第一篇：二甲護(hù)理目錄

1、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配方案 護(hù)理部

2、病人告知制度（護(hù)理管理手冊）a

3、患者合法權(quán)益保障制度

4、患者合法權(quán)益細(xì)則

5、《授權(quán)委托書》

6、《患者知情同意書》

7、保護(hù)患者隱私權(quán)的制度》（未制定）

8、患者隱私權(quán)保護(hù)具體措施，方法

9、保護(hù)患者合法權(quán)益的方案

10、《腕帶識別標(biāo)示制度》

11、《PDA更新完善說明》

12、急診、新生兒、IＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室使用條碼-PDA管理

13、《佩戴腕帶流程》、14、《患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序》

15、《履行查對制度的規(guī)章制度和程序》

16、《患者轉(zhuǎn)科護(hù)理流程》

17、《急診門診與病房及ICU患者交接流程》

18、《急診門診與手術(shù)室患者交接流程》

19、《產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者交接流程》 20、《病區(qū)患者轉(zhuǎn)入ICU流程》

21、《ICU患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程》

22、《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》

23、《送手術(shù)患者回病區(qū)流程》

24、《接剖宮產(chǎn)新生兒入產(chǎn)科病區(qū)流程》

25、《新生兒轉(zhuǎn)入小兒內(nèi)科病區(qū)流程》

26、《新生兒轉(zhuǎn)入新生兒搶救室流程》

27、無名患者身份標(biāo)識的方法和核對流程

28、《患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度的規(guī)章制度和程序》

29、《制定患者轉(zhuǎn)科交接登記本》 30、《佩戴腕帶工作流程》

31、護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄

32、護(hù)理部“腕帶”檢查督導(dǎo)記錄（圖表），體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

33、《PDA更新完善說明》

34、護(hù)理部年度藥品檢查工作總結(jié)

35、《高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品貯存方法規(guī)定》（修訂）

36、各科室有全院統(tǒng)一的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物警示標(biāo)志

37、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

=防范跌倒、墜床管理制度

38、《患者墜床、跌倒報告與傷情認(rèn)定制度》

39、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

40、《住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

41、《跌倒危險性評估及防范記錄單》

42、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊宣傳牌（防滑）、43、《墜床、跌倒不良事件分析》（整理中）

44、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（整理中）45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》

《住院患者跌倒（墜床）危險性評估及防范記錄》 《壓瘡申報表》

《壓瘡危險因素評估表》

《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《壓瘡管理制度》

全院高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率?！秹函徤蠄髤R總表》 《壓瘡案例分析》

住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》 《給藥護(hù)士準(zhǔn)入制度》。

《護(hù)理文書書寫基本要求和格式》（護(hù)士不得抄（轉(zhuǎn)）錄醫(yī)囑）《護(hù)士治療流程》、《三查七對制度》 《病房藥品管理制度》。

《口服給藥操作流程》

護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的通知 護(hù)理管理體系結(jié)構(gòu)圖

護(hù)理管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄 制定護(hù)理管理目標(biāo)

制定個層次護(hù)理管理崗位配置標(biāo)準(zhǔn)及人員名單 護(hù)理管理崗位崗位職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)、方法 各層次護(hù)理管理者有考核 《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》 護(hù)理部2012年度工作計劃 護(hù)理部2013度工作計劃

護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄 護(hù)理部對2012年第一季度護(hù)理工作總結(jié)報告 護(hù)理部對2012年上半年度護(hù)理工作總結(jié)報告 建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。（何謂護(hù)理垂直管理體系？）護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）二級護(hù)理管理圖

護(hù)理管理人員工作考勤表

《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2012年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。各級護(hù)理人員準(zhǔn)入制度 《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度 《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》?！蹲o(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》?！蹲o(hù)理人員技能定期評估制度》（護(hù)士分層級管理制度）

《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度 89、《護(hù)理人員獨立值班準(zhǔn)入管理辦法》。90、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。91、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。92、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單。93、《護(hù)士條例》。94、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。95、獨立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。96、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）97、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 98、《2012年全院護(hù)理大講座目錄》 99、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施 100、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）101、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

102、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。一級、二級、危重護(hù)理、護(hù)理文書、專科、特殊單元、基本技術(shù)等

103、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

104、《護(hù)理常規(guī)》。

105、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

106、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤（待做）。107、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

