第一篇：二甲評(píng)審護(hù)理工作總結(jié)材料

2013盱眙縣中醫(yī)院二甲評(píng)審護(hù)理匯報(bào)

近年來(lái)，在縣衛(wèi)生局和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和大力支持下，我院全體護(hù)理人員恪盡職守、任勞任怨，以“三好一滿(mǎn)意”為宗旨，堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品牌，抓住機(jī)遇，開(kāi)拓進(jìn)取，努力踐行著南丁格爾博愛(ài)、奉獻(xiàn)的誓言，使我院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有了更大的提升，為促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展做出了積極的貢獻(xiàn)。為迎接我院二甲評(píng)審工作，護(hù)理部統(tǒng)籌安排，精確分工和指導(dǎo)，全院各護(hù)理單元積極貫徹護(hù)理部的工作路線(xiàn)，在保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，積極開(kāi)展各項(xiàng)中醫(yī)技術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、積極發(fā)展中醫(yī)藥文化，不斷提高中醫(yī)內(nèi)涵

1、努力推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理，樹(shù)立醫(yī)院特色品牌。為提高中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理科學(xué)管理水平和服務(wù)水平，我院各優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)全面開(kāi)展各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，護(hù)理部專(zhuān)門(mén)成立了中醫(yī)專(zhuān)科小組，對(duì)全院護(hù)理中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)、查房等，全院各病區(qū)全面開(kāi)展中醫(yī)操作技術(shù)，腦病科的耳穴埋籽、艾條灸法、中藥足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治療病人失眠，眩暈、便秘等方面取得了非常顯著的效果，收到患者的意志好評(píng)； 家庭化產(chǎn)科病房通過(guò)耳穴埋籽治療，幫助產(chǎn)婦分泌乳汁、調(diào)理氣血、健脾補(bǔ)腎。為產(chǎn)婦免費(fèi)提供一碗藥膳，幫助產(chǎn)婦補(bǔ)充氣血。幫助產(chǎn)婦中藥洗頭，清潔頭發(fā)污垢，按摩頭皮，促進(jìn)頭皮血液循環(huán)，加快新陳代謝，解除疲勞促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康，提高了產(chǎn)褥期婦女的生活質(zhì)量。

2、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)國(guó)粹精神，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理工作扎實(shí)開(kāi)展。今年，醫(yī)院為九個(gè)病區(qū)特別設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，配備了所有中醫(yī)操作所需的用具，為每個(gè)病區(qū)購(gòu)買(mǎi)了人體穴位模型，同時(shí)還購(gòu)置了人體經(jīng)絡(luò)圖、足底反射圖、耳穴分布圖等中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位圖譜，讓患者在先了解，進(jìn)而理解之后，再欣然接受治療，在方便患者的同時(shí)營(yíng)造了一個(gè)中醫(yī)韻味濃郁、整潔、舒適的治療環(huán)境，充分的將人文關(guān)懷體現(xiàn)在日常點(diǎn)滴的工作中，讓患者感到身心愉悅，擺脫治療的不安心理。

3、夯實(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)，提高中醫(yī)護(hù)理操作水平。為打造更加專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍，我院經(jīng)常開(kāi)展中醫(yī)技能競(jìng)賽活動(dòng)。今年的“5.12”護(hù)士節(jié)，我院特別舉辦了一次別開(kāi)生面的“一站到底”---中醫(yī)知識(shí)競(jìng)答賽和“才藝大比拼”—中醫(yī)技能操作大賽，經(jīng)過(guò)一輪又一輪的激烈而又緊張的競(jìng)答和操作比賽，最后成功選出四名站到底的優(yōu)秀選手；中醫(yī)操作大賽則成功評(píng)選出六名獲獎(jiǎng)?wù)摺Ｋ齻兊木时憩F(xiàn)，給現(xiàn)場(chǎng)帶來(lái)了陣陣喝彩和熱烈掌聲，同時(shí)也獲得了院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家們的一致贊揚(yáng)!通過(guò)平時(shí)開(kāi)展的各種競(jìng)賽活動(dòng)，有效夯實(shí)了我院護(hù)理隊(duì)伍的中醫(yī)知識(shí)，提高了中醫(yī)護(hù)理的操作水平。

二、落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”，保證護(hù)理質(zhì)量

1、深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。自2010年開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)，我院骨科、腦病科及家庭化產(chǎn)科病房相繼成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投資，在全院所有病區(qū)同時(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范活動(dòng)，全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念及相關(guān)知識(shí)，更好的為病人提供服務(wù)，從實(shí)質(zhì)上提高了醫(yī)院的服務(wù)水平及病

