第一篇：二甲復審相關(guān)支撐材料

二甲復審相關(guān)支撐材料

1、醫(yī)院文化建設實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對院訓、服務宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）院辦

2、保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）院辦

3、深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施（1.2.1.1.B1）院辦

4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）醫(yī)療部

5、本院臨床路徑實施方案（1.2.3.1.C1）質(zhì)控科

6、單病種質(zhì)量實施方案（1.2.3.1.C2）質(zhì)控科

7、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）質(zhì)控科

8、醫(yī)療服務流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）醫(yī)療部

9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C2）醫(yī)療部

10、控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。（1.2.6.1.C1）醫(yī)療部

11、支援基層醫(yī)院工作計劃和具體實施方案（1.3.1.1.C1）醫(yī)療部

12、傳染病預檢、分診制度（1.3.2.1.C6）防保科

13、對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防?？?/p>

14、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）院辦

15、保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

院辦

16、醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，應指揮系統(tǒng)，應急隊伍，應急信息報告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）院辦

17、醫(yī)院災害易損性分析報告（1.4.3.1.B）醫(yī)療部

18、安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核（1.4.4.1.C1）醫(yī)療部

19、停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案（對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。）（1.4.4.2.C1）總務科 20、應急物資和設備的儲備計劃（有必備物資儲備目錄）（1.4.5.1.C1）總務科

21、應急物資和設備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）總務科

22、必備物資儲備目錄（1.4.5.1.C2）總務科

23、繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案（1.5.3.1 C1）醫(yī)療部

24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。（1.6.1.1 C1）院辦

25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）院辦、醫(yī)療部

26、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）醫(yī)療部

27、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案（1.6.2.1 B2）醫(yī)療部 ★

28、對口支援工作計劃，實施方案（1.6.4.1 C1）醫(yī)療部

29、預約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）門診部 30、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）醫(yī)療部

31、改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）門診部

32、門診績效考評和分配政策（2.1.3.1.C2）門診部

33、對開設晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）門診部

34、與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）醫(yī)療部

35、與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）醫(yī)療部

36、門診管理制度（2.2.1.1.C1）門診部

37、縮短患者等候時間的措施（2.2.1.1.C4）門診部

38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）醫(yī)療部、醫(yī)療部

39、門診流量實時監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）門診部、醫(yī)療部

40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制（2.2.3.1.C3）門診部

41、門診突發(fā)事件預警機制和處理預案（2.2.3.2.C1）門診部

42、門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）門診部

43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制（2.2.4.1.C1）醫(yī)療部

44、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）門診部

45、改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）門診部

46、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）門診部

47、急診科年度培訓計劃（2.3.1.3 C3）急診科

48.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育方案（2.3.1.3 B1）醫(yī)療部、護理部

49、急診（含搶救）服務流程（2.3.1.4C1）急診科 50、急診病歷質(zhì)量評價標準、記錄（2.3.2.1C3）急診科

51、與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務的制度（2.3.2.1C4）醫(yī)療部

52、急診檢診、分診制度（2.3.3.1C1）急診科

53、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）急診科

54、急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）急診科

55、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程（2.3.4.1C2）醫(yī)療部

56、對需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付費的制度與程序（2.3.4.1A）醫(yī)療部

57、★急診科對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程，對重點病種救治流程有時限要求（2.3.4.2C1）醫(yī)療部、急診科

58、急診搶救和會診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）急診科

59、急救設備應急調(diào)配機制（2.3.5.1A）急診科

60、急診醫(yī)護人員技能培訓與考核制度（2.3.5.3C2）醫(yī)療部、急診科 61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C1）

醫(yī)療部

62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機制（2.4.1.1C2）醫(yī)療部

63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施（2.4.1.1C3）醫(yī)療部

64、科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程（2.4.1.1C4）醫(yī)療部

65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）

醫(yī)療部

66、危重患者應先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）醫(yī)療部 67、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施（2.4.2.2B）醫(yī)療部 68.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）醫(yī)療部 69、改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）醫(yī)療部 70、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）醫(yī)療部 71、出院患者隨訪、預約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）醫(yī)療部 72.基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應保障措施（2.5.1.1C1）

醫(yī)保科 73、醫(yī)療保險及新農(nóng)合參保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）醫(yī)?？?★74、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）醫(yī)療部 75、保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）醫(yī)療部 76、尊重民族習慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）醫(yī)療部 77、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制（2.6.4.1B2）醫(yī)療部 78、保障患者合法權(quán)益督導、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）醫(yī)療部 ★79、院長接待日制度（2.7.1.1C1）院辦 ★80、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）院辦 ★81、首訴負責制(2.7.1.1B1）院辦

82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）醫(yī)療部 83、投訴處理程序（2.7.2.1C3）院辦