108、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。109、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。護(hù)理制度、操作常規(guī)修訂制度－20

110、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識。111、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

護(hù)理部 112、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。113、護(hù)理崗位說明書114、1全院護(hù)理人員信息表 115、護(hù)理績效考核表

116、護(hù)士考核優(yōu)秀人員名單—2012--2013 117、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。118、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

119、《護(hù)理人員崗位說明書》醫(yī)院2012年聘用制護(hù)士招聘啟事。120、《聘用人員工資福利待遇》。121、2012年聘用制職工工資明細(xì)。122、聘用制人員合同期滿考核表

123、聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 124、《醫(yī)院職工福利待遇制度》

125、護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表 126、護(hù)理人員離職率統(tǒng)2012 127、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度

128、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

129、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》 130、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報告書 131、科室個人防護(hù)用品配置清單 132、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單

133、監(jiān)測報告 134、體檢報告書

135、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。

136、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。137、護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。138、機(jī)動護(hù)士名單 139、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃 140、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄 141、機(jī)動護(hù)士考核成績

142、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》 143、機(jī)動護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表 144、全院護(hù)理人員配置與分析表 145、《護(hù)理崗位說明書

146、《護(hù)理專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》 147、護(hù)理人員配置與分析表 148、病房床護(hù)比

149、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 150、機(jī)動護(hù)士名單

151、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時的人員調(diào)配。

152、護(hù)理人員調(diào)配記錄

153、護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案。

154、醫(yī)院績效考核方案？？？護(hù)理人員績效考核管理制度 155、病區(qū)績效分配明細(xì)表

156、護(hù)理部—護(hù)士對績效分配方案滿意度調(diào)查 157、2012年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 158、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄 159、護(hù)理部人員分工表

160、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費匯總》 161、《2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃》。

162、《關(guān)于開展2011年度評先樹優(yōu)工作的通知》。163、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。164、培訓(xùn)經(jīng)費。

165、護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 166、醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。

167、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。

168、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施 169、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。170、?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。171、專科護(hù)士培訓(xùn)證書 172、《護(hù)理行為規(guī)范指南》 173、《護(hù)理行為規(guī)范》修改意見征求稿 174、《護(hù)理行為規(guī)范》（修訂版）

175、2012年《“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范醫(yī)院”活動方案》 176、2012年《深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》 177、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

178、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。（科室、護(hù)理部）179、《責(zé)任制護(hù)理患者評估單記錄》 180、《責(zé)任制護(hù)理健康宣教記錄》 181、《科室責(zé)任護(hù)理分配方案》

182、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）

183、醫(yī)院績效分配方案、科室績效分配明細(xì)單（科室、護(hù)理部）

184、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

185、《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房名單》 186、滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）（科室、護(hù)理部）187、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實施方案

188、《病重（病危）患者評估與護(hù)理記錄單》 189、《壓瘡危險評估表》

190、《跌倒危險性評估及預(yù)防措施表》

191、護(hù)理部考試考核記錄（危重患者理論和技術(shù)培訓(xùn)與考核記錄）192、《護(hù)理人員培訓(xùn)與考核管理辦法》 193、全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

194、《獨立值班護(hù)士準(zhǔn)入管理辦法》

195、護(hù)理工作制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案》 196、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》

197、《病重（病危）患者評估與護(hù)理記錄單》。198、《危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度、措施》。=危重患者病情變化的風(fēng)險評估及防范措施

199、《壓瘡風(fēng)險評估、報告與管理辦法》、200、危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計分析表

201、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī) =圍術(shù)期管理制度 202、《評估制度》

203、《圍手術(shù)期護(hù)理流程》 204、《患者整體護(hù)理計劃單》。

205、《手術(shù)后健康宣教記錄》

206、《手術(shù)前健康宣教記錄》 207、《醫(yī)囑制度》

208、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》 209、《護(hù)士治療流程》、210、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。

211、《安全輸血制度》

212、《輸血記錄單》

213、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

214、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

215、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

216、《臨床輸血管理制度》

217、《臨床輸血管理流程》

218、護(hù)理部輸血專項檢查記錄

219、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。常用儀器設(shè)備和搶救物品使用制度和流程 220、《急救車管理制度》

221、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

222、護(hù)理部健康教育專項督導(dǎo)記錄 223、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》 224、電子護(hù)理病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 225、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》 226、電子護(hù)理病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 227、《護(hù)理會診人員資質(zhì)要求》 228、護(hù)理會診人員名單

