第一篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料科室分工

“二甲”復(fù)審相關(guān)支撐材料

科室分工

院 辦

1、醫(yī)院文化建設(shè)實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）

5、保證醫(yī)院信息真實、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

6、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊伍，應(yīng)急信息報告和發(fā)布工作相關(guān)制度，新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)的實施方案與措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）（院辦、醫(yī)療部）★

9、院長接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）★

11、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）

12、投訴處理程序（2.7.2.1C3）

急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）

8、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案（1.5.3.1 C1）

9、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）

10、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案（1.6.2.1 B2）★

11、對口支援工作計劃，實施方案（1.6.4.1 C1）

12、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）

13、與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）

14、與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）

16、門診流量實時監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）（醫(yī)務(wù)科、門診部）

17、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制（2.2.4.1.C1）18.輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）（醫(yī)務(wù)科、護理部）

19、與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）20、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）

21、對需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付費的制度與

37、保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）

39、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）

41、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）

42、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序（3.1.2.1C）（醫(yī)務(wù)科、護理部）

44、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護理部）

45、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護理部

46、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與流程（3.3.2.1C1）

★

47、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3.3.3.1C1）（醫(yī)務(wù)科、護理部）

★

48、臨床危急值報告制度與工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（3.9.1.1C1）★50、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵機制（3.9.1.1C1）

51、醫(yī)療安全信息分析報告（3.9.3.1C1）

52、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）

53、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）

54、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）

72、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.3.2C2）73、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）

74、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

★75、實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）77、住院病人病情評估表（4.5.1.1）（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)管科）

78、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）

79、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）80、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）

81、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）（醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）

82、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）83、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）84、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）85、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）86、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

★87、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（醫(yī)務(wù)科、各手術(shù)科室）

105、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）

質(zhì)控科

1、本院臨床路徑實施方案（1.2.3.1.C1）

2、單病種質(zhì)量實施方案（1.2.3.1.C2）

3、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）

5、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）

6、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）

7、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬（4.4.6.1C1）

防保科

1、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）

2、對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸煙的宣傳教育計劃（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃（4.9.2.2C1）

15、外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）

門診部

1、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）

3、門診績效考評和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）

5、門診管理制度（2.2.1.1.C1）

6、縮短患者等候時間的措施。（2.2.1.1.C4）

7、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制（2.2.3.1.C3）

8、門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）

9、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）

10、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）

11、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）

12、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）

急診科

1、急診科年度培訓(xùn)計劃（2.3.1.3 C3）

2、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）

3、急診病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）

4、急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）（醫(yī)務(wù)科、急診科）

16、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）

7、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）

8、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）

9、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）

10、藥品驗收制度與程序（4.14.2.2C3）

11、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”藥品三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）

15、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程（4.14.2.5C1）16.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制（4.14.5.1B1）

18、抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）

19、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌藥物遴選和定期評估制度（4.14.5.4）

21、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制（4.14.5.6 C2）

★

22、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）★

23、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）

24、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（4.14.6.1

39、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、壓瘡診療與護理規(guī)范（3.8.1.1C2）

11、預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）

12、護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計劃（5.1.1.2 C1）

13、護理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、護理管理制度培訓(xùn)計劃（5.1.4.5 C1）

15、各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）

16、護理人員職業(yè)防護制度（5.2.1.5 C1）

17、護理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）

18、護士在職培訓(xùn)與考評制度（5.2.5.1 C1）

19、專科護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃（5.2.5.2 C3）20、★優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）

21、優(yōu)質(zhì)護理保障制度及考評激勵機制（5.3.3.1 C4）

22、整體護理工作實施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落實“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）

24、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（5.3.8.1B）

25、護理查房、護理病例討論制度（5.3.13.1 C1）

26、護理會診工作制度（5.3.13.1 C2）

27、護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度與激勵機制（5.3.13.1 C1）

28、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）

55、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）

6、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）（各手術(shù)科室）

7、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）（各手術(shù)科室）

★

8、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）（各手術(shù)科室）

9、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）

10、預(yù)防手術(shù)患者深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施（4.6.7.2C3）（手術(shù)科室）

11、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

新生兒科

1、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）

2、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）

3、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）

4、重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護理部、5、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機制（4.8.3.2B）★

9、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）★

10、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）

13、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）

14、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）

康復(fù)科

1、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）

3、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）

4、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）

98、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）

9、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）（血庫）

10、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）（血庫）

11、有輸血前的檢驗和核對制度（4.18.4.2 C1）（血庫）

12、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）（血庫）

13、輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）（血庫）

人力資源部

1、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）

2、人才梯隊建設(shè)計劃（6.4.1.2C2）

3、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）

4、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）

5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）

6、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）（人力資源部、各科室）

8、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）

9、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）

10、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）

4、成本定額管理、費用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）

5、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）

6、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）

7、價格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、價格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）

