第一篇：QHSE體系知識學(xué)習(xí)事故案例分析復(fù)習(xí)題

QHSE體系知識學(xué)習(xí)事故案例分析復(fù)習(xí)題

1、儀表車間“3.01”員工傷害事故

一、事故經(jīng)過

2007年3月1日12：15，儲運原油泵房零位罐出口閥（DN400）打不開，一列俄油無法卸車，儀表車間當(dāng)班鉗工韓長華和高挺濱去現(xiàn)場維修。

到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)氣缸與閥門絲杠已經(jīng)脫開，導(dǎo)致閥門氣動操作失靈。絲杠從氣缸軸套中脫落后，相當(dāng)于閥桿變長，氣缸向下運動時將閥板向下關(guān)了一段距離，使閥板卡死在最底部。為保證不損壞手動機(jī)構(gòu)等零件，最初的方案是用手動將閥門打開，嘗試了多種辦法，仍無法打開閥門；根據(jù)當(dāng)時的情況，在場的儀表車間副主任及技術(shù)員決定著手修復(fù)氣動部分，將絲杠與氣缸重新連接上，用氣動打開閥門。

由于絲杠短，要求在氣缸向下運動的過程中實施連接。而現(xiàn)場作業(yè)空間狹小，只能由韓長華一人作業(yè)。韓長華在連接絲杠時一只手扶住絲杠，另一只手旋轉(zhuǎn)絲杠往軸套里擰。15時55分，經(jīng)過2次嘗試沒有連接上，由于絲杠較重及長時間作業(yè)，韓長華出現(xiàn)疲勞，加之俄油急于卸車、臨時交接班等原因急于完成任務(wù)，在第3次進(jìn)行絲杠與氣缸連接作業(yè)時，韓長華用左手托著絲杠底部，用右手旋轉(zhuǎn)，當(dāng)時注意力全部集中在上方軸套，而沒有注意閥門絲杠正不斷向下運動，導(dǎo)致左手食指前端被氣缸軸套壓住，左食指開放性骨折，不全離斷傷，現(xiàn)正在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受治療。

二、事故調(diào)查及原因分析

經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查、詢問當(dāng)事人、查看作業(yè)票，經(jīng)認(rèn)真討論分析認(rèn)為：此次事故的直接原因包括，零位罐出口閥有缺陷；作業(yè)環(huán)境不良；當(dāng)事人韓長華存在分散注意力的行為。間接原因包括，儀表車間在組織此次作業(yè)時風(fēng)險識別不到位；管理上存在缺陷。

三、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

1、由機(jī)動設(shè)備處負(fù)責(zé)聯(lián)系閥門執(zhí)行機(jī)構(gòu)廠家到現(xiàn)場，對閥門進(jìn)行解體檢查，找出絲杠與氣缸脫節(jié)的原因，并提出解決措施，對此閥門及同類閥門進(jìn)行整改，杜絕發(fā)生類似事件。

2、儀表車間組織員工進(jìn)行生產(chǎn)受控培訓(xùn)和檢維修規(guī)程培訓(xùn)，提高員工的安全意識和技能，引導(dǎo)員工在作業(yè)時，注意克服不良情緒及不良環(huán)境的影響。

3、施工作業(yè)前，按照事故分類，圍繞物體打擊、機(jī)械傷害、觸電等風(fēng)險進(jìn)行充分識別。

4、儀表車間應(yīng)根據(jù)目前鉗工少、維護(hù)量大的特點，制定相應(yīng)的措施，科學(xué)合理安排作 業(yè)，避免超負(fù)荷、加班加點等現(xiàn)象發(fā)生。

2、“2.19”供電晃電事故

一、事故經(jīng)過

2005年2月19日11時26分，供電車間總變電所主控室信號盤蜂鳴器響，鈴響，電容器控制柜報警，掉牌未復(fù)歸光字牌亮，控制屏6208配出回路綠燈閃光，主控室信號盤蜂鳴器響，鈴響，6208配出回路打出速斷保護(hù)動作信號。值班人員恢復(fù)音響，將6208小車開關(guān)拉至試驗位，將四組電容器高壓隔離開關(guān)拉至開位。事故現(xiàn)場4#電容器組A相高壓熔斷器中段瞬間炸裂，弧光噴出至3#電容器組C相，造成6KV系統(tǒng)A、C相間短路，全廠瞬間低電壓，供電車間立即組織進(jìn)行搶修處理，14時30分處理完畢。

二、事故原因

1、此次晃電造成裝置166臺電機(jī)停機(jī)，30分鐘后恢復(fù)正常，損失一個保險管，直接經(jīng)濟(jì)損失150元，生產(chǎn)沒有明顯損失。

2、事故現(xiàn)場電容器室墻壁及頂棚完好，不存在墻皮掉落造成相間短路的可能；電容器及高壓熔斷器外有鐵絲網(wǎng)遮攔，不存在熔斷器受外力而炸裂的可能；炸裂的熔斷器兩側(cè)銅端面顏色正常，不存在因接觸不好過熱導(dǎo)致熔斷器炸裂的可能；炸裂的熔斷器斷口有兩種，一種是新的白茬，一種是發(fā)暗的有金屬熔化痕跡的暗茬。分析原因是，電弧燒過的是暗茬，故障點切除后漲裂的是新茬，不存在熔斷器有裂紋導(dǎo)致熔斷器故障的可能；現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)無小動物的痕跡，室內(nèi)沒有油氣，所以排除外界原因和小動物引起的。

3、從技術(shù)角度分析：

高壓熔斷器是在高壓回路中人為設(shè)置的一個最薄弱的通流元件。當(dāng)流過大電流時，該元件發(fā)熱熔斷，使電路斷開，達(dá)到保護(hù)電氣設(shè)備的目的。2號電容器采用的是RN5-6型限流式熔斷器，此種熔斷器由熔斷管、熔體、填料、觸座四部分組成。

排除外力作用，造成瓷管破裂的原因有2種，套管的短路容量不夠和熔斷器制造有缺陷。第一種原因必須要有足夠大的短路電流，當(dāng)短路電流通過時由于電壓擊穿間隙而引起電弧，此時電弧產(chǎn)生在石英砂填料之中，此時管體內(nèi)不光溫度升高，同時受到很高的氣體壓力作用，如果瓷管短路容量不夠，則會發(fā)生爆裂現(xiàn)象。事后對其外觀檢查無異常，各種測試數(shù)據(jù)正常，說明沒有短路現(xiàn)象，從熔斷器瓷管碎片薦口看，不存在舊裂痕，所以可以排除是短路或瓷管質(zhì)量引起的瓷管破裂事故。第二種原因應(yīng)有兩種現(xiàn)象，1、如果屬于爆裂，在接觸座上剩余部分應(yīng)很小，茬口整齊，瓷碎片應(yīng)四面飛濺，碎片面積會很小，而且跌落的距離要很遠(yuǎn)，現(xiàn)場觀察碎片呈單面下落狀，碎片基本上分布在熔斷器下方，斷裂的位置在整個管的上端，斷口剩余部分呈現(xiàn)參差不齊，管口上端管罩部分脫落變脆，端口成斜坡狀，此現(xiàn)象應(yīng)該是管體局部溫度過高，整體受熱不均造成瓷管破裂，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是由于接觸不良造成的，現(xiàn)場檢查外觀沒發(fā)現(xiàn)接觸不良過熱的現(xiàn)象，只有一種可能，就是熔體與管帽壓接不好，運行中局部過熱導(dǎo)致瓷管炸裂，由于整個熔管密閉裝在管體內(nèi)，安裝前使用表測量，只要通就可以，運行中也無法對內(nèi)部檢查。

綜合分析，本次事故屬于熔斷器本身制造缺陷引起的。

三、整改措施

1、在國家《試驗規(guī)程》和《檢修規(guī)程》中對熔斷器沒有任何技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求。今后應(yīng)進(jìn)行咨詢和學(xué)習(xí)，多一些檢測手段和方法，及時發(fā)現(xiàn)問題，把設(shè)備問題消滅在投用前。

2、檢查所有與2#電容器類似的設(shè)備，把各相之間加裝絕緣電木板進(jìn)行隔離，避免類似故障發(fā)生和防止事故擴(kuò)大。

3、聯(lián)系熔斷器廠家，咨詢?nèi)酃鼙训囊蛩兀?/p>

4、重整、甲乙酮應(yīng)盡快加裝電動機(jī)群起柜。建議在資金允許的情況下，其他車間有條件的機(jī)泵盡快安裝電機(jī)再啟動器。增加裝置抗風(fēng)險的能力。

3、儲運車間44單元罐區(qū)保溫棉著火事故

一、事故經(jīng)過：

2006年1月23日13:30，檢修車間班長王英祥和電焊工衣國偉辦好火票,到44單元罐區(qū)防火墻內(nèi),對該罐區(qū)主蒸汽線放空閥根部焊道處漏點進(jìn)行補(bǔ)焊。經(jīng)過雙方監(jiān)護(hù)人共同檢查確認(rèn)，現(xiàn)場無安全隱患，用火票中要求必須采取的安全措施均已落實到位后，開始動火堵漏，約3分鐘后雙方監(jiān)火人發(fā)現(xiàn)臨近該動火點的-20#柴油倒油閥保溫棉著火，馬上用消防器材滅火，并及時報警，在消防隊到達(dá)之前將火撲滅。

二、事故調(diào)查及原因分析：

此次事故的直接原因是電焊溶渣飛濺到臨近該動火點的-20柴油倒油閥保溫棉上，引燃保溫棉內(nèi)浸入的柴油；間接原因是動火前對作業(yè)的風(fēng)險識別不到位，沒有對保溫鐵皮內(nèi)的保溫棉進(jìn)行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)保溫棉是否有油，并進(jìn)行清理或用鐵皮隔離。

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三、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《動火作用控制程序》，在今后施工動火時，嚴(yán)格檢查施工現(xiàn)場，認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險識別，并采取必要的預(yù)防措施。

2、在處理重油滲漏或進(jìn)行倒盲操作等作業(yè)后，應(yīng)及時更換原有的保溫棉。

3、加強(qiáng)用火管理，對漏點盡量采用打卡子等方面處理，避免或減少用火。

4、定期對管線進(jìn)行測厚，及時更換腐蝕嚴(yán)重的管線。

4、華泰公司“5.31”人身傷害事故

一、事故經(jīng)過

2007年5月31日21：17，華泰公司聚丙烯包裝崗包裝工宋淑軍私自開叉車運送粉料，在從料場返回包裝間的途中，在聚丙烯與氣分裝置之間的16號路上，由于操作不當(dāng)，造成叉車左側(cè)翻。宋淑軍左臂肱骨骨折、撓神經(jīng)損傷，右腕多處肌健斷裂，現(xiàn)正在哈爾濱市第五醫(yī)院接受治療。

二、事故原因分析

事故發(fā)生的直接原因為當(dāng)事人宋淑軍違章駕駛；間接原因為華泰公司的安全管理不到位。

1、宋淑軍違章駕駛。宋淑軍為華泰公司包裝崗包裝工，但事發(fā)當(dāng)日，卻無證違章駕駛叉車，由于操作不熟練，造成叉車側(cè)翻，釀成事故。這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

2、華泰公司對叉車管理不到位。

3、華泰公司對外雇工的安全培訓(xùn)不到位。這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。

4、華泰公司的安全檢查流于形式。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，華泰公司的各級領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常到聚丙烯包裝崗檢查指導(dǎo)工作，但沒有發(fā)現(xiàn)包裝工無證駕駛叉車等“習(xí)慣性違章”現(xiàn)象。安全監(jiān)督檢查不到位是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。

三、事故教訓(xùn)和糾防措施：

1、為深刻吸取“5.31”事故教訓(xùn)，杜絕各類事故再次發(fā)生，華泰公司停產(chǎn)整頓一周，華泰公司領(lǐng)導(dǎo)及管理人員要深刻反思管理中存在的問題，學(xué)習(xí)哈爾濱石化公司QHSE體系文件和生產(chǎn)受控管理制度，提高管理水平。

2、將“5.31”事故立即通報到華泰公司全體員工，使大家都能夠引起警覺和受到觸動，并從中認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做到自覺遵章守紀(jì)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，在工作中互相 監(jiān)督，互相警示。