人的滿(mǎn)意度。

2、改變護(hù)理模式，落實(shí)責(zé)任制包干。2012年，我院腦外科、外一科、心內(nèi)科等優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)相繼試點(diǎn)，改變?cè)瓉?lái)的功能制護(hù)理模式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，重新制定責(zé)任護(hù)士及各班次的工作流程，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人地入院接待、病情觀察，落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、生活護(hù)理等。將護(hù)士站前移至病房，有原來(lái)的病人呼叫轉(zhuǎn)變作為主動(dòng)巡視服務(wù)，大大提高了工作效率，實(shí)行以來(lái)取得了良好的效果，護(hù)士的工作連貫、順暢，病人的治療及時(shí)、安全。從根本上解決了以往一個(gè)患者的治療和護(hù)理由多位護(hù)士來(lái)完成，質(zhì)量無(wú)保證，連續(xù)性差得問(wèn)題

3、多角度宣教，滿(mǎn)足患者需求。我院各病區(qū)開(kāi)拓思維、精巧構(gòu)思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制發(fā)放健康宣教宣傳單、錄制播放健康宣教視頻、定期召開(kāi)健康宣教座談會(huì)、制定臨床宣教路徑、病區(qū)墻面圖文展示等多重方法，在全院展開(kāi)健康宣教活動(dòng)，宣教內(nèi)容包含病人出入院流程、疾病相關(guān)知識(shí)及健康養(yǎng)生保健知識(shí)等各個(gè)方面，使我院的健康宣教無(wú)處不在，病人一進(jìn)病區(qū)無(wú)論是對(duì)醫(yī)院環(huán)境、治療護(hù)理還是疾病知識(shí)都十分了解，減輕了病人的陌生感與恐懼感，病人滿(mǎn)意度也隨之上漲

三、存在的不足和改進(jìn)措施

1、低年資護(hù)士較多，護(hù)士整體素質(zhì)參差不齊。2011年，我院23層新大樓落成并投入使用，為適應(yīng)我院護(hù)理工作發(fā)展的需要，我院積極引進(jìn)護(hù)理人才，共招收護(hù)士110名，盡管我們每年都組織新近護(hù)士 的崗前培訓(xùn)，但仍有一部分護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)有待提高。

2、中醫(yī)人才匱乏，阻礙了中醫(yī)護(hù)理工作的開(kāi)展。我院多數(shù)護(hù)士畢業(yè)于西醫(yī)護(hù)理院校，缺乏中醫(yī)知識(shí)基礎(chǔ)，給中工作的開(kāi)展帶來(lái)一定難度。針對(duì)這一薄弱環(huán)節(jié)，我們不斷加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，逐步提高大家的中醫(yī)護(hù)理水平。

3、一些中醫(yī)技術(shù)和設(shè)備不能被有效利用。護(hù)士的很多工作都是緊緊圍繞醫(yī)囑執(zhí)行的，所以，護(hù)理工作的有效開(kāi)展，跟臨床醫(yī)生的有效配合是密不可分的。我們會(huì)加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，把中醫(yī)護(hù)理工作落到實(shí)處。

在以后的工作中，我們將繼續(xù)秉承“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，希望護(hù)理工作能再上新臺(tái)階！

第二篇：2012二甲評(píng)審護(hù)理任務(wù)

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

確立護(hù)理管理組織體系

一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（一）、有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專(zhuān)題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。

（二）、醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié)。

1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。

二、執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（一）、執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。

（二）、按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。

三、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（一）、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。

四、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

（一）、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。

（二）、落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

（三）、護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）。

（四）、能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。

（五）、定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。

護(hù)理人力資源

一、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（一）、有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。

1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。

（二）、對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。

1、有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。

（三）、有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）。

1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。

（四）、有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

1、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率≤10%。

（五）、護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。

1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（一）、有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿(mǎn)足臨床工作需要。

1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配 3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。

4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。

（二）、有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

三、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（一）、根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。

1、根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。

2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

（二）、對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。

2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。

四、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（一）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。

五、有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

（一）、有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度

2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

（二）、落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士。

2.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

3.按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。

臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

一、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

二、依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。

2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。

三、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。

（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（一）、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。

五、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（一）、護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。

2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

（二）有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。

六、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（一）有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。

2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。

（一）執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

八、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（一）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

九、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（一）、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

十、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（一）、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

十一、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。

十二、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（一）、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

十三、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

（一）定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

護(hù)理安全管理

一、有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（一）、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。

二、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。

（一）、有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

三、有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（一）有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。