84、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）總務科

85、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施（2.8.5.1 C1）防?？?/p>

86、禁止吸煙的宣傳教育計劃（2.8.5.1 C2）防?？?/p>

87、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實施方案）（2.8.6.1 C1）院辦、防?？?/p>

88、門診就診和住院患者的身份標識制度（3.1.1.1C）醫(yī)療部 ★89、患者身份確認的制度、方法和核對程序（3.1.2.1C）醫(yī)療部、護理部

90、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）醫(yī)療部、護理部 91、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）醫(yī)療部、護理部

92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）醫(yī)療部、護理部

93、臨床危急值報告制度及流程（3.2.3.1C1）醫(yī)療部、護理部 94、手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）醫(yī)療部、護理部 95、手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程（3.3.2.1C1）醫(yī)療部 96、手術(shù)院感風險評估表（3.3.2.1C3）醫(yī)療部、院感科

★97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程（3.3.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

★98、手衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范（3.4.1.1C1）院感科

99、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）藥劑科、護理部 100、特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）藥劑科、護理部

101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）醫(yī)療部、護理部

102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對程序（3.5.2.1C1）護理部

103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）藥劑科、護理部 104、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案（3.5.2.1C4）藥劑科、護理部

105、藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）藥劑科、護理部 ★106、臨床危急值報告制度制度與工作流程（3.6.1.1C1）醫(yī)療部、護理部

107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）護理部 108、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序（3.7.1.1C7）護理部 109、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程（3.7.2.1C）護理部

110、壓瘡風險評估與報告制度、工作流程（3.8.1.1C1）護理部 111、壓瘡診療與護理規(guī)范（3.8.1.1C2）護理部 112、預防壓瘡的護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）護理部

★113、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

★114、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵機制（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

115、醫(yī)療安全信息分析報告（3.9.3.1C1）醫(yī)療部

116、醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）醫(yī)療部、護理部

117、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）醫(yī)療部

118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）醫(yī)療部 119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）醫(yī)療部

120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案（4.1.1.1C3）醫(yī)療部 121、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各臨床科室 123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報告（4.1.2.2C2）醫(yī)療部

124、醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。（4.1.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

125、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）醫(yī)療部 126、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）醫(yī)療部

127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）醫(yī)療部 128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施（4.2.1.2C1）醫(yī)療部、護理部

129、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準、發(fā)布、作廢流程）（4.2.2.1B2）院辦

130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度（4.2.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

131、醫(yī)療風險管理方案（4.2.4.1C1）醫(yī)療部

132、質(zhì)量與安全管理目標教育培訓計劃（4.2.6.1C1）醫(yī)療部、護理部

133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

134、禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）醫(yī)療部

135、醫(yī)學倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）醫(yī)療部 136、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度（4.3.2.1C1）醫(yī)療部 137、醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案（4.3.3.1C1）醫(yī)療部 138、新技術(shù)、新項目準入管理制度（4.3.3.2C1）醫(yī)療部

139、醫(yī)療新技術(shù)臨床應用患者安全保障和風險處置預案（4.3.3.2C2）醫(yī)療部

140、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）醫(yī)療部

141、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案（4.3.4.1C2）醫(yī)療部 ★142、實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風險診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）醫(yī)療部

143、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）質(zhì)控科

144、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）質(zhì)控科

145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）質(zhì)控科

146、單病種質(zhì)量指標信息臺賬（4.4.6.1C1）質(zhì)控科

147、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）醫(yī)療部 148、住院病人病情評估表（4.5.1.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）醫(yī)療部、藥劑科 150、出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）醫(yī)療部 151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）醫(yī)療部

152、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）醫(yī)療部、各臨床科室 153、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）醫(yī)療部 154、新生兒科感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）新生兒科

155、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）醫(yī)療部 156、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）醫(yī)療部 157、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）醫(yī)療部、各臨床科室 158、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）醫(yī)療部、各臨床科室

★159、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）醫(yī)療部、各臨床科室 160、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）醫(yī)療部 161、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（4.6.4.1C1）醫(yī)療部

162、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）醫(yī)療部

163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2B1）醫(yī)療部 164、外科手術(shù)部位感染預防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

165、手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

166、手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）醫(yī)療部

167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）醫(yī)療部 168、手術(shù)后并發(fā)癥的風險防范制度（4.6.7.2C2）醫(yī)療部169、4.6.7.2C3）醫(yī)療部、手術(shù)科室

170、醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標（4.6.8.2C1）醫(yī)療部 ★171、“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）醫(yī)療部

172、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科 173、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科

174、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）麻醉科 175、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）麻醉科

176、麻醉效果評定的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科 177、全麻患者復蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科

178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科

179、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）麻醉科 180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）麻醉科 181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）麻醉科

★182、重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）重癥醫(yī)學科

★183、重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）重癥醫(yī)學科

★184、重癥醫(yī)學科病人實施危重程度評分制度（4.8.2.1C3）重癥醫(yī)學科

★185、重癥醫(yī)學科儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8.2.1C4）重癥醫(yī)學科

