méi)有形成一致意見(jiàn)后再下達(dá)指令；

5、熱電動(dòng)力區(qū)對(duì)于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設(shè)備性能培訓(xùn)管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關(guān)注2#增壓風(fēng)機(jī)電流情況便盲目倒開(kāi)；

6、對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動(dòng)力區(qū)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到后果的嚴(yán)重性，沒(méi)有積極進(jìn)行原因分析、隱患排除和問(wèn)題上報(bào)；

7、總煙道設(shè)計(jì)制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。

三、事故性質(zhì) 生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡 無(wú)人員傷亡情況。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

煙道臨時(shí)封堵所用鋼材費(fèi)約1.2萬(wàn)元；煙道封堵檢修費(fèi)約3.8萬(wàn)元；煙道后期拆除和修復(fù)費(fèi)約41萬(wàn)元；合計(jì)46萬(wàn)元。

鍋爐系統(tǒng)停機(jī)75小時(shí)。

（三）事故等級(jí)

根據(jù)公司《設(shè)備事故管理制度》，定性為重大設(shè)備事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加強(qiáng)生產(chǎn)管理和設(shè)備管理，設(shè)備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過(guò)靜態(tài)試驗(yàn)，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進(jìn)行動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，靜態(tài)試驗(yàn)不合格情況下，禁止下達(dá)設(shè)備啟動(dòng)試運(yùn)行指令；

（二）加強(qiáng)值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問(wèn)題必須及時(shí)匯報(bào)；

（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責(zé)劃分，大型設(shè)備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人下達(dá)指令；

（四）大型設(shè)備和系統(tǒng)試運(yùn)行，生產(chǎn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)和設(shè)備專(zhuān)業(yè)管理人員必須同時(shí)參與，試運(yùn)行前應(yīng)制定試運(yùn)行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問(wèn)題影響并在方案中制定應(yīng)急措施；

（五）加強(qiáng)對(duì)崗位職工的培訓(xùn)，內(nèi)容包括安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、聯(lián)系匯報(bào)制度、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置措施等，并對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行考核、評(píng)估、記錄，最終達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)；

（六）轉(zhuǎn)變管理觀念，加強(qiáng)隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過(guò)程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應(yīng)整改措施，從管理上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；

（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）直接責(zé)任者：

熱電動(dòng)力區(qū)乙班司爐工鄒正顯，對(duì)鍋爐輔機(jī)監(jiān)視操作技能存在欠缺，意識(shí)不強(qiáng)，監(jiān)盤(pán)不力，盲目操作。是該起事故的直接責(zé)任者，對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)。

（二）主要責(zé)任者：

1、熱電動(dòng)力區(qū)乙班巡檢人員陶冠彥，對(duì)輔機(jī)檢查內(nèi)容存在缺陷，經(jīng)驗(yàn)不足，技能欠缺。對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除300元績(jī)效獎(jiǎng)；

2、熱電動(dòng)力區(qū)乙班代理值班長(zhǎng)鐘正位，對(duì)當(dāng)班生產(chǎn)運(yùn)行管理不力，對(duì)試運(yùn)行設(shè)備未充分告知現(xiàn)場(chǎng)檢查人員及操盤(pán)人員注意事項(xiàng)，對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)；

3、熱電動(dòng)力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達(dá)不合理，未及時(shí)向生產(chǎn)技術(shù)管理人員匯報(bào)，對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)。

（三）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：

1、熱電動(dòng)力區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)白楊對(duì)大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對(duì)員工操作技能培訓(xùn)不到位，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)；

2、熱電動(dòng)力區(qū)設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)蒲自華對(duì)大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對(duì)員工設(shè)備性能培訓(xùn)不到位，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)；

3、熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)域負(fù)責(zé)人鐘圓對(duì)大型設(shè)備試運(yùn)行管理不到位、未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行注意事項(xiàng)告知，對(duì)員工操作技能培訓(xùn)不到位，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除500元績(jī)效獎(jiǎng)；

4、熱電動(dòng)力區(qū)黨支部書(shū)記張營(yíng)三，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績(jī)效獎(jiǎng)；

5、熱電動(dòng)力區(qū)區(qū)長(zhǎng)黃江，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，扣除1000元績(jī)效獎(jiǎng)。

案例三

技術(shù)中心“2·4交通”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年2月4日16時(shí)，交班后，技術(shù)中心職工徐洋駕駛電動(dòng)車(chē)載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時(shí)，發(fā)現(xiàn)物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉(zhuǎn)彎時(shí)因車(chē)輪打滑，車(chē)輛倒向花臺(tái)，車(chē)輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發(fā)現(xiàn)后立即把車(chē)移開(kāi)，徐洋感覺(jué)左腳踝關(guān)節(jié)處腫痛，楊帆上報(bào)班長(zhǎng)李琳并拿來(lái)云南白藥噴患處，在現(xiàn)場(chǎng)休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)腳踝腫脹嚴(yán)重，疼痛加劇，隨后聯(lián)系同事楊帆開(kāi)車(chē)送往市醫(yī)院就醫(yī)。

18時(shí)10分到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)CT結(jié)果診斷為踝關(guān)節(jié)中斷，建議手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重后立刻上報(bào)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和堿導(dǎo)致車(chē)輛側(cè)滑。

2、當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄。

（二）間接原因

1、十一冶占道后警戒標(biāo)示不完善。

2、保衛(wèi)部對(duì)占道施工監(jiān)管不足。

3、技術(shù)中心針對(duì)道路交通安全知識(shí)的教育培訓(xùn)力度不夠。

三、事故性質(zhì)

責(zé)任事故。

四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡

受傷1人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

暫時(shí)無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

（三）事故等級(jí)

三級(jí)。

五、事故防范及整改措施

（一）占道時(shí)嚴(yán)格按規(guī)范設(shè)置警戒標(biāo)志。

（二）加強(qiáng)道路交通知識(shí)的宣傳及監(jiān)管力度。

（三）保衛(wèi)部完善路口道路標(biāo)示牌。

（四）路面出現(xiàn)泥沙時(shí)及時(shí)清掃。

（五）交通參與者加強(qiáng)道路交通安全知識(shí)的學(xué)習(xí)。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）主要責(zé)任者：徐洋駕駛車(chē)輛缺乏安全意識(shí)，扣200元。

（二）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：

1、十一冶占道時(shí)警戒標(biāo)示設(shè)置規(guī)范，標(biāo)志設(shè)置未達(dá)到50米，限2月13日前完成整改；

2、保衛(wèi)部對(duì)占道監(jiān)管不到位，扣部門(mén)績(jī)效2分；

3、技術(shù)中心對(duì)道路交通安全教育培訓(xùn)及監(jiān)管不到位，扣部門(mén) 績(jī)效2分。

案例四

燃?xì)庵苽鋮^(qū)“3·6火災(zāi)”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年3月6日早班丁班，副操何國(guó)建監(jiān)盤(pán)1#氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒(méi)有沖壓和沒(méi)有關(guān)閉上下排渣閥的情況下，打開(kāi)了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內(nèi)850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導(dǎo)致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。

氣化主操孔德博在3#爐四樓打掃衛(wèi)生，13:37開(kāi)始與中控李衛(wèi)祥通電話，通話過(guò)程中13:39:51”左右孔德博發(fā)現(xiàn)1#爐冷渣機(jī)冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1#爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛(wèi)祥1#爐排渣打直排，并通知正在1#爐5層掏冷灰機(jī)手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴(yán)洪立即撤離1#爐，正在3#爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；

13:39:55”李衛(wèi)祥得知消息后立即告知1#爐監(jiān)盤(pán)副操何國(guó)建，并輔助何國(guó)建關(guān)閉排渣閥門(mén)KV1107A/B及KV1105A/B,當(dāng)時(shí)排渣溫度迅速上漲到805.9℃，排渣閥無(wú)法關(guān)閉，何國(guó)建打開(kāi)氮?dú)鉀_壓閥降溫；

13:39值班長(zhǎng)黃孝坤在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)1#爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國(guó)建立即啟動(dòng)緊急停爐；并到三樓告知正在開(kāi)會(huì)的作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)1#爐打直排；

13:40黃孝坤匯報(bào)調(diào)度臺(tái)唐亮1#爐排渣單元打直排，1#爐要求緊急停車(chē)，隨后并讓趙必虎確認(rèn)各崗位人員情況（無(wú)人員傷亡）；何國(guó)建通知焙燒，1#爐排渣單元打直排，1#爐要緊急停車(chē)；

13:40作業(yè)區(qū)區(qū)長(zhǎng)蔣明亮到中控通知打開(kāi)1#爐放空閥切出1#爐的煤氣，并與吳仕獻(xiàn)、鄭歡前往現(xiàn)場(chǎng)組織滅火；書(shū)記韓國(guó)波、副區(qū)長(zhǎng)楊文敬帶領(lǐng)黃學(xué)標(biāo)、趙必虎、黃孝坤關(guān)閉1#爐煤氣總閥，防止3#爐煤氣反串到1#爐造成爆炸事故；同時(shí)副區(qū)長(zhǎng)楊文敬打電話給公司消防隊(duì)報(bào)警，請(qǐng)求支援。