229、關(guān)于調(diào)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的決定 230、2012年 2013年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制計劃 231、2012年2013年護(hù)理質(zhì)控辦法 232、護(hù)理質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)圖 233、護(hù)理質(zhì)量管理組織人員職責(zé)

234、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄 235、護(hù)理質(zhì)量考核檢查記錄

236、醫(yī)療不良事件報告流程，不良事件上報表 237、醫(yī)療安全（不良）事件報告網(wǎng)絡(luò)

238、護(hù)理部“不良事件案例成因分析”報告。2012--2013 239、《意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案》。

240、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄--意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案

第二篇：二甲復(fù)審護(hù)理人力資源管理目錄

護(hù)理人力資源管理

5.2.1護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督

1）《護(hù)理人員管理規(guī)定》。2）《護(hù)理崗位說明書》。3）護(hù)理部對護(hù)理人員績效考核資料 4）全院護(hù)理人員信息表

5）護(hù)理部考試記錄、滿意度調(diào)查結(jié)果

6）護(hù)理部對護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)的落實有追蹤、評價及改進(jìn)資料 7）績效培訓(xùn)后的追蹤與評價，并有相應(yīng)的整改措施與效果評價 5.2.2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審查 1）《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》 2）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》 3）護(hù)理部對護(hù)理人員績效考核資料 4）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》 5）《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

6）對護(hù)理人員資質(zhì)管理有關(guān)規(guī)定定期檢查，對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn) 5.2.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（醫(yī)院無聘用人員）

5.2.4有全院護(hù)理人員名冊、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬

1）《職工福利待遇制度》

2）護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表 3）護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表

4）財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 5）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度調(diào)查

7）《護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調(diào)查，追蹤評價及持續(xù)改進(jìn)資料 5.2.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)

1）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)2）《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》 3）職工帶薪休假及醫(yī)療保健管理規(guī)定 4）職業(yè)健康體檢資料

5）醫(yī)院護(hù)理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護(hù)用品配置及使用情況 7）職能部門對相關(guān)制度落實的追蹤評價資料

5.2.6有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則，并根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。2）護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案。

3）科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。

4）每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.7：有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 1）科室、護(hù)理部有《緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定與實施方案》 2）對儲備人員有培訓(xùn)、考核資料 3）儲備護(hù)理人員名冊與調(diào)配記錄

4）有緊急情況下人力資源調(diào)配演練、持續(xù)改進(jìn)

5.2.8：建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

1）護(hù)理部及科室有護(hù)理人員績效考核方案（含護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求）

2）2016年護(hù)理人員績效考核結(jié)果與評優(yōu)、薪酬掛鉤

3）醫(yī)院和科室有對護(hù)理人員績效考核方案的調(diào)查資料，詢問護(hù)理人員對績效 考核方案的知曉率》80% 5.2.9：有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和考評

1）《護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度》 2）《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3）2014～2016年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 4）2014～2016年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄

5）《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會人員情況匯總》 6）醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、經(jīng)費登記 5.2.10：落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才 1）2014-2016年醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。2）2014-2016年?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。

3）開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。4）?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。5）專科護(hù)士培訓(xùn)證書 6）院內(nèi)?？婆嘤?xùn)資料

7）2014-2016年護(hù)理部對培訓(xùn)工作進(jìn)行評價總結(jié)，查找存在問題、整改措施及持續(xù)改進(jìn)

第三篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理需備材料目錄

一、確立護(hù)理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護(hù)理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責(zé)。①護(hù)理質(zhì)量管理小組的職責(zé) ②護(hù)理部主任的職責(zé) ③護(hù)理部主任的職責(zé) ④護(hù)理部干事的職責(zé) ⑤護(hù)士長的職責(zé)

科室準(zhǔn)備：涉及人員熟悉并履行職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：有對護(hù)理部人員及護(hù)士長考核記錄 5、1、1、2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃

2、護(hù)理部2011～2013工作計劃

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)士長有2011～2013工作計劃。

2、護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有保障落實護(hù)理工作長期規(guī)劃和計劃的措施

2、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄

3、護(hù)理部對每季度或半年有工作總結(jié)報告

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年的護(hù)理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點）5、1、2、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案

2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、二級護(hù)理管理體系圖

2、護(hù)理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護(hù)理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、《護(hù)士分層級管理制度》