3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報(bào)告。

四、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行（詳見(jiàn)后附錄一）

五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

(一)、執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

一、有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（一）、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（二）、建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。

5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以?xún)?nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。

6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

7.按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。

（三）、手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。

8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

（四）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。

3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。

6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。

7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。

8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。

二、有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（一）、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。

2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。

（二）、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。

2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。

3.開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿(mǎn)足崗位需求。

4.相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。

（三）、建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。

（四）、建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。（詳見(jiàn)4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求（詳見(jiàn)后附錄二））1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。

1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2.專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

（五）、建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專(zhuān)業(yè)進(jìn)展，開(kāi)展培訓(xùn)，更新知識(shí)。有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)。

三、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（一）、有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專(zhuān)科性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

（二）、新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1.新生兒室護(hù)士通過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。

(三)、有護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3.100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。

4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。5.護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。

（四）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。

2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。附錄一

加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

一、高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱(chēng)相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。

（一）、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

（二）對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專(zhuān)柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。

2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

二、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（一）、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。

3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。

臨床“危急值”報(bào)告制度

一、有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

（一）、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

（一）、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)

一、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（一）、對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)

有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。

2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。

（二）、有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

防范與減少患者壓瘡發(fā)生

一、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。

二、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。

妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

一、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（一）、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件

二、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作”(一)、有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

三、對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

（一）、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。

2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。

附錄二

4.19.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（一）、根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度。有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。

2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

3.有保障重點(diǎn)部門(mén)落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。

（二）、有滿(mǎn)足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1.有滿(mǎn)足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。

2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。

4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（三）、醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。

附錄三

第三篇：二甲評(píng)審護(hù)理考試題

二甲評(píng)審護(hù)理考試題

科室姓名

一、填空題

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)是（患者滿(mǎn)意）、（社會(huì)滿(mǎn)意）、（政府滿(mǎn)意）；內(nèi)涵是（深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵）；護(hù)士知曉率（100％）。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率（≥50％）。

3、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行（護(hù)理部）、（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）二級(jí)控制和管理。

4、護(hù)理部對(duì)各科護(hù)理工作質(zhì)量（每月）抽查一次；科室護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量小組成員（每周）一次對(duì)科內(nèi)的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查及考核。

5、我院現(xiàn)行的護(hù)理工作模式是（責(zé)任制）整體護(hù)理工作模式。

6、核心制度中有四個(gè)制度特別重要，需人人掌握（分級(jí)護(hù)理制度）（查對(duì)制度）、、（交接班制度）、（安全輸血制度）。

7、修訂后的制度、文件有（試行）—（修改）—（批準(zhǔn)）—（培訓(xùn)）—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。

8、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度，你科主要存在的需要職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容（針刺傷；化療藥物，）。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房護(hù)士分管病人數(shù)在“C”標(biāo)準(zhǔn)中≤（10）人。

10、科室護(hù)理排班實(shí)行（彈性）排班。

11、護(hù)士主動(dòng)報(bào)告不良事件實(shí)行（激勵(lì)）機(jī)制。

12、科室上報(bào)的護(hù)理不良事件需要進(jìn)行（成因分析）和討論。

二、問(wèn)答題

停電或突然停電的應(yīng)急演練

第四篇：二甲評(píng)審護(hù)理方面訪(fǎng)談內(nèi)容

護(hù)理方面訪(fǎng)談內(nèi)容

一．確立護(hù)理管理組織體系（1）實(shí)地訪(fǎng)視至少2個(gè)護(hù)理單元。

1.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)臵、部門(mén)職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。

2.醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目標(biāo)。

3.院長(zhǎng)辦公會(huì)/院務(wù)會(huì)/院行政會(huì)議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。

4.護(hù)理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責(zé)、以及現(xiàn)職人員名冊(cè)、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪(fǎng)談至少1名科護(hù)士長(zhǎng)

工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績(jī)效工資發(fā)放。

（3）至少2名護(hù)士，觀察或模擬5項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作。

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。

（4）查2個(gè)病區(qū)排班，落實(shí)能級(jí)護(hù)士與工作對(duì)應(yīng)情況。（5）訪(fǎng)談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿(mǎn)意情況。

提供落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實(shí)例。

（6）訪(fǎng)談科護(hù)士長(zhǎng)、不同層次護(hù)士至少各3名，實(shí)地訪(fǎng)視至少5個(gè)護(hù)理單元 1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護(hù)士相關(guān)操作，（護(hù)士操作后）科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制點(diǎn)評(píng)，（科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人提出主管部門(mén)意見(jiàn)。（8）至少訪(fǎng)談3名不同護(hù)理單元、不同層次的護(hù)士，至少實(shí)地訪(fǎng)視2個(gè)護(hù)理單元。1.對(duì)護(hù)理核心制度：分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