3、成立安全、工藝、設(shè)備、規(guī)章制度整改小組。對華泰公司安全、工藝、設(shè)備、規(guī)章制度等方面進(jìn)行全面檢查，組織員工進(jìn)行崗位風(fēng)險危害因素識別、制定安全防范措施、提安全合理化建議，查找問題和事故隱患。對于查出的問題和隱患及時進(jìn)行整改。

4、組織員工學(xué)習(xí)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程等，加強(qiáng)對員工和外招聘用工的安全培訓(xùn)、崗位操作技能培訓(xùn)及考核，提高員工的安全意識、操作技能及遵章守紀(jì)的自覺性。

5、加強(qiáng)聚丙烯包裝崗的監(jiān)督檢查。包裝崗每個班組增配一名華泰公司的正式員工，作為跟班的管理人員，做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督工作。

6、加強(qiáng)叉車等特種車輛管理。認(rèn)真執(zhí)行“叉車停用后，要熄火撥鑰匙”等安全要求，杜絕無證駕駛等習(xí)慣性違章行為。

7、加強(qiáng)臨時用工管理。根據(jù)外雇工流動性強(qiáng)、素質(zhì)差等特點，制定《臨時用工管理辦法》、《臨時用工勞動合同管理辦法》等管理制度，規(guī)范臨時用工管理。

5、MTBE裝置”10.24”儀表電源事故

一、事故經(jīng)過

2006年10月24日15時30分，MTBE裝置儀表的COM端竄入220伏交流電壓，導(dǎo)致儀表24伏直流供電系統(tǒng)混亂（儀表24伏直流的負(fù)極與COM端相連接），裝置DCS系統(tǒng)不能顯示工藝數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行操作。由于處理故障時間較長（約2個多小時），在處理電源系統(tǒng)故障約1小時，為了避免裝置發(fā)生事故，公司采取切除進(jìn)料的措施（切除進(jìn)料時間約1小時）。17時50分，故障處理結(jié)束，裝置開始恢復(fù)生產(chǎn)。

二、事故調(diào)查及原因分析

裝置儀表COM端的外來220伏電壓來自變電所，是由于電氣維修人員現(xiàn)場操作不當(dāng)導(dǎo)致的。理由如下：

1、在檢查儀表電源系統(tǒng)時，沒有發(fā)現(xiàn)接線松動和掉線現(xiàn)象，在斷開所有為現(xiàn)場儀表提供24伏直流電源裝置的220伏電源開關(guān)后，電源系統(tǒng)的故障也沒有排除，只有指示機(jī)泵運行狀態(tài)的卡上的24伏電壓與之相連，DI卡是系統(tǒng)中唯一不通過安全柵，直接將電氣專業(yè)提供的開關(guān)信號輸入到DI卡上的設(shè)備。

2、發(fā)生故障時，電氣維修人員在變電所倒閘，進(jìn)行低壓系統(tǒng)改造作業(yè)。從作業(yè)時間和出現(xiàn)儀表電源故障時間的一致性，以及在處理儀表電源故障時，DI卡是唯一沒有斷開COM 5 端的接線，儀表的COM地仍然存在220伏電壓的設(shè)備。可以確認(rèn)，裝置儀表COM端的外來220伏電壓來自變電所，是由于電氣維修人員現(xiàn)場操作不當(dāng)導(dǎo)致的。

三、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

1、加強(qiáng)生產(chǎn)受控文件的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。在諸如倒閘作業(yè)等操作時，進(jìn)一步細(xì)化操作程序，如通知相關(guān)單位在倒閘作業(yè)時到現(xiàn)場等。并在作業(yè)票中增加風(fēng)險因素識別和防范措施的內(nèi)容。

2、在變電所將泵的運行狀態(tài)的開關(guān)信號，采用通訊的方式與DCS系統(tǒng)連接。

6、檢修車間“8.08”叉車傷人事故

一、事故經(jīng)過

2006年8月8日14：40左右，檢修車間叉車司機(jī)趙勝亭駕駛叉車（廠內(nèi)-0046）到物資配送部回收站門前閥門試壓處，協(xié)助檢修車間鉗工班進(jìn)行閥門試壓。在作業(yè)過程中，試壓所需的高壓氮氣用盡了，需要到臨近的氮氣儲存點去領(lǐng)取。此時叉車在作業(yè)現(xiàn)場停放，司機(jī)趙勝亭沒在，檢修車間鉗工陳萬軍為盡快完成作業(yè)，便擅自開叉車去領(lǐng)取氮氣。由于陳萬軍并非叉車司機(jī)，對車輛性能不了解，到達(dá)倉庫后，沒有做好制動便下車工作、且叉車的停放位置有一定坡度，叉車因缺少制動自行向前滑行，而此時陳萬軍正在搬氣瓶，躲閃不及，被擠在叉車與氮氣棚子門之間，造成肋骨骨折。

二、事故調(diào)查及原因分析

事故發(fā)生后，由質(zhì)量安全環(huán)保處、機(jī)動設(shè)備處、人事處、檢修車間參加，成立事故調(diào)查組，經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查后，經(jīng)認(rèn)真討論分析認(rèn)為：此次事故的直接原因是當(dāng)事人陳萬軍違章作業(yè)；間接原因是檢修車間在特種車輛管理上存在缺陷。

1、陳萬軍未經(jīng)許可違章駕駛機(jī)動車；

2、陳萬軍在停車后沒有做好制動，停放位置不合理，有一定坡度，導(dǎo)致叉車意外滑行。

3、叉車駕駛員趙勝亭對車輛監(jiān)督管理不嚴(yán)，造成他人動用車輛；

4、鉗工班長樸在龍，在作業(yè)現(xiàn)場沒有制止本班組人員違章作業(yè)。

三、事故教訓(xùn)及預(yù)防措施

1、進(jìn)一步細(xì)化包括叉車在內(nèi)的《特種設(shè)備操作規(guī)程》，對載重量、行駛速度等做出明確規(guī)定；

2、加強(qiáng)叉車管理，完善叉車司機(jī)崗位責(zé)任制，明確駕駛員對車輛監(jiān)管責(zé)任，任何情況 嚴(yán)禁非駕駛員動用車輛；

3、開展“三違”辨識活動，查找“習(xí)慣性違章”現(xiàn)象，狠反“三違”行為。

7、催化車間“4.11”閃爆事故

一、事故經(jīng)過

催化車間三催化裝置的氣壓機(jī)封油箱和滑油箱放空點低，排空的氣體中含有的油氣、硫化氫經(jīng)常順風(fēng)飄入操作間，對操作人員身體健康有影響，經(jīng)公司研究，決定將兩處放空引高至廠房頂，消除隱患。此項目由質(zhì)量安全環(huán)保處立項，機(jī)動設(shè)備處組織華誼公司進(jìn)行施工。

2007年4月9日，華誼公司到催化車間三催化裝置進(jìn)行施工預(yù)制，4月11日8:30催化車間技術(shù)員陳銳（當(dāng)日，車間安全員請假，陳銳代理其工作）辦理了該項目的用火作業(yè)票，10:00開始吊裝作業(yè)，10:10管線就位后，華誼公司準(zhǔn)備在支架上動火對管線進(jìn)行固定，陳銳再次到現(xiàn)場確認(rèn)動火條件，發(fā)現(xiàn)油氣味大，于是聯(lián)系質(zhì)檢部進(jìn)行可燃?xì)夂土蚧瘹涞臐舛葯z測，經(jīng)檢測房頂處不合格，不具備動火作業(yè)條件，陳銳當(dāng)即拒絕了華誼公司的動火要求，同時向催化車間副主任閆斌匯報，并告知監(jiān)火人催化車間操作員陳健威。此時車間有工作需陳銳進(jìn)行協(xié)調(diào)，于是陳銳找來車間該項目的負(fù)責(zé)人技術(shù)員石勝才，并將現(xiàn)場情況作了交代。此后，華誼公司管理人員又找到石勝才，請求點焊一下支架，將其固定，以便安全撤掉吊車，石勝才認(rèn)為房頂測爆不合格不能動火，華誼公司于是提出在廠房中部的支架上進(jìn)行點焊（在原方案中，管線用卡子固定在該支架上，不須動火），石勝才對管線中部動火作業(yè)風(fēng)險認(rèn)識不足，存在僥幸心理，認(rèn)為只點焊一下不會出現(xiàn)問題，于是同意華誼公司進(jìn)行動火作業(yè)。10:40濺落的電焊熔渣引燃從封油油氣分離器放空管線中揮發(fā)的油氣，隨即造成相鄰的潤滑油放空管線發(fā)生閃爆，此次閃爆造成氣壓機(jī)滑油箱變形、氣壓機(jī)廠房部分玻璃破碎。

二、事故調(diào)查及原因分析

1、風(fēng)險識別不到位。

2、催化車間在替崗安排上存在弊端。4月11日8:00，車間安排未參加過該項目風(fēng)險識別的技術(shù)員陳銳代替安全員工作。

3、在作業(yè)票管理上，執(zhí)行不到位，致使過程沒有得到有效控制。

4、技術(shù)員石勝才違章指揮。10:40，技術(shù)員石勝才作為該項目負(fù)責(zé)人，明確知道氣壓機(jī)廠房西側(cè)排空區(qū)域油氣濃度較高，熟練掌握氣壓機(jī)運行工況，清楚該項目的高風(fēng)險性，但安全意識淡薄，存在僥幸心理，同意華誼公司進(jìn)行動火作業(yè)，是釀成此次事故的直接原因。

5、華誼公司違章作業(yè)。違反“四不動火”原則，是釀成此次事故的直接原因。

三、糾防措施

1、加強(qiáng)風(fēng)險識別管理。

2、嚴(yán)肅替崗制度。

3、加強(qiáng)各種作業(yè)票的管理。

4、狠反“三違”行為。

5、加大外承包商的監(jiān)管力度，嚴(yán)格資質(zhì)審查。

6、加強(qiáng)執(zhí)行力建設(shè)。

8、華泰公司“5.27”人身傷害事故

一、事故經(jīng)過：

2007年5月27日8：40，華泰公司化塑車間翻袋崗操作工丁海濤，在翻袋操作過程中，因處理編織布接頭用手續(xù)送編織布時，左手小手指被輥輾傷。事故發(fā)生后，公司立即將傷者送至哈爾濱市第五醫(yī)院進(jìn)行住院檢查治療。

二、事故調(diào)查及原因分析：

此次事故是由于華泰公司安全管理不到位造成的。

1、對員工的技能培訓(xùn)不到位。當(dāng)事人從入廠到發(fā)生事故期間，丁海濤從未見過《操作規(guī)程》，在不懂正確操作步驟及操作要求的情況下就上崗操作。

2、對員工的日常管理不到位。在轉(zhuǎn)崗員工的管理上，華泰公司采取的是“師傅帶徒弟”的做法，但在對當(dāng)事人調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，徒弟從師傅那里學(xué)到的是“不正確操作方法（涂膜布引入時雙手與編織布平行操作，正確的方法應(yīng)為雙手與編織布垂直操作）及違章行為（涂膜布引入時戴手套操作，規(guī)程要求，嚴(yán)禁戴手套操作）”。在翻袋崗的操作上存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

3、崗位風(fēng)險控制不到位。華泰公司對翻袋機(jī)的轉(zhuǎn)動部位安裝了防護(hù)罩，但該防護(hù)罩無論從材質(zhì)的選擇上，還是防護(hù)間距上均存在缺陷，沒有起到安全保護(hù)作用，致使事故再次發(fā)生。

三、事故教訓(xùn)和糾防措施

1、為深刻吸取“5.27”事故教訓(xùn)，杜絕各類事故再次發(fā)生，華泰公司停產(chǎn)整頓三天，華泰公司領(lǐng)導(dǎo)及管理人員要深刻反思管理中存在的問題，學(xué)習(xí)哈爾濱石化公司QHSE體系文件和生產(chǎn)受控管理制度，提高管理水平。

2、將“5.27”事故立即通報到華泰公司全體員工，使大家都能夠引起警覺和受到觸動，并從中認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做到自覺遵章守紀(jì)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，在工作中互相監(jiān)督，互相警示。