9、醫(yī)療收費價格公示查詢制度（6.6.4.2C1）

10、醫(yī)院價格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度（6.6.4.2C3）

12、醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）

13、價格投訴處置機制和處理程序（6.6.4.3C3）

14、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）

15、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、醫(yī)院內(nèi)部審計制度（6.6.6.1C1）

2、醫(yī)院內(nèi)部專職審計人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）

3、年度審計計劃、審計報告（6.6.6.1C3）

4、醫(yī)院年度財務(wù)審計報告（6.6.6.1C3）

311、危險品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）

設(shè)備科

1、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）

2、醫(yī)學(xué)裝備三級管理制度（6.9.1.1C1）

3、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）

4、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）

5、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）

6、醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）

7、醫(yī)學(xué)裝備使用評價制度（6.9.3.2C1）

8、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓勵醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施（6.9.4.1C3）

11、計量設(shè)備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）

12、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）

13、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）★

14、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）

15、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）

16、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）

第二篇：二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

1、醫(yī)院文化建設(shè)實施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位（1.2.1.1.C1）院辦

2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范（1.2.1.1.C2）院辦

3、深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施（1.2.1.1.B1）院辦

4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)（1.2.2.1.C1、2）醫(yī)療部

5、本院臨床路徑實施方案（1.2.3.1.C1）質(zhì)控科

6、單病種質(zhì)量實施方案（1.2.3.1.C2）質(zhì)控科

7、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案（1.2.3.1.C3）質(zhì)控科

8、醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C1）醫(yī)療部

9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研（1.2.4.1.C2）醫(yī)療部

10、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。（1.2.6.1.C1）醫(yī)療部

11、支援基層醫(yī)院工作計劃和具體實施方案（1.3.1.1.C1）醫(yī)療部

12、傳染病預(yù)檢、分診制度（1.3.2.1.C6）防?？?/p>

13、對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）防?？?/p>

14、向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程（1.3.4.1.C1）院辦

15、保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施（1.3.4.1.C2）

院辦

16、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊伍，應(yīng)急信息報告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。（1.4.2.1）院辦

17、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報告（1.4.3.1.B）醫(yī)療部

18、安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核（1.4.4.1.C1）醫(yī)療部

19、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案（對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。）（1.4.4.2.C1）總務(wù)科 20、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃（有必備物資儲備目錄）（1.4.5.1.C1）總務(wù)科

21、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

22、必備物資儲備目錄（1.4.5.1.C2）總務(wù)科

23、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案（1.5.3.1 C1）醫(yī)療部

24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。（1.6.1.1 C1）院辦

25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序（1.6.2.1 C1）院辦、醫(yī)療部

26、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序（1.6.2.1 B1）醫(yī)療部

27、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作實施方案（1.6.2.1 B2）醫(yī)療部 ★

28、對口支援工作計劃，實施方案（1.6.4.1 C1）醫(yī)療部

29、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程（2.1.2.1.C2）門診部 30、出診醫(yī)師管理措施（2.1.2.1.C3）醫(yī)療部

31、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施（2.1.3.1.C1）門診部

32、門診績效考評和分配政策（2.1.3.1.C2）門診部

33、對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研（2.1.3.1.C3）門診部

34、與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C1）醫(yī)療部

35、與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程（2.1.4.1.C2）醫(yī)療部

36、門診管理制度（2.2.1.1.C1）門診部

37、縮短患者等候時間的措施（2.2.1.1.C4）門診部

38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（2.2.1.1.C5）醫(yī)療部、醫(yī)療部

39、門診流量實時監(jiān)測措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案（2.2.3.1.C1、2）門診部、醫(yī)療部

40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制（2.2.3.1.C3）門診部

41、門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案（2.2.3.2.C1）門診部

42、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（2.2.3.2.B1）門診部

43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制（2.2.4.1.C1）醫(yī)療部

44、門診人力資源調(diào)配制度與程序（2.2.4.1 C2）門診部

45、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施（2.2.4.1 B1）門診部

46、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤（2.2.4.1 A）門診部

47、急診科培訓(xùn)計劃（2.3.1.3 C3）急診科

48.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案（2.3.1.3 B1）醫(yī)療部、護理部

49、急診（含搶救）服務(wù)流程（2.3.1.4C1）急診科 50、急診病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、記錄（2.3.2.1C3）急診科