2.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

（9）調(diào)查訪(fǎng)談至少2名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)的護(hù)士。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適應(yīng)性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)；

2.護(hù)士掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行； 3.有專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控措施。

（10）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查訪(fǎng)視3名護(hù)士追蹤至少3個(gè)新技術(shù)/新項(xiàng)目。

對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)

（11）抽查考核不同層級(jí)的護(hù)理管理者與護(hù)士至少管各3名，至少訪(fǎng)視3個(gè)護(hù)理單元。1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。（12）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查訪(fǎng)談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。

（13）門(mén)（急）診和病區(qū)的至少3個(gè)護(hù)理單元。（訪(fǎng)視內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對(duì)檢查、督促反饋意見(jiàn)予以有效落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)的記錄證明文件。）二．護(hù)理人力資源管理

（1）訪(fǎng)談不同部門(mén)不同層級(jí)護(hù)理人員與護(hù)士至少各3名。1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（2）訪(fǎng)談至少5個(gè)護(hù)理單元

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.職能部門(mén)定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（3）個(gè)案追蹤新上崗人員（包括入職不滿(mǎn)1年各種用工形式人員）、特殊崗位護(hù)理人員、入職10年或以上護(hù)理人員至少3名。1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（調(diào)查訪(fǎng)談）（4）實(shí)地訪(fǎng)視至少2個(gè)護(hù)理單元

1.有相關(guān)職能部門(mén)（人事科、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。

（5）匿名問(wèn)卷調(diào)查不同級(jí)別護(hù)理管理人員與臨床護(hù)士各10名（其中任職／入職不滿(mǎn)3年和超過(guò)6年的各不少于3人）

醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表；聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿(mǎn)意程度較高。

（6）個(gè)案追蹤—醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各5名；解釋同工同酬；護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查。

有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

（7）1.實(shí)地訪(fǎng)視至少6個(gè)護(hù)理單元。（職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室為必檢點(diǎn)位，包括但不局限于手術(shù)室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個(gè)案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù)。(8)實(shí)地訪(fǎng)視5個(gè)護(hù)理單元。主要內(nèi)容：特殊崗位（影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、腫瘤科等）的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。

（9）調(diào)查訪(fǎng)談：1.至少5名住院病人；2.問(wèn)卷調(diào)查20位住院患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意程度；3.實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元；4.個(gè)案追蹤至少6名住院患者。（按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護(hù)士，護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平）

（10）1.調(diào)查訪(fǎng)談至少2名儲(chǔ)備護(hù)理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)人員緊急調(diào)配情況。

（11）個(gè)案追蹤—6份護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)晉升與聘用檔案（12）調(diào)查訪(fǎng)談至少3名不同層級(jí)護(hù)士 1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。

（13）實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元

1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。

2.護(hù)士由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

（14）調(diào)查訪(fǎng)談不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名；實(shí)地訪(fǎng)視：至少3個(gè)護(hù)理單元；解釋?zhuān)嚎?jī)效考核

1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。

（15）個(gè)案追蹤6名不同崗位、不同層級(jí)護(hù)士（須包括獲評(píng)先進(jìn)、職稱(chēng)晉升或加薪的護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績(jī)效考核檔案

1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢(xún)，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個(gè)案追蹤6名不同科室不同崗位護(hù)士（至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證

績(jī)效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（17）實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元

1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)的規(guī)定。2.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評(píng)計(jì)劃與執(zhí)行文件。（18）實(shí)地訪(fǎng)視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場(chǎng)地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配臵 有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)士；解釋?zhuān)涸诼毨^續(xù)教育培訓(xùn)。培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調(diào)查訪(fǎng)談--至少5名在崗專(zhuān)科護(hù)理人員；實(shí)地訪(fǎng)視--（依據(jù)專(zhuān)科護(hù)士崗位分布選?。┲辽?個(gè)護(hù)理單元；實(shí)地訪(fǎng)視—至少3個(gè)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地／臨床技能中心；個(gè)案追蹤—至少3名現(xiàn)職專(zhuān)科護(hù)理人員、培養(yǎng)流程；解釋專(zhuān)科護(hù)理人員、專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。