13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1#爐冷渣機(jī)、冷灰機(jī)、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉(cāng)除塵器的電源，準(zhǔn)備滅火；

13:43何國(guó)建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關(guān)閉；

13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場(chǎng)蔣明亮、韓國(guó)波組織滅火；

13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場(chǎng)已無(wú)火焰； 13:51消防車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場(chǎng)著火點(diǎn)已經(jīng)全部撲滅，消防隊(duì)撤離現(xiàn)場(chǎng)。

二、事故原因分析

（一）直接原因 監(jiān)盤(pán)副操何國(guó)建誤操作。

（二）間接原因

1、監(jiān)盤(pán)副操何國(guó)建監(jiān)盤(pán)過(guò)程中背誦“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”，分散注意力，三心二意。

2、監(jiān)盤(pán)副操何國(guó)建在操作排灰同時(shí)操作排渣，相互切換畫(huà)面，交叉作業(yè)。

3、作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。

三、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡 無(wú)人員傷亡。

（二）經(jīng)濟(jì)損失

1、燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；

2、托輥Φ89*190槽型托輥60個(gè)，緩沖托輥25個(gè)： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托輥Φ89*600槽型托輥4個(gè) ； 72*4=288元

4、電纜3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

電纜4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 電纜5*1.5：30米*7.69=230.7元

電纜10*1.5: 30米*16.75=502.5元

電纜14*1.5：30米*23.86=715.8元

電纜6*4：40米*20.35=814元 電鈴控制器2臺(tái)：705*2= 1410元 拉繩開(kāi)關(guān)4個(gè) ：136.75*4=547元

5、檢修費(fèi)用：大約7000元；

6、欠產(chǎn)411t； 7、1#爐開(kāi)爐消耗柴油0.22t，每噸6700元，費(fèi)用1474元； 共計(jì)經(jīng)濟(jì)損失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作業(yè)區(qū)加強(qiáng)監(jiān)盤(pán)紀(jì)律管控，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)區(qū)監(jiān)盤(pán)規(guī)定，嚴(yán)禁監(jiān)盤(pán)時(shí)玩手機(jī)、離崗、睡崗及做與監(jiān)盤(pán)無(wú)關(guān)的事；（辦公室人員隨時(shí)抽查，發(fā)現(xiàn)一次考核2分）。

（二）對(duì)氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開(kāi)位時(shí)，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無(wú)法打開(kāi)；（聯(lián)系能管中心改程序、掛聯(lián)鎖；3臺(tái)氣化爐排渣系統(tǒng)已做好，排灰和進(jìn)煤?jiǎn)卧€在整改中，包括對(duì)氧氣管上的壓力與切斷閥做聯(lián)鎖）。

（三）嚴(yán)禁排灰和排渣同時(shí)操作；（禁止交叉作業(yè)，作業(yè)區(qū)與2015年3月已出過(guò)規(guī)定，納入中控操作工藝紀(jì)律檢查，發(fā)現(xiàn)一次考核操作人員5分）

（四）在輸渣皮帶處增設(shè)視頻監(jiān)控，皮帶旁有人時(shí)禁止進(jìn)行排渣操作；現(xiàn)場(chǎng)增設(shè)警鈴，中控進(jìn)行排渣操作前按下警鈴，現(xiàn)場(chǎng)警鈴提示。（已申報(bào)計(jì)劃，材料到后能管中心負(fù)責(zé)整改）

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn) 根據(jù)公司事故“四不放過(guò)”原則，現(xiàn)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任劃分以及處罰：

（一）區(qū)長(zhǎng)蔣明亮，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不力對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以1000元經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）黨支部副書(shū)記韓國(guó)波，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）副區(qū)長(zhǎng)楊文敬，對(duì)此次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）副區(qū)長(zhǎng)吳仕獻(xiàn)，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）副區(qū)長(zhǎng)鄭歡，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對(duì)此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（六）副主任工程師楊帆，技術(shù)員黃學(xué)標(biāo)、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經(jīng)濟(jì)處罰。

（七）值班長(zhǎng)黃孝坤，作為當(dāng)班生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責(zé)任人，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（九）氣化爐副操何國(guó)建，因誤操作造成事故，對(duì)此次事故負(fù)直接責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。

（十）對(duì)丁班當(dāng)月安全績(jī)效考核否決。

案例五

高壓溶出區(qū)“4·16 灼燙”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年4月15日23:40時(shí)，高壓溶出區(qū)熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2#爐B除渣機(jī)是否是軸下沉，經(jīng)乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認(rèn)2#爐B除渣機(jī)卡死，需要更換。

高壓溶出區(qū)張晶上報(bào)高壓溶出區(qū)熔鹽爐主控人員黃明偉2#爐B除渣機(jī)卡死，黃明偉聯(lián)系八冶人員對(duì)2#爐B除渣機(jī)進(jìn)行更換處理。于23：52時(shí)工作票由八冶人員拿到現(xiàn)場(chǎng)，因渣坑內(nèi)有大量水（水的來(lái)源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無(wú)法進(jìn)行檢修，要求清理渣坑水；01:15時(shí)渣坑水清理好，爐排已停止運(yùn)行，出渣機(jī)電機(jī)已拆好線，經(jīng)八冶人員確認(rèn)達(dá)到檢修條件后，八冶人員開(kāi)始檢修，01：20時(shí)乙班進(jìn)行交接班，甲班張毅確認(rèn)后接班，檢修監(jiān)護(hù)人甲班人員張光春。

八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機(jī)的下部，行車(chē)工何勇用行車(chē)吊住除渣機(jī)的上部，八冶柏銀強(qiáng)、田茂嶙將除渣機(jī)所有螺栓全部拆完后，進(jìn)行吊裝作業(yè)，但在吊裝過(guò)程中，除渣機(jī)沒(méi)有正常吊起來(lái)，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經(jīng)商討后，兩人再次進(jìn)入渣坑檢查除渣機(jī)未能正常吊起的原因；在檢查過(guò)程中，除渣機(jī)突然松動(dòng)，出渣口的煤渣掉落進(jìn)水里，產(chǎn)生蒸汽燙傷八冶柏銀強(qiáng)、田茂嶙，柏銀強(qiáng)跑出渣坑立即呼救。

01:50時(shí)高壓溶出區(qū)張光春突然聽(tīng)見(jiàn)柏銀強(qiáng)呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內(nèi)拉上來(lái)。

01:53時(shí)熔鹽爐甲班主操?gòu)堃愦螂娫捊o高壓溶出區(qū)甲班值班長(zhǎng)鄒長(zhǎng)青匯報(bào)，01:55時(shí)張光春打電話給值班長(zhǎng)鄒長(zhǎng)青匯報(bào)，02:00時(shí)鄒長(zhǎng)青到現(xiàn)場(chǎng)后將現(xiàn)場(chǎng)情況匯報(bào)給高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊，并于02:06時(shí)聯(lián)系施工方負(fù)責(zé)人劉明輝，叫他聯(lián)系人來(lái)把傷員送醫(yī)院；高壓溶出區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)陸曉磊立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，02:06時(shí)陸曉磊到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)看見(jiàn)八冶兩人被燙傷，并聯(lián)系八冶的隊(duì)長(zhǎng)劉明輝將兩人送去文山市醫(yī)院進(jìn)行治療。2：20時(shí)陸曉磊將情況向高壓溶出區(qū)負(fù)責(zé)人雷超匯報(bào)；02:42時(shí)鄒長(zhǎng)青向調(diào)度趙陽(yáng)軍匯報(bào)；05:30時(shí)陸曉磊打電話通知高壓溶出區(qū)安全員劉遠(yuǎn)陽(yáng)，08:00時(shí)劉遠(yuǎn)陽(yáng)將了解的情況匯報(bào)安全環(huán)保部晏峰。

八冶受傷人員柏銀強(qiáng)、田茂嶙送到文山市醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷柏銀強(qiáng)手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣機(jī)內(nèi)紅渣未用水側(cè)底澆透。

2、渣坑內(nèi)有積水，未清理完。

（二）間接原因

1、八冶檢修人員安全意識(shí)淡薄，未做好防范措施。

2、監(jiān)護(hù)人員對(duì)檢修工作未進(jìn)行安全確認(rèn)。

三、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡

受傷2人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

人還未出院。

（三）事故等級(jí)

三級(jí)。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣機(jī)渣坑處做一個(gè)方形槽，檢修除渣機(jī)時(shí)，把潛水泵放入槽中，將渣坑內(nèi)的水徹底抽完。