6、《護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度》

7、《護(hù)理人員獨立值班準(zhǔn)入管理辦法》

8、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》

9、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定

10、護(hù)理會議制度

11、《護(hù)士條例》

12、護(hù)士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級護(hù)理制度

15、查對制度

16、護(hù)士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護(hù)理不良事件上報制度

19、護(hù)理工作管理制度 20、在崗護(hù)士培訓(xùn)制度

21、消毒隔離制度

22、護(hù)理人員上崗著裝規(guī)范

23、護(hù)理查房制度

24、特殊科室護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)及資質(zhì)要求

25、家屬座談會制度

26、護(hù)理會診、疑難病例討論制度

27、護(hù)理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)制度

28、護(hù)理人員考核制度 科室準(zhǔn)備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護(hù)理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

8、住院陪護(hù)探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準(zhǔn)入制度

11、PICC穿刺準(zhǔn)入制度

12、電除顫技術(shù)準(zhǔn)入制度

13、造口護(hù)理準(zhǔn)入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

15、呼吸機(jī)使用準(zhǔn)入制度

16、三腔管使用準(zhǔn)入制度

17、危重病人護(hù)理安全措施

18、護(hù)理風(fēng)險評估制度

19、誤用風(fēng)險藥品管理制度 20、護(hù)士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習(xí)、進(jìn)修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度

30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨立值班護(hù)士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。

3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：申請表、?？评碚摵图寄芸荚嚦煽儭？婆嘤?xùn)證書復(fù)印件 3、2011、2012、2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 4、2011、2012、2013年全院護(hù)理大講座目錄

5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，?？婆嘤?xùn)證書

2、有護(hù)理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

5.1.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施

2、護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N1、N2、N3、）

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員熟悉掌握整體護(hù)理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護(hù)理工作特點制定護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

4、科室按護(hù)士層級排班，落實崗位責(zé)任制。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準(zhǔn)備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖覝?zhǔn)備：

1、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析?？剖覝?zhǔn)備：

1、護(hù)士長知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護(hù)士長對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理常規(guī)》。

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。

3、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》DVD光盤

4、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護(hù)理常規(guī)等 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷

2、全院護(hù)士定期考核并存檔

3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

《護(hù)理常規(guī)》中有《?？谱o(hù)理》 科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實護(hù)理常規(guī).【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：《護(hù)理常規(guī)》（2011年修訂）【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。

2、護(hù)理新項目護(hù)理常規(guī)

3、?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 5.1.4.4 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。

2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識?！綛】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄

2、落實實施 科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定?！続】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查記錄 科室準(zhǔn)備：科室落實規(guī)章制度 5.1.4.5 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)

1、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)專項考核登記

2、護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部檢查記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》。

2、《護(hù)理崗位說明書》。

3、護(hù)理部考核記錄?？剖覝?zhǔn)備：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn) 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員信息表

2、護(hù)理部考試記錄

科室準(zhǔn)備：科室上報績效考核結(jié)果 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。

2、護(hù)士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄 【B】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》

3、護(hù)理部考核記錄 【A】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入管理持續(xù)改進(jìn)記錄 5.2.1.3 【C】

醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員崗位說明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細(xì)。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：聘用護(hù)理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 5.2.1.4 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細(xì)表

3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查

2、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表 5.2.1.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護(hù)理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》 科室準(zhǔn)備：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報告書

2、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（院感辦準(zhǔn)備）科室準(zhǔn)備：科室個人防護(hù)用品配置清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、監(jiān)測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比。

2、護(hù)理部制定護(hù)理人員調(diào)配方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)護(hù)理人員排班、分工表。【B】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)護(hù)理人員排班表

2、每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

【A】科室準(zhǔn)備：每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

2、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、機(jī)動護(hù)士名單

2、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃

3、機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄

4、機(jī)動護(hù)士考核成績

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、科室、護(hù)理部有《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》

2、機(jī)動護(hù)士與護(hù)士總數(shù)比例表

3、機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6% 5.2.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《全院護(hù)理人員配置與分析表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員配置與分析表

2、病房床護(hù)比

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人力資源配備符合各科專業(yè)特點 5.2.3.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員彈性調(diào)配方案》

2、機(jī)動護(hù)士名單

3、護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護(hù)士休假等情況時的人員調(diào)配。

科室準(zhǔn)備：需彈性調(diào)配人員上報申請 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員調(diào)配記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員調(diào)配匯總