1.有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備實(shí)施等資源保障。（師資：各科業(yè)務(wù)骨干，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來(lái)的人員。教材：《專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)大綱》。經(jīng)費(fèi)：外出進(jìn)修有報(bào)銷(xiāo)，護(hù)理講課有獎(jiǎng)勵(lì)，主管護(hù)師30元、副高40元。場(chǎng)地：有示教室、學(xué)術(shù)報(bào)告廳。設(shè)備設(shè)施：各科室有儀器設(shè)備；示教室有模擬人。2.有專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃 三．臨床護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)

（1）調(diào)查訪(fǎng)談、訪(fǎng)視至少3名不同護(hù)理單元、不同層級(jí)護(hù)理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個(gè)護(hù)理級(jí)別病例護(hù)理操作；問(wèn)卷考核提供病例的護(hù)理級(jí)別確定 1.醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

（2）訪(fǎng)談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級(jí)護(hù)理人員5名.（滿(mǎn)意度在這體現(xiàn)，考核護(hù)士對(duì)各個(gè)科室的滿(mǎn)意度，在這地方要問(wèn)詢(xún)的。）

1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、規(guī)劃、計(jì)劃與實(shí)施方案，包括推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

2.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%（3）實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元 1.制定整體護(hù)理的實(shí)施方案。

2.護(hù)理分工方式、崗位職責(zé)、患者評(píng)估要求：責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。3.科室排班情況：每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。

4.醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評(píng)激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)重要依據(jù)

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五科、產(chǎn)科、ICU。

（4）調(diào)查訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員與患者各6名

規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿(mǎn)意度調(diào)查資料(可以是第三方)、改進(jìn)措施的落實(shí)與記錄。

（5）1.調(diào)查訪(fǎng)談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士各3名。2.調(diào)查訪(fǎng)談至少3名在不同護(hù)理單元住院的患者。3.實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護(hù)理單元3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。

工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核。

（6）實(shí)地訪(fǎng)視至少5個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況

1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施。

3.職能科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析、對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。

（7）實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元（包括門(mén)、急診護(hù)理單元）3名危重患者護(hù)理實(shí)施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個(gè)其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作。

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。

2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

（8）1.調(diào)查訪(fǎng)談、訪(fǎng)視3個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少3名護(hù)理管理人員與護(hù)士。2.個(gè)案追蹤2例住院手術(shù)病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)例評(píng)估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況。4.名稱(chēng)解釋?zhuān)簢中g(shù)期。工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。

（9）1.調(diào)查訪(fǎng)談—不同護(hù)理實(shí)地單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名。2.訪(fǎng)視訪(fǎng)視—門(mén)（急）診（包括醫(yī)技部門(mén)）與住院護(hù)理單元至少3個(gè)。3.個(gè)案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門(mén)診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過(guò)程。1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。

6.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。（10）調(diào)查訪(fǎng)談至少3名護(hù)士。2.個(gè)案追蹤6份輸血反應(yīng)不良事件上報(bào)病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過(guò)程。

1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對(duì) 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。2.有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。

（11）實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元；抽查考核2名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器的操作至少各1例。

對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

(13)1.調(diào)查訪(fǎng)談至少3名護(hù)士。2.實(shí)地訪(fǎng)視門(mén)診與病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元.3.抽查考核門(mén)診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護(hù)理人員對(duì)就診者或住院病人的實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。4.個(gè)案追蹤---電話(huà)回訪(fǎng)10名出院患者。

1.有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。

2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

3、通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

（14）1.調(diào)查訪(fǎng)談至少3名護(hù)士。2.名詞解釋---病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。3.實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。

1.有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

（15）1.實(shí)地訪(fǎng)視---至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個(gè)護(hù)理查房。3.名詞解釋---護(hù)理會(huì)診。

1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

3.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。四．護(hù)理安全管理

（1）1.實(shí)地訪(fǎng)視至少3個(gè)護(hù)理單元。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。（2）調(diào)查訪(fǎng)談護(hù)理質(zhì)量管理專(zhuān)職人員。1.設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。

（3）1.調(diào)查訪(fǎng)談不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2.實(shí)地訪(fǎng)視門(mén)急診、病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。3。實(shí)地訪(fǎng)視---不良事件報(bào)告單。

1.有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實(shí)地訪(fǎng)視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)。

1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實(shí)地訪(fǎng)視門(mén)急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報(bào)告。

（6）1.實(shí)地訪(fǎng)視---不同護(hù)理單元不同層級(jí)護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護(hù)理人員口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

3、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

（7）1.實(shí)地訪(fǎng)視---門(mén)急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。2.抽查考試---至少5名護(hù)士。1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。

2.職能部門(mén)定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。

（8）1.實(shí)地訪(fǎng)視—至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核---不同護(hù)理單元3名護(hù)士。1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。