51、與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度（2.3.2.1C4）醫(yī)療部

52、急診檢診、分診制度（2.3.3.1C1）急診科

53、急診留觀患者的管理制度與流程（2.3.3.2C1）急診科

54、急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。（2.3.4.1C1）急診科

55、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程（2.3.4.1C2）醫(yī)療部

56、對需要緊急搶救的急危重癥患者，實行先搶救后付費的制度與程序（2.3.4.1A）醫(yī)療部

57、★急診科對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程，對重點病種救治流程有時限要求（2.3.4.2C1）醫(yī)療部、急診科

58、急診搶救和會診的相關(guān)制度（2.3.4.3C1）急診科

59、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機制（2.3.5.1A）急診科

60、急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核制度（2.3.5.3C2）醫(yī)療部、急診科 61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程（2.4.1.1C1）

醫(yī)療部

62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機制（2.4.1.1C2）醫(yī)療部

63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施（2.4.1.1C3）醫(yī)療部

64、科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程（2.4.1.1C4）醫(yī)療部

65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程（2.4.2.1C1）

醫(yī)療部

66、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程（2.4.2.1C2）醫(yī)療部 67、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施（2.4.2.2B）醫(yī)療部 68.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程（2.4.3.1C1）醫(yī)療部 69、改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施（2.4.3.1B1）醫(yī)療部 70、出院患者健康教育相關(guān)制度（2.4.5.1C1）醫(yī)療部 71、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度（2.4.5.1C2）醫(yī)療部 72.基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施（2.5.1.1C1）

醫(yī)?？?73、醫(yī)療保險及新農(nóng)合參?；颊咧橥庵贫龋?.5.3.1 C2）醫(yī)?？?★74、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度（2.6.1.1C1）醫(yī)療部 75、保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1C1）醫(yī)療部 76、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體措施（2.6.4.1C2）醫(yī)療部 77、保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機制（2.6.4.1B2）醫(yī)療部 78、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查 反饋記錄（2.6.4.1B3、A）醫(yī)療部 ★79、院長接待日制度（2.7.1.1C1）院辦 ★80、投訴管理制度及處理流程（2.7.1.1C4）院辦 ★81、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1）院辦

82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程（2.7.1.2C1）醫(yī)療部 83、投訴處理程序（2.7.2.1C3）院辦

84、安全管理、保潔管理措施（2.8.3.1C7）總務(wù)科

85、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施（2.8.5.1 C1）防?？?/p>

86、禁止吸煙的宣傳教育計劃（2.8.5.1 C2）防?？?/p>

87、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求具體措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實施方案）（2.8.6.1 C1）院辦、防?？?/p>

88、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識制度（3.1.1.1C）醫(yī)療部 ★89、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序（3.1.2.1C）醫(yī)療部、護理部

90、開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范（3.2.1.1C1）醫(yī)療部、護理部 91、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程（3.2.1.1C2）醫(yī)療部、護理部

92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（3.2.2.1C1）醫(yī)療部、護理部

93、臨床危急值報告制度及流程（3.2.3.1C1）醫(yī)療部、護理部 94、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度（3.3.1.1C1）醫(yī)療部、護理部 95、手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程（3.3.2.1C1）醫(yī)療部 96、手術(shù)院感風(fēng)險評估表（3.3.2.1C3）醫(yī)療部、院感科

★97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程（3.3.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

★98、手衛(wèi)生管理制度和實施規(guī)范（3.4.1.1C1）院感科

99、特殊藥品的使用管理制度和程序（3.5.1.1C1）藥劑科、護理部 100、特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定（3.5.1.1C2）藥劑科、護理部

101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定（3.5.1.2C1）醫(yī)療部、護理部

102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對程序（3.5.2.1C1）護理部

103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）藥劑科、護理部 104、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1C4）藥劑科、護理部

105、藥品安全性監(jiān)測制度（3.5.2.1B1）藥劑科、護理部 ★106、臨床危急值報告制度制度與工作流程（3.6.1.1C1）醫(yī)療部、護理部

107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度（3.7.1.1C1）護理部 108、患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序（3.7.1.1C7）護理部 109、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C）護理部

110、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程（3.8.1.1C1）護理部 111、壓瘡診療與護理規(guī)范（3.8.1.1C2）護理部 112、預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C1）護理部

★113、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

★114、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告激勵機制（3.9.1.1C1）醫(yī)療部

115、醫(yī)療安全信息分析報告（3.9.3.1C1）醫(yī)療部

116、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定（3.10.1.1C1）醫(yī)療部、護理部

117、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程（3.10.2.1C1）醫(yī)療部

118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織（4.1.1.1C1）醫(yī)療部 119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖（4.1.1.1C2）醫(yī)療部