（二）在除渣機(jī)下方做一個(gè)吊耳，檢修除渣機(jī)時(shí)，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機(jī)在吊住的情況下不會(huì)松動(dòng)。

（三）檢修作業(yè)前，檢修人員和監(jiān)護(hù)人員必須對(duì)檢修工具進(jìn)行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業(yè)有限公司檢修工區(qū)安全吊具安使用和報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)”，做到真實(shí)可靠。

（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對(duì)檢修進(jìn)行安全確認(rèn)。

（五）加強(qiáng)《事故事件管理制度》學(xué)習(xí)，確保生產(chǎn)安全事故報(bào)告及時(shí)、規(guī)范。

（六）加強(qiáng)作業(yè)人員及相關(guān)人員的安全教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）八冶建設(shè)安裝有限公司負(fù)責(zé)檢修，在沒(méi)有做安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入渣坑檢查，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。

1、由八冶建設(shè)安裝有限公司負(fù)責(zé)承擔(dān)柏銀強(qiáng)、田茂嶙醫(yī)療費(fèi)用及其他所有費(fèi)用。

2、根據(jù)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》規(guī)定，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，扣除八冶建設(shè)安裝有限公司風(fēng)險(xiǎn)抵押金總額的50%。

（二）高壓溶出區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對(duì)事故有管理責(zé)任。

1、按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長(zhǎng)雷超、黨支部副書(shū)記李專(zhuān)陽(yáng)對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元。

2、按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則，高壓溶出區(qū)設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)劉漢銀對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、安全員劉遠(yuǎn)陽(yáng)對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元、200元。

案例六

原料制備區(qū)“5·12機(jī)械傷害”事故調(diào)查報(bào)告

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進(jìn)入公司，為作業(yè)區(qū)正式員工）負(fù)責(zé)看守NO.2號(hào)礦石皮帶。約15點(diǎn)40分，正處于交接班時(shí)候，由于礦石很堵，布料小車(chē)兩側(cè)卸料口很快就堆起來(lái)了，為了能順利交接班，為下一個(gè)班生產(chǎn)創(chuàng)造條件，遂立即開(kāi)始清理布料小車(chē)下料口的積料。先清理南側(cè)下料口，之后清理北側(cè)下料口，北側(cè)下料口清理完成后從布料小車(chē)上下來(lái)，由于礦石太粘，從下料口清理出來(lái)的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫(kù)內(nèi)，全部堆在格柵上，看到這一現(xiàn)象立即開(kāi)始清理格柵上的塊狀礦石，因擔(dān)心清理過(guò)程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時(shí)就將左手抓在小車(chē)鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫(kù)內(nèi)。在清理北側(cè)格柵上的塊狀礦石時(shí)，當(dāng)布料小車(chē)移動(dòng)到原固定好的布料端頭觸碰限位開(kāi)關(guān)后返回，小車(chē)返回過(guò)程中因本人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，車(chē)輪從抓在鋼軌上的左手上壓過(guò)，壓過(guò)后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)呼救，喊了幾聲無(wú)人應(yīng)答就自己從NO.2號(hào)礦石皮帶往化灰機(jī)休息室跑，跑到休息室時(shí)，值班長(zhǎng)太利超、周力、早班崗位負(fù)責(zé)人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內(nèi)，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來(lái)紗布為傷者包扎傷口。

事故發(fā)生后值班長(zhǎng)周力15點(diǎn)43分匯報(bào)作業(yè)區(qū)安全員李林喜，請(qǐng)求公司派車(chē)將傷者送往醫(yī)院治療，接到匯報(bào)后李林喜在趕往現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)于15點(diǎn)44分將事故情況匯報(bào)公司調(diào)度臺(tái)柳燕飛請(qǐng)求協(xié)調(diào)車(chē)輛將傷員送醫(yī)。值班長(zhǎng)周力15點(diǎn)44分向作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)張騎匯報(bào)事故情況，張騎接到報(bào)告后相繼將事故情況匯報(bào)作業(yè)區(qū)區(qū)長(zhǎng)代延鵬、公司總調(diào)、生產(chǎn)運(yùn)行部主任李俊福、安全環(huán)保部副主任周云忠。15點(diǎn)46分左右，李林喜、張騎相繼到達(dá)化灰機(jī)休息室，查看傷員情況后，此時(shí)，因調(diào)度室聯(lián)系的車(chē)輛一直沒(méi)有回復(fù)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員協(xié)商，作業(yè)區(qū)決定自行駕車(chē)將傷員送往醫(yī)院，直到15點(diǎn)55分生產(chǎn)調(diào)度室柳燕飛通過(guò)手機(jī)打電話回來(lái)詢問(wèn)事故發(fā)生情況，李林喜在進(jìn)行簡(jiǎn)短情況告知后并反饋不用再聯(lián)系車(chē)輛了，作業(yè)區(qū)自行駕車(chē)送傷員就醫(yī)。15:56分值班長(zhǎng)太利超從停車(chē)場(chǎng)駕駛本人私家車(chē)到達(dá)辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫(yī)院。16:40分到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫(yī)生告知檢查結(jié)果：本次事故造成左手五個(gè)手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作業(yè)人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車(chē)行走鋼軌，背對(duì)移動(dòng)的布料小車(chē)，用腳替代捅料桿清理格柵積料過(guò)程中，未注意到后方移動(dòng)的布料小車(chē)靠近，造成左手被布料小車(chē)車(chē)輪壓傷。嚴(yán)重違反了《膠帶輸送機(jī)安全作業(yè)規(guī)程》，在膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、布料小車(chē)移動(dòng)過(guò)程中清理積料的規(guī)定，屬于個(gè)人不安全行為導(dǎo)致的典型違章。

（二）間接原因

1、作業(yè)區(qū)對(duì)《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車(chē)車(chē)輪防護(hù)不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設(shè)置位置不合理。

2、布料小車(chē)安全設(shè)施缺陷、維護(hù)不到位，布料小車(chē)無(wú)急停裝置、聲光報(bào)警器損壞后未及時(shí)恢復(fù)。

3、近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動(dòng)強(qiáng)度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。

4、作業(yè)區(qū)級(jí)、班組級(jí)安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，作業(yè)人員對(duì)本崗位設(shè)備安全操作及安全注意事項(xiàng)不熟悉，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理。

5、作業(yè)區(qū)未嚴(yán)格按照公司要求，建立崗位人員個(gè)人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務(wù)，對(duì)本班組發(fā)生的違章未及時(shí)糾正、上報(bào)統(tǒng)計(jì)。

6、崗位人員配置不足，崗位人員對(duì)“聯(lián)?；ケ！甭氊?zé)理解不深刻，未履行班中監(jiān)督、提醒義務(wù)。

三、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級(jí)

（一）人員傷亡 1人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi))0.5萬(wàn)元，誤工費(fèi)0.3萬(wàn)元，合計(jì)0.8萬(wàn)元。

（三）事故等級(jí) 三級(jí)。

五、事故防范及整改措施

（一）裝備能源部聯(lián)合作業(yè)區(qū)，對(duì)照《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》等規(guī)范，認(rèn)真研究完善礦石皮帶布料小車(chē)急停裝置，完善布料小車(chē)車(chē)輪防護(hù)并安裝軌道清掃器，規(guī)范設(shè)置皮帶拉繩位置。

（二）作業(yè)區(qū)修訂完善作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，明確礦石皮帶安全作業(yè)及操作要求，組織開(kāi)展崗位危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，制定行之有效的安全防護(hù)措施，并督促、教育崗位人員認(rèn)真執(zhí)行。

（三）作業(yè)區(qū)針對(duì)礦石皮帶開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，班組長(zhǎng)認(rèn)真組織開(kāi)展班組級(jí)安全培訓(xùn)和貼近生產(chǎn)實(shí)際的班組安全活動(dòng)，不得以會(huì)代培，提高班組人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。

（四）面對(duì)礦石復(fù)雜、堵塞頻繁的現(xiàn)象，作業(yè)區(qū)加強(qiáng)對(duì)各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現(xiàn)象。

（五）崗位負(fù)責(zé)人在安排工作時(shí)合理分配人員，對(duì)于卸礦機(jī)、NO.2號(hào)礦石皮帶布料小車(chē)、NO.5號(hào)礦石皮帶卸料小車(chē)等類(lèi)似體力勞動(dòng)較大的崗位及時(shí)安排人員替換，以防止出現(xiàn)疲勞作業(yè)。

（六）認(rèn)真落實(shí)“互保聯(lián)?！?，在互保聯(lián)保對(duì)子簽訂時(shí)，經(jīng)可能將相鄰崗位的兩個(gè)人簽為一組，同時(shí)互保聯(lián)保對(duì)子在生產(chǎn)過(guò)程中加強(qiáng)溝通，巡檢、操作時(shí)盡可能地做到一人監(jiān)護(hù)、一人操作。

