第一篇：關(guān)于迎接二甲復(fù)審工作的科室總結(jié)

心血管病科二區(qū)

關(guān)于迎接二甲復(fù)審工作的科室總結(jié)

自從2012年八月醫(yī)院開始進(jìn)行迎接二甲復(fù)審的工作以來，為保證我科能夠順利的通過二甲復(fù)審檢查，我科積極學(xué)習(xí)關(guān)于二甲復(fù)審工作的科室相關(guān)條款，實(shí)事求是，逐漸按照迎評(píng)辦的要求，完善科室的各種臺(tái)賬內(nèi)容，加強(qiáng)科室內(nèi)部關(guān)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，在學(xué)習(xí)中逐漸認(rèn)識(shí)到規(guī)范質(zhì)量管理的重要性，認(rèn)真落實(shí)每一條款內(nèi)容，做到人人參與，責(zé)任到人，分工明確，嚴(yán)格按二甲醫(yī)院規(guī)定和工作流程處置完成各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院評(píng)審工作的順利完成。成立科室二甲復(fù)審工作小組，全面開展迎評(píng)準(zhǔn)備工作。

實(shí)行責(zé)任分工負(fù)責(zé)制，進(jìn)行迎評(píng)工作各環(huán)節(jié)質(zhì)量管控的PDCA。具體分工如下：

1.姚建平科主任為迎評(píng)工作第一責(zé)任人，按醫(yī)院進(jìn)度安排科室工作計(jì)劃及實(shí)施方案，統(tǒng)籌規(guī)劃，監(jiān)督落實(shí)及整改情況，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量及安全管理與持續(xù)改進(jìn)等工作，開展質(zhì)控小組活動(dòng)，定期向醫(yī)院匯報(bào)工作信息，接受檢查。

2．艾克拜爾副主任及劉勤主治醫(yī)師分管科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，主要是制定工作管理實(shí)施方案，監(jiān)督執(zhí)行及總結(jié)改進(jìn)工作，包括制定心內(nèi)科診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；負(fù)責(zé)電子病歷規(guī)范書寫內(nèi)涵質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作；負(fù)責(zé)介入診療及手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)工作；合理用藥及抗生素使用管控及持續(xù)改進(jìn)工作；院感管理及持續(xù)改進(jìn)工作；負(fù)責(zé)科室服務(wù)、患者安全、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理管理與持續(xù)改進(jìn)工作等。

3.小組成員具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。

具體工作內(nèi)容：

一、科室教學(xué)及科研、新技術(shù)新項(xiàng)目管理及持續(xù)改進(jìn)工作；

二、醫(yī)療核心制度理及各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫管理與持續(xù)改進(jìn)工作；

三、單病種質(zhì)控工作；

四、臨床路徑管理及持續(xù)改進(jìn)工作；

五、危急值管理及持續(xù)改進(jìn)工作；

六、住院超過30天患者管理及持續(xù)改進(jìn)工作；

七、抗生素分級(jí)管理制度管理及持續(xù)改進(jìn)工作；

八、激素合理使用及輸血質(zhì)量管理；

九、不良事件上報(bào)及應(yīng)急預(yù)案管理持續(xù)改進(jìn)工作；

十、院感管理及持續(xù)改進(jìn)工作。

第二篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備

等級(jí)評(píng)審科室材料準(zhǔn)備

資料盒的制作

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級(jí)辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級(jí)辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)

5、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級(jí)質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動(dòng)記錄

8、合理用藥評(píng)價(jià)科室活動(dòng)記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級(jí)管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表

2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術(shù)抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計(jì)劃再次手術(shù)病歷

死亡病歷

重大手術(shù)病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運(yùn)行病歷

無明顯缺陷、無缺項(xiàng)

抗生素使用合理

三級(jí)查房

病情評(píng)估

術(shù)前討論

知情同意

診療方案應(yīng)用 關(guān)注點(diǎn)之一：

時(shí)

首次病程錄

間

三級(jí)醫(yī)師查房 要

術(shù)前

求

術(shù)后

出院最后一次病程記錄 關(guān)注點(diǎn)之二：

各種病程記錄是否吻合 三級(jí)查房中上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點(diǎn)之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點(diǎn)之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評(píng)審打分規(guī)則：

核心指標(biāo)一票否決

四級(jí)評(píng)分：

3分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進(jìn) 2分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.開展檢查.但無改進(jìn)措施 1分：有計(jì)劃.制度和規(guī)范.全部實(shí)施.并已開展實(shí)施.但不完善 0分：無計(jì)劃.制度和規(guī)范.或有計(jì)劃.制度和規(guī)范但未實(shí)施

第三篇：二甲復(fù)審科室必備材料

二甲復(fù)審科室必備材料（供參考）

1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)

2、工作計(jì)劃

3、工作總結(jié)

4、人才培養(yǎng)計(jì)劃

5、各種制度

6、崗位職責(zé)