120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案（4.1.1.1C3）醫(yī)療部 121、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計劃，科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C1、2、3）---各臨床科室 123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報告（4.1.2.2C2）醫(yī)療部

124、醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。（4.1.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

125、醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度（4.1.3.1B3）醫(yī)療部 126、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）醫(yī)療部

127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.1C2）醫(yī)療部 128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（4.2.1.2C1）醫(yī)療部、護理部

129、制度流程的管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢流程）（4.2.2.1B2）院辦

130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度（4.2.3.1C1）醫(yī)療部、護理部

131、醫(yī)療風(fēng)險管理方案（4.2.4.1C1）醫(yī)療部

132、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計劃（4.2.6.1C1）醫(yī)療部、護理部

133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫（4.2.7.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

134、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序（4.3.1.1C3）醫(yī)療部

135、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序（4.3.1.2C2）醫(yī)療部 136、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4.3.2.1C1）醫(yī)療部 137、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案（4.3.3.1C1）醫(yī)療部 138、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度（4.3.3.2C1）醫(yī)療部

139、醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全保障和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.3.2C2）醫(yī)療部

140、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序（4.3.4.1C1）醫(yī)療部

141、臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案（4.3.4.1C2）醫(yī)療部 ★142、實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（4.3.5.1C1、2）醫(yī)療部

143、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（4.4.1.1C2）質(zhì)控科

144、臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序（4.4.2.1C2）質(zhì)控科

145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序（4.4.4.1C1）質(zhì)控科

146、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬（4.4.6.1C1）質(zhì)控科

147、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（4.5.1.1）醫(yī)療部 148、住院病人病情評估表（4.5.1.1）醫(yī)療部、網(wǎng)管科

149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理制度（4.5.2.3 C1）醫(yī)療部、藥劑科 150、出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度（4.5.5.1 C1）醫(yī)療部 151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定（4.5.6.3 C1）醫(yī)療部

152、縮短平均住院日的具體措施（4.5.6.4 C2）醫(yī)療部、各臨床科室 153、住院時間超過30天患者的管理與評價制度（4.5.6.5 C1）醫(yī)療部 154、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.5.7.3 C1）新生兒科

155、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序（4.6.1.1 C1）醫(yī)療部 156、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序（4.6.1.2 C1）醫(yī)療部 157、患者術(shù)前病情評估制度（4.6.2.1C1）醫(yī)療部、各臨床科室 158、術(shù)前討論制度（4.6.2.1C2）醫(yī)療部、各臨床科室

★159、手術(shù)治療計劃相關(guān)規(guī)定（4.6.2.2C1）醫(yī)療部、各臨床科室 160、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序（4.6.3.1C1）醫(yī)療部 161、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（4.6.4.1C1）醫(yī)療部

162、急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2C1）醫(yī)療部

163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2B1）醫(yī)療部 164、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

165、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（4.6.4.2B1）醫(yī)療部

166、手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程（4.6.6.2C1）醫(yī)療部

167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程（4.6.7.1C1）醫(yī)療部 168、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險防范制度（4.6.7.2C2）醫(yī)療部169、4.6.7.2C3）醫(yī)療部、手術(shù)科室

170、醫(yī)院對手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.6.8.2C1）醫(yī)療部 ★171、“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程（4.6.8.3C1）醫(yī)療部

172、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度（4.7.1.1C1）麻醉科 173、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度及程序（4.7.1.2C1）麻醉科

174、麻醉前病情評估和麻醉前討論制度（4.7.2.1C1）麻醉科 175、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（4.7.4.2C1）麻醉科

176、麻醉效果評定的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科 177、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程（4.7.4.3C1）麻醉科

178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（4.7.4.3C1）麻醉科

179、手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程（4.7.7.1C1）麻醉科 180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（4.7.7.1C2）麻醉科 181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫（4.7.8.4C1）麻醉科

★182、重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.8.2.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

★183、重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（4.8.2.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科

★184、重癥醫(yī)學(xué)科病人實施危重程度評分制度（4.8.2.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★185、重癥醫(yī)學(xué)科儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（4.8.2.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科

186、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序（4.8.3.1C1）重癥醫(yī)學(xué)科

187、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理制度（4.8.3.1B）重癥醫(yī)學(xué)科

188、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（4.8.3.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

189、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機制（4.8.3.2B）重癥醫(yī)學(xué)科 ★190、重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定（4.8.4.1C2）重癥醫(yī)學(xué)科 ★191、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施（4.8.4.1C3）重癥醫(yī)學(xué)科