3、組織員工學(xué)習(xí)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程等，加強(qiáng)對員工和外招聘用工的安全培訓(xùn)、崗位操作技能培訓(xùn)及考核，提高員工的安全意識、操作技能及遵章守紀(jì)的自覺性。

4、成立安全、工藝、設(shè)備整改小組。對華泰公司安全、工藝、設(shè)備等方面進(jìn)行全面檢查，組織員工進(jìn)行崗位風(fēng)險危害因素識別、制定安全防范措施、提安全合理化建議，查找問題和事故隱患。對于查出的問題和隱患及時進(jìn)行整改。

5、重新進(jìn)行設(shè)計、制作和安裝翻袋機(jī)轉(zhuǎn)動部位的安全防護(hù)罩，使其達(dá)到安全使用標(biāo)準(zhǔn)。

6、加強(qiáng)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格規(guī)范員工的作業(yè)行為，認(rèn)真做好生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督工作。

7、加強(qiáng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，加大考核處罰力度，杜絕違章違紀(jì)的行為發(fā)生。

9、營銷調(diào)運部“6.29”盜油引發(fā)火災(zāi)事故

一、事故經(jīng)過

6月29日20時10分，3號門當(dāng)班經(jīng)警李威發(fā)現(xiàn)營銷調(diào)運部加油加氣站發(fā)生火情，速向值班調(diào)度報警，后向消防隊報警。消防隊迅速趕赴現(xiàn)場，及時撲滅，公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到加油加氣站。滅火后經(jīng)過現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)在加油加氣站北側(cè)防火堤外樹叢中有4個塑料桶（3個裝滿95號汽油、1個空桶，桶的容積均為25升），經(jīng)分析認(rèn)定此次火災(zāi)是由于盜竊汽油引起的。

二、事故調(diào)查及原因分析：

1、直接原因：

加油加氣站加油員魏少軍伙同汽車隊司機(jī)郭飛、李楊在儲運車間來加油站95號汽油閥組處盜竊95號汽油時，由于使用塑料桶盜油靜電產(chǎn)生火花引發(fā)的。

2、間接原因：，魏少軍伙同李楊盜油已不止一次，營銷調(diào)運部和汽車隊領(lǐng)導(dǎo)未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，對員工的了解、管理和教育力度不夠，是此次事故發(fā)生的間接原因。

三、糾防措施

為更好地吸取教訓(xùn)，把各項工作落到實處，杜絕此類事故發(fā)生，采取以下措施：

1、進(jìn)一步加強(qiáng)員工素質(zhì)教育，公司黨委要在公司范圍內(nèi)開展專題討論，深挖職工思想根源，樹立“企業(yè)是我家，人人愛護(hù)它”的理念，提高員工的自身素質(zhì)及工作責(zé)任心。

2、對重點區(qū)域重點部位加強(qiáng)監(jiān)控。此次事故調(diào)查，視頻監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。公司在現(xiàn)有視頻監(jiān)測系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)從安全保衛(wèi)角度進(jìn)一步完善該系統(tǒng)，適當(dāng)增加監(jiān)視點，并在保衛(wèi)處、消防隊等部門安裝監(jiān)視屏，有利于最大限度地發(fā)揮該系統(tǒng)的優(yōu)勢。

3、舉一反三查找本單位的類似問題。安全事故的發(fā)生，其成因可能是多方面的，但究其根本原因都與管理責(zé)任不到位有直接關(guān)系。各單位要本著“安全思想要嚴(yán)肅”的態(tài)度，“違章就是事故”的理念，干部查思想，工人查作風(fēng)，分清責(zé)任、從嚴(yán)落實。

4、持續(xù)改進(jìn)，深入運行QHSE管理體系。要繼續(xù)做好QHSE管理體系的運行工作，過程識別是QHSE管理體系建立的基礎(chǔ)工作，應(yīng)不斷細(xì)化安全檢查表，識別出各個工作環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險，不斷優(yōu)化工作。

10、重整加氫車間反應(yīng)進(jìn)料加熱爐“1.30”爐管破裂事故

一、事故經(jīng)過：

2005年1月30日下午，重整DCS內(nèi)操秦明吉同志發(fā)現(xiàn)重整反應(yīng)進(jìn)料加熱爐（F-202）爐膛對流段溫度TI—267點溫度為790℃，超過報警限（報警值為785℃）報警，他立即通知當(dāng)班班長李鈾進(jìn)行調(diào)整。李鈾到達(dá)重整四合一爐現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)F-202爐膛兩頭火焰稍大，中間火焰偏小，便關(guān)小熱電偶TI—267側(cè)火嘴，通過多次調(diào)整后TI—267溫度點降至770～780℃，TI—267點溫度報警消除。經(jīng)調(diào)查，李鈾在調(diào)整過程中發(fā)現(xiàn)F-202有一根爐管顏色比其它爐管顏色稍深，但未引起注意（交接班時未提出，也未向車間值班人員進(jìn)行報告）。交接班會上，李鈾將TI—267溫度點波動和調(diào)整情況進(jìn)行了交接。

因F-202爐膛溫度點TI—267指示值偏高，接班值班技術(shù)員趙文祥在接班后馬上對相應(yīng)火嘴的燃燒情況繼續(xù)進(jìn)行調(diào)整，但該點溫度仍無明顯下降趨勢，調(diào)整過程中，趙文祥發(fā)現(xiàn)重整反應(yīng)進(jìn)料加熱爐（F-202）有一根爐管微紅，于是便上到三層平臺通過看火窗對爐膛上層進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一根爐管（與李鈾發(fā)現(xiàn)的顏色稍異常的爐管為同一根）靠近爐頂0.5米處發(fā)生泄漏，泄漏處往爐膛噴射火苗，當(dāng)時時間為17：30左右。該同志立即通知公司調(diào)度中心和車間領(lǐng)導(dǎo)，公司和重整加氫車間緊急啟動事故應(yīng)急預(yù)案，重整、加氫裝置按步驟進(jìn)行停工處理。

二、事故調(diào)查及原因分析：

此次事故的直接原因是爐管結(jié)焦堵塞，高溫干燒；間接原因是車間管理上有不足。

三、糾防措施：

1、重整反應(yīng)器進(jìn)料增設(shè)過濾器，避免將腐蝕物和雜質(zhì)帶入反應(yīng)器床層。車間作為技改項目已報科技信息處，計劃在今年催化劑再生時實施。

2、從長遠(yuǎn)考慮，建議科技信息處聯(lián)系設(shè)計單位增加裝置各種工藝連鎖和ESD自保系統(tǒng)。使事故狀態(tài)下能及時切除進(jìn)料。

3、加強(qiáng)對兩套裝置10臺加熱爐運行狀況的監(jiān)測和管理，機(jī)動設(shè)備處考慮在資金允許情況下，要配備專門的檢測儀器對爐管運行狀況進(jìn)行及時有效的監(jiān)測（現(xiàn)只靠目測觀察和爐膛內(nèi)有限的熱偶數(shù)據(jù)，難以判斷爐管狀態(tài)）。

4、增加加熱爐崗手寫操作記錄，以便操作員熟知運行參數(shù)和及時發(fā)現(xiàn)問題。

5、為加強(qiáng)檢查，車間設(shè)立爐管運行狀況監(jiān)測記錄，由設(shè)備管理人員和夜間值班員進(jìn)行特護(hù)檢查并記錄。

6、結(jié)合此次爐管破裂事故，車間組織重新學(xué)習(xí)《管式加熱爐操作規(guī)程》，并進(jìn)行筆試和現(xiàn)場考試。

7、對操作人員進(jìn)行更全面的系統(tǒng)培訓(xùn)，增強(qiáng)操作員的事故判斷處理能力，以適應(yīng)系統(tǒng)操作的要求。

第二篇：事故案例分析復(fù)習(xí)題

一、名詞解釋

1.事故性質(zhì)：可分為自然事故和責(zé)任事故。如果不是不可控制的自然力或目前人類難以掌握的技術(shù)完成的事故就可看為責(zé)任事故

2.危險源：可能導(dǎo)致死亡、傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。3.第一大類危險源：能量和危險物質(zhì)的存在是危害產(chǎn)生的最根本的原因，通常把可能發(fā)生意外釋放的能量（能量源或能量載體）或危險物質(zhì)稱作第一類危險源。

4.第二大類危險源：造成約束、限制能量和危險物質(zhì)措施失控的各種不安全因素稱作第二類危險源。5.輕傷：指損失工作日低于105日的失能傷害

6.重傷：指相當(dāng)于規(guī)定損失工作日，等于和超過105日的失能 傷害

7.危險因素：指能對人造成傷亡或?qū)ξ镌斐赏话l(fā)性損害的因素(強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用)8.有害因素：指能影響人的身體健康、導(dǎo)致疾病或?qū)ξ镌斐陕該p害的因素(強(qiáng)調(diào)在一定時間范圍內(nèi)的積累作用)。

二、簡答題

1.如何確定一起事故的直接責(zé)任者、主要責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者？

直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。

有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任: ① 違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的； ② 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；

③ 違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。

有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任: ① 由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的;② 未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工末經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的;③ 機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的;④ 作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的;⑤ 新建、改建、擴(kuò)建工程項目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投人生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。

2.如何確定一起事故發(fā)生的直接原因與間接原因？

直接原因（定義）：直接導(dǎo)致事故發(fā)生的因素

包括下面兩個方面:（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為 間接原因（定義）是直接原因發(fā)生的原因包括下列七條: ① 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷 —— 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。

② 教育培訓(xùn)不夠——未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。③ 勞動組織不合理。

④ 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。⑤ 沒有安全操作規(guī)程或不健全。

⑥ 沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施——對事故隱患整改不力。⑦ 其他。

3.事故按嚴(yán)重程度分為哪幾級？事故調(diào)查如何對應(yīng)各級人民政府? ① 特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

② 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

③ 較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

④ 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府，設(shè)區(qū)的市級人民政府（地級市）、縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。4.事故報告包括哪些內(nèi)容？

① 事故發(fā)生單位概況；

② 事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況； ③ 事故的簡要經(jīng)過；

④ 事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失； ⑤ 已經(jīng)采取的措施； ⑥ 其他應(yīng)當(dāng)報告的情況。5.事故調(diào)查報告包括哪些內(nèi)容？

① 事故發(fā)生單位概況；

② 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況； ③ 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失； ④ 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

⑤ 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議； ⑥ 事故防范和整改措施。

事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報告上簽名。6.危險源控制的基本要求？ ① 消除危險源 消除已經(jīng)存在的和生產(chǎn)過程中新產(chǎn)生的 ② 減弱危險源 ③ 隔離危險源

④ 隔離設(shè)施設(shè)備的本質(zhì)安全 包括操作失誤安全，設(shè)備故障安全 ⑤ 為遇險人員提供逃生自救的條件

7.事故報告應(yīng)報告到哪一級？每一級的時限是多少？事故備案到哪一級？

生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故或者較大涉險事故，其單位負(fù)責(zé)人接到事故信息報告后應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)報告事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、煤礦安全監(jiān)察分局。備案，向上一級別報告。

發(fā)生較大以上生產(chǎn)安全事故的，事故發(fā)生單位在依照第一款規(guī)定報告的同時，應(yīng)當(dāng)在1小時內(nèi)報告省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、省級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)。

發(fā)生重大、特別重大生產(chǎn)安全事故的，事故發(fā)生單位在依照本條第一款、第二款規(guī)定報告的同時，可以立即報告國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局。8.事故調(diào)查組的職責(zé)是什么？

① 查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失； ② 認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任； ③ 提出對事故責(zé)任者的處理建議； ④ 總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施； ⑤ 提交事故調(diào)查報告。

9.事故調(diào)查處理應(yīng)堅持的基本原則是什么？

① 實事求是、尊重科學(xué)的原則。

② “四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。③ 公正、公開的原則。

④ 政府負(fù)責(zé)，分級分類調(diào)查處理的原則。事故的調(diào)查處理是依照事故的分類級別來進(jìn)行的。10.根據(jù)你的理解，事故調(diào)查處理的“政府負(fù)責(zé)，分級分類調(diào)查處理”表現(xiàn)在哪些方面？

特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府，設(shè)區(qū)的市級人民政府（地級市）、縣級人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。11.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人接到事故報告后應(yīng)該怎樣行動？

主要負(fù)責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。同時，按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，及時、如實地向有關(guān)人民政府及其安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門報告。不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