2、護(hù)理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理人員績效分配指導(dǎo)方案。

科室準(zhǔn)備：

1、科室護(hù)理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績效分配明細(xì)表。

【B】科室準(zhǔn)備：

1、病區(qū)績效分配明細(xì)表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：醫(yī)院績效考核方案

科室準(zhǔn)備：病區(qū)績效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3、2011～2013年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 4、2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄

5、護(hù)理部人員分工表

6、《護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費匯總》

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《2011～2013年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃》。

2、《關(guān)于開展2011～2013評先樹優(yōu)工作的通知》。

3、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實施辦法》（關(guān)于進(jìn)修的規(guī)定）。

4、培訓(xùn)經(jīng)費。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案。

2、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。

3、開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。

5、?？谱o(hù)士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書

2、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？婆嘤?xùn)基地

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科培訓(xùn)基地

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 5、3、1、1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：分級護(hù)理制度

科室準(zhǔn)備：

1、落實規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度及內(nèi)容

4、護(hù)理級別標(biāo)識掛于床尾 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：病區(qū)分級護(hù)理專項檢查記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部分級護(hù)理督導(dǎo)記錄 5.3.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、制度各種制度和方案并開展相關(guān)培訓(xùn)

2、護(hù)士護(hù)理行為培訓(xùn)和教育考核記錄

科室準(zhǔn)備：熟悉掌握相關(guān)制度和實施方案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：修訂醫(yī)院護(hù)理行為規(guī)范 5.3.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

4、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制（護(hù)理部、科室）

5、護(hù)理部專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

科室準(zhǔn)備：

1、科室專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)

2、落實相關(guān)人員知曉護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率≥50%

2、績效考核分配方案

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護(hù)）

科室準(zhǔn)備：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點細(xì)化量化實現(xiàn)整體責(zé)任制的護(hù)理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點制定《分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》

3、科室責(zé)任護(hù)理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績效分配明細(xì)單

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)督查記錄

2、滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

科室準(zhǔn)備：滿意度調(diào)查結(jié)果匯總 5.3.4.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：優(yōu)質(zhì)護(hù)理實施方案

科室準(zhǔn)備：

1、制定整體護(hù)理計劃單

2、實施包床到護(hù)，每名護(hù)士分管床位≤8位患者 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部責(zé)任制整體護(hù)理專項督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：

1、填寫患者整體護(hù)理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護(hù)士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：整體護(hù)理檢查督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、危重癥患者護(hù)理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評估與護(hù)理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認(rèn)定制度

5、科室護(hù)理人員技術(shù)檔案 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有培訓(xùn)考試考核記錄

科室準(zhǔn)備：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準(zhǔn)入獨立值班護(hù)士的培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對護(hù)理人員的培訓(xùn)計劃和落實記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入名單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.5.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、危重病人護(hù)理常規(guī)

2、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

3、工作流程和應(yīng)急預(yù)案

4、危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風(fēng)險評估、報告與管理辦法

科室準(zhǔn)備：科室有考核記錄，有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、ICU護(hù)理質(zhì)量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預(yù)防措施表

4、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：危重患者護(hù)理合格率統(tǒng)計分析表

科室準(zhǔn)備：認(rèn)真填寫并上報各種表格 3.7.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認(rèn)定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

4、《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報告制度》

科室準(zhǔn)備：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 3.7.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認(rèn)定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.3.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)

2、圍手術(shù)期護(hù)理流程

3、圍手術(shù)期護(hù)理評估制度

科室準(zhǔn)備：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：圍手術(shù)期整體護(hù)理記錄單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 5.3.7.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護(hù)理項目執(zhí)行單（護(hù)士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有輸血專項檢查督導(dǎo)記錄 5.3.9.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

科室準(zhǔn)備：

1、科室對護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準(zhǔn)備：

1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實整體護(hù)理計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核記錄，護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部健康教育專項督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護(hù)士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄（科室護(hù)理質(zhì)控記錄本）?！続】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、實地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。

3、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理文書書寫基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護(hù)理文書培訓(xùn)與考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部護(hù)理文件書寫檢查結(jié)果

2、病案室護(hù)理病案質(zhì)量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理查房制度》

2、《護(hù)理病例討論制度》

3、《護(hù)理會診制度》

科室準(zhǔn)備：科室人員知曉以上制度 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理會診人員資質(zhì)要求》