186、重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）重癥醫(yī)學科

187、重癥醫(yī)學科高風險技術(shù)操作授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）重癥醫(yī)學科

188、重癥醫(yī)學科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）重癥醫(yī)學科

189、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作與支持機制（4.8.3.2B）重癥醫(yī)學科 ★190、重癥醫(yī)學科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）重癥醫(yī)學科 ★191、重癥醫(yī)學科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）重癥醫(yī)學科

★192、重癥醫(yī)學科預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）重癥醫(yī)學科 ★193、重癥醫(yī)學科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）重癥醫(yī)學科

194、重癥醫(yī)學科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案（4.8.5.2C1）重癥醫(yī)學科

195、重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全指標（4.8.5.2C3）重癥醫(yī)學科 196、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）感染性疾病科

197、（4.9.1.1A）防?？啤⒏腥拘约膊】?/p>

198、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科 199、感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責（4.9.2.1C1）感染性疾病科

200、感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃（4.9.2.2C1）防?？?/p>

201、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程（4.9.4.1C1）防?？?/p>

202、傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲制度（4.9.4.1C4）防?？?/p>

203、全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃（4.9.5.1C1）防?？?204、康復科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）康復科

205、住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）康復科

206、康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準（4.11.1.3C1）康復科 207、康復意外緊急處置預案與流程（4.11.1.3C2）康復科

208、康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程（4.11.2.3C1）康復科

209、綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）康復科

210、康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程（4.11.2.3C4）康復科

211、康復科對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）康復科

212、康復科加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康復科

213、疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）疼痛科

214、癌癥疼痛量化評估規(guī)范（4.12.2.2C1）疼痛科

215、疼痛治療風險防范與處置預案（4.12.4.1C1）疼痛科

216、醫(yī)務部門與藥學部門協(xié)調(diào)機制（4.14.1.1B2）藥劑科

217、藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié)（4.14.1.1A1）藥劑科

218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”（4.14.2.1C1）藥劑科

219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）藥劑科

220、藥品采購供應管理制度與流程（4.14.2.1C3）藥劑科

221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥劑科

222、藥品驗收制度與程序（4.14.2.2C3）藥劑科 223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）藥劑科

224、“麻、精”藥品三級管理和“五專”管理的制度與程序（4.14.2.4C2）藥劑科

225、“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（4.14.2.4C3）藥劑科

226、“特殊管理藥品”的應急預案（4.14.2.4C4）藥劑科

227、各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室

228、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程（4.14.2.5C1）藥劑科

229.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）藥劑科

★230、抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制（4.14.5.1B1）藥劑科

231、抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）藥劑科

232、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程（4.14.5.3C3）藥劑科 233、抗菌藥物遴選和定期評估制度（4.14.5.4）藥劑科 234、細菌耐藥監(jiān)測及預警機制（4.14.5.6 C2）藥劑科

★235、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）藥劑科 ★236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）藥劑科

237、藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）藥劑科

238、突發(fā)事件藥事管理應急預案（4.14.6.2 C1）藥劑科 239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）藥劑科 240、臨床藥師工作制度和崗位職責（4.14.7.1 C1）藥劑科 241、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標（4.14.8.2 C1）醫(yī)療部、藥劑科 242、4.15.1.4 C1）醫(yī)療部、檢驗科 243、實驗室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準則）和流程（4.15.2.1 C2）檢驗科

244、易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.15.2.5 C1）檢驗科 245、實驗室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案（4.15.2.5 C1）院感科

246、實驗室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）檢驗科 247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）檢驗科 248、化學危險品的管理制度（4.15.2.9 C1）檢驗科

249、化學危險品溢出與暴露的應急預案（4.15.2.9 C4）檢驗科 250、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）檢驗科 251、醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）設備科 252、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）血庫

253、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）血庫

254、有輸血前的檢驗和核對制度（4.18.4.2 C1）血庫

255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）血庫 256、輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）院感科 257、醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材（4.19.2.1 C1）院感科

258、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃（4.19.3.2 C1）院感科

259、護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計劃（5.1.1.2 C1）護理部 260、護理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）護理部 261、護理管理制度培訓計劃（5.1.4.5 C1）護理部

262、各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）護理部 263、護理人員職業(yè)防護制度（5.2.1.5 C1）護理部 264、護理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）護理部 265、護士在職培訓與考評制度（5.2.5.1 C1）護理部 266、專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃（5.2.5.2 C3）護理部 267、★優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案（5.3.3.1 C2）護理部 268、優(yōu)質(zhì)護理保障制度及考評激勵機制（5.3.3.1 C4）護理部 269、整體護理工作實施方案（5.3.1.1 C1）護理部 270、有落實“患者安全目標”的措施（5.3.7.1 C1）護理部 271、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（5.3.8.1B）護理部