★192、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施（4.8.4.1C4）重癥醫(yī)學(xué)科 ★193、重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（4.8.4.1C5）重癥醫(yī)學(xué)科

194、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（4.8.5.2C1）重癥醫(yī)學(xué)科

195、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)（4.8.5.2C3）重癥醫(yī)學(xué)科 196、感染性疾病科診療規(guī)范（4.9.1.1C2）感染性疾病科

197、（4.9.1.1A）防?？?、感染性疾病科

198、感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（4.9.2.1C1）感染性疾病科 199、感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)（4.9.2.1C1）感染性疾病科

200、感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃（4.9.2.2C1）防?？?/p>

201、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程（4.9.4.1C1）防?？?/p>

202、傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲制度（4.9.4.1C4）防保科

203、全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃（4.9.5.1C1）防?？?204、康復(fù)科診療規(guī)范（4.11.1.1C2）康復(fù)科

205、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定（4.11.2.2C1）康復(fù)科

206、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4.11.1.3C1）康復(fù)科 207、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程（4.11.1.3C2）康復(fù)科

208、康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（4.11.2.3C1）康復(fù)科

209、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（4.11.2.3C2）康復(fù)科

210、康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程（4.11.2.3C4）康復(fù)科

211、康復(fù)科對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程（4.11.3.1C3）康復(fù)科

212、康復(fù)科加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（4.11.4.2C2）康復(fù)科

213、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范（4.12.1.1C1）疼痛科

214、癌癥疼痛量化評估規(guī)范（4.12.2.2C1）疼痛科

215、疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案（4.12.4.1C1）疼痛科

216、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機制（4.14.1.1B2）藥劑科

217、藥事管理工作計劃和工作總結(jié)（4.14.1.1A1）藥劑科

218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”（4.14.2.1C1）藥劑科

219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C2）藥劑科

220、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程（4.14.2.1C3）藥劑科

221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥劑科

222、藥品驗收制度與程序（4.14.2.2C3）藥劑科 223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度（4.14.2.2B1）藥劑科

224、“麻、精”藥品三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（4.14.2.4C2）藥劑科

225、“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（4.14.2.4C3）藥劑科

226、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）藥劑科

227、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度（4.14.2.4B2）各科室

228、急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程（4.14.2.5C1）藥劑科

229.藥品召回管理制度與處置流程（4.14.2.9C1）藥劑科

★230、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制（4.14.5.1B1）藥劑科

231、抗菌藥物分級管理目錄（4.14.5.3C1）藥劑科

232、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程（4.14.5.3C3）藥劑科 233、抗菌藥物遴選和定期評估制度（4.14.5.4）藥劑科 234、細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制（4.14.5.6 C2）藥劑科

★235、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序（4.14.5.7 C1）藥劑科 ★236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序（4.14.5.7 C2）藥劑科

237、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（4.14.6.1 C1）藥劑科

238、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2 C1）藥劑科 239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（4.14.6.2 C2）藥劑科 240、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)（4.14.7.1 C1）藥劑科 241、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)（4.14.8.2 C1）醫(yī)療部、藥劑科 242、4.15.1.4 C1）醫(yī)療部、檢驗科 243、實驗室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則）和流程（4.15.2.1 C2）檢驗科

244、易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.15.2.5 C1）檢驗科 245、實驗室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.5 C1）院感科

246、實驗室廢棄物、廢水的處理流程（4.15.2.7 C）檢驗科 247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（4.15.2.8 C1）檢驗科 248、化學(xué)危險品的管理制度（4.15.2.9 C1）檢驗科

249、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案（4.15.2.9 C4）檢驗科 250、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（4.15.4.2 C1）檢驗科 251、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度（4.17.4.1 C2）設(shè)備科 252、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范（4.18.1.2 C1）血庫

253、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（4.18.4.1 C1）血庫

254、有輸血前的檢驗和核對制度（4.18.4.2 C1）血庫

255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（4.18.5.1 C1）血庫 256、輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（4.18.5.4 C1）院感科 257、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（4.19.2.1 C1）院感科

258、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃（4.19.3.2 C1）院感科

259、護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，計劃（5.1.1.2 C1）護理部 260、護理垂直管理體系工作方案（5.1.2.1 C1）護理部 261、護理管理制度培訓(xùn)計劃（5.1.4.5 C1）護理部