3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

（9）調(diào)查訪(fǎng)談---不同護(hù)理單元不同層級(jí)3名護(hù)士。1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。五．特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）手術(shù)室

（1）1.實(shí)地訪(fǎng)視---醫(yī)院各手術(shù)室/區(qū)域。2.解釋手術(shù)室布局合理。3.個(gè)案追蹤---至少2例手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開(kāi)臺(tái)的全過(guò)程。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（2）調(diào)查訪(fǎng)談---至少3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

（3）1.個(gè)案追蹤---10份出院手術(shù)病歷。2.名詞解釋---手術(shù)安全核查。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護(hù)士。1.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。

2.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

（5）1.實(shí)地訪(fǎng)視---手術(shù)室洗消區(qū).2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術(shù)室工作人員手衛(wèi)生操作。

1.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。2.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）3.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。（6）調(diào)查訪(fǎng)談—至少3名手術(shù)室護(hù)士

護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求

（二）供應(yīng)室

（1）1.調(diào)查訪(fǎng)談—消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個(gè)人。2.實(shí)地訪(fǎng)視—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。3.抽查考核—職業(yè)防護(hù)。4.解釋—職業(yè)防護(hù)。實(shí)際屏障。緩沖間。

1.消毒供應(yīng)中心／室相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源。

2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。

（2）調(diào)查訪(fǎng)談—CSSD護(hù)士長(zhǎng)及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應(yīng)集中管理 1.醫(yī)院CSSD崗位設(shè)臵、人力資源配備及護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)材料。2.CSSD現(xiàn)實(shí)工作量統(tǒng)計(jì)。

（3）個(gè)案追蹤—至少3個(gè)護(hù)理單元（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個(gè)省級(jí)以上臨床重點(diǎn)專(zhuān)科必查。

1.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿(mǎn)足崗位需求。

4.相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對(duì)影響滅菌過(guò)程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢?shí)現(xiàn)可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪(fǎng)談--CSSD護(hù)士長(zhǎng)及不同崗位3名工作人員

工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）。1.對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)。

2.對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調(diào)查訪(fǎng)談—至少2名新生兒室護(hù)理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專(zhuān)科性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護(hù)理人員

1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。（3）實(shí)地訪(fǎng)視--新生兒室

1.新生兒室護(hù)士通過(guò)專(zhuān)業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護(hù)士按工作年限或分層培訓(xùn)，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護(hù)理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護(hù)理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn) 患者安全

一．確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

（1）1.實(shí)地訪(fǎng)視：門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、診室、檢驗(yàn)、放射、超聲、藥房和3個(gè)住院?jiǎn)卧榭礄z查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標(biāo)識(shí)憑證或號(hào)碼查詢(xún)就醫(yī)信息。

對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（2）實(shí)地訪(fǎng)視：3個(gè)住院?jiǎn)卧?0份住院病歷。

對(duì)就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份號(hào)碼等。

（3）1.調(diào)查訪(fǎng)談：訪(fǎng)談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護(hù)人員（特別是對(duì)有意識(shí)不清、有語(yǔ)言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R(shí)別其身份）2.實(shí)地訪(fǎng)視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

（4）1.實(shí)地訪(fǎng)視：隨機(jī)訪(fǎng)視至少3個(gè)相關(guān)部門(mén)和住院?jiǎn)卧?.調(diào)查訪(fǎng)談門(mén)診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢(xún)問(wèn)人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】。3.個(gè)案追蹤：2例標(biāo)本采集核對(duì)過(guò)程。

有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

（5）醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢(xún)問(wèn)相關(guān)操作，如訂、送餐過(guò)程】 1.實(shí)地訪(fǎng)視：隨機(jī)訪(fǎng)視至少3個(gè)住院?jiǎn)卧?.個(gè)案追蹤：相關(guān)人員識(shí)別患者身份操作。

至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

（6）1.實(shí)地訪(fǎng)視:隨機(jī)訪(fǎng)視至少5個(gè)相關(guān)部門(mén)和住院?jiǎn)卧?.調(diào)查訪(fǎng)談：預(yù)設(shè)問(wèn)題調(diào)查訪(fǎng)談相關(guān)人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

（7）1.實(shí)地訪(fǎng)視：隨機(jī)訪(fǎng)視至少3個(gè)相關(guān)部門(mén)和住院?jiǎn)卧?/p>

2.個(gè)案追蹤：追蹤至少3個(gè)病例在治療、檢查等過(guò)程中的查對(duì)制度執(zhí)行。

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

（8）個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）。

患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。

（9）1.實(shí)地訪(fǎng)視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實(shí)地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。