（七）作業(yè)區(qū)加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護(hù)設(shè)施，因生產(chǎn)或檢修需要拆除時(shí)必須及時(shí)恢復(fù)。

（八）建立崗位人員個(gè)人違章檔案，積極發(fā)揮班組兼職安全員監(jiān)督、檢查作用，如實(shí)記錄違章行為，加強(qiáng)習(xí)慣性違章人員、安全意識(shí)淡薄人員等危險(xiǎn)人群的辨識(shí)及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類(lèi)似人員因錯(cuò)誤思想或錯(cuò)誤行為導(dǎo)致事故發(fā)生。

（九）作業(yè)區(qū)各級(jí)管理人員加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護(hù)設(shè)施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅考核。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行公司導(dǎo)師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學(xué)徒獨(dú)立操作、維護(hù)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，當(dāng)班期間徒弟必須與師傅在一起，需動(dòng)手作業(yè)時(shí)徒弟必須在師傅的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）根據(jù)公司《安全績(jī)效測(cè)量及系統(tǒng)管理評(píng)審制度》給予作業(yè)區(qū)績(jī)效考核15分；

（二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責(zé)任者何真躍經(jīng)濟(jì)處罰500.00元；

（三）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)區(qū)長(zhǎng)代延鵬經(jīng)濟(jì)處罰700.00元；

（四）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)黨支部副書(shū)記張運(yùn)炬經(jīng)濟(jì)處罰500.00元；

（五）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)張騎經(jīng)濟(jì)處罰500.00元；

（六）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)范超經(jīng)濟(jì)處罰500.00元；

（七）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)設(shè)備副區(qū)長(zhǎng)嚴(yán)根經(jīng)濟(jì)處罰500.00元；

（八）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業(yè)區(qū)安全員李林喜經(jīng)濟(jì)處罰300.00元；

（九）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料工段長(zhǎng)太利超經(jīng)濟(jì)處罰300.00元；

（十）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料副工段長(zhǎng)周力經(jīng)濟(jì)處罰200.00元；

（十一）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料乙班崗位負(fù)責(zé)人邵燈虎經(jīng)濟(jì)處罰150.00元；

（十二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責(zé)任者“互保聯(lián)保”對(duì)子楊勇經(jīng)濟(jì)處罰100.00元。

第四篇：生產(chǎn)安全事故案例

長(zhǎng)沙市望城縣黑麋峰電站“5?12”較大道路

交通事故案例

2008年5月12日11時(shí)10分，湖南常德五強(qiáng)物業(yè)管理有限公司在五凌電力有限公司投資的黑麋峰抽水蓄能電站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)黑麋峰電站）二期綠化項(xiàng)目建設(shè)中發(fā)生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，13人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失328.8萬(wàn)元。

一、事故概述

事故發(fā)生時(shí)間：2008年5月12日11時(shí)10分；

事故發(fā)生單位：

1、施工承包單位：湖南常德五強(qiáng)物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五強(qiáng)物業(yè)公司）；

2、施工分包單位：常德百佳園林建設(shè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)百佳園林公司）；

事故發(fā)生地點(diǎn)：望城縣橋驛鎮(zhèn)黑麋峰電站專(zhuān)用公路5KM+400M處（從山下門(mén)衛(wèi)欄桿起算）；

黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目建設(shè)單位：五凌電力有限公司；

黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目監(jiān)理單位：中國(guó)水利水電建設(shè)工程咨詢中南公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中南監(jiān)理公司）；

事故類(lèi)別: 車(chē)輛傷害；

人員傷亡情況：死8人、傷13人（見(jiàn)附件三）；

直接經(jīng)濟(jì)損失： 328.8萬(wàn)元（見(jiàn)附件四）。

二、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1、建設(shè)單位情況：

五凌電力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：長(zhǎng)沙市天心區(qū)五凌路，法定代表人為李瑞師，公司安全負(fù)責(zé)人鄧志華（總工程師），注冊(cè)資本34億元人民幣，主要從事水電開(kāi)發(fā)建設(shè)等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。公司投資建設(shè)位于望城縣橋驛鎮(zhèn)的黑麋峰電站，其籌建處主任為曾再祥。

2、黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位情況

五強(qiáng)物業(yè)公司，是黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的中標(biāo)單位，是湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限公司又是五凌電力有限公司的子公司）。公司為獨(dú)立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵開(kāi)發(fā)區(qū)五強(qiáng)基地內(nèi)，注冊(cè)資本668萬(wàn)元人民幣，登記法定代表人：徐衛(wèi)平，實(shí)際負(fù)責(zé)人：申群眾，電站二期綠化工程項(xiàng)目辦主任：馮平。經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、園林綠化的設(shè)計(jì)施工等，取得了湖南省建設(shè)廳發(fā)證的園林綠化二級(jí)資質(zhì)（資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：湘園綠資0105），公司無(wú)專(zhuān)門(mén)安全管理機(jī)構(gòu)。

3、黑麋峰電站二期綠化項(xiàng)目的分包單位情況

百佳園林公司，從五強(qiáng)物業(yè)公司分包部分黑麋峰電站二期綠化部分項(xiàng)目，公司成立于2001年11月15日，為五強(qiáng)物業(yè)公司子公司，獨(dú)立法人。公司法定代表人：徐國(guó)權(quán)，所在地：常德市鼎城區(qū)石板灘鎮(zhèn)毛粟崗村，注冊(cè)資本：人民幣200萬(wàn)元，電站二期綠化工地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：劉光祥、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：劉勇；公司經(jīng)營(yíng)范圍：園林綠化的設(shè)計(jì)、施工等；2007年7月進(jìn)行了年審，經(jīng)營(yíng)范圍：可在省內(nèi)承包20公傾以下城市園林綠化工程等。該公司于2006年8月7日取得了常德市風(fēng)景園林綠化管理局發(fā)證的園林綠化資質(zhì)（資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：湘常園綠資0016），等級(jí)叁級(jí)。

4、工程監(jiān)理單位情況：

中南監(jiān)理公司，成立于1988年2月，公司所在地：長(zhǎng)沙市香樟路9號(hào)，為中國(guó)水電顧問(wèn)集團(tuán)公司中南勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院的二級(jí)機(jī)構(gòu)，獨(dú)立法人單位，注冊(cè)資本：人民幣800萬(wàn)元，法人代表為李玲龍，經(jīng)營(yíng)方式為咨詢服務(wù)，公司于1998年被水利部審查批準(zhǔn)為甲級(jí)建設(shè)監(jiān)理單位、于2002年被建設(shè)部審查核定為甲級(jí)工程監(jiān)理企業(yè)。

2005年1月，中南監(jiān)理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設(shè)監(jiān)理實(shí)施合同（合同編號(hào)：HMF200506010）。根據(jù)合同規(guī)定，監(jiān)理服務(wù)范圍包含有相關(guān)的護(hù)坡、植被恢復(fù)等，即包括電站綠化工程等。合同采取總價(jià)承包方式，總價(jià)款為1996萬(wàn)元。合同約定：監(jiān)理單位應(yīng)設(shè)立安全文明生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，并配備有經(jīng)驗(yàn)、國(guó)家頒發(fā)的資格證的專(zhuān)職安全人員，要督促施工單位認(rèn)真執(zhí)行業(yè)主關(guān)于文明生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)定等，合同簽訂后，公司在該電站工地設(shè)有監(jiān)理部，由李堅(jiān)任總監(jiān)，監(jiān)理部下設(shè)有安全管理部，省水電設(shè)計(jì)院的內(nèi)退職工趙燕民被聘任為副部長(zhǎng)并具體負(fù)責(zé)二期綠化工地項(xiàng)目監(jiān)理。

（二）工程概況及施工合同簽訂情況：

黑麋峰電站位于湖南電網(wǎng)負(fù)荷中心長(zhǎng)沙市望城縣橋驛鎮(zhèn)，距離望城縣城公路里程為20km,距離長(zhǎng)沙市區(qū)公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫(kù)、輸水發(fā)電系統(tǒng)和下水庫(kù)三大建筑物組成，概算總投資35億元，電站建成后將擔(dān)負(fù)湖南及華中電網(wǎng)的調(diào)峰、填谷、調(diào)頻、調(diào)相及事故備用等任務(wù)。2005年5月24日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)以發(fā)改能源?2005?884號(hào)文核準(zhǔn)該工程。根據(jù)DL5180—2003《水電樞紐工程等級(jí)劃分及設(shè)計(jì)安全標(biāo)準(zhǔn)》，本工程按裝機(jī)容量確定為一等大（1）型工程。為此，望城縣成立了“望城縣支持黑麋峰水電站建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“支電辦”），實(shí)施一個(gè)“窗口”服務(wù)工程建設(shè)的承諾。2004年開(kāi)始，由建設(shè)方投資對(duì)在電站“紅線”范圍內(nèi)主要用于為電站建設(shè)用的原上下水庫(kù)之間的鄉(xiāng)村公路（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)用公路”）進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)和改建。2005年7月，望城縣人民政府以望政發(fā)[2005]54號(hào)文頒布了《關(guān)于對(duì)黑麋峰電站紅線范圍內(nèi)實(shí)施封閉管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通車(chē)。2007年建設(shè)方又投資對(duì)“專(zhuān)用公路”的安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行了改善。