262、各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2 C1）護理部 263、護理人員職業(yè)防護制度（5.2.1.5 C1）護理部 264、護理人力資源調(diào)配方案（5.2.2.1 C2）護理部 265、護士在職培訓(xùn)與考評制度（5.2.5.1 C1）護理部 266、?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃（5.2.5.2 C3）護理部 267、★優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案（5.3.3.1 C2）護理部 268、優(yōu)質(zhì)護理保障制度及考評激勵機制（5.3.3.1 C4）護理部 269、整體護理工作實施方案（5.3.1.1 C1）護理部 270、有落實“患者安全目標(biāo)”的措施（5.3.7.1 C1）護理部 271、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（5.3.8.1B）護理部

272、護理查房、護理病例討論制度（5.3.13.1 C1）護理部 273、護理會診工作制度（5.3.13.1 C2）護理部

274、護士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度與激勵機制（5.3.13.1 C1）護理部

275、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（5.4.5.1 C1）護理部

276、護理重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1 C1）護理部 277、手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3 C1）護理部、手術(shù)室 278、手術(shù)安全核查制度（5.5.1.3 C2）護理部、手術(shù)室

279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3 C3）護理部、手術(shù)室

280、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3 C4）護理部、手術(shù)室 281、手術(shù)物品清點制度（5.5.1.3 C6）護理部、手術(shù)室

282、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（5.5.1.4 C1）護理部、手術(shù)室

283、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案（5.5.2.3 C1）

護理部、供應(yīng)室

284、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（5.5.2.4 C1）

供應(yīng)室

285、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計劃（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點）（5.5.2.5 C1）供應(yīng)室

286、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范（5.5.3.1 C1）新生兒科

287、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（5.5.3.1 C2）新生兒科 288、重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)（5.5.3.3 C1）護理部、新生兒科

289、新生兒安全管理制度（5.5.3.3 C2）護理部、新生兒科 290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（5.5.3.4 C2）新生兒科 291、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度（6.2.2.1 C3）醫(yī)療部 292、法律法規(guī)培訓(xùn)計劃（6.1.2.2 C1）院辦

★293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定（6.1.3.1 C1）醫(yī)療部

★294、醫(yī)院“三重一大”決策制度（6.2.1.2）院辦 295、醫(yī)院組織架構(gòu)圖（6.2.2.1C）院辦

296、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案（6.2.2.3C1）院辦 297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機制（6.2.3.1C1）院辦 298、人力資源發(fā)展規(guī)劃（6.4.1.2C1）人事科 299、人才梯隊建設(shè)計劃（6.4.1.2C2）人事科

300、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案（6.4.1.2C3）人事科 301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序（6.4.1.2C4）人事科 302、專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序（6.4.1.4B1）人事科 303、人員緊急替代程序與替代方案（6.4.1.5C1）人事科、各科室 304、高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序（6.4.2.1B2）人事科、各科室

305、外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序（6.4.2.2C1）人事科

306、新員工崗前培訓(xùn)制度（6.4.3.1C1）人事科 307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度（6.4.3.1B2）人事科

308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范（6.4.3.2C1）人事科、醫(yī)療部

309、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案（6.4.3.3C1）人事科

310、重點專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（6.4.4.1C1）人事科、醫(yī)療部

311、職業(yè)安全防護應(yīng)急預(yù)案（6.4.5.1C1）人事科

312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施（6.4.5.1C2）人事科

313、職業(yè)安全監(jiān)測制度（6.4.5.1C4）人事科

314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制（6.5.1.1B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

315、醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計劃（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度（6.5.1.2C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

317、醫(yī)院落實國家信息安全等級保護制度的具體措施（6.5.4.1C1）網(wǎng)絡(luò)信息科

318、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案（6.5.4.1C2）網(wǎng)絡(luò)信息科

319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度（6.5.4.2C2）網(wǎng)絡(luò)信息科 320、信息值班、交接班制度（6.5.4.2C4）網(wǎng)絡(luò)信息科

321、信息系統(tǒng)運行事件應(yīng)急預(yù)案（6.5.4.2B1）網(wǎng)絡(luò)信息科

322、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度（6.5.7.1C1）醫(yī)療部

323、經(jīng)濟活動決策機制和程序（6.6.2.1C1）財務(wù)科

324、重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度（6.6.2.1C2）財務(wù)科

325、成本管理相關(guān)制度（6.6.3.1C1）財務(wù)科

326、成本定額管理、費用審核相關(guān)制度（6.6.3.1C2）財務(wù)科

327、收支結(jié)余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度（6.6.3.2C1）財務(wù)科

328、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度（6.6.3.2C3）財務(wù)科

329、價格管理工作制度（6.6.4.1C1）財務(wù)科

330、價格管理專（兼）職人員的崗位職責(zé)（6.6.4.1C2）財務(wù)科 331、醫(yī)療收費價格公示查詢制度（6.6.4.2C1）財務(wù)科 332、醫(yī)院價格管理工作流程（6.6.4.2C2）財務(wù)科