2.調(diào)查訪(fǎng)談：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和ICU等部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員。

3.個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、10 意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無(wú)法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和對(duì)無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交流流程有明確的制度規(guī)定。

(10)實(shí)地訪(fǎng)視：隨機(jī)訪(fǎng)視住院?jiǎn)卧?，尤其收拾有無(wú)名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語(yǔ)言交流障礙病房的護(hù)士對(duì)該類(lèi)病人的身份標(biāo)識(shí)方法與核對(duì)流程。調(diào)查訪(fǎng)談：隨機(jī)訪(fǎng)談至少3名醫(yī)護(hù)人員對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

1.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確定的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

2.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙燈原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實(shí)地訪(fǎng)談：1.重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內(nèi)鏡診治等診療措施，或具有意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙燈情況患者的住院?jiǎn)卧７侗菊故荆?.“腕帶”條形碼圖示。

1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

3.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（1）實(shí)地訪(fǎng)視：至少3個(gè)病區(qū)。調(diào)查訪(fǎng)談：1.至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。

個(gè)案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報(bào)告中抽?。?例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高?；颊咴u(píng)估/再評(píng)估過(guò)程。名詞解釋?zhuān)?.高?；颊摺?.住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。

2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化在評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床檔、等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序。

11（2）實(shí)地訪(fǎng)視：1個(gè)病區(qū)內(nèi)所有高?；颊卟v及評(píng)估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。

（3）調(diào)查訪(fǎng)談；實(shí)地訪(fǎng)視：至少3個(gè)病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。（4）調(diào)查訪(fǎng)談：3名病區(qū)護(hù)士。實(shí)地訪(fǎng)視：至少3個(gè)病區(qū)。

個(gè)案追蹤：1.6例具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報(bào)告中抽?。?例發(fā)生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高?；颊咴u(píng)估/在評(píng)估，考查/模擬預(yù)防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。

第五篇：二甲評(píng)審

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-24 10:31

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

感染科

張鳳 1.二甲院感評(píng)審存在的主要問(wèn)題 2.臨床和重點(diǎn)科室評(píng)審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺(tái)賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做 第一部分 二甲評(píng)審院感檢查存在問(wèn)題

共性問(wèn)題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級(jí)各類(lèi)人員對(duì)本部門(mén)醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒(méi)有對(duì)感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無(wú)自查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷無(wú)改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級(jí)制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無(wú)可操作性，同時(shí)落實(shí)不到位。

共性問(wèn)題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類(lèi)不清，個(gè)別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來(lái)領(lǐng)用物品，甚至盛裝無(wú)菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒(méi)做到面對(duì)面交接、不稱(chēng)重，任何人任何時(shí)間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)抽考：

每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào) 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

場(chǎng)檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類(lèi) 收集處置情況，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

隨機(jī)詢(xún)問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽(yáng)性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門(mén)診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類(lèi)？一次性口罩可戴幾小時(shí)？

抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊(cè)）

院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記 紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無(wú)菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10% Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無(wú)菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄.2003年醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評(píng)審檢查的重點(diǎn)！

二甲評(píng)審個(gè)案追蹤檢查中

這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級(jí)各類(lèi)人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無(wú)論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門(mén)診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門(mén)，從病人進(jìn)入門(mén)診開(kāi)始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過(guò)的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒(méi)有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒(méi)有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識(shí) 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個(gè)重要時(shí)刻 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手 手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國(guó)外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長(zhǎng)統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套

在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對(duì)不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時(shí)已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報(bào)告

正確填寫(xiě)醫(yī)院感染個(gè)案登記表和感染病例報(bào)告表，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話(huà)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告.感染管理科立即報(bào)告院感委員會(huì)，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會(huì)下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無(wú)菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級(jí)細(xì)菌是一類(lèi)細(xì)菌的名稱(chēng)，這類(lèi)細(xì)菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對(duì)帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱(chēng)。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類(lèi)，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類(lèi)細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識(shí)耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開(kāi)具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識(shí)）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等）專(zhuān)人專(zhuān)用或一用一消毒。

5、不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說(shuō)明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會(huì)診 解除隔離 上報(bào)

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)停藥，必需延長(zhǎng)使用時(shí)間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因。抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類(lèi) 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專(zhuān)人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類(lèi)存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱(chēng)重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿(mǎn)3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專(zhuān)用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時(shí)，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 監(jiān)測(cè)可能的暴發(fā) 提示

某部門(mén)或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門(mén)菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來(lái)源 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療行為時(shí)，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會(huì)議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場(chǎng)所 預(yù)防院感—我們責(zé)無(wú)旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評(píng)審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會(huì)議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。