2、護(hù)理會診人員名單

科室準(zhǔn)備：科室護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會診記錄及督導(dǎo) 5.4.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有護(hù)理質(zhì)量控制小組、及人員結(jié)構(gòu)圖 2、2011～2013年護(hù)理質(zhì)量控制計劃

3、護(hù)理質(zhì)量控制小組職責(zé)

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會議記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對各科室落實成效有評價記錄及改進(jìn)措施 5.4.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《護(hù)理不良事件上報制度》

2、護(hù)理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準(zhǔn)備：病區(qū)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、醫(yī)院有不良事件報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理

2、護(hù)理部考核記錄

科室準(zhǔn)備：科室及時上報不良事件 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、不良事件上報率為100%

2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部有不良事件分析

2、護(hù)理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報告表

科室準(zhǔn)備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果修定制度、流程并培訓(xùn)

科室準(zhǔn)備：科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部有專項檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計劃

科室準(zhǔn)備：

1、科室有護(hù)士理論及操作培訓(xùn)計劃

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護(hù)理部技術(shù)考核記錄

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)記錄 5.4.6.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案

2、意外事件應(yīng)急管理制度

科室準(zhǔn)備：護(hù)理人員知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、護(hù)理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價 5.5.1.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志。

2、嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴(yán)格執(zhí)行 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄 科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護(hù)理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 5.5.1.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度

2、手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)

3、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄

4、護(hù)理操作常規(guī)

5、手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)計劃及落實記錄

6、手術(shù)室護(hù)理人員分布表

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護(hù)士知曉

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

2、手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計劃

3、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

科室準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入考試資料

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：

1、有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地

2、護(hù)理部督導(dǎo)記錄

5.5.1.3 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標(biāo)本存放送檢制度與標(biāo)本存放送檢流程、病理標(biāo)本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術(shù)患者病理標(biāo)本管理制度

14、手術(shù)室物品清點制度、手術(shù)清點記錄單

15、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

16、手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況專項檢查

科室準(zhǔn)備：

1、手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點記錄

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部手術(shù)安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個人防護(hù)用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護(hù)理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部對供應(yīng)室有人員配備記錄

科室準(zhǔn)備：

1、護(hù)理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

科室準(zhǔn)備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準(zhǔn)備：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫(yī)院準(zhǔn)備：2011～2013年供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)計劃 【B】醫(yī)院準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄及效果評價

科室準(zhǔn)備：供應(yīng)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄 【A】醫(yī)院準(zhǔn)備：護(hù)理部督導(dǎo)反饋記錄

第四篇：二甲制度目錄

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。

1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。

有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。1.職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理。

2.定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

四、應(yīng)急管理

1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。

2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。

2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。

1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。

2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效。1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【C】

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例 2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。

1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。

1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。

二、門診流程管理

2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位臵設(shè)臵電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。

4.有縮短患者等候時間的措施。

5.有急危重癥患者優(yōu)先處臵的相關(guān)制度與程序。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處臵制度。

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。1.有門診流量實時監(jiān)測措施。

2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配臵、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施。

1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。

2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。

三、急診綠色通道管理

1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。

2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。

22.3.2落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】 1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。

4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。1.有急診檢診、分診制度并落實。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。

2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。

1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。

1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。

2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。

3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。

有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。

1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。

2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。

六、保障患者合法權(quán)益

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。

1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。

2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

七、投訴管理

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。

3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

1.建立發(fā)言人制度。

1.建立患者及員工投訴渠道。

八、就診環(huán)境管理

3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。7.有安全管理、保潔管理措施。

2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?！綜】

有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時提供保護(hù)隱私的措施。1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。

2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。

4.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

1.落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，醫(yī)院有具體措施。

第三章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。

1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。

2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。

3.2.3.1有危急值報告制度與處臵流程?！綜】

1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

1.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

六、臨床“危急值”報告制度

1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程?！綜】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。

十、患者參與醫(yī)療安全

1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案。

1.邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。

4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。

2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸 血管理、護(hù)理管理等。

3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。

1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。

2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。1.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。

2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。

3.有將鳳險管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。

3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

2.落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。

3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。

5.每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處臵與損害處臵預(yù)案。

2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。

1.有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。

2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。

3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。

1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。

1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。

1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。

3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。1.對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。