333、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度（6.6.4.2C3）財務(wù)科

334、醫(yī)藥收費復(fù)核制度與監(jiān)管措施（6.6.4.2C4）財務(wù)科 335、價格投訴處置機制和處理程序（6.6.4.3C3）財務(wù)科 336、藥品及高值耗材采購制度和流程（6.6.5.1C1）財務(wù)科 337、醫(yī)院內(nèi)部審計制度（6.6.6.1C1）稽核科

338、醫(yī)院內(nèi)部專職審計人員崗位職責(zé)（6.6.6.1C2）稽核科 339、審計計劃（6.6.6.1C3）稽核科 340、醫(yī)院財務(wù)審計報告（6.6.6.1C3）稽核科

341、預(yù)算管理制度（包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）財務(wù)科 342、績效工資管理制度（6.6.8.1C1）財務(wù)科 343、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系（6.7.1.1C1）黨辦 344、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準(zhǔn)（6.7.1.1C3）黨辦 345、建立完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案（6.7.1.1B）黨辦 346、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度（6.7.2.1C1）黨辦 347、多部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機制（6.7.2.1 B）黨辦

348、廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度（6.7.3.1C1）黨辦 349、重點崗位、重點人員輪崗機制（6.7.3.1B1）院辦、黨辦 350、醫(yī)院文化建設(shè)方案（6.7.4.1C1）院辦、黨辦

★351、水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（6.8.2.1C1）總務(wù)科 ★352、水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案（6.8.2.1C5）總務(wù)科 ★353、醫(yī)院節(jié)能減排措施（6.8.2.1B）總務(wù)科

354、物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程（6.8.2.2C1）總務(wù)科

355、醫(yī)院物資下送、下收制度（6.8.2.2B2）總務(wù)科

356、醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)（6.8.4.1C1）總務(wù)科

357、醫(yī)療廢物安全防護制度（6.8.4.1C1）總務(wù)科

358、全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度（6.8.5.1C2）保衛(wèi)科 359、醫(yī)院安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案（6.8.5.2C1）保衛(wèi)科 360、醫(yī)院視頻監(jiān)控系統(tǒng)解決方案（6.8.6.1C3）保衛(wèi)科 361、視頻監(jiān)控室管理制度（6.8.6.1C4）保衛(wèi)科

362、視頻監(jiān)控資源使用制度與程序，視頻監(jiān)控資源的隱私保護措施（6.8.6.2C1）保衛(wèi)科

★363、醫(yī)院消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

★364、醫(yī)院消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.1C1）保衛(wèi)科

365、醫(yī)院特種設(shè)備管理制度和管理人員崗位職責(zé)（6.8.7.2C1）保衛(wèi)科

366、醫(yī)院特種設(shè)備操作規(guī)程（6.8.7.2C2）保衛(wèi)科

367、危險品安全管理制度和人員崗位職責(zé)（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 368、危險品安全事件處置預(yù)案（6.8.7.3C1）保衛(wèi)科 369、環(huán)境衛(wèi)生工作計劃（6.8.9.1C1）總務(wù)科

370、外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法（6.8.10.1C1）總務(wù)科 371、外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序（6.8.10.1C3）總務(wù)科 372、醫(yī)學(xué)裝備三級管理制度（6.9.1.1C1）設(shè)備科

373、醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)（6.9.2.2C1）設(shè)備科 374、醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程（6.9.2.2C2）設(shè)備科 375、醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案（6.9.3.1C1）設(shè)備科 376、醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序（6.9.3.1C2）設(shè)備科 377、醫(yī)學(xué)裝備使用評價制度（6.9.3.2C1）設(shè)備科 378、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作制度與流程（6.9.4.1C1）設(shè)備科

379、生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度（6.9.4.1C3）設(shè)備科 380、鼓勵醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告措施（6.9.4.1C3）設(shè)備科

381、計量設(shè)備監(jiān)測管理制度（6.9.4.4C1）設(shè)備科

382、醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序（6.9.4.4C1）設(shè)備科

383、保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范（6.9.6.1C1）設(shè)備科 ★384、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案（6.9.6.2C1）設(shè)備科 385、醫(yī)學(xué)裝備緊急替代制度與流程（6.9.6.3C1）設(shè)備科

386、醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序（6.9.7.1C1）藥劑科

387、醫(yī)用耗材不良事件監(jiān)測與報告制度與程序（6.9.7.1C4）藥劑科 388、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo)（6.9.8.1C3）藥劑科 389、醫(yī)院信息公開工作制度與程序（6.10.1.1C1）院辦