12.事故直接經(jīng)濟(jì)損失由誰來統(tǒng)計？包括哪些內(nèi)容？如何交給事故調(diào)查組？

事故發(fā)生企業(yè)統(tǒng)計 包括內(nèi)容：(1)人身傷亡后所支出的費用

①醫(yī)療費用（含護(hù)理費用）;②喪葬及撫恤費用;③補(bǔ)助及救濟(jì)費用;④歇工工資(2)善后處理費用

①處理事故的事務(wù)性費用;②現(xiàn)場搶救費用;③清理現(xiàn)場費用;④事故罰款和賠償費用(3)財產(chǎn)損失價值

①固定資產(chǎn)損失價值;②流動資產(chǎn)損失價值 13.事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)滿足什么條件？

① 事故調(diào)查組的組成原則事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原則。

② 事故調(diào)查組成員的基本條件事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識和專長，并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系。

③ 事故調(diào)查組組長的產(chǎn)生事故調(diào)查組組長由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定，也可以由授權(quán)組織事故調(diào)查組的有關(guān)部門指定

14.事故發(fā)生后現(xiàn)場人員應(yīng)該如何行動？

① 及時匯報災(zāi)情

② 積極搶救（根據(jù)災(zāi)情，在保證自身安全的前提下積極組織搶救）③ 安全撤離（搶救無效情況下或者不具備搶救條件，保證自身安全）④ 妥善避災(zāi)（無法撤出危險區(qū)域，或者有較為安全區(qū)域）.15.國標(biāo)規(guī)定的傷害分析有哪幾項？屬于事故直接原因分析的有幾項？

7項:a.受傷部位;b.受傷性質(zhì);c.起因物;d.致害物;e.傷害方式;f.不安全狀態(tài);g.不安全行為 直接原因的有：物的不安全狀態(tài)；人的不安全行為。

16.企業(yè)發(fā)生只造成輕微傷害的事故可以自行組織事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查嗎？為什么？

不可以；因為輕微傷害屬于一般事故，應(yīng)有縣級人民政府負(fù)責(zé)事故調(diào)查，企業(yè)在得到縣區(qū)級人民政府授權(quán)的情況下可以自行調(diào)查 17.企業(yè)應(yīng)該有怎樣的應(yīng)急預(yù)案體系？

構(gòu)成應(yīng)急預(yù)案體系包括:綜合預(yù)案專項預(yù)案、現(xiàn)場預(yù)案 一加四結(jié)構(gòu)一是基本預(yù)案

四結(jié)構(gòu)是：應(yīng)急功能設(shè)置，特殊風(fēng)險管理，標(biāo)準(zhǔn)操作程序，支持附件 18.應(yīng)急預(yù)案編寫的法定程序是什么？

六大基本程序：

① 成立應(yīng)急預(yù)案編制工作組 ② 資料收集 ③ 危險源與風(fēng)險分析 ④ 應(yīng)急能力評估 ⑤ 應(yīng)急預(yù)案編制 ⑥ 應(yīng)急預(yù)案評審與發(fā)布

19.需要移動事故現(xiàn)場某些物證時，為保護(hù)事故現(xiàn)場應(yīng)采取哪些技術(shù)措施？

因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪制現(xiàn)場簡圖，并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。20.事故調(diào)查應(yīng)收集哪些事故事實材料？

事故材料的收集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。a)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

① 發(fā)生事故的單位、地點、時間。

② 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。③ 受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。

④ 出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)。⑤ 受害人和肇事者過去的事故記錄。b)事故發(fā)生的有關(guān)事實

① ② ③ ④ 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。

使用的材料，必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析。

有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。

⑤ 個人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。⑥ 出事前受害人和肇事者的健康狀況。⑦ 其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

三、案例分析

某企業(yè)為小型貨車生產(chǎn)廠，地處我國華北地區(qū)，年產(chǎn)小型貨車5萬輛，現(xiàn)有職工1100名。廠區(qū)主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協(xié)配套庫、半成品庫和辦公樓。

沖壓車間設(shè)有三條沖壓生產(chǎn)線。庫房和車間使用6臺5噸單梁橋式起重機(jī)吊裝原材料，裝配生產(chǎn)線上設(shè)置多臺地面操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機(jī)，在汽車板材沖壓生產(chǎn)線上設(shè)置4臺大噸位橋式起重機(jī)。

車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝工藝，涂裝運輸采用自動化運輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛式運輸方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面的運輸方式。生產(chǎn)線設(shè)中央控制室監(jiān)控設(shè)備運行狀況。噴漆室采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的通風(fēng)方式。噴漆室外附設(shè)有調(diào)漆室。

整車總裝配采用強(qiáng)制流水裝配線。

車身裝焊線焊機(jī)選用懸掛點焊機(jī)、固定焊機(jī)、二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊焊機(jī)等。車身裝焊工藝主要設(shè)備包括各類焊機(jī)、夾具、檢具、車身總成調(diào)整線和輸送設(shè)備。

車架裝焊采用胎具集中裝配原則，組合件和小型部件預(yù)先裝焊好與其它零件一起進(jìn)入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳?xì)怏w保護(hù)焊。裝焊設(shè)備主要包括焊機(jī)、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統(tǒng)設(shè)備等。

裝焊車間通風(fēng)系統(tǒng)良好。

該企業(yè)采用無軌運輸，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運輸采用汽車運輸，廠內(nèi)半成品運輸以叉車為主。全場現(xiàn)有小客車8輛，貨車16輛，叉車15輛。廠區(qū)道路采用環(huán)形布局，主干道寬度8m、轉(zhuǎn)彎半徑大于9m。次干道寬度5m、轉(zhuǎn)彎半徑大于6m。廠區(qū)內(nèi)主要道路兩側(cè)進(jìn)行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。

該企業(yè)主要公用和輔助設(shè)施有變配電站、鍋爐房和空壓站。變配電站電壓等級為35kv，內(nèi)設(shè)5臺變壓器，總安裝容量為3900kVA。廠區(qū)高、低壓供電系統(tǒng)均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷設(shè)，廠區(qū)道路設(shè)路燈照明。鍋爐房內(nèi)設(shè)3臺4t/h燃煤鍋爐，為廠區(qū)生產(chǎn)和生活提供蒸汽?？諌赫景惭b有4臺供氣量為20m3/min的空氣壓縮機(jī)，為全廠生產(chǎn)提供壓縮空氣。

某日，沖壓車間進(jìn)行起重機(jī)吊裝板材作業(yè)，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機(jī)開始起吊。隨著板材徐徐升起，工人甲發(fā)現(xiàn)板材傾斜，與工人乙商議是否需要停車調(diào)整，工人乙說：“不必停車，我扶著就行”。作業(yè)場所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側(cè)身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾斜、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。根據(jù)上述事故案例回答下列問題： 1.按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》標(biāo)準(zhǔn)，辨識出該企業(yè)生產(chǎn)過程中引發(fā)事故的主要危險因素，并指出所辨識出的危險因素存在于那些設(shè)備、設(shè)施或場所。

1、起重傷害（1分）：存在于沖壓車間及其他各車間的各類起重機(jī)。（1分）

2、機(jī)械傷害（1分）：存在于①沖壓車間的沖壓設(shè)備（1分）；②總裝車間和焊接生產(chǎn)線的各類手持電動工具。（1分）

3、火災(zāi)（1分）：存在于①調(diào)漆室、噴漆室（1分）②焊接作業(yè)點（1分）③油漆等易燃原料的存放放地點（1分）。

4、物理爆炸（1分）、化學(xué)爆炸（1分）∶存在①于調(diào)漆室、噴漆室（1分）②空壓站的空壓機(jī)（1分），③鍋爐房的鍋爐（1分）。

5、觸電（1分）∶存在于①變電站（1分）②焊接車間的焊接設(shè)備和其他車間的電動設(shè)備（1分）

6、車輛傷害（1分）∶存在于①廠區(qū)內(nèi)的貨車、小客車和廠區(qū)的主、次干道（1分）②半成品的運輸、叉車（1分）。

2.該事故調(diào)查取證中應(yīng)取得哪些主要資料和證據(jù)？

1、事故發(fā)生的單位名稱、時間、地點（1分）

2、工人乙的自然情況（包括姓名、年齡、文化程度等）（1分）；工人乙的技術(shù)等級、身體健康狀況等（1分）工人乙的技術(shù)安全教育培訓(xùn)和考核紀(jì)錄（1分）

3、工人乙在事故發(fā)生前的行為及事故發(fā)生的整個過程（工人甲、天車司機(jī)和其他在場人員口述事故經(jīng)過以及現(xiàn)場攝像記錄）（2分）

4、該沖壓車間的平面布置圖、現(xiàn)場物品擺放雜亂的位置圖、各設(shè)備裝置的位置圖、現(xiàn)場照片以及現(xiàn)場攝像（2分）

5、現(xiàn)場殘余物品、受損部件與物品的損壞狀況描述（1分）

6、工人乙受傷情況的描述（1分）事故發(fā)生后現(xiàn)場搶救情況及經(jīng)過（1分）該企業(yè)是否建立應(yīng)急救援預(yù)案（1分）

7、該沖壓車間的各種安全管理制度（1分）起重機(jī)的操作規(guī)程（1分）

8、起重機(jī)、吊鉤和其它部件的檢驗檢查記錄（1分）3.如何控制中毒事故發(fā)生的危險源？

某化工廠位于B市北郊，西距廠生活區(qū)約500m，廠區(qū)東面為山坡地，北鄰一村，西鄰排洪溝，南面為農(nóng)田。其主要產(chǎn)品為羧基丁苯膠乳。生產(chǎn)工藝流程為：從原料罐區(qū)來的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分別通過管道進(jìn)入聚合釜，生產(chǎn)原料及添加劑在皂液槽內(nèi)配置好后加入聚合釜；投料結(jié)束后，將膠乳從聚合釜轉(zhuǎn)移到后反應(yīng)釜：反應(yīng)結(jié)束后，膠乳進(jìn)入氣提塔，然后再進(jìn)入改性槽，經(jīng)調(diào)和后崩泵打入成 6 品儲罐。生產(chǎn)過程中存在多種有毒、易燃易爆物質(zhì)。

為避免重大事故發(fā)生，該廠決定編制應(yīng)急救援預(yù)案。廠長將該任務(wù)指派給安全科，安全科成立了以科長為組長，科員甲、乙、丙、丁為成員的五人廠應(yīng)急救援預(yù)案編制小組。

編制小組找來了一個相同類型企業(yè)C的應(yīng)急救援預(yù)案，編制人員將企業(yè)C應(yīng)急救援預(yù)案中的企業(yè)名稱、企業(yè)介紹、科室名稱、人員名稱及有關(guān)聯(lián)系方式全部按本廠的實際情況進(jìn)行了更換，按期向廠長提交了應(yīng)急救援預(yù)案初稿。此后，編制小組根據(jù)廠長的審閱意見，修改完善后形成了應(yīng)急救援預(yù)案的最終版本，經(jīng)廠長批準(zhǔn)簽字后下發(fā)至全廠有關(guān)部門。

根據(jù)以上場景，指出該廠應(yīng)急救援預(yù)案編制中存在的不足？

a)預(yù)案編制小組組成不合理； b)預(yù)案未作危險分析； c)預(yù)案未評審；

d)預(yù)案未組織宣傳(教育、培訓(xùn))； e)未作應(yīng)急能力評估(應(yīng)急分析)

某啤酒廠灌裝車間，有傳送帶、洗瓶機(jī)、烘干機(jī)、灌瓶機(jī)、裝箱機(jī)、封箱機(jī)等設(shè)備。2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機(jī)進(jìn)行維修時，將洗瓶機(jī)長軸上的一顆內(nèi)六角螺栓丟失，為了圖省事，甲用8號鐵絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日，新到崗的洗瓶機(jī)操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓(xùn)的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內(nèi)的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉(zhuǎn)的8號鐵絲卷繞在長軸上，情急之下乙用雙手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉(zhuǎn)的長軸而倒立。由于乙未按規(guī)定配戴工作帽，所以倒立時頭發(fā)自然下垂，被旋轉(zhuǎn)的長軸緊緊纏繞，導(dǎo)致乙頭部嚴(yán)重受傷而當(dāng)場死亡。請指出該起事故的直接原因和間接原因？ 直接原因：