本次事故發(fā)生在電站建設(shè)附屬工程之一的電站綠化二期工程施工過(guò)程中，該工程由五強(qiáng)物業(yè)公司中標(biāo)，并于2008年3月27日與五凌電力有限公司于簽訂合同，合同總價(jià)款為778萬(wàn)余元，合同約定：發(fā)包人統(tǒng)一管理本工程的文明施工工作，負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)全工地的施工安全等有關(guān)施工文明事項(xiàng)；承包人應(yīng)按照“誰(shuí)施工、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則”對(duì)其承包的工程安全文明生產(chǎn)負(fù)責(zé)，要及時(shí)整改隱患，不斷完善安全防護(hù)措施；發(fā)包人對(duì)文明施工的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)工作不免除承包人按規(guī)定應(yīng)負(fù)的責(zé)任；未經(jīng)發(fā)包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人對(duì)其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行為負(fù)全部責(zé)任，即使發(fā)包人同意的部分分包工作，亦不能免除或減輕承包人按合同規(guī)定應(yīng)負(fù)的責(zé)任。2008年4月1日，五強(qiáng)物業(yè)公司在征得黑麋峰電站籌建處的同意后，將該工程的一部分分包給了百佳園林公司，雙方簽定了施工分包合同，合同編號(hào)為：五強(qiáng)物經(jīng)合字2008002，合同價(jià)款為458萬(wàn)元。

（三）駕駛?cè)思罢厥萝?chē)輛基本情況：

1、駕駛?cè)?/p>

任勝文，男，1974年出生，身份證號(hào)：***233，住湖南省汨羅市高家坊鎮(zhèn)永安村西洋坡組，持有準(zhǔn)駕A2的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，證號(hào)：***252，發(fā)證機(jī)關(guān)：岳陽(yáng)市公安局交警支隊(duì)，1995年10月4日初次領(lǐng)證，2003年1月24日換發(fā)新證，駕駛證狀態(tài)為逾期未體檢。

2、肇事車(chē)輛

（1）、車(chē)輛狀況：

無(wú)牌照藍(lán)色東風(fēng)牌自卸貨車(chē)，系拼裝車(chē)輛，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：6309419054，無(wú)車(chē)架號(hào)，該車(chē)輛原為平板東風(fēng)牌貨車(chē)。事發(fā)后，經(jīng)湖南省汽車(chē)?摩托車(chē)(整車(chē))產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢測(cè)中心鑒定：該車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)漏氣，貯氣筒中不能形成有效氣壓，導(dǎo)致整車(chē)制動(dòng)失效；左前輪轉(zhuǎn)向節(jié)平面軸承已損壞，轉(zhuǎn)向不靈活（見(jiàn)附件五）。

（2）、車(chē)輛來(lái)源及在工地的用途：

2006年初，汨羅市城郊窯洲村的鄭練軍在屈原農(nóng)場(chǎng)推山嘴碼頭以1.7萬(wàn)元買(mǎi)回后將其改（拼）裝成自卸貨車(chē)；汨羅市紅花鄉(xiāng)的周飛龍和其舅子許波合伙于2006年上半年以2.96萬(wàn)元從鄭練軍手中購(gòu)得,不久, 許波退出合伙,該車(chē)由周飛龍一人所有,2008年3月,周飛龍以1.7萬(wàn)元的價(jià)格將該車(chē)賣(mài)給肇事司機(jī)任勝文。2008年4月，任勝文經(jīng)人介紹帶車(chē)到距家不遠(yuǎn)的百佳園林公司分包的黑麋峰電站綠化二期工程的工地去打工，主要負(fù)責(zé)拖土，有時(shí)，根據(jù)百佳園林公司安排，在上下班的時(shí)候，與公司的面包車(chē)一道在施工作業(yè)點(diǎn)和下水庫(kù)出口之間接送做事的從業(yè)人員。

(四)場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)載人情況：

由于在工地做工的從業(yè)人員有時(shí)多達(dá)三、四十人，施工地點(diǎn)距場(chǎng)區(qū)出口（即下水庫(kù)入口）有五、六公里路程，而施工單位百佳園林公司僅有一輛面包車(chē)負(fù)責(zé)接送，明顯坐不下所有從業(yè)人員；另外，從業(yè)人員做事時(shí)大部分帶有施工工具，面包車(chē)也不便裝載，所以，施工工地的包工頭在從業(yè)人員多的時(shí)候便安排在施工工地拖土的貨車(chē)負(fù)責(zé)接送從下水庫(kù)入口到作業(yè)點(diǎn)的從業(yè)人員。建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位發(fā)現(xiàn)了這一情況，下發(fā)了相關(guān)文件，作出了禁止違規(guī)車(chē)輛在工區(qū)范圍內(nèi)行駛并載人的文字要求，但沒(méi)有采取了進(jìn)一步的措施來(lái)杜絕這一客觀存在的現(xiàn)象。

(五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：

1、事發(fā)路段情況：

經(jīng)交警勘查：道路為兩車(chē)道水泥路面，中間劃有虛線，多處急彎，事故路段坡度為8%—9%，路寬為6.1M，路肩寬為0.75M，道路南側(cè)有一條水溝為0.6M。

2、事故現(xiàn)場(chǎng)情況：

任勝文駕駛的無(wú)牌東風(fēng)自卸貨車(chē)橫擺在道路上，車(chē)頭朝南，車(chē)尾朝北，在道路路面留有該貨車(chē)左前角與路面的摩擦痕跡，長(zhǎng)為16.00M，并且路面粘附藍(lán)色油漆物質(zhì)，還留有該貨車(chē)左后角與路面接觸的挫劃印：左前輪側(cè)滑印長(zhǎng)為19.90M和右前輪側(cè)滑印長(zhǎng)為25.90M，該貨車(chē)左側(cè)留有與路面摩擦痕跡，駕駛室凹陷變形，中網(wǎng)右前大燈破碎，前擋風(fēng)玻璃破碎，貨廂右側(cè)下部電瓶脫落，擋板外側(cè)粘附有大量血跡（事故現(xiàn)場(chǎng)勘查筆錄、現(xiàn)場(chǎng)圖見(jiàn)附件六）。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2008年5月12日上午，為百佳園林公司做事的從業(yè)人員多達(dá)四十余人，11時(shí)，任勝文駕駛無(wú)牌藍(lán)色東風(fēng)牌自卸貨車(chē)在工地內(nèi)的上水庫(kù)拖完土后準(zhǔn)備收工，按照慣例,他要將在工地做事的部分從業(yè)人員搭載下來(lái)送至下水庫(kù)的出口。他在上水庫(kù)裝載了５名從業(yè)人員后（其中2人坐駕駛室、3人坐貨箱）順“專(zhuān)用公路”往下接送,當(dāng)行至場(chǎng)內(nèi)湖溪沖水庫(kù)工地旁時(shí),在該地做工的周美良等1６名從業(yè)人員也按慣例上了該車(chē)的貨廂，調(diào)查詢問(wèn)中，百佳園林公司的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉勇、安全監(jiān)察員劉國(guó)忠等說(shuō)予以了口頭制止,但沒(méi)有采取其他有效措施來(lái)阻止車(chē)輛的繼續(xù)行進(jìn), 11時(shí)10分,該車(chē)行至距下水庫(kù)入口5KM+400M路段，由于剎車(chē)失效，加上任勝文處臵不當(dāng)，造成貨車(chē)翻車(chē)，致使周美良等5人當(dāng)場(chǎng)死亡，蔣杰明等3人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后當(dāng)日死亡，周?chē)?guó)安等13人受傷。事故發(fā)生后，任勝文在望城縣橋驛鎮(zhèn)楊橋村湖溪沖水庫(kù)溺水自殺。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有人撥打了救援電話，122處警民警和120急救中心接到報(bào)警后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)將傷者送往163醫(yī)院進(jìn)行救治。望城縣委、縣政府高度重視并立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，縣委書(shū)記黃佳惠等主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)縣公安、安監(jiān)、宣傳、衛(wèi)生、當(dāng)?shù)攸h委、政府等相關(guān)部門(mén)火速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處臵；省公安廳交警總隊(duì)紀(jì)委書(shū)記陳宇湘、市人民政府副市長(zhǎng)文樹(shù)勛等也分別帶領(lǐng)相關(guān)單位人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)。縣公安局局長(zhǎng)陳定佳等局領(lǐng)導(dǎo)率民警在現(xiàn)場(chǎng)分成組織協(xié)調(diào)、情報(bào)信息、秩序維護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查走訪、重點(diǎn)人員控制、交通疏導(dǎo)等7個(gè)小組開(kāi)展各項(xiàng)工作。五凌電力有限公司馬上組織施工、監(jiān)理等單位人員配合現(xiàn)場(chǎng)救援，并做好善后處理工作。目前，傷者已痊愈出院，死者家屬的賠償工作已全部到位，社會(huì)基本穩(wěn)定。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、駕駛?cè)巳蝿傥鸟{駛的無(wú)牌機(jī)動(dòng)車(chē)機(jī)件不合格，致使車(chē)輛在行進(jìn)過(guò)程不能有效地進(jìn)行制動(dòng)； 且在車(chē)輛制動(dòng)失效后，未能采取正確、妥善的操作進(jìn)行處理，致使車(chē)輛側(cè)翻；