7、技術(shù)水平

8、實(shí)施情況

9、制度落實(shí)記錄（所有原始記錄）

10、科室有關(guān)護(hù)理和院感資料

注：

1、所有記錄要明確標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員講話

2、所有材料要求評(píng)審前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

3、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

4、醫(yī)療安全管理

5、醫(yī)院感染管理

6、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

7、各種病例討論記錄

8、科室培訓(xùn)（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核計(jì)劃）

9、科室醫(yī)師交接班記錄本

10、科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

11、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

12、醫(yī)教科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

13、院內(nèi)文件

14、臨床教學(xué)

15、傳染病管理

16、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

17、評(píng)審細(xì)則要求的其他材料

第四篇：二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

一、科室制定計(jì)劃及具體落實(shí)措施，有落實(shí)記錄。

3年資料

上交計(jì)劃

二、科室對(duì)不同層次人員的培訓(xùn)考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目不少于兩項(xiàng)，有操作流程和落實(shí)情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護(hù)士全掌握。

上交開展目的及操作標(biāo)準(zhǔn)（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)不少于2個(gè)，并落實(shí)。護(hù)士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，結(jié)合科室實(shí)際制定計(jì)劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導(dǎo)資料。

制定健康教育實(shí)施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護(hù)理常規(guī)。護(hù)士及護(hù)士長全掌握

上交電子版

七、護(hù)士熟練掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作?？己恕?5分

八、護(hù)士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

九、護(hù)士熟練掌握查對(duì)制度，操作中至少使用床號(hào)、姓名、年齡等兩項(xiàng)以上項(xiàng)目核對(duì)患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術(shù)室、急診室及意識(shí)不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理預(yù)案和工作流程。醫(yī)務(wù)人員知曉跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理預(yù)案和工作流程

對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情用藥再評(píng)估，并在病例中記錄。

主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程、有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范和預(yù)防措施。護(hù)士全掌握

對(duì)發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進(jìn)措施并及時(shí)上報(bào)。

對(duì)高危患者入院時(shí)進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、十三、有本科室護(hù)理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護(hù)理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護(hù)理人員調(diào)配預(yù)案。

十五、制定符合本科室需要的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員全掌握

科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查并有記錄、評(píng)價(jià)和分析。

十六、科室有責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)、體現(xiàn)護(hù)理中的責(zé)任制。結(jié)合實(shí)際進(jìn)行護(hù)理。

護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，十七、制定本科室危重病人護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施，護(hù)理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護(hù)士掌握將本科室危重病人護(hù)理常規(guī)。

危重病人護(hù)理常規(guī)上交

十八、護(hù)士熟練掌握基本護(hù)理操作（50項(xiàng)操作）及相關(guān)知識(shí)。

十九、手術(shù)室有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、及操作常規(guī)。上交護(hù)理部 有考核制度標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄。

二十、消毒供應(yīng)室建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，上交護(hù)理部

質(zhì)量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護(hù)士長的講稿要以電子版上交護(hù)理部

第五篇：眼科迎接二甲復(fù)審工作的心得體會(huì)

二甲復(fù)審工作的心得體會(huì)

2012年9月我院召開迎接二甲醫(yī)院復(fù)審工作動(dòng)員大會(huì)，就迎接二甲醫(yī)院復(fù)審工作做了全面動(dòng)員和部署，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的動(dòng)員下眼科正式開始投入二甲復(fù)審的各項(xiàng)工作，在科主任及科室人員的努力下，我科努力按照二甲評(píng)審細(xì)則的各項(xiàng)要求開展工作，醫(yī)院要求立足二甲，群策群力，確保以優(yōu)異的成績順利通過，要以評(píng)促改、以評(píng)促建，通過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，服務(wù)能力更上一個(gè)臺(tái)階，眼科也更想借助二甲復(fù)審的東風(fēng)徹底改變以前的工作態(tài)度和工作作風(fēng)，使科室的整體醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力都得到提升。

在我院二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作期間，我科室干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著，面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證醫(yī)療及護(hù)理工作的安全運(yùn)行，又要著手保質(zhì)保量做好二甲復(fù)審的各項(xiàng)工作，這將是對(duì)我們每位醫(yī)護(hù)人員而言都是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動(dòng)力。

我科雖作為眾多科室中的一個(gè)小科室，但也以必查科室的要求準(zhǔn)備各項(xiàng)工作，為了更好的完成二甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“二甲”復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待二甲復(fù)審工作，二甲

復(fù)審是對(duì)我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照二甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照二甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

⒊、應(yīng)二甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照二甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

通過這段時(shí)間的準(zhǔn)備工作，我科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；這次迎“二甲”復(fù)審的準(zhǔn)備過程，我們深深體會(huì)到 “不積硅步，無以致千里”，在日常工作過程中踏踏實(shí)實(shí)，嚴(yán)格要求自己，對(duì)每一項(xiàng)規(guī)定都按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地去落實(shí)，從小事做起，從點(diǎn)滴養(yǎng)成習(xí)慣那么對(duì)任何檢查都能應(yīng)負(fù)自如。二甲復(fù)審工作是我們2013年的工作重心，眼科將全力以赴完成各項(xiàng)任務(wù)，爭取取得優(yōu)異的成績，我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

葉城縣人民醫(yī)院眼科

2013年1月