1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。

1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。

1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。

4.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！綜】

1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。1.有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。

4.6.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度?！綜】

1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。

1.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。

2.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃?！綜】 1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。

（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。

3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【C】

1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。【C】 1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。

1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責(zé)上報制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。

1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。1.有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。

1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

4.8.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.8.5.2重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！綜】

1.有防范意外傷害事件的措施與處臵突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。

3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

1.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。

4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。

1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包 括：

（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。

（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。1.落實預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處臵流程明確，并組織演練。

1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。

2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。1.根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。

4.有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。

1.落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度。

1.有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。

2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處臵規(guī)范與處臵流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。2.有體現(xiàn)中醫(yī)特色的分級查房制度。

1.通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。1.有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。

2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。3.落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。

2.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南/規(guī)范。

3.康復(fù)醫(yī)師對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃。1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。

1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案與流程。

1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。

2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。2.有預(yù)期目標(biāo)對康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3.有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序： 2.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。

4.有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

2.有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。4.有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。

1.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估。2.根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。3.制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治療。

2.有疼痛診療知情同意規(guī)范。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意。

1.有疼痛治療風(fēng)險防范與處臵預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處臵預(yù)案。

1.相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施。2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處臵流程和崗位職責(zé)。2.有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

1.有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。

2.有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。

1.有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果，實施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。

4.有向監(jiān)護(hù)人就實施醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。7.有精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施。

1.針對醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施。

1.有為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。1.有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險防范預(yù)案與流程。

1.用制度和程序指導(dǎo)為其它科提供精神科會診及處理服務(wù)。

1.醫(yī)院有制度與流程，明文規(guī)定由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務(wù)。

1.有為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實。

2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。

1.制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。（2）患者使用隔離的的例數(shù)。

（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的的例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)。（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。

（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數(shù)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

2.醫(yī)務(wù)部門與藥劑科門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有藥事管理工作計劃和工作總結(jié)。

1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。

2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。

3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。

2.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。

3.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。4.有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。

1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

1.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。

2.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施。

2.藥劑科對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報告、改進(jìn)措施。

1.有藥品召回管理制度與處臵流程。

4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程。2.對調(diào)劑錯誤及時分析原因，有整改措施。

有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。

1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。

1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。

4.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項。

1.有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

并有促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）

【C】 1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。責(zé)任制。（★）

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。責(zé)任制。（★）

2.有措施保證分級管理制度的落實。

1.有落實衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。

2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2.對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。

1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

1.有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責(zé)。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

1.有新項目審批及實施流程。

2.新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。

（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。

（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程?！綜】 1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

4.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程?！綜】 1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

4.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。【C】

1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。

4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求?！綜】

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。4.15.2.9實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度?！綜】 1.建立化學(xué)危險品的管理制度。

4.有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

4.15.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。1.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。1.檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

1.實驗室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。

1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。3.有使用登記制度。法。

4.15.6.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。【C】

1.實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。

3.制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。5.室內(nèi)質(zhì)控重點項目：

（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。

（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。

（7）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時,須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。4.15.6.5保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。【C】

1.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。

有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。

4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）【C】

1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。

4.16.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】

4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。

4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）【C】 1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。1.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：

（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。

（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。4.16.4.3有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綜】 1.有病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：

（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測。

4.16.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。（可選）【C】 2.對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。

（2）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。4.16.4.5建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度。（可選）【C】 并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，曉相關(guān)人員均知。

4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持?！綜】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。

2.有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。

4.有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。

5.有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。

7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。

1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。

（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。

（3）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（4）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。

2.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。

（1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。

（2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。

（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。

（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。

（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。

（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。

2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。

（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。

（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。

（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。

（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。

4.16.6.7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）【C】 1.有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。

（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。

（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

（4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。

（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。4.16.6.8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。（可選）【C】 1.有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2.有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。

（1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。

（3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。

（4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。（5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。

（6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。

4.16.6.9病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄?！綜】 1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。

（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。

（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

1.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。

4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【C】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

【B】符合“C”，并

2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

4.17.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?！綜】

1.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.有各級各類人員崗位職責(zé)。

4.17.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】 1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。1.有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

4.17.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。5.有落實相關(guān)制度的具體措施。

4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綜】

4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練?！綜】 1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。

4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。

6.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處臵規(guī)范和流程。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

4.有“臨床輸血管理實施細(xì)則”和考核辦法。

2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。

4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。【C】 1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。