2、周美良等人違規(guī)搭載貨車(chē),駕駛?cè)巳蝿傥挠民{駛的機(jī)動(dòng)貨車(chē)車(chē)廂違法載人行駛，發(fā)生事故后導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1、建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位的安全管理制度落實(shí)不到位。各單位都制定了不允許無(wú)牌無(wú)照和機(jī)件不合格的機(jī)動(dòng)車(chē)進(jìn)場(chǎng)施工等制度，但均沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)，沒(méi)有按制度進(jìn)行嚴(yán)格的安全檢查督促，對(duì)工地施工人員租用存在安全隱患的無(wú)牌照、無(wú)行駛證的車(chē)輛施工作業(yè)和載人的行為沒(méi)有采取有效的措施來(lái)制止。

2、百佳園林公司的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不夠。沒(méi)有依法對(duì)任勝文等駕駛員和周美良等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，從業(yè)人員安全意識(shí)差。

3、五強(qiáng)物業(yè)公司和百佳園林公司的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)裝載和搭乘貨車(chē)時(shí)，沒(méi)有采取強(qiáng)制措施制止。

4、汨羅市的道路交通安全管理部門(mén)和道路運(yùn)輸管理部門(mén)，沒(méi)有嚴(yán)格按照法律要求進(jìn)行嚴(yán)格的道路交通安全和車(chē)輛維修管理工作，打擊非法改（拼）裝汽車(chē)不力，取締無(wú)牌無(wú)照車(chē)輛不力，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間使用私自改裝的無(wú)機(jī)動(dòng)車(chē)號(hào)牌和行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)輛的情況未能發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相關(guān)企業(yè)的管理人員及其員工的安全生產(chǎn)意識(shí)非常淡薄，安全規(guī)章制度流于形式，相關(guān)政府及政府相關(guān)部門(mén)職責(zé)履行的缺陷，教訓(xùn)十分深刻，為嚴(yán)防此類(lèi)事故的發(fā)生，特提出如下防范措施建議：

1、建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位的主要負(fù)責(zé)人，特別是項(xiàng)目經(jīng)理，必須認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真督促執(zhí)行好各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度。

2、施工單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)與建設(shè)單位在安全生產(chǎn)方面的承諾和約定，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，重點(diǎn)抓好：一是強(qiáng)化從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的有關(guān)法律、法規(guī)和操作章程，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)和

自?；ケＤ芰Γ_保不違章作業(yè)，對(duì)特殊崗位需要持證上崗的必須堅(jiān)持持證上崗。二是加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，禁止從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，禁止不合格設(shè)備設(shè)施進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所，禁止無(wú)牌無(wú)照車(chē)輛運(yùn)輸，禁止用貨車(chē)等非客運(yùn)車(chē)輛接送從業(yè)人員上下班，及時(shí)消除事故隱患，把生產(chǎn)安全管理制度真正落到實(shí)處。

3、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真汲取此次事故教訓(xùn)，特別是監(jiān)理單位要認(rèn)真履行與建設(shè)單位的合同約定，共同督促各施工單位抓好安全生產(chǎn)，定期組織開(kāi)展各單位的安全隱患自查自糾工作，定期開(kāi)展安全大檢查，杜絕無(wú)證人員上崗。

4、五凌電力公司要組織對(duì)黑麋峰電站所有建設(shè)單位、建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行一次隱患排查治理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)照合同要求認(rèn)真檢查雙方在安全方面的履約情況；對(duì)照法律法規(guī)的要求，以及制定的規(guī)章制度，認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)落實(shí)情況，認(rèn)真排查治理安全隱患，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，嚴(yán)防再發(fā)生事故。

5、汨羅市人民政府要督促有關(guān)部門(mén)認(rèn)真抓好車(chē)輛管理工作，嚴(yán)厲打擊私自拼裝車(chē)輛、無(wú)牌無(wú)照車(chē)輛運(yùn)營(yíng)的嚴(yán)重違法行為，嚴(yán)防無(wú)牌無(wú)照車(chē)輛再存在，并按要求反饋調(diào)查處理結(jié)果。

6、望城縣人民政府要認(rèn)真履行望政發(fā)[2005]54號(hào)通告上的承諾，認(rèn)真督促縣支電辦切實(shí)抓好落實(shí)。

第五篇：生產(chǎn)安全事故案例匯總2016

1、河南平頂山“5?25”特別重大火災(zāi)事故

（一）事故簡(jiǎn)介：

2015年5月25日19時(shí)30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂(lè)園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過(guò)火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬(wàn)元。

（二）直接原因：

1.老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周?chē)碾娋€絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

2.造成火勢(shì)迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢(shì)迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀；不能自理區(qū)老人無(wú)自主活動(dòng)能力，無(wú)法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

2.陜西咸陽(yáng)“5·15”特別重大道路交通事故 事故簡(jiǎn)介：

2015年5月15日下午3時(shí)27分，西安相伴商貿(mào)有限公司一輛載有46人的大巴車(chē)，在陜西淳化境內(nèi)發(fā)生墜崖。當(dāng)晚，陜西省淳化縣特大交通事故現(xiàn)場(chǎng)透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司機(jī)，另有11人受傷，直接損失2300余萬(wàn)。直接原因：

陜B23938號(hào)大客車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)技術(shù)狀況嚴(yán)重不良，行經(jīng)下陡、連續(xù)急彎路段時(shí)，因制動(dòng)力不足造成車(chē)速過(guò)快，在離心力作用下出現(xiàn)側(cè)滑，失控沖出路面翻墜至崖下。

3.山東石大科技石化有限公司“7·16”著火爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2015年7月16日7時(shí)30分左右，山東省日照市山東石大科技石化有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石大科技公司）液化石油氣球罐區(qū)在倒罐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生著火爆炸事故，造成2名消防員輕傷、7輛消防車(chē)毀壞、部分球罐以及周邊設(shè)施和建構(gòu)筑物不同程度損壞,罐區(qū)周邊1公里范圍內(nèi)居民房屋門(mén)窗被震壞。直接原因：

石大科技公司在進(jìn)行倒罐作業(yè)過(guò)程中，違規(guī)采取注水倒罐臵換的方法，且在切水過(guò)程中無(wú)人現(xiàn)場(chǎng)值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過(guò)程中產(chǎn)生的靜電放電 或消防水帶劇烈舞動(dòng)金屬接口及捆綁鐵絲與設(shè)備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。

4.鄂爾多斯市九鼎化工有限責(zé)任公司“6?28”爆炸著火事故

事故簡(jiǎn)介：2015年6月28日上午10時(shí)04分，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)伊東九鼎化工有限責(zé)任公司發(fā)生一起氫氣泄露爆炸事故，造成正在附近施工的3名工人死亡，6人受傷。

直接原因：該企業(yè)凈化車(chē)間三氣換熱器發(fā)生氫氣泄漏造成閃爆，閃爆引發(fā)小范圍起火并被迅速撲滅，未致化工區(qū)其他裝臵受損。

5.中石油慶陽(yáng)石化公司“7·26”泄漏著火較大事故 事故簡(jiǎn)介：

2015年7月26日，中石油慶陽(yáng)石化公司第一聯(lián)合運(yùn)行部300萬(wàn)噸/年常壓蒸餾裝臵發(fā)生泄漏著火事故，造成3人死亡，4人受傷。直接原因：

事故直接原因?yàn)閾Q熱器E-117/D浮頭絲堵泄漏，高溫渣油（約340-360℃）噴出，遇空氣自燃著火。

渣油/原油換熱器E-117/D位臵圖 6.騰龍芳烴(漳州)有限公司“4?6”爆炸著火重大事故 事故簡(jiǎn)介：

2015年4月6日18時(shí)56分，位于漳州古雷的騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝臵發(fā)生爆炸著火重大事故，造成6人受傷(其中5人被沖擊波震碎的玻璃刮傷)，另有13名周邊群眾陸續(xù)到醫(yī)院檢查留院觀察，直接經(jīng)濟(jì)損失9457萬(wàn)元。直接原因：