272、護理查房、護理病例討論制度（5.3.13.1 C1）護理部 273、護理會診工作制度（5.3.13.1 C2）護理部

274、護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度與激勵機制（5.3.13.1 C1）護理部

275、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）護理部

276、護理重點環(huán)節(jié)應急管理制度（5.4.6.1 C1）護理部 277、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）護理部、手術(shù)室 278、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）護理部、手術(shù)室

279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）護理部、手術(shù)室

280、手術(shù)患者標本管理制度（5.5.1.3 C4）護理部、手術(shù)室 281、手術(shù)物品清點制度（5.5.1.3 C6）護理部、手術(shù)室

282、手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準（5.5.1.4 C1）護理部、手術(shù)室

283、消毒供應室規(guī)章制度、工作流程及應急預案（5.5.2.3 C1）

護理部、供應室

284、消毒供應室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4 C1）

供應室

285、消毒供應室崗位培訓計劃（體現(xiàn)消毒供應工作特點）（5.5.2.5 C1）供應室

286、新生兒病室工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）新生兒科

287、新生兒科突發(fā)事件應急預案（5.5.3.1 C2）新生兒科 288、重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準（5.5.3.3 C1）護理部、新生兒科

289、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）護理部、新生兒科 290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）新生兒科 291、醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）醫(yī)療部 292、法律法規(guī)培訓計劃（6.1.2.2 C1）院辦

★293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）醫(yī)療部

★294、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）院辦 295、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）院辦

296、醫(yī)院綜合目標管理責任制考核方案（6.2.2.3C1）院辦 297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機制（6.2.3.1C1）院辦 298、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）人事科 299、人才梯隊建設計劃（6.4.1.2C2）人事科

300、人力資源配置原則與工作崗位設置方案（6.4.1.2C3）人事科 301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）人事科 302、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）人事科 303、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室 304、高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室

305、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）人事科

306、新員工崗前培訓制度（6.4.3.1C1）人事科 307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）人事科

308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）人事科、醫(yī)療部

309、繼續(xù)醫(yī)學教育方案（6.4.3.3C1）人事科

310、重點專科建設發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）人事科、醫(yī)療部

311、職業(yè)安全防護應急預案（6.4.5.1C1）人事科

312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科

313、職業(yè)安全監(jiān)測制度（6.4.5.1C4）人事科

314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制（6.5.1.1B1）網(wǎng)絡信息科

315、醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡信息科

316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設、管理和信息資源共享的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡信息科

317、醫(yī)院落實國家信息安全等級保護制度的具體措施（6.5.4.1C1）網(wǎng)絡信息科

318、信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案（6.5.4.1C2）網(wǎng)絡信息科

319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）網(wǎng)絡信息科 320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）網(wǎng)絡信息科

321、信息系統(tǒng)運行事件應急預案（6.5.4.2B1）網(wǎng)絡信息科

322、醫(yī)學圖書室工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務制度（6.5.7.1C1）醫(yī)療部

323、經(jīng)濟活動決策機制和程序（6.6.2.1C1）財務科

324、重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度（6.6.2.1C2）財務科

325、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）財務科

326、成本定額管理、費用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）財務科

327、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）財務科

328、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）財務科

329、價格管理工作制度（6.6.4.1C1）財務科

330、價格管理專（兼）職人員的崗位職責（6.6.4.1C2）財務科 331、醫(yī)療收費價格公示查詢制度（6.6.4.2C1）財務科 332、醫(yī)院價格管理工作流程（6.6.4.2C2）財務科

333、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度（6.6.4.2C3）財務科

334、醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）財務科 335、價格投訴處置機制和處理程序（6.6.4.3C3）財務科 336、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）財務科 337、醫(yī)院內(nèi)部審計制度（6.6.6.1C1）稽核科

338、醫(yī)院內(nèi)部專職審計人員崗位職責（6.6.6.1C2）稽核科 339、年度審計計劃（6.6.6.1C3）稽核科 340、醫(yī)院年度財務審計報告（6.6.6.1C3）稽核科

341、預算管理制度（包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）財務科 342、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）財務科 343、醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系（6.7.1.1C1）黨辦 344、醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準（6.7.1.1C3）黨辦 345、建立完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案（6.7.1.1B）黨辦 346、醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度（6.7.2.1C1）黨辦 347、多部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風考評及結(jié)果共享機制（6.7.2.1 B）黨辦

348、廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度（6.7.3.1C1）黨辦 349、重點崗位、重點人員輪崗機制（6.7.3.1B1）院辦、黨辦 350、醫(yī)院文化建設方案（6.7.4.1C1）院辦、黨辦

★351、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（6.8.2.1C1）總務科 ★352、水、電、氣等后勤保障應急預案（6.8.2.1C5）總務科 ★353、醫(yī)院節(jié)能減排措施（6.8.2.1B）總務科

354、物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關(guān)制度與流程（6.8.2.2C1）總務科