演練前，感染科主任對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時(shí)就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗(yàn)科副主任譚帥立即對(duì)陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止對(duì)傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽(yáng)性”情況一并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估、心理咨詢(xún)和健康關(guān)懷和隨訪(fǎng)。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對(duì)血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項(xiàng)操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開(kāi)了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加了會(huì)議，會(huì)議由感染科主任張鳳主持。

會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過(guò)程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會(huì)會(huì)議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門(mén)管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會(huì)議室召開(kāi)了多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會(huì)議。

首先，院感科張鳳主任對(duì)2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況和各部門(mén)對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。會(huì)議中參會(huì)成員們分析了我院微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，對(duì)目前工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報(bào)告時(shí)間、臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的分析以及檢驗(yàn)報(bào)告的信息化等問(wèn)題提出了建議，并達(dá)成以下共識(shí)：

一、進(jìn)一步落實(shí)微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時(shí)間和采集質(zhì)量；

二、檢驗(yàn)科必須落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)；

三、檢驗(yàn)科盡可能縮短報(bào)告時(shí)間，并及時(shí)將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時(shí)發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗(yàn)科考核，多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個(gè)科室的工作，需要各科室、各部門(mén)以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門(mén)各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過(guò)多部門(mén)合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長(zhǎng)肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗(yàn)室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話(huà)報(bào)告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長(zhǎng)匯報(bào)，并馬上組織人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級(jí)防護(hù)，實(shí)行隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報(bào)告，肖院長(zhǎng)下令“立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，隨時(shí)匯報(bào)情況”。

經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專(zhuān)職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場(chǎng)采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家會(huì)診制定救治和隔離方案。對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長(zhǎng)召開(kāi)醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門(mén)協(xié)作會(huì)對(duì)感染狀況進(jìn)行評(píng)估，剖析存在問(wèn)題及提出整改意見(jiàn)。

演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級(jí)報(bào)告，對(duì)所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測(cè)，查找傳染源；對(duì)病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)，床旁肺部X線(xiàn)攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過(guò)專(zhuān)家會(huì)診，床旁采集病史、檢查患者體征。專(zhuān)家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個(gè)月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時(shí)有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門(mén)分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長(zhǎng)宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)，對(duì)此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時(shí)工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類(lèi)似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計(jì)局召開(kāi)人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽(tīng)取了國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會(huì)議。國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢(shì)、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會(huì)人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國(guó)部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。目前，我國(guó)已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時(shí)間，我國(guó)內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國(guó)湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時(shí)間就有6人被確診為H7N9患者。

專(zhuān)家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識(shí)，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類(lèi)市場(chǎng)和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對(duì)活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長(zhǎng)時(shí)間逗留，不購(gòu)買(mǎi)、不進(jìn)食來(lái)歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手；從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、屠宰、販賣(mài)、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類(lèi)后要徹底洗手。

衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開(kāi)展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對(duì)轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線(xiàn)督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會(huì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識(shí)，掌握了防控救治知識(shí)，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡(jiǎn)報(bào) 2017年 第一期

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個(gè)春季。表示春天的到來(lái)或開(kāi)始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂(lè)、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來(lái)，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長(zhǎng)期以來(lái)，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動(dòng)，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺(jué)性、主動(dòng)性和依從率、正確率，全面推動(dòng)我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開(kāi)展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線(xiàn)數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率和正確率；開(kāi)展手衛(wèi)生實(shí)施效果評(píng)價(jià)，建立評(píng)價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時(shí)總結(jié)專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施成功實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門(mén)依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開(kāi)展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線(xiàn)調(diào)查

2.制定并實(shí)施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過(guò)督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問(wèn)題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國(guó)院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開(kāi)展以查找不足和問(wèn)題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。各科室對(duì)督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實(shí)施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實(shí)施針對(duì)不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開(kāi)展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實(shí)施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對(duì)確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識(shí)的形成；

（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測(cè)工作的規(guī)范實(shí)施；

（4）開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)。2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)

選取不同類(lèi)別科室開(kāi)展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線(xiàn)調(diào)查，以具體評(píng)價(jià)：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對(duì)我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實(shí)際，開(kāi)展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測(cè)； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實(shí)際實(shí)施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)，并開(kāi)展監(jiān)測(cè)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開(kāi)展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門(mén)依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對(duì)比專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)體系，包括考核評(píng)價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫(xiě)形成本科室的執(zhí)行報(bào)告；

7.在對(duì)專(zhuān)項(xiàng)工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效管理機(jī)制。