390、第三方開展社會評價的工作制度與數(shù)據(jù)庫（6.11.3.1C1）院辦

第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備

等級評審科室材料準(zhǔn)備

資料盒的制作

標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結(jié)

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書

7、各級各類人員崗位職責(zé)

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項管理制度

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進實施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報及準(zhǔn)入管理備案、運行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

3、進修培訓(xùn)計劃、外出進修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實習(xí)生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術(shù)抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術(shù)病歷

死亡病歷

重大手術(shù)病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術(shù)前討論

知情同意

診療方案應(yīng)用 關(guān)注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫(yī)師查房 要

術(shù)前

求

術(shù)后

出院最后一次病程記錄 關(guān)注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：

核心指標(biāo)一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進 2分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規(guī)范.或有計劃.制度和規(guī)范但未實施

第四篇：二甲復(fù)審科室必備材料

二甲復(fù)審科室必備材料（供參考）

1、科室人員構(gòu)成花名冊

2、工作計劃

3、工作總結(jié)

4、人才培養(yǎng)計劃

5、各種制度

6、崗位職責(zé)

7、技術(shù)水平

8、實施情況

9、制度落實記錄（所有原始記錄）

10、科室有關(guān)護理和院感資料

注：

1、所有記錄要明確標(biāo)明時間、地點、參加人員、主要人員講話

2、所有材料要求評審前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

3、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

4、醫(yī)療安全管理

5、醫(yī)院感染管理

6、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

7、各種病例討論記錄

8、科室培訓(xùn)（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核計劃）

9、科室醫(yī)師交接班記錄本

10、科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

11、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

12、醫(yī)教科、護理部的醫(yī)療管理通知

13、院內(nèi)文件

14、臨床教學(xué)

15、傳染病管理

16、統(tǒng)計指標(biāo)

17、評審細(xì)則要求的其他材料

第五篇：二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

二甲復(fù)審各科室準(zhǔn)備材料

一、科室制定計劃及具體落實措施，有落實記錄。

3年資料

上交計劃

二、科室對不同層次人員的培訓(xùn)考核記錄。要求有考核試卷及筆記。3年資料

三、各科室積極開展中醫(yī)護理項目不少于兩項，有操作流程和落實情況，每月開展不少于兩例，有記錄，醫(yī)囑有顯示。護士全掌握。

上交開展目的及操作標(biāo)準(zhǔn)（電子版）

制定本科室優(yōu)勢病種護理常規(guī)不少于2個，并落實。護士全掌握

上交電子版

四、開展具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，結(jié)合科室實際制定計劃 各科室有中醫(yī)藥特色和健康指導(dǎo)資料。

制定健康教育實施記錄。

上交電子版

六、制定本科室常見病護理常規(guī)。護士及護士長全掌握

上交電子版

七、護士熟練掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。考核≥95分

八、護士提供本科是具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

九、護士熟練掌握查對制度，操作中至少使用床號、姓名、年齡等兩項以上項目核對患者身份。

十、使用腕帶，查重癥患者、新生兒、手術(shù)室、急診室及意識不清和語言交流障礙者。

十一、有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程。醫(yī)務(wù)人員知曉跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理預(yù)案和工作流程

對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情用藥再評估，并在病例中記錄。

主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。

十二、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程、有壓瘡診療及護理規(guī)范和預(yù)防措施。護士全掌握

對發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進措施并及時上報。

對高?；颊呷朐簳r進行壓瘡的風(fēng)險評估、十三、有本科室護理人員配置依據(jù)和原則，體現(xiàn)護理能力與病人危重程度相符的原則。

十四、本科室有護理人員調(diào)配預(yù)案。

十五、制定符合本科室需要的分級護理標(biāo)準(zhǔn)，護理人員全掌握

科室對分級護理落實情況進行檢查并有記錄、評價和分析。

十六、科室有責(zé)任制整體護理實施方案為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)、體現(xiàn)護理中的責(zé)任制。結(jié)合實際進行護理。

護士掌握相關(guān)知識，十七、制定本科室危重病人護理常規(guī)并組織實施，護理措施到位、安全措施有效，記錄規(guī)范。護士掌握將本科室危重病人護理常規(guī)。

危重病人護理常規(guī)上交

十八、護士熟練掌握基本護理操作（50項操作）及相關(guān)知識。

十九、手術(shù)室有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、及操作常規(guī)。上交護理部 有考核制度標(biāo)準(zhǔn)及考核記錄。

二十、消毒供應(yīng)室建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程、有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，上交護理部

質(zhì)量過程控制記錄符合追溯要求。二

十一、護士長的講稿要以電子版上交護理部