355、醫(yī)院物資下送、下收制度（6.8.2.2B2）總務科

356、醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責（6.8.4.1C1）總務科

357、醫(yī)療廢物安全防護制度（6.8.4.1C1）總務科

358、全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度（6.8.5.1C2）保衛(wèi)科 359、醫(yī)院安全保衛(wèi)應急預案（6.8.5.2C1）保衛(wèi)科 360、醫(yī)院視頻監(jiān)控系統(tǒng)解決方案（6.8.6.1C3）保衛(wèi)科 361、視頻監(jiān)控室管理制度（6.8.6.1C4）保衛(wèi)科

362、視頻監(jiān)控資源使用制度與程序，視頻監(jiān)控資源的隱私保護措施（6.8.6.2C1）保衛(wèi)科

★363、醫(yī)院消防安全管理制度、教育制度和應急預案（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

★364、醫(yī)院消防安全管理措施和管理人員崗位職責（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

365、醫(yī)院特種設備管理制度和管理人員崗位職責（6.8.7.2C1）保衛(wèi)科

366、醫(yī)院特種設備操作規(guī)程（6.8.7.2C2）保衛(wèi)科

367、危險品安全管理制度和人員崗位職責（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 368、危險品安全事件處置預案（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 369、環(huán)境衛(wèi)生工作計劃（6.8.9.1C1）總務科

370、外包業(yè)務的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法（6.8.10.1C1）總務科 371、外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）總務科 372、醫(yī)學裝備三級管理制度（6.9.1.1C1）設備科

373、醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責（6.9.2.2C1）設備科 374、醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）設備科 375、醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）設備科 376、醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）設備科 377、醫(yī)學裝備使用評價制度（6.9.3.2C1）設備科 378、醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）設備科

379、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度（6.9.4.1C3）設備科 380、鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施（6.9.4.1C3）設備科

381、計量設備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）設備科

382、醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序（6.9.4.4C1）設備科

383、保障醫(yī)學裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）設備科 ★384、急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案（6.9.6.2C1）設備科 385、醫(yī)學裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）設備科

386、醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序（6.9.7.1C1）藥劑科

387、醫(yī)用耗材不良事件監(jiān)測與報告制度與程序（6.9.7.1C4）藥劑科 388、醫(yī)學裝備科質(zhì)量與安全指標（6.9.8.1C3）藥劑科 389、醫(yī)院信息公開工作制度與程序（6.10.1.1C1）院辦

390、第三方開展社會評價的工作制度與數(shù)據(jù)庫（6.11.3.1C1）院辦

第二篇：二甲復審相關(guān)支撐材料科室分工

“二甲”復審相關(guān)支撐材料

科室分工

院 辦

1、醫(yī)院文化建設實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對院訓、服務宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）

5、保證醫(yī)院信息真實、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

6、醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，應指揮系統(tǒng)，應急隊伍，應急信息報告和發(fā)布工作相關(guān)制度，新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務的實施方案與措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）（院辦、醫(yī)療部）★

9、院長接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）★

11、首訴負責制(2.7.1.1B1）

12、投訴處理程序（2.7.2.1C3）

急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核（1.4.4.1.C1）

8、繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案（1.5.3.1 C1）

9、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）

10、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案（1.6.2.1 B2）★

11、對口支援工作計劃，實施方案（1.6.4.1 C1）

12、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）

13、與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）

14、與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）

16、門診流量實時監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）（醫(yī)務科、門診部）

17、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制（2.2.4.1.C1）18.輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育方案（2.3.1.3 B1）（醫(yī)務科、護理部）

19、與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務的制度（2.3.2.1C4）20、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程（2.3.4.1C2）

21、對需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付費的制度與

37、保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族習慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）

39、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法權(quán)益督導、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）

41、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）

42、門診就診和住院患者的身份標識制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份確認的制度、方法和核對程序（3.1.2.1C）（醫(yī)務科、護理部）

44、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）（醫(yī)務科、護理部）

45、手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）（醫(yī)務科、護理部

46、手術(shù)部位識別標示制度與流程（3.3.2.1C1）

★

47、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程（3.3.3.1C1）（醫(yī)務科、護理部）

★

48、臨床危急值報告制度與工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（3.9.1.1C1）★50、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵機制（3.9.1.1C1）

51、醫(yī)療安全信息分析報告（3.9.3.1C1）

52、醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）

53、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）

54、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）

72、醫(yī)療新技術(shù)臨床應用患者安全保障和風險處置預案（4.3.3.2C2）73、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）

74、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案（4.3.4.1C2）

★75、實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風險診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）77、住院病人病情評估表（4.5.1.1）（醫(yī)務科、網(wǎng)管科）

78、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）（醫(yī)務科、藥劑科）

79、出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）80、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）