① 乙沒有系上紐扣； ② 乙未戴工作帽； ③ 甲用鉛絲替代螺栓；（應(yīng)是藏頭螺栓）

④ 甲未按操作規(guī)程作業(yè)。(重復(fù)，應(yīng)該描述物的不安全狀態(tài)：洗瓶機(jī)長軸上的一顆（應(yīng)是藏頭）內(nèi)六角螺栓被8號鉛絲纏繞取代。)間接原因：

① 乙未經(jīng)培訓(xùn)上崗 ② 檢查不到位；

③ 沒有實行驗收制度。

某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。某年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機(jī)提升系統(tǒng)，10月初建成投入使用。卷揚機(jī)提升斜長約60米，垂直高度30多米。上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場，操作平臺設(shè)在上工區(qū)。該廠委托安全評價機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評價，安全評價機(jī)構(gòu)明確指出自制的卷揚機(jī)不能使用，如要使用必須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在11月對該廠檢查中，特別指出卷揚機(jī)不能用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示，不采用機(jī)械方式搬運黑火藥，卷揚機(jī)只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。

A還以書面形式向公安部門作出保證，絕不會用卷揚機(jī)來搬運黑火藥和人。但事實上，自卷揚機(jī)10月初建成投入使用以來，該廠曾多次利用卷揚機(jī)搬運過黑火藥，A對此視而不見。

次年2月22日，廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了2輛5噸 7 解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4噸黑火藥和1頓高氯酸鉀，另一輛貨車裝載約7噸的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運。車抵達(dá)廠后，根據(jù)副廠長C的指示，B指揮司機(jī)將第一輛車先行開至卷揚機(jī)下工區(qū)，副廠長C指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機(jī)的吊籃提升到上工區(qū)。為加快搬運速度，C又去找?guī)纵v手推車來運送，當(dāng)天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機(jī)上工區(qū)去搬用。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機(jī)，2名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機(jī)前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。

根據(jù)上述事故案例回答下列問題：

1、請確定該事故的類型、性質(zhì)、級別以及相應(yīng)事故調(diào)查組的組成。

這是一起重大責(zé)任事故，理由是：

①違章用未經(jīng)檢驗的卷揚機(jī)運送黑火藥，違章用手推車運送黑火藥； ②值班人員未經(jīng)培訓(xùn)無證操作卷揚機(jī)； ③發(fā)現(xiàn)卷揚機(jī)故障時未及時停止生產(chǎn)使用。

2、請分析該事故的原因。

① 有章不循，有法不依，未及時落實整改方案； ② 違章指揮，違章操作，用卷揚機(jī)運黑火藥； ③ 現(xiàn)場管理混亂；

④ 有關(guān)部門監(jiān)管力度不夠； ⑤ 值班人員無證操作卷揚機(jī)； ⑥ 卷揚機(jī)未經(jīng)檢驗投入使用； ⑦ 安全管理制度不健全。

3、指出本案例中人員失誤的全部表現(xiàn)。

① 總經(jīng)理A，玩忽職守，瀆職；

② 安全負(fù)責(zé)人B,未對C和D的違章行為進(jìn)行阻止； ③ 副總經(jīng)理C，違章指揮；

值班員D，無證操作卷揚機(jī)，違章操作。

4、請根據(jù)這起事故的特點，提出整改（防范）措施。

① 加強(qiáng)安全管理； ② 加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)； ③ 有關(guān)部門加大監(jiān)管力度； ④ 杜絕違章指揮，違章操作； ⑤ 加大安全投入；

⑥ 采取有效的安全技術(shù)措施。

某危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，有北區(qū)、中區(qū)和南區(qū)等三個生產(chǎn)廠區(qū)，北區(qū)有庫房等，在南區(qū)通過氧化反應(yīng)生產(chǎn)脂溶性劇毒危險化學(xué)品A，中區(qū)為辦公區(qū)。為擴(kuò)大生產(chǎn)，計劃在北區(qū)新建工程項目。2007年7月2日，北區(qū)庫房發(fā)生爆炸事故，造成作業(yè)人員9人死亡、5人受傷。事故損失包括：醫(yī)藥費12萬元，喪葬費5萬元，撫恤賠償金180萬元，罰款45萬元，補(bǔ)充新員工培訓(xùn)費3萬元，現(xiàn)場搶險費200萬元，停工損失800萬元。

請計算該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失？ 直接經(jīng)濟(jì)損失442萬

第三篇：煤礦事故案例 復(fù)習(xí)題

一、填空題

1、我國安全生產(chǎn)的十二字方針是：(安全第一預(yù)防為主綜合治理)

2、煤礦的三大主保護(hù)是：(過流保護(hù)漏電保護(hù)接地保護(hù))

3、煤礦企業(yè)必須加強(qiáng)職業(yè)危害的(防治)與管理，做好作業(yè)場所的職業(yè)衛(wèi)生和（勞動保護(hù)）工作。采取(有效措施)控制塵、毒危害，保證作業(yè)場所符合國家(職業(yè)衛(wèi)生)標(biāo)準(zhǔn)。

4、《煤礦安全規(guī)程》是煤礦(安全)法規(guī)群體中一部最重要的安全(技術(shù))法規(guī)。

5、瓦斯治理的十二字方針是：（先抽后采以風(fēng)定產(chǎn)監(jiān)測監(jiān)控）。

6、掘進(jìn)工作面局扇供電要求采用“三專兩閉鎖”、（“三?！奔磳Ｓ米儔浩鲗Ｓ瞄_關(guān)專用線路）“兩閉鎖”（風(fēng)電閉鎖瓦斯電閉鎖）

7、斷裂構(gòu)造分為（裂隙和斷層）

8、煤層的結(jié)構(gòu)分為（簡單結(jié)構(gòu)

9、煤礦對供電有以下要求：供電（可靠）、（供電安全）、供電（質(zhì)量）、供電（經(jīng)濟(jì)）。

10、通風(fēng)網(wǎng)絡(luò)形式有（串聯(lián)、并聯(lián)、角聯(lián)）三種。

11、危害是指可能造成人員傷害、（職業(yè)?。?、財產(chǎn)損失、（作業(yè)環(huán)境破壞）的狀態(tài)和根源；危險是指特定危險）事件的可能性和后果的結(jié)合。

12、煤礦事故按照行業(yè)專業(yè)特點分為八類。

13、應(yīng)急救援預(yù)案采用的方式是 單位自救和社會自救相結(jié)合的方式。

14、應(yīng)急救援預(yù)案的演習(xí)有（桌面演習(xí)）、功能演習(xí)和 全面演習(xí)三種。

15、煤礦開采的五大自然災(zāi)害分別是水、火、瓦斯、煤塵、頂板。

16、煤層頂板按照頂板管理的角度分為 易跨落、中等跨落、難跨落、極難跨落和 塑性彎曲等五種頂板類型。

17、防爆電氣設(shè)備要求要有 隔爆性 和 耐爆性。

18、事故責(zé)任人員一般分為四類責(zé)任，即直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、重要責(zé)任者、一般責(zé)任者。

19、責(zé)任事故的處理方式分五種，即 刑事處罰、行政處分、行政處罰、黨紀(jì)處罰和 其它處罰等方式。

二、單項選擇題

1、我國煤礦井下使用的變壓器的中性點采用(B)方式。A．直接接地 B．不直接接地 C．與地?zé)o關(guān)

2、高瓦斯礦井，瓦斯噴出區(qū)域及煤與瓦斯突出礦井中，掘進(jìn)工作面的局部通風(fēng)機(jī)都應(yīng)實行“三專供電，即專用變壓器、專用開關(guān)、（C）”。A．專用電機(jī)B．專用電源C．專用線路

3、通過人體的極限安全電流為（B）。A．20 mA.s B．30 mA.s C．50 mA.s4、《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定井下主要水倉的有效容量應(yīng)能容納（C）的正常涌水量。A．6h B．7hC．8h5、工作面傾角在（C）以上時，采煤機(jī)必須裝有可靠的防滑裝置。A．13度B．14度 C．15度

6、采煤機(jī)在割煤過程中要割直、割平，并嚴(yán)格控制（C），防止出現(xiàn)工作面彎曲和臺階式的頂板和底板。C采高

7、在處理轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭故障時，一定要停止并（A）搭接的膠帶輸送機(jī)。A．閉鎖B．關(guān)閉 C．撤除

8、拆除或修理電氣設(shè)備時，應(yīng)由電工操作，并嚴(yán)格遵守（B）制度。A．搬遷 B．停送電 C．檢查

9、斜坡運輸中，嚴(yán)禁絞車電動機(jī)不給電，（C）放飛車。A．施閘 B．松繩 C．松閘

10、照明、手持式電氣設(shè)備的額定電壓和電話、信號裝置的額定供電電壓都不應(yīng)超過（B）。B．127V C．220V11、采區(qū)機(jī)械設(shè)備的額定供電電壓超過（C）時，必須制定專門的安全措施。C．3300V12、過負(fù)荷是指實際流過電氣設(shè)備的電流值超過了該電氣設(shè)備的（B）值。B．額定電流 C．瞬時電流

13、煤礦井下使用的電纜必須選用經(jīng)檢驗合格的并取得煤礦礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志的(A)電纜。A．阻燃

14、井下各級配電電壓和各種電氣設(shè)備額定電壓的高壓等級不超過（B）V。B．10000C．10000015、新版《煤礦安全規(guī)程》共20章（B）條。A、750B、75117、生產(chǎn)礦井采掘工作面空氣溫度不超過（B）。A、25℃C、756C、30℃

C、20%

16、總回風(fēng)巷中二氧化碳濃度超過（B）時，必須立即查明原因，進(jìn)行處理。A、0.7% B、0.75%C、0.8%B、26℃

18、空氣中氧氣濃度低于（B）時，只能使用隔離式自救器。A、15%B、18%

19、傾斜長壁采煤法，只適用于傾角小于（C）煤層。A、8° B、10° C、12°

三、多項選擇題20、按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，井下（A）伏以上電氣設(shè)備的金屬外殼、構(gòu)架等，都必須裝設(shè)保護(hù)接地。A、361、按照作用和服務(wù)范圍不同，礦井巷道可分為（ADE）三種。A、開拓巷道 B、垂直巷道 C、水平巷道

D、準(zhǔn)備巷道 E、回采巷道

2、井田開拓方式分為（ABC）三種。A、立井開拓 B、斜井開拓 C、平硐開拓 D、綜合開拓

3、單體支架常用的有（CDE）支護(hù)三種形式。

A、密集柱 B、戧柱 C、戴帽點柱 D、棚子支護(hù) E、懸臂支架

4、礦井瓦斯等級劃分為（BDE）。A、無瓦斯礦井B、低瓦斯礦井

D、高瓦斯礦井E、煤與瓦斯突出礦井 C、較高瓦斯礦井

5、刮板輸送機(jī)的液力偶合器的（BD）必須指定專人負(fù)責(zé)維護(hù)。A、傳動裝置 B、易熔合金塞 C、軸承 D易爆塞

6、提升設(shè)備常見的故障主要有（ABC）等。A、斷繩B、斷軸C、燒電機(jī)D、跑車

7、“三堅持”，即堅持使用（A）；堅持使用（B）；堅持使用（C）。A、檢漏繼電器B、煤電鉆、照明和信號綜合保護(hù)C、風(fēng)電和瓦斯電閉鎖D、過電流保護(hù)裝置

8、．電流通過人體時會引起神經(jīng)或肌肉功能的紊亂和電燒傷，主要影響（BCD）。

A、大腦B、呼吸C、心臟D、神經(jīng)系統(tǒng)