在二甲苯裝臵開(kāi)工引料操作過(guò)程中出現(xiàn)壓力和流量波動(dòng)，引發(fā)液擊，存在焊接質(zhì)量問(wèn)題的管道焊口作為最薄弱處斷裂。管線開(kāi)裂泄漏出的物料擴(kuò)散后被鼓風(fēng)機(jī)吸入風(fēng)道，經(jīng)空氣預(yù)熱器后進(jìn)入爐膛，被爐膛內(nèi)高溫引爆，此爆炸力量以及空間中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂儲(chǔ)罐，爆炸火焰引燃罐內(nèi)物料，造成爆炸著火事故。即：有焊接缺陷的管線41-8"-PL-03040-A53F-H受開(kāi)工引料操作波動(dòng)引起的液擊沖擊，21號(hào)焊口斷裂，是本次事故的直接原因。

7.天津港“8?12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故 事故簡(jiǎn)介：

2015年8月12日23:30左右，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，造成165人遇難（其中參與救援處臵的公安現(xiàn)役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和居民55人）、8人失蹤（其中天津消防人員5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人），304幢建筑物、12428輛商品汽車(chē)、7533個(gè)集裝箱受損。截至2015年12月10日，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定的直接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元。直接原因：

瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)硝化棉由于濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。

8.“12·31”上海外灘踩踏事件 事件簡(jiǎn)介：

2014年12月31日23時(shí)35分，正值跨年夜活動(dòng)，因很多游客市民聚集在上海外灘迎接新年，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場(chǎng)東南角通往黃浦江觀景平臺(tái)的人行通道階梯處底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生，造成36人死亡，49人受傷。事件原因：

對(duì)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場(chǎng)人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)重點(diǎn)公共場(chǎng)所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評(píng)估，預(yù)防和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

9.臨沂市蘭陵縣蘭陵順天運(yùn)輸有限公司“5.9”擋土墻重大坍塌事故

事故簡(jiǎn)介：

2015年5月9日15時(shí)45分左右，蘭陵縣魯城鎮(zhèn)的蘭陵順天運(yùn)輸有限公司駐地院內(nèi)一在建擋土墻工程，在施工過(guò)程中發(fā)生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721.5萬(wàn)元。

直接原因：

1.蘭陵順天運(yùn)輸有限公司對(duì)擋土墻未進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)；張寶振施工隊(duì)對(duì)未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)的擋土墻進(jìn)行非法施工，施工管理混亂、施工工序不正確，砌筑質(zhì)量不符合施工規(guī)范要求，擋土墻偏心距、抗彎承載力未達(dá)到國(guó)家設(shè)計(jì)規(guī)范要求，且未設(shè)臵伸縮縫、泄水孔，事故前期降雨導(dǎo)致回填土結(jié)合力下降，擋土墻側(cè)向水土總壓力增大，超過(guò)擋土墻極限承載能力，導(dǎo)致墻體瞬間坍塌。

10.陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹(shù)坪煤礦“7.6”較大煤與瓦斯突出事故

事故簡(jiǎn)介：

2015年7月6日凌晨4:18，陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司桑樹(shù)坪煤礦，3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面在清理打鉆煤屑及片幫煤過(guò)程中，發(fā)生煤與瓦斯突出。突出煤量500噸，瓦斯量11200m3。事故造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。直接原因：

1.3314下回聯(lián)掘進(jìn)工作面布臵在突出煤層中，且該處上下應(yīng)力疊加，工作面出現(xiàn)突出預(yù)兆后，未及時(shí)調(diào)整防突措施，煤與瓦斯延時(shí)突出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.防突措施執(zhí)行不到位，出現(xiàn)突出預(yù)兆后，消突泄壓孔鉆深達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。

3.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)煤與瓦斯突出認(rèn)識(shí)不夠，防突意識(shí)淡薄。

4.監(jiān)管部門(mén)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的突出預(yù)兆失察，對(duì)消突泄壓措施調(diào)整、監(jiān)督落實(shí)不到位。

11.隴南吉慶煙花爆竹有限公司“9〃1”較大爆炸事故

2015年9月1日15時(shí)許，隴南吉慶煙花爆竹有限公司馬街禮炮廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉慶馬街炮廠）發(fā)生較大爆炸事故，共造成3人死亡，23人受傷（其中重傷1人，輕傷22人）。直接經(jīng)濟(jì)損失299.5萬(wàn)元。直接原因：

吉慶馬街炮廠封底材料車(chē)間工人趙路有在存放有黑火藥的工房?jī)?nèi)使用鐵锨，引爆了黑火藥，是造成事故發(fā)生直接原因。

12.山東省東營(yíng)市利津縣濱源化工廠“8〃31”爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2015年8月31日23時(shí)18分，山東濱源化學(xué)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“濱源公司”）新建年產(chǎn)2萬(wàn)噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目二胺車(chē)間混二硝基苯裝臵在投料試車(chē)過(guò)程中發(fā)生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4326萬(wàn)元。

直接原因：

1.車(chē)間負(fù)責(zé)人違章指揮，安排操作人員違規(guī)向地面排放硝化再分離器內(nèi)含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強(qiáng)氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機(jī)、預(yù)洗機(jī)等設(shè)備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發(fā)爆炸，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

13.山東濱州濱陽(yáng)燃化“1.1”中毒事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年1月1日23時(shí)20分，山東濱州陽(yáng)信縣濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車(chē)間由石腦油儲(chǔ)罐向重整裝臵送料過(guò)程中發(fā)生石腦油泄漏（泄漏時(shí)間從 22時(shí)30分至23點(diǎn)40分，泄漏量約240立方米），在處臵過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷。直接原因：

維護(hù)人員為防凍防凝拆開(kāi)倒罐管線上的一處法蘭排水后未及時(shí)復(fù)原，在向生產(chǎn)裝臵送料（經(jīng)事故后檢測(cè)，硫化氫含量在3800ppm)時(shí)，操作人員錯(cuò)誤開(kāi)啟倒罐閥門(mén)，造成石腦油泄漏，在處臵泄漏過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員未佩戴個(gè)體防護(hù)用品，釋放出的硫化氫氣體致使人員中毒。（管理、人的問(wèn)題）

14.安徽亳州康達(dá)化工 “1.9”較大中毒事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年1月9日9時(shí)許，安徽省亳州市康達(dá)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)康達(dá)公司）發(fā)生一起非法違法較大中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。直接原因：

異丙醇溶劑泄漏到泵池內(nèi)，其中溶解副產(chǎn)物硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內(nèi)，技術(shù)人員未經(jīng)過(guò)進(jìn)入受限空間審批、未做任何氣體檢測(cè)進(jìn)入池內(nèi)造成中毒，其余3人未佩戴防護(hù)用品盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大。

15.吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故 事故簡(jiǎn)介：

2014年1月18日14時(shí)20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成車(chē)間甲醇工段水洗崗位供水泵房發(fā)生爆炸，造成3人死亡，5人輕傷。

直接原因：

操作人員打開(kāi)凈醇塔底部去精醇工段閥門(mén)后，未同時(shí)開(kāi)啟稀醇罐的補(bǔ)水閥門(mén)，導(dǎo)致凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制線，凈醇塔底出料管口暴露在塔內(nèi)高壓（12MPa）氣體中，高壓氣體沿著出料管線竄入常壓的稀醇罐，罐內(nèi)壓力急劇上升，將罐頂掀開(kāi)，凈醇塔至稀醇罐的管線斷裂，大量工藝氣體（氫氣約占75%）釋放到泵房，達(dá)到爆炸極限，由于高壓氣體在釋放過(guò)程中產(chǎn)生靜電引發(fā)爆炸。

16.四川攀枝花天億化工公司“3.1”泄漏著火中毒較大事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年3月1日15時(shí)50分，四川省攀枝花市天億化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天億公司）2號(hào)冶煉爐發(fā)生泄漏著火中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

當(dāng)班操作工人在操作過(guò)程中，未注意到爐底溫度升高（正常操作時(shí)，溫度在1300 ℃-1500 ℃，該公司爐底溫度檢測(cè)僅靠當(dāng)班操作工人手持紅外線溫度檢測(cè)儀現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，每班兩次；溫度控制靠人工操作加熱電極的升降實(shí)現(xiàn)），導(dǎo)致?tīng)t底被燒穿，造成事故。

17.內(nèi)蒙古烏海泰和煤焦化公司“4 ? 8”爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年4月8日10時(shí)45分，內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化集團(tuán)有限公司化產(chǎn)車(chē)間脫硫工段在罐頂動(dòng)火作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。直接原因：

脫硫液中揮發(fā)出來(lái)的氨氣充滿罐頂上部，在罐頂附近清液管道上進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，引起罐內(nèi)爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