81、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）（醫(yī)務科、各臨床科室）

82、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）83、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）84、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）85、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（醫(yī)務科、各手術(shù)科室）86、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（醫(yī)務科、各手術(shù)科室）

★87、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（醫(yī)務科、各手術(shù)科室）

105、醫(yī)學圖書室工作制度和醫(yī)學圖書館信息服務制度（6.5.7.1C1）

質(zhì)控科

1、本院臨床路徑實施方案（1.2.3.1.C1）

2、單病種質(zhì)量實施方案（1.2.3.1.C2）

3、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）

5、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）

6、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）

7、單病種質(zhì)量指標信息臺賬（4.4.6.1C1）

防?？?/p>

1、傳染病預檢、分診制度（1.3.2.1.C6）

2、對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸煙的宣傳教育計劃（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃（4.9.2.2C1）

15、外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）

門診部

1、預約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）

3、門診績效考評和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、對開設晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）

5、門診管理制度（2.2.1.1.C1）

6、縮短患者等候時間的措施。（2.2.1.1.C4）

7、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制（2.2.3.1.C3）

8、門診突發(fā)事件預警機制和處理預案（2.2.3.2.C1）

9、門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）

10、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）

11、改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）

12、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）

急診科

1、急診科培訓計劃（2.3.1.3 C3）

2、急診（含搶救）服務流程（2.3.1.4C1）

3、急診病歷質(zhì)量評價標準、記錄（2.3.2.1C3）

4、急診醫(yī)護人員技能培訓與考核制度（2.3.5.3C2）（醫(yī)務科、急診科）

16、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”（4.14.2.1C1）

7、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）

8、藥品采購供應管理制度與流程（4.14.2.1C3）

9、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）

10、藥品驗收制度與程序（4.14.2.2C3）

11、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”藥品三級管理和“五專”管理的制度與程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理藥品”的應急預案（4.14.2.4C4）

15、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程（4.14.2.5C1）16.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制（4.14.5.1B1）

18、抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）

19、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌藥物遴選和定期評估制度（4.14.5.4）

21、細菌耐藥監(jiān)測及預警機制（4.14.5.6 C2）

★

22、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）★

23、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）

24、藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（4.14.6.1

39、壓瘡風險評估與報告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、壓瘡診療與護理規(guī)范（3.8.1.1C2）

11、預防壓瘡的護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）

12、護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，計劃（5.1.1.2 C1）

13、護理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、護理管理制度培訓計劃（5.1.4.5 C1）

15、各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）

16、護理人員職業(yè)防護制度（5.2.1.5 C1）

17、護理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）

18、護士在職培訓與考評制度（5.2.5.1 C1）

19、?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃（5.2.5.2 C3）20、★優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案（5.3.3.1 C2）

21、優(yōu)質(zhì)護理保障制度及考評激勵機制（5.3.3.1 C4）

22、整體護理工作實施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落實“患者安全目標”的措施（5.3.7.1 C1）

24、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（5.3.8.1B）

25、護理查房、護理病例討論制度（5.3.13.1 C1）

26、護理會診工作制度（5.3.13.1 C2）

27、護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度與激勵機制（5.3.13.1 C1）

28、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）

55、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）

6、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（各手術(shù)科室）

7、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（各手術(shù)科室）

★

8、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（各手術(shù)科室）

9、手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）

10、預防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（手術(shù)科室）

11、各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

新生兒科

1、新生兒科感染預防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）

2、新生兒病室工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）

3、新生兒科突發(fā)事件應急預案（5.5.3.1 C2）

4、重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準（5.5.3.3 C1）護理部、5、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重癥醫(yī)學科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作與支持機制（4.8.3.2B）★

9、重癥醫(yī)學科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）★

10、重癥醫(yī)學科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重癥醫(yī)學科預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重癥醫(yī)學科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）

13、重癥醫(yī)學科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案（4.8.5.2C1）

14、重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全指標（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責（4.9.2.1C1）

康復科

1、康復科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）

3、康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準（4.11.1.3C1）

4、康復意外緊急處置預案與流程（4.11.1.3C2）

98、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）

9、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）（血庫）

10、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）（血庫）

11、有輸血前的檢驗和核對制度（4.18.4.2 C1）（血庫）

12、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）（血庫）

13、輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）（血庫）

人力資源部

1、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）

2、人才梯隊建設計劃（6.4.1.2C2）

3、人力資源配置原則與工作崗位設置方案（6.4.1.2C3）

4、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）

5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）

6、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）（人力資源部、各科室）

8、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）

9、新員工崗前培訓制度（6.4.3.1C1）

10、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）

4、成本定額管理、費用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）

5、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）

6、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）

7、價格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、價格管理專（兼）職人員的崗位職責（6.6.4.1C2）

9、醫(yī)療收費價格公示查詢制度（6.6.4.2C1）

10、醫(yī)院價格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度（6.6.4.2C3）

12、醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）

13、價格投訴處置機制和處理程序（6.6.4.3C3）

14、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）

15、預算管理制度（包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、醫(yī)院內(nèi)部審計制度（6.6.6.1C1）