9、掘進(jìn)機(jī)工作時可能發(fā)生的事故（BCD）。A、擠壞電纜、水管、支架B、誤傷工作人員

C、發(fā)生透水、D突出事故E、冒頂事故

10、煤礦內(nèi)部各用電戶分為：（ABC）。A、一類用戶B、二類用戶C、三類用戶D、四類用戶

四、判斷題

2、（×）中厚煤指的是4-5米厚的煤層。

3、（×）礦井每月應(yīng)制定綜合防塵措施。

4、（√）斜井串車提升時要做到“行車不行人，行人不行車”安全措施。

5、（√）使用煤礦許用毫秒延期電雷管時，最后一段的延期時間不得超過130ms。

1、（√）井下各水平中央變(配)電所、主排水泵房和下山開采的采區(qū)排水泵房的供電線路，不得少于兩回路。

6、（√）過濾式自救器只能使用一次，立即報廢。

7、（×）井下各級配電電壓和各種電氣設(shè)備的額定電壓等級，高壓不應(yīng)超過 6000V。

8、（×）井下各級配電電壓和各種電氣設(shè)備的額定電壓等級，低壓不應(yīng)超過660V。

9、（√）電氣設(shè)備不應(yīng)超過額定值運行。

11（√）、嚴(yán)禁井下配電變壓器中性點直接接地。

12、（×）停風(fēng)、停電的采掘工作面，未經(jīng)檢查瓦斯，可以送電。

13、（√）井下不得帶電檢修、搬遷電氣設(shè)備、電纜和電線。

14、（×）在煤與瓦斯突出的掘進(jìn)工作面可以使用耙斗式裝載機(jī)。

10、（√）經(jīng)由地面架空線路引入井下的供電線路和電機(jī)車架線必須在入井處裝設(shè)熔斷器和避雷裝置。

15、（√）升降人員或升降人員和物料的單繩提升罐籠、帶乘人間的箕斗，必須裝設(shè)可靠的防墜器。

16、（√）井下常用的運輸方式有輸送機(jī)運輸和軌道運輸。

17、（√）防爆電氣設(shè)備入井需持合格證。

18、（×）井下各變電所可不設(shè)置防滅火設(shè)備。

19、（√）裝載機(jī)裝巖前應(yīng)對巖堆灑水滅塵。

20、（×）采用滾筒驅(qū)動帶式輸送機(jī)運輸時不須使用阻燃輸送帶。

五、簡答題

1、制定《煤礦安全規(guī)程》的目的和制定依據(jù)有哪些？為了保障煤礦安全生產(chǎn)和職工人身安全，防止煤礦事故，根據(jù)《煤炭法》、《礦山安全法》和《煤礦安全監(jiān)察條例》制定本規(guī)程。

2、四不放過原則是什么？發(fā)生事故后要做到：①事故原因沒查清不放過；②當(dāng)事人未受到處理不放過；③群眾未受到教育不放過；④整改措施未落實不放過。

3、中斷礦井供電對煤礦安全生產(chǎn)有什么影響？答：中斷礦井供電將會造成①礦水不能排放，會造成井下巷道淹沒導(dǎo)致停產(chǎn)。

②主通風(fēng)停運將可能造成井下瓦斯積聚容易引起瓦斯爆炸危及礦井安全。③停風(fēng)將可能使井下作業(yè)環(huán)境惡化，井下作業(yè)人員無法呼吸新鮮空氣。④造成人員的意外傷害。

4、簡述礦井水害對煤礦安全生產(chǎn)的影響？①造成巷道到處是積水，惡化井下作業(yè)環(huán)境，不利于文明生產(chǎn)；②造成頂板淋水，影響工人身體健康；③造成排水設(shè)備和排水用電費用高，增加原煤成本。④對金屬設(shè)備產(chǎn)生腐蝕作用，縮短設(shè)備使用壽命；⑤由于水的威脅，需留保安防水煤柱，影響煤炭資源的充分利用；⑥井下突然涌水，來不及排放，會造成采掘工作面淹沒導(dǎo)致停產(chǎn)。

5、瓦斯爆炸必須具備哪三個條件？

瓦斯爆炸必須同時具備三個條件：即一定濃度的瓦斯（5%~16%）；一定溫度的引燃火源（650℃~750℃）;足夠的氧氣濃度（氧含量不低于12%）三者缺一不可。

6、煤塵爆炸必須具備哪三個條件？

煤塵爆炸必須同時具備三個條件：即空氣中懸浮一定的具有爆炸性濃度的煤塵（30~2000g/m3）；一定溫度的引燃火源（700℃~800℃）;足夠的氧氣濃度（氧含量不低于18%）三者缺一不可。

7、局部冒頂?shù)念A(yù)兆有哪幾種？

⑴、響聲（2）、掉渣（3）、片幫（4）、裂縫

（5）、脫層（6）、漏頂（7）、瓦斯涌出量突然增大

（8）、頂板淋水明顯增加

8、“三無”“四有”的具體內(nèi)容有哪些？

“三無”即無雞爪子；無羊尾巴；無明線頭。

“四有”即有過電流和漏電保護(hù)裝置；有螺釘和彈簧墊；有密封圈和擋板；有接地裝置。

9、防止人身觸的主要措施有哪些？

防止人身觸的主要措施有：（1）、防止人身觸及或接近帶電導(dǎo)體；（2）、采取相應(yīng)技術(shù)措施，防止人身觸電；（3）、對手持式電器設(shè)備盡量采取較低電壓；（4）、嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定和安全作業(yè)制度。

10、造成過負(fù)荷的原因有哪些？

造成過負(fù)荷的原因有：（1）、電源電壓過低；（2）、重載情況下啟動電動機(jī)；（3）、機(jī)械性堵轉(zhuǎn)。

11、煤礦事故按行業(yè)專業(yè)特點可分為哪八種？

（1）、頂板事故（2）、瓦斯事故（3）、機(jī)電事故（4、）運輸事故

（5）、放炮事故（6）、火災(zāi)事故（7）、水害事故（8）、其它事故

12、事故致因的三個因素是什么？

（1）、人的不安全因素；（2）、物的不安全因素；（3）、環(huán)境因素

六、分析事故案例

請您（1）對事故采取哪些必要的應(yīng)急措施？（2）造成事故的主要原因？

1、我公司2007年9月28日0點17分，XX礦6KV變電所602#盤（2#進(jìn)線）速斷跳閘，變電所6KVⅡ段母線全部停電，1#主扇停運。變電所值班人員立即進(jìn)行檢查詢問Ⅱ段母線所載負(fù)荷有關(guān)單位，得知在新回風(fēng)立井施工的外包礦山井巷工程有限公司的絞車高壓開關(guān)柜電壓互感器短路擊穿，變電所值班員隨即斷掉故障線路開關(guān)，0點50分恢復(fù)主扇正常供電。

答：（1）主扇停運后，主扇司機(jī)立即向礦調(diào)度室匯報，值班長立即啟動《XX礦主扇停運應(yīng)急預(yù)案》，通知井下停電撤人，機(jī)電隊派人處理，通風(fēng)區(qū)派瓦檢員到風(fēng)井,盡快啟動主扇。

（2）外包礦山井巷工程有限公司施工風(fēng)井的絞車高壓開關(guān)柜電壓互感器發(fā)生短路擊穿，繼電保護(hù)整定不合理、致使6KV變電所602#高壓開關(guān)越級速斷跳閘，是造成主扇停電停風(fēng)的直接原因。原因。

2、古書院礦綜采二隊 93301 工作面 ,2002 年 7 月 23 日晚班(18時-24 時)為檢修班。約 23 時 20 分檢修工作基本結(jié)束 , 在試車過程中 , 負(fù)責(zé)采煤機(jī)檢修的時志云滑入溜槽被拉傷 , 經(jīng)搶救無效死亡。

請您分析事故原因？

答：(1)死者不慎滑人溜槽 , 是造成事故發(fā)生的直接原因。

(2)現(xiàn)場人員互保意識不強(qiáng) , 是造成事故發(fā)生的重要原因。

(3)綜采二隊平時對職工安全教育不夠 , 安全管理不嚴(yán) , 是造成事故發(fā)生的管理原因

第四篇：“典型事故案例分析”復(fù)習(xí)題(線路部分)

廣西電網(wǎng)公司2009年安全知識考試“典型事故案例分析”復(fù)習(xí)題（輸電、配電、營銷專業(yè)）

請根據(jù)事故經(jīng)過，分析產(chǎn)生事故的原因并進(jìn)行簡要回答。

一、案例1

（一）事故經(jīng)過

某供電公司輸電管理所在35kV AB線路上（該線路目前屬于熱備用線路，以后將退出運行）進(jìn)行該線路部分電桿遷移改造。當(dāng)天，輸電管理所共派出30多人分立桿、緊線、收線三個組進(jìn)行遷移改造工作。

由于急于工作進(jìn)度，立桿組完成#55Π型轉(zhuǎn)角耐張桿的組立后（＃54Π型轉(zhuǎn)角耐張桿于前一天已組立），在尚未回填土，以及用小汽車在顛簸不平的路面作為牽引力的情況下，緊線組開始登桿進(jìn)行＃55-＃54耐張段的緊線工作（地面共12人）。由于事前沒有按施工技術(shù)要求打反向臨時拉線（少打3根），緊線時沒有進(jìn)行逐相平衡緊線和內(nèi)角側(cè)施工防護(hù)拉線地面錨固不牢（兩只地錨深度約70cm），17：35，＃55Π型轉(zhuǎn)角耐張桿（僅打一根緊線用臨時拉線，少打2根）突然發(fā)生傾倒，在＃55桿與＃54桿之間的一相導(dǎo)線牽引下，＃54Π型轉(zhuǎn)角耐張桿也隨之倒下。＃55桿上3人（甲、乙、丙）及＃54桿上1人（丁）全部隨桿摔到地面。事故造成甲（男，33歲）、丁（男，40歲）兩人死亡，乙（男，29歲）、丙（男，36歲）兩人重傷。

（二）事故原因分析

1、緊線前#55桿轉(zhuǎn)角耐張桿處沒有嚴(yán)格按照施工技術(shù)要求，打足緊線用的臨時拉線，導(dǎo)致桿倒人亡；

2、由于急于工作進(jìn)度，桿上作業(yè)人員沒有逐相進(jìn)行平衡緊線，致使#55桿橫擔(dān)受一側(cè)導(dǎo)線的力矩作用，造成整體桿型扭轉(zhuǎn)變形，傾斜倒塌；

3、＃55桿立好后，沒有及時回填土；

4、在進(jìn)行＃55-＃54耐張段導(dǎo)線緊線時，竟然使用小汽車在顛簸不平的路面作為牽引力來實施。

二、案例2

（一）事故經(jīng)過

因受熱帶風(fēng)暴影響,大風(fēng)吹倒樹木壓到某供電公司10kV PQ線上，同時暴風(fēng)雨造成多條10kV線路故障停電。供電所得到情況后，供電所長甲、副所長乙在未辦理任何許可手續(xù)的情況下，帶領(lǐng)所內(nèi)工作人員丙、丁等共4人趕赴10kV PQ線現(xiàn)場進(jìn)行搶修工作。

由于10kV PQ線的用戶支線#1桿受樹擠壓發(fā)生傾斜，14：03，開展對該支線#1桿的扶正工作。因地面難以扶正該桿，工作人員丙即佩安全帶、踏腳扣攀登上桿（10m桿），在砼桿的角鐵橫擔(dān)下方（距桿頂約60cm處）綁白尼龍繩（Ф16×15m），由地面人員將該桿牽拉拽直。

14:38，地調(diào)正值值班員D向35kV BD變電站下達(dá)：“恢復(fù)

10kV LF線送電”的指令。

因值班員B（操作人）對設(shè)備不熟悉，站長A（監(jiān)護(hù)人）親自執(zhí)行操作任務(wù)，安排值班員B（操作人）監(jiān)看后臺機(jī)，以觀察操作開關(guān)時電壓變化情況。

14時38分，站長A（監(jiān)護(hù)人）在10kV線路控制保護(hù)屏上誤將10kV PQ線957開關(guān)（三排左側(cè)單元）作為10kV LF線953開關(guān)（二排左側(cè)單元）合上向外送電。合閘后在值班員B（操作人）的提示下自覺有誤，同時發(fā)現(xiàn)戶外母線線夾松動有火星閃爍并伴有放電聲，站長A（監(jiān)護(hù)人）立即將10kV PQ線957開關(guān)斷開。

而正值此時，供電所人員已將10kV PQ線的用戶支線#1桿扶正夯實，工作人員丙正在桿上系繩處解繩子，由于該線路的突然送電，工作人員丙（男，45歲）與帶電導(dǎo)線的安全距離不足，不慎左肩觸電后從桿上滑落死亡。