18.江蘇如皋雙馬化工公司“4 ? 16”爆燃事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年4月16日10時(shí)左右，江蘇省南通如皋市雙馬化工有限公司硬酯酸造粒塔發(fā)生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受傷（其中3人危重，Ⅲ度燒傷分別達(dá)到91％、96％、98％）。

直接原因：

在未停車(chē)清理情況下，在造粒塔下料斗處動(dòng)焊加裝敲擊錘過(guò)程中，焊接高溫引起造粒塔內(nèi)硬酯肪酸粉塵爆炸，繼而引發(fā)火災(zāi)、裝臵坍塌。

19.山西臨汾永鑫焦化公司“4〃26”煤氣爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年4月26日12時(shí)30分左右，山西省臨汾市安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司檢修過(guò)程中發(fā)生煤氣爆炸事故，造成4人死亡、31人受傷（其中8人重傷）。

直接原因：

盲板安裝錯(cuò)位，并且未完全緊固，煤氣滲漏，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)（密閉廠房）煤氣富集，作業(yè)監(jiān)護(hù)人員和安全管理人員隨身攜帶的便攜式可燃?xì)怏w報(bào)警儀報(bào)警，但未引起重視，檢修過(guò)程中機(jī)械作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆煤氣。因3項(xiàng)檢修作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，致使傷亡較大。

20.遼寧燈塔北方化工有限公司“4〃24”中毒事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年4月24日11時(shí)左右，遼寧省遼陽(yáng)市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站在安裝污泥泵的過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

厭氧池底污泥中含有硫化氫，致使硫化氫在厭氧池中聚集，在沒(méi)有對(duì)厭氧池進(jìn)行完全臵換、未對(duì)厭氧池內(nèi)氣體含量 進(jìn)行檢測(cè)、未履行進(jìn)入受限空間審批程序的情況下，員工進(jìn)入?yún)捬醭貎?nèi)工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

21.四川廣元天森煤化有限公司“5?2”爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年5月2日14:50許，四川廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天森公司）在污水池進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，造成3人死亡。直接原因：

天森公司污水處理池中污水所含有機(jī)物揮發(fā)，可燃?xì)怏w集聚，作業(yè)人員在未經(jīng)動(dòng)火審批，沒(méi)有進(jìn)行可燃?xì)怏w濃度檢測(cè)分析的情況下進(jìn)行焊接作業(yè)，引爆可燃?xì)怏w，導(dǎo)致事故發(fā)生。

22.昆山“8.2”特別重大爆炸事故 事故簡(jiǎn)介：

2014年8月2日7時(shí)34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)昆山開(kāi)發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺(tái)商獨(dú)資企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中榮公司）拋光二車(chē)間（即4號(hào)廠房，以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故車(chē)間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定的事故發(fā)生后30日?qǐng)?bào)告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

直接原因：

事故車(chē)間除塵系統(tǒng)較長(zhǎng)時(shí)間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開(kāi)啟后，打磨過(guò)程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車(chē)間的系列爆炸。因沒(méi)有泄爆裝臵，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車(chē)間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

23.襄陽(yáng)市“4〃14”重大火災(zāi)事故 事故簡(jiǎn)介：

2013年4月14日5時(shí)40分許，襄陽(yáng)市樊城區(qū)前進(jìn)路158號(hào)迅馳星空網(wǎng)絡(luò)會(huì)所發(fā)生火災(zāi)，建筑物過(guò)火面積510㎡，造成14人死亡，47人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1051.78萬(wàn)元。

直接原因：

經(jīng)過(guò)調(diào)查組的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查走訪、技術(shù)鑒定和綜合分析，排除人為放火、遺留火種等原因引起火災(zāi)，認(rèn)定火災(zāi)原因?yàn)槎泳W(wǎng)迅馳吧包房區(qū)東南側(cè)包房一，即包房區(qū)南墻往北0至3.5米、東面玻璃隔墻往西0至3米范圍的吊頂內(nèi)電氣線路短路引燃周?chē)扇嘉镆l(fā)火災(zāi)。

24.昆山“8.2”特別重大爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年3月1日14時(shí)45分許，位于山西省晉城市澤州縣的晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道內(nèi)，兩輛運(yùn)輸甲醇的鉸接列車(chē)追尾相撞，前車(chē)甲醇泄漏起火燃燒，隧道內(nèi)滯留的另外兩輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車(chē)和31輛煤炭運(yùn)輸車(chē)等車(chē)輛被引燃引爆，造成40人死亡、12人受傷和42輛車(chē)燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失8197萬(wàn)元。直接原因：

晉E23504/晉E2932掛鉸接列車(chē)在隧道內(nèi)追尾豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車(chē)，造成前車(chē)甲醇泄漏，后車(chē)發(fā)生電氣短路，引燃周?chē)扇嘉铮M(jìn)而引燃泄漏的甲醇。1.兩車(chē)追尾的原因：晉E23504/晉E2932掛鉸接列車(chē)在進(jìn)入隧道后，駕駛員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)停在前方的豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車(chē)，距前車(chē)僅五六米時(shí)才采取制動(dòng)措施；晉E23504牽引車(chē)準(zhǔn)牽引總質(zhì)量（37.6噸）,小于晉E2932掛罐式半掛車(chē)的整備質(zhì)量與運(yùn)輸甲醇質(zhì)量之和（38.34噸），存在超載行為，影響剎車(chē)制動(dòng)。

經(jīng)認(rèn)定，在晉E23504/晉E2932掛鉸接列車(chē)追尾碰撞豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車(chē)的交通事故中，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車(chē)駕駛員李建云負(fù)全部責(zé)任。

2.車(chē)輛起火燃燒的原因：追尾造成豫H085J掛半掛車(chē)的罐體下方主卸料管與罐體焊縫處撕裂，該罐體未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定安裝緊急切斷閥，造成甲醇泄漏；晉E23504車(chē)發(fā)動(dòng)機(jī)艙 內(nèi)高壓油泵向后位移，啟動(dòng)機(jī)正極多股銅芯線絕緣層破損，導(dǎo)線與輸油泵輸油管管頭空心螺栓發(fā)生電氣短路，引燃該導(dǎo)線絕緣層及周?chē)扇嘉?，進(jìn)而引燃泄漏的甲醇。

25.山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“520”特別重大爆炸事故

事故簡(jiǎn)介：

2013年5月20日10時(shí)51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟(jì)南科技有限公司乳化震源藥柱生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6600余萬(wàn)元。

直接原因：

震源藥柱廢藥在回收復(fù)用過(guò)程中混入了起爆件中的太安，提高了危險(xiǎn)感度。太安在4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)受到強(qiáng)力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)乳化炸藥，從而殉爆了502工房?jī)?nèi)其他部位炸藥。

26.湖南滬昆高速“7.19”特重大交通事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年7月19日2時(shí)57分，湖南省邵陽(yáng)市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運(yùn)載乙醇的車(chē)牌號(hào)為湘A3ZT46輕型貨車(chē)，與前方停車(chē)排隊(duì)等候的車(chē)牌號(hào)為閩BY2508大型普通客車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大客車(chē)）發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車(chē)運(yùn)載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車(chē)、輕型貨車(chē)等5輛車(chē)被燒毀，造成54人死亡、6人受傷（其中4人因傷勢(shì)過(guò)重醫(yī)治無(wú)效死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失5300余萬(wàn)元。

直接原因：

輕型貨車(chē)高速撞上前方停車(chē)排隊(duì)等候的大客車(chē)尾部，車(chē)廂內(nèi)裝載乙醇的聚丙烯材質(zhì)罐體受到劇烈沖擊，導(dǎo)致焊縫大面積開(kāi)裂，乙醇瞬間大量泄漏并迅速向大客車(chē)底部和周邊彌漫，輕型貨車(chē)車(chē)頭右前部由于碰撞變形造成電線短路產(chǎn)生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客車(chē)底部和周?chē)訉⒋罂蛙?chē)包圍。經(jīng)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故路段由東向西下坡坡度0.5%，事發(fā)時(shí)段風(fēng)速2.5米/秒,風(fēng)向?yàn)闁|北風(fēng)，經(jīng)專(zhuān)家計(jì)算，火焰從輕型貨車(chē)車(chē)頭處蔓延至大客車(chē)車(chē)頭，將大客車(chē)包圍所需時(shí)間不足7秒鐘，最終僅有6人從大客車(chē)內(nèi)逃出，其中2人下車(chē)后被大火燒死，4人被嚴(yán)重?zé)齻齻娣e均在90%以上），輕型貨車(chē)上2人死亡，小型越野車(chē)和重型廂式貨車(chē)各1人受傷。

27.臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故

事故簡(jiǎn)介：

2014年1月14日14時(shí)40分左右，位于臺(tái)州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺(tái)州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過(guò)火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。直接原因：

位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周?chē)械瓤扇嘉镆l(fā)火災(zāi)。