2、醫(yī)院內(nèi)部專職審計人員崗位職責（6.6.6.1C2）

3、審計計劃、審計報告（6.6.6.1C3）

4、醫(yī)院財務審計報告（6.6.6.1C3）

311、危險品安全事件處置預案（6.8.7.3C1）

設備科

1、醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）

2、醫(yī)學裝備三級管理制度（6.9.1.1C1）

3、醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責（6.9.2.2C1）

4、醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）

5、醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）

6、醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）

7、醫(yī)學裝備使用評價制度（6.9.3.2C1）

8、醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施（6.9.4.1C3）

11、計量設備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）

12、醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序（6.9.4.4C1）

13、保障醫(yī)學裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）★

14、急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案（6.9.6.2C1）

15、醫(yī)學裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）

16、醫(yī)學裝備科質(zhì)量與安全指標（6.9.8.1C3）

第三篇：二甲醫(yī)院支撐材料

九、醫(yī)學裝備管理 6.9.1.1【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會、建立設備科和科室設備管理使用小組；三級管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學裝備管理三級管理部門，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責。

3、國家、上級部門相關(guān)醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和制度。B】符合“C”，并 職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責職責。

支撐材料：

3、相關(guān)人員學習醫(yī)學裝備管理法律法規(guī)和部門規(guī)章的學習記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關(guān)人員知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責。

5、相關(guān)人員平時考評記錄。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級部門、衛(wèi)生局對醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對設備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.醫(yī)學裝備專（兼）職技術(shù)人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓，業(yè)務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。

支撐材料：

2、醫(yī)院設備論證、采購制度和流程，設備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學裝備專（兼）職技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書。

4、大型【A】符合“B”，并

有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。醫(yī)用設備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人有崗位培訓的合格證，有上崗證書方能操作設備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務能力，有評分表，合格方可上崗操作。

6、設備科有維修場地?！綛】符合“C”，并

對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓，有培訓資料、參會簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓記錄（考核和再培訓的教材資料、參加人員的簽名、考分及會場照片資料）。6.9.2.2【C】

2、有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責。

支撐材料;

1、建立設備科管理制度和流程、建立人員崗位職責。

2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

支撐材料;

1、醫(yī)院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設備論證、采購制度和流程，設備購置、驗收制度和流程，設備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會，定期召開設備應用分析和更新、處置等會議。有參加人員簽名，會議記錄。B】符合“C”，并

有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。支撐材料;

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立對設備科管理制度與人員崗位職責的定期監(jiān)管與考核機制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關(guān)資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實情況。

2、考核的相關(guān)原始資料。

3、督查、整改后所見的成效

6.9.3【C】

1.有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證。

3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》及相關(guān)上級部門關(guān)于大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度和決策流程。

4、醫(yī)院設備單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證報告。

5、國家規(guī)定管理品目的大型設備持有配置許可證?！綛】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。

支撐材料;

1、全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼。

2、醫(yī)學裝備的實行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目。單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學裝備檔案管理制度和人員崗位職責，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確（現(xiàn)場檢查）。【A】符合“B”，并

有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計管理制度和流程。

2、醫(yī)學裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計人員參與并有會議記錄，參會人員的簽名等相關(guān)原始資

6.9.3.2【C】1.有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。

支撐材料

1、設備科制定醫(yī)學裝備使用評價制度。

2、有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價報告。B】符合“C”，并

分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室。支撐材料;

1、設備科定期提供分析評價報告，給醫(yī)院裝備管理委員會和有關(guān)科室（簽收記錄）?！続】符合“B”，并

1.分析評價報告涉及的問題得到改進。

2.分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考。支撐材料：

1、分析評價報告涉及的問題以督查表形式下達問題部門。

2、問題部門整改記錄和成效。

3、分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購的文件和會議記錄。6.9.4.1【C】

1.有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設備科和使用科室的安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程（備上級部門的相關(guān)管理文件資料）。2.有醫(yī)學裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學設備的目錄表和醫(yī)學設備相關(guān)有效合格證明書。

2、醫(yī)學設備定期上級部門，計量測定、安全防護和性能等項檢測的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學設備方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。

支撐材料：

1、有生命支持類、急救類、輻射類、滅菌類醫(yī)學裝備臨床使用安全定期監(jiān)測制度與報告流程。

2、定期監(jiān)測和報告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。

4.有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵安全事件監(jiān)測與報告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測上報的獎勵、處罰制度（鼓勵多報5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉（檢查時回答檢查人員的提問）。B】符合“C”，并

1.職能部門建立對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風險程度，發(fā)布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學裝備管理委員會定期召開醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估會。參加人員簽名，會議記錄（備查）。