（二）事故原因分析

1、線路搶修工作人員不履行許可手續(xù)；

2、線路搶修工作人員既沒有采取任何隔離措施，也沒有注意保持自身與周圍可能帶電部分必要的安全距離，更無防止突然來電的保護(hù)措施；

3、BD 變電站操作不履行監(jiān)護(hù)、唱票、復(fù)誦和核對制度，站長A（監(jiān)護(hù)人）做值班員B（操作人）的事情，使得操作過程無監(jiān)護(hù)；

4、BD 變電站值班員B（操作人）對設(shè)備不熟悉，不會操作站內(nèi)的設(shè)備，沒有達(dá)到基本的上崗要求。

三、案例3

（一）事故經(jīng)過

某供電局市場開發(fā)營銷處工作人員甲、乙和營銷分中心工作人員丙、丁，應(yīng)客戶GS公司要求，前往GS公司進(jìn)行電流互感器更換與檢查工作。工作前，該公司電氣車間副主任A未對工作人員甲、乙、丙、丁等4人辦理任何手續(xù)，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，未指明帶電部位。

11時40分，工作人員開始對更換的#3變高壓側(cè)電流互感器檢查，工作人員甲從柜后進(jìn)入柜體對電流互感器接線進(jìn)行檢查，其余工作人員乙、丙、丁在柜前核對設(shè)備銘牌參數(shù)。

12時11分，工作人員甲在柜頂不慎墜入相鄰帶電的支線進(jìn)線柜的帶電鋁排上，導(dǎo)致觸電死亡。

（二）事故原因分析

1、工作人員甲工作的安全防護(hù)措施不到位，導(dǎo)致工作中不慎墜入臨近帶電的支線進(jìn)線柜的帶電鋁排上，觸電死亡；

2、GS公司電氣車間副主任A作為工作的實際許可人，未向工作人員履行工作許可手續(xù)和進(jìn)行安全技術(shù)交底，導(dǎo)致4人對工作地點內(nèi)仍然有帶電部位等現(xiàn)場情況毫不知情；

3、用戶配電室開關(guān)柜的工作地點與相鄰帶電的進(jìn)線柜的帶電部位沒有絕緣隔板，也沒有安全防護(hù)措施，不具備實際工作

的條件；

4、工作人員甲、乙、丙、丁等4人到達(dá)現(xiàn)場后工作分工不明確，對工作人員甲監(jiān)護(hù)不到位，導(dǎo)致工作人員甲工作不慎墜落帶電間隔觸電死亡。

四、案例4

（一）事故經(jīng)過

某年7月27日上午，GDJ供電局輸配電管理所配電帶電班到GB＃2公變工作，工作任務(wù)為：對GB＃2公變進(jìn)行有關(guān)的回路改造。工作內(nèi)容包括更換高壓跌落熔斷器、避雷器及高壓刀閘下端至變壓器高壓側(cè)的引下線。

工作前，班組開了班前會，對GB＃2公變變壓器改造的工作進(jìn)行了布臵。按照該管理所的工作習(xí)慣，配電變壓器臺架檢修工作不填寫工作票，因此工作班組沒有辦理工作票，也沒有編寫工作方案，就到現(xiàn)場開始工作。

配電班首先拉開＃2公變低壓側(cè)刀閘，由于高壓跌落熔斷器已損壞，無法在地面拉開，由該工作班的B和C兩人坐上絕緣斗臂車將跌落熔斷器拉開，隨后B和C繼續(xù)用絕緣斗臂車將高壓刀閘拉開。但在操作過程中，高壓刀閘的中相和遠(yuǎn)邊相刀閘被拉壞，帶電班決定增加帶電更換中相和遠(yuǎn)邊相高壓刀閘的工作。

09：50，帶電班班長A向調(diào)度申請退出GB＃2公變所在BDZ

變＃914線路重合閘，同時，工作班的D、E（觸電人）、F三人上桿進(jìn)行更換高壓跌落熔斷器及避雷器及高壓引線工作。

10：36，調(diào)度通知帶電班：已退出GB#2公變所在BDZ變＃914線路重合閘，可以工作。帶電班班長A負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，由B、C帶電更換損壞的兩相刀閘（此時D、E、F三人還在桿的下部進(jìn)行高壓跌落熔斷器和避雷器的更換工作），B、C兩人坐在絕緣斗臂車上，帶電拆除高壓刀閘與線路連接的上引線后，更換了損壞的兩相刀閘，并將刀閘上引線與刀閘上端接好后，在確認(rèn)刀閘在完全斷開位臵后，開始接火。C將近邊相和中相刀閘上引線帶電連接好，在準(zhǔn)備帶電接遠(yuǎn)邊相刀閘上引線時，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)邊相刀閘上端靜觸頭松動，就與B合上刀閘，對此情況進(jìn)行處理，收緊了靜觸頭底座螺絲后，開始接火。

11：45，C接完引線后，與B一同坐絕緣斗臂車下降低約2米時，在桿下部進(jìn)行高壓跌落熔斷器和避雷器更換工作的E發(fā)生了人身觸電，身體右肩腋窩上部接觸到帶電引線，身體后仰，安全帶將其掛在桿上。在地面工作的班長A發(fā)現(xiàn)是遠(yuǎn)邊相刀閘未完全打開，通知C與B立即斷開刀閘，C與B隨即用操作桿斷開刀閘后，用絕緣斗臂車將E救下，帶電班其他人員立即將E送往醫(yī)院救治。

經(jīng)過醫(yī)院五個多月的治療，傷員E右下肢膝關(guān)節(jié)上約8公分截肢，右上肢前臂功能喪失。

（二）事故原因分析

1、整個工作均沒有開具工作票，沒有明確相應(yīng)的組織措施和安全技術(shù)措施，工作次序混亂；

2、整個工作安排不當(dāng)，帶電作業(yè)人員和停電作業(yè)人員同在一個桿上的同一個回路上工作,桿的下部有人工作的情況下，帶電工作人員進(jìn)行帶電接火；

3、需要停電的工作沒有采取線路停電或帶電解開刀閘上引線的方法進(jìn)行施工，安全措施不完備；

4、工作沒有采取在可能來電的高、低壓回路掛設(shè)接地線等保安措施；

5、工作沒有制訂施工方案，沒有明確工作方法和作業(yè)流程，導(dǎo)致整個工作無序；

6、基礎(chǔ)管理出現(xiàn)真空帶，導(dǎo)致配電變壓器臺架檢修工作一直無票工作。

五、案例5

（一）事故經(jīng)過

某年7月17日,GDJ供電局輸電三班工作負(fù)責(zé)人B持“……1”號線路 處裝設(shè)、拆除接地線的工作。工作前 時造成帶接地線合開關(guān)的惡性誤操作。事故沒有造成人身傷亡、負(fù)荷損失、設(shè)備損壞。

（二）事故原因分析

1、

第五篇：氮氣安全知識及事故案例分析

氮氣安全知識及事故案例分析

在常溫、常壓下，氮氣是一種無色、無味、無嗅的氣體，它比空氣輕；氮氣的化學(xué)性質(zhì)不活潑，呈惰性。氮氣空分生產(chǎn)主要是在低溫狀態(tài)下因氧氣和氮氣沸點的不同而通過精餾的方法將空氣分離出純氧和純氮，供其他生產(chǎn)、非生產(chǎn)過程使用，如煤氣生產(chǎn)過程中氧化劑，醫(yī)用、工業(yè)用氧的來源，儀表氮氣的使用等。在空氣分離過程中，因生產(chǎn)裝置、工藝管道的泄漏、安全裝置失靈，或檢修過程中因未佩帶安全防護(hù)用具或因防護(hù)不當(dāng)?shù)?，都可能發(fā)生氮氣窒息事故。通常情況下氮氣對人體無毒害作用。但由于不遵守操作規(guī)程，使氮氣泄漏，某些工作空間中氮氣濃度增高，氧濃度降低，容易使人窒息昏迷。窒息的危害性是不能僅憑感官判斷相對封閉空間中氮氣是否超標(biāo)的。當(dāng)空氣中氧濃度降低時，窒息性事故的發(fā)生往往沒有明顯的預(yù)兆。據(jù)資料記載，氮氣窒息事故發(fā)生時，受害者只要在相對濃度較高的氮氣空間中停留2分鐘就很難有逃出或自救能力；當(dāng)工作空間中氧濃度＜10%可立即使人窒息死亡。

在生產(chǎn)過程中應(yīng)采取以下預(yù)防措施：

1.對崗位工人進(jìn)行安全知識教育，使其了解、掌握氮氣的理化性質(zhì)、事故預(yù)防及應(yīng)急措施；

2.在可能發(fā)生氮氣泄漏的危險場所懸掛安全警示標(biāo)識，無關(guān)人員不得進(jìn)入該生產(chǎn)場所；

3.在氮氣生產(chǎn)設(shè)備內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)前，必須將該設(shè)備與生產(chǎn)系統(tǒng)可靠隔絕，經(jīng)置換分析合格，氧含量達(dá)18％以上，落實好安全措施后方可進(jìn)行作業(yè)。在不可能置換完全的情況下，作業(yè)人員必須使用空氣呼吸器或長管面具，并在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下作業(yè)；

4.不得將純氮氣排放至室內(nèi)；氮氣的生產(chǎn)、使用現(xiàn)場和操作室等要保持通風(fēng)換氣良好，并定期分析周圍大氣的含氧量，保證其濃度不低于18%；

5.檢修充氮設(shè)備、容器、管道時，先用壓縮空氣置換，當(dāng)吹出氣體的含量高于18%時，方能進(jìn)行檢修作業(yè)（低于18%時屬于缺氧危險作業(yè)）。若必須在氮氣濃度高的環(huán)境作業(yè)時，必須戴氧氣呼吸器；

6.嚴(yán)格執(zhí)行崗位操作法和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)崗位操作技能培訓(xùn)，避免因誤操作導(dǎo)致設(shè)備損壞和管道閥門泄漏而引發(fā)事故；

7.控制室操作人員要加強(qiáng)對壓力、流量等參數(shù)的監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)氮氣泄漏情況并及時得到有效控制

1、冶鋼“1.12”重大氮氣窒息事故案例分析

2004年1月12日下午3時40分左右，中國第十七冶金建設(shè)公司冶鋼項目部(下稱十七冶)在冶鋼股份公司煉鐵廠一號高爐煤氣管道(管徑1.6m)與二號高爐煤氣管道實施對接過程中，發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成施工人員1人死亡，搶救人員2人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失 30 萬元。

1）事故經(jīng)過

2003年3月20日，十七冶與冶鋼簽訂了2# 380m3高爐工程總包合同協(xié)議書。工程期限，開工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因資金及其它原因的影響，使工期順延。為確保 2004年1月16日2#高爐出鐵，2#高爐項目指揮部于2004年1月11 日召開專題會，會議決定1月12日1#高爐煤氣管道與2#高爐煤氣管道實施對接，要抓緊施工，煤氣管道 8 小時后要恢復(fù)通氣，并規(guī)定甲方(冶鋼)負(fù)責(zé)管道煤氣吹掃，乙方(十七冶)負(fù)責(zé)煤氣管道對接。1月12日上午8：00冶鋼煤氣監(jiān)護(hù)及公安消防人員按指令集結(jié)到位，9：30高爐休風(fēng)，開始氮氣吹掃，11：30經(jīng)煤氣防護(hù)站防護(hù)工宋華檢測，煤氣濃度檢測合格，符合動火條件，由消防員袁才惠開出動火票。11：40冶鋼高爐項目部現(xiàn)場技術(shù)員柯顯鋒通知十七冶高爐項目部現(xiàn)場技術(shù)員王國軍，煤氣管道內(nèi)煤氣已吹掃干凈，可以動火。于是，王國軍就派方國勝、范中輝等人上到管道進(jìn)行氣割，12：10左右，方國勝出現(xiàn)惡心、嘔吐，就下到地面休息約20分鐘后又上到管道上，范中輝接著氣割，5分鐘左右暈倒在三通口旁，站在旁邊的方國勝發(fā)現(xiàn)后立即扶他下來休息。王國軍看到這種現(xiàn)象后對柯顯鋒說，氣割人員惡心、嘔吐，是不是管道內(nèi)煤氣沒有吹掃干凈，于是，柯顯鋒再次喊來煤氣檢測人員重新測試，檢測結(jié)果煤氣濃度符合要求，但在上面進(jìn)行焊接的周亞也出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，這時王國軍對他們說，不要干了。