3、會議結(jié)論反饋到設備科和相關(guān)使用科室（簽收記錄）。

4、設備科和相關(guān)使用科室有整改記錄和成效（督查表回報）。2.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學裝備管理委員會定期及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報信息資料（備查）?！続】符合“B”，并

1.有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。

支撐材料：

1、設備科有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。

支撐材料：

1、設備科有監(jiān)測與報告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射與放療等裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。支撐材料：

1、機房建筑已取得國家的合格證書。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評定表。

4、單位工程竣工驗收證明書。

5、工程質(zhì)量竣工核驗證書。

6、建設項目竣工環(huán)境保護驗收監(jiān)測表。

7、機器機械定期檢查校準資料。

8、機器劑量定期檢查校準資料。

9、機器檢驗和檢測報告。2.機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。支撐材料：

1、機房顯著位置有規(guī)范的警示標識（實檢、圖片）。

3.醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。支撐材料：

1、設備科與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施（檢查時回答）?！綛】符合“C”，并 醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設備科對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。

2、有定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關(guān)部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進機房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門核準的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗收合格證書。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。

支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓證書。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書。

2、【B】符合“C”，并

裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。支撐材料：

1、設備科對特殊裝備有定期自查和監(jiān)測。

2、有完整定期自查和監(jiān)測資料（備查）。

3、上級相關(guān)部門的定期監(jiān)測資料報告，有完整資料。A】符合“B”，并 有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測情況有改進特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記 錄、圖片資料）。6.9.4.4 【C】

1.有計量設備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。支撐材料：

1、建立計量設備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。2.有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。

支撐材料：

1、建立計量設備清單。

2、計量設備維修原始記錄（維修時間、維修人員記錄和簽名）。

3、計量設備定期檢測記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

支撐材料：

1、建立計量設備檢測、合格清單。

2、計量設備有合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。

B】符合“C”，并 為臨床提供準確的計量設備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件?！続】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)（實際檢查）。

2、計量器一覽表，具有計量檢測時間和合格標志。6.9.5.1【C】

1.有醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與程序。

支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度與流程。2.醫(yī)療設備操作人員經(jīng)過相應設備操作培訓。支撐材料：

1、設備使用人員操作培訓和考核的原始記錄(培訓會、培訓教材、參加人員簽名和時間地點)。

2、操作培訓人員名單和培訓合格證書。

3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務指導、安全保障與咨詢服務。

支撐材料：

1、建立設備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術(shù)支持、業(yè)務指導的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務的合同?！綛】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設備操作手冊并隨設備存放，供方便查閱。

支撐材料：

1、建立設備科醫(yī)療設備操作手冊、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設備操作手冊并有存放地點，方便查閱。2.有設備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設備科定期對設備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門對設備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務和咨詢指導。支撐材料：

1、設備科定期對設備使用情況監(jiān)管，同時、提供技術(shù)服務和咨詢指導

6.7.1.1

第四篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫(yī)院

二甲復審目標責任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫(yī)院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫(yī)院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標任務

2014內(nèi)完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫(yī)療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫(yī)院其他科室（如職能、醫(yī)技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執(zhí)行、落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度。

4、針對醫(yī)務管理涉及考核內(nèi)容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規(guī)章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術(shù)期、醫(yī)療投訴、不良事件、病案質(zhì)量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理等重點環(huán)節(jié)。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。

8、要針對醫(yī)院管理工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續(xù)改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質(zhì)按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現(xiàn)同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先。

4、對復審工作持相反態(tài)度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優(yōu)、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質(zhì)獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：

第五篇：二甲復審發(fā)言

尊敬的各位領(lǐng)導、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫(yī)院二甲復審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫(yī)技科室作誓師發(fā)言。

今天這次會議的召開，標志著我們醫(yī)院二甲復審工作已進入沖刺階段。根據(jù)這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標準，高境界地順利完成這次二甲復審工作。復審工作它既是一項龐雜的系統(tǒng)工程，也是對我們醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療服務水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫(yī)務工作者醫(yī)德醫(yī)風，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復審的結(jié)果將直接影響到我們醫(yī)院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫(yī)院的業(yè)務建設和發(fā)展。由此，在這緊迫、嚴峻的形勢面前，我們?nèi)w同仁必須在院黨委的正確領(lǐng)導下，全力以赴做好這次復審迎評工作。為了推動二甲復審工作的順利進行并取得優(yōu)異成績，作為我們醫(yī)技科室更應重點做好以下幾點工作：

一、醫(yī)技科室各相關(guān)部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫(yī)院的標準展開；

二、必須嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量管理標準的要求開拓思路，重點突破，按質(zhì)按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復審前的各項準備，完善所有質(zhì)量管理資料，及時糾正缺陷，達到持續(xù)改進的目的，不丟失在評審時應得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務當前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復審”的大檢閱！

我的發(fā)言完畢！

誓師發(fā)言人：吳聲中

2018.05.28