當(dāng)天下午14：45，冶鋼煉鐵廠副廠長項目部副經(jīng)理黃獻(xiàn)黨發(fā)現(xiàn)管道無人施工，于是就打電話給十七冶項目部副經(jīng)理程彪說，你們管道施工隊為啥停工不干，程彪說我們的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道內(nèi)的煤氣沒有吹掃干凈，黃獻(xiàn)黨說，不可能吧!我們機(jī)制公司在那邊施工怎么沒有出現(xiàn)不舒服的現(xiàn)象，要不我們提供氧氣呼吸器，并派人監(jiān)護(hù)。這時柯顯鋒從煉鐵廠拿來一套氧氣呼吸器，交給十七冶管道隊蘇傳景工段長，蘇傳景讓方國強(qiáng)戴上氧氣呼吸器進(jìn)行切割。切割成三塊(兩小塊是上午切割的，下午切割一大塊)，切割下的三塊鋼板均掉入煤氣管道內(nèi)，切割完后，方國強(qiáng)戴著氧氣呼吸器進(jìn)入管道將掉入管道內(nèi)的鋼板撿起，撿出兩塊較小的鋼板后就感到人很難受，就爬出來休息，對柯顯鋒說，大的弄不動，留在管道內(nèi)也無大礙，算了吧，柯顯鋒說，不行，要撿出來，大約在15：40左右，方國強(qiáng)第二次進(jìn)入管道內(nèi)，系好繩子準(zhǔn)備吊出鋼板，在洞口牽拉繩子的姜永剛、蔡云看到方國強(qiáng)倒在管道內(nèi)，就喊人，此時冶鋼公安處的袁才惠急忙通知守護(hù)在施工現(xiàn)場的煤氣防護(hù)站工作人員，這時煤氣防護(hù)站的桂衛(wèi)國立即佩戴準(zhǔn)備好的氧氣呼吸器第一個下去救人，接著煤氣防護(hù)站胡年平戴氧氣呼吸器也下到管道內(nèi)，不到 2 分鐘時間，桂衛(wèi)國、胡年平相繼暈倒在管道內(nèi)。管道外蹲滿了冶鋼煉鐵廠的員工和冶鋼消防隊員全力施救，緊接著冶鋼煤氣防護(hù)站班長曾伏戴上氧氣呼吸器系著安全繩進(jìn)入管道內(nèi)救人，并幾次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人員救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也發(fā)生輕度昏迷現(xiàn)象。此時趕到現(xiàn)場指揮搶救工作的冶鋼集團(tuán)公司付柏樹副總經(jīng)理看到事態(tài)繼續(xù)發(fā)展下去的嚴(yán)重性，決定管口停止救人，從管道側(cè)面切開一洞口實施搶救，大約17：10分從管道側(cè)面洞口將倒在管內(nèi)的三人救出，迅速用救護(hù)車送往冶鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效，先后于17：40分左右死亡。

2）事故發(fā)生原因及性質(zhì)

(一)直接原因

從業(yè)人員對煤氣管道內(nèi)富含高濃度的氮氣認(rèn)識不清，盲目進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)及搶救是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

(1)十七冶在實施管道對接施工方案設(shè)計時，對現(xiàn)場施工技術(shù)設(shè)計方案和安全防范措施考慮不細(xì)致。

經(jīng)調(diào)查，十七冶在現(xiàn)場施工技術(shù)設(shè)計方案中對被切割下的鋼板沒有考慮加焊掛位，導(dǎo)致切割下的鋼板掉入管道內(nèi)，當(dāng)施工人員進(jìn)入管道內(nèi)撿鋼板時，沒有

制訂特殊的安全防范措施，導(dǎo)致發(fā)生氮氣窒息事故。

(2)對氮氣的性質(zhì)缺乏認(rèn)識

氮氣性質(zhì)比較穩(wěn)定，本身無毒，但能在密封空間內(nèi)置換空氣，當(dāng)?shù)獨庠诳諝庵械姆謮荷?，則可引起窒息。據(jù)調(diào)查，冶鋼煤氣防護(hù)站的職工，平時只注重對煤氣(一氧化碳)的救護(hù)方法進(jìn)行培訓(xùn)、演練，而對氮氣及相關(guān)氣體缺乏正確認(rèn)識，以至出現(xiàn)緊急情況時措手不及，導(dǎo)致?lián)尵葧r使事故擴(kuò)大。

(3)氧氣呼吸器缺乏日常維護(hù)保養(yǎng)和定期檢測校驗

對事故中死亡的三名同志使用的氧氣呼吸器，事后委托鄂東南區(qū)域礦山救護(hù)隊對已經(jīng)使用過的三臺氧氣呼吸器進(jìn)行技術(shù)鑒定，鑒定的結(jié)論是“依據(jù)呼吸器檢查標(biāo)準(zhǔn)，判定三臺AHG-2 型二小時氧氣呼吸器多項維護(hù)保養(yǎng)均不合格。”

(4)未制訂應(yīng)急救援預(yù)案

經(jīng)調(diào)查，2 # 380m3高爐工程總承包方十七冶，對煤氣管道對接未制定施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，以致出現(xiàn)突發(fā)事件，現(xiàn)場恐慌、盲目搶救，使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

(三)事故性質(zhì)

這是一起因工程施工單位施工設(shè)計方案考慮不仔細(xì)，審查人員對設(shè)計方案審查不嚴(yán)，從業(yè)人員對氮氣吹掃后煤氣管道內(nèi)富含高濃度氮氣的危害性認(rèn)識不清，在未制定現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的情況下，盲目進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)及搶救而發(fā)生的重大責(zé)任事故。

3）整改措施

(一)十七冶、冶鋼公司應(yīng)認(rèn)真吸取“ 1.12”重大氮氣窒息事故教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍掀起學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》的新高潮，提高廣大干部職工的安全意識，杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

(二)進(jìn)一步健全、完善各項安全生產(chǎn)管理制度，健全各崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制訂針對性強(qiáng)的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，確保全公司安全生產(chǎn)。

(三)對全公司重大危險源(點)進(jìn)行一次全面清查，消除事故隱患，組織制定并實施本公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

(四)對冶鋼煤氣防護(hù)站工作人員必須進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，刻苦訓(xùn)練緊急情況下救護(hù)技術(shù)，并實地舉行演習(xí)，對氧氣呼吸器定期進(jìn)行檢測校驗，以確保緊急情況

下正常的工作。

(五)進(jìn)一步加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育工作，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)素質(zhì)，切實加強(qiáng)全員安全教育和新工人“三級”安全教育，同時還要加強(qiáng)安全管理人員、特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)，合格后安排上崗。

二、煉鐵廠1.18氮氣窒息事故

1、事故經(jīng)過

2008年1月17日15點左右，某煉鐵廠2#高爐熱風(fēng)發(fā)現(xiàn)7#箱體內(nèi)的布袋有損壞，通知高爐并停止使用，改用4#箱體，安排四點班用氮氣對箱體進(jìn)行了吹掃。18日早7：15熱風(fēng)技師付某，安排丙班熱風(fēng)班長楊某將7#箱體的上下人孔打開，但不要進(jìn)入。于是楊某領(lǐng)著另外兩名熱風(fēng)工劉某、李某前去處理。先打開下部人孔再打開上部人孔后，用煤氣報警儀測量箱體內(nèi)部，顯示正常。此時劉某要進(jìn)入箱體檢查布袋情況，楊某沒有允許其進(jìn)入。再次用煤氣報警儀檢測仍然顯示正常，此時劉某再次說要進(jìn)去看看布袋情況，隨即就進(jìn)入7#箱體內(nèi)，楊某也就跟著進(jìn)入7#箱體。這時劉某在里箱體人孔附近熏倒，楊某隨之也熏倒，在外面的李某馬上進(jìn)行呼救，并將在人孔處的劉某拽出，這時聽到消息的煉鐵廠點檢員溫某、熱風(fēng)技師付某、2#爐前班長王某及曹某、曲某、孫某等人趕到將楊某救出，此時煤氣防護(hù)站救護(hù)人員也趕到現(xiàn)場并立即給傷者輸氧搶救后送往醫(yī)院。

2、事故原因分析

直接原因：

(1)熱風(fēng)工班長楊某沒有嚴(yán)格遵守上級指令。煉鐵廠熱風(fēng)技師付某在交代工作時已明確要求只打開人孔，不能進(jìn)入箱體。但熱風(fēng)班長楊某沒有按照工作指令執(zhí)行。

（2）熱風(fēng)工劉某、楊某對氮氣認(rèn)識不足，違章用煤氣報警器測量氮氣，在進(jìn)入箱體前沒有通知煤氣防護(hù)站進(jìn)行檢測、監(jiān)護(hù)，自己擅自進(jìn)入箱體。

間接原因：

(1)安全教育培訓(xùn)力度不夠，崗位工對氮氣知識了解不足。

(2)班長沒有履行自己工作的安全職責(zé)，對班組成員違規(guī)行為沒有進(jìn)行有效制止。

(3)違反GB6222-2005煤氣安全操作技術(shù)規(guī)程10.2.2之規(guī)定，進(jìn)入煤氣設(shè)施工作時，應(yīng)檢測一氧化碳及氧氣含量。同時在檢測合格后，允許進(jìn)入煤氣設(shè)施工作時，必須攜帶一氧化碳及氧氣監(jiān)測裝置，并采取防護(hù)措施。

(4)煉鐵廠安全管理存在漏洞，安全防護(hù)措施落實不到位。

3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

（1）、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實安全措施做好安全交底工作。

（2）、提高員工安全意識，加強(qiáng)對員工進(jìn)行有關(guān)氮氣方面的教育培訓(xùn)。

（3）開展事故反思活動，將事故傳達(dá)到每位員工，預(yù)防類似事故發(fā)生。

三、山東濱化集團(tuán)化工公司“4.15”氮氣窒息事故

2007年4月15日7時50分左右，濱州市天安機(jī)電設(shè)備工程有限公司在山東濱化集團(tuán)化工公司石化車間計量罐區(qū)進(jìn)行檢修施工時，發(fā)生氮氣窒息事故，造成1人死亡，2人受傷。濱州市天安機(jī)電設(shè)備工程有限公司，于2006年4月4日在濱州市工商局注冊，注冊資金50萬元，經(jīng)營范圍為中央空調(diào)設(shè)備及安裝，路燈、樓宇自控、建材銷售，電器設(shè)備，太陽能設(shè)備銷售及安裝，防腐、保溫、屋面防水。從4月7日始，濱化集團(tuán)化工公司石化車間開始停車檢修。天安公司4月14日上午完成了環(huán)氧丙烷計量罐盤管更換項目的施工作業(yè)。隨后，石化車間根據(jù)工藝需要向環(huán)氧丙烷計量罐充氮并進(jìn)行水壓試驗，水壓試驗過程中發(fā)現(xiàn)短節(jié)有漏點。在16時30分左右召開的檢修例會上，車間決定更換短節(jié)并由周向東、郝新坡負(fù)責(zé)安排落實。17時30分左右，周向東、郝新坡通知劉景超，要求對計量罐內(nèi)一段法蘭短節(jié)進(jìn)行更換。劉景超在未辦理《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》的情況下就指示職工打開環(huán)氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應(yīng)安全措施，通過人孔進(jìn)入罐內(nèi)發(fā)生窒息，另有2人在施救過程中又先后中毒窒息。其中劉濱濱經(jīng)搶救無效死亡。

濱化集團(tuán)化工公司石化車間4號環(huán)氧丙烷計量罐已經(jīng)充氮，罐內(nèi)氮氣含量過高，嚴(yán)重缺氧，劉景超未辦理進(jìn)入《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》就指示職工打開環(huán)氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應(yīng)安全措施，通過人孔進(jìn)入罐內(nèi)發(fā)生窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

濱化集團(tuán)化工公司對檢修施工承包單位安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；

安全評價公司在對濱化集團(tuán)化工公司的安全評價報告中沒有對生產(chǎn)、檢修過程中的氮氣進(jìn)行危險有害因素分析和提出安全防范措施建議，也是事故發(fā)生的主要原因。