1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。

2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】 1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存?！綜】 1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā?/p>

（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。

（2）輸血前須準(zhǔn)確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。

（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。

（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】

1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。

5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。

4.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。【C】 1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。

3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

1.職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。

1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。

2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。

4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案。【C】 1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案。

3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵預(yù)案控制的有效措施。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機(jī)制。

4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】

1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。

1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。

1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】

1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。

1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】

1.有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。

1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。2.有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

4.上述崗位有明確職責(zé)。

1.有保障崗位配臵和人員培訓(xùn)的管理措施。

2.制訂腹膜透析試點工作相關(guān)管理制度，完善工作機(jī)制。1.有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。2.有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。

1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。

2.對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?！綜】

1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。【C】

4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。【C】 1.有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。

2.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

4.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！綜】 1.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。

2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。

4.20.3.3醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。【C】 4.20.4.3各種透析器材管理符合要求?！綜】

1.各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)。2.有提取使用流程與登記制度。

3.使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。4.記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程。

4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄【C】 1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。4.20.5.2透析液配制符合要求?！綜】 1.透析液和透析粉符合國標(biāo)。2.透析液配制有操作常規(guī)。

1.對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。3.醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。

（1）復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。

（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。

5.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

1.根據(jù)《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定》和《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。

2.對醫(yī)用氧艙的工作人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，做到自覺執(zhí)行。4.21.2有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。1.有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度。

（1）進(jìn)艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴(yán)禁沾染油脂的物品臵于艙內(nèi)。

4.21.2.3有控制氧濃度的制度與流程?！綜】（1）空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在23%以下。

（2）超過時必須進(jìn)行臵換，臵換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)立即停止使用，并采取相應(yīng)處理措施。

1.醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度規(guī)定與流程要求。高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑。

2.有心理護(hù)理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好心理護(hù)理工作，指導(dǎo)患者如何配合治療。

3.有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。

4.有危重昏迷患者須由醫(yī)護(hù)人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定。

4.21.5按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。4.21.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練?！綜】 1.醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。

2.制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3.相關(guān)人員知曉履職要求。

2.有質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）

2.有書面質(zhì)量控制流程：背景計數(shù)；儀器校準(zhǔn)；污染排除的安全檢測；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；監(jiān)測放射區(qū)域。

1.有措施保證使用放射性同位素時工作人員的安全性。

4.22.3.3開展體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）【C】

1.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。

（1）實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實驗室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。

（2）提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標(biāo)識、收到日期、接收方法、活性、儲存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。

（3）給藥之前核對放射性核素種類和劑量的驗證結(jié)果。（4）根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。

（5）利用放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能，這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

1.有措施保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全。4.22.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）【C】 1.醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。

2.放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。4.22.5.3臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護(hù)符合要求。（可選）【C】

1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時防護(hù)符合要求。

（1）診斷用場所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。

（2）給藥室與檢查室應(yīng)分開。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。（3）候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。（4）僅為診斷目的使用放射性核素。

（5）進(jìn)行手術(shù)時不需特殊防護(hù)措施診斷用場所的布局符合要求。（6）具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。

4.22.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！綜】

1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。

4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。4.23.3.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！綜】 1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案

2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

4.23.4有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

4.23.4.1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！綜】 1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。

4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠?！綜】 1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。

2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥90%。

4.23.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)?！綜】

1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

4.23.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）【C】

1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。

2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。

1.對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2.對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。

第五篇：二甲復(fù)審制度目錄

1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預(yù)檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫(yī)院信息報送前審核程序及問責(zé)制 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊

應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織_管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案

預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案 人力資源應(yīng)急調(diào)配制度 急診首診負(fù)責(zé)制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協(xié)調(diào)機(jī)制與協(xié)作流程

急診預(yù)檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)服務(wù)流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度及流程

2.4.4.1 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及具體措施 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執(zhí)行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負(fù)責(zé)制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度 2.8.1.1 首問負(fù)責(zé)制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關(guān)鍵科室間轉(zhuǎn)科身份識別及轉(zhuǎn)接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度 3.3.2.1 手術(shù)部位標(biāo)識識別標(biāo)識相關(guān)制度與流程 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥品安全性監(jiān)測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程

3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 4.1.1.2 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

4.2.2.2 醫(yī)療核心制度

4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險管理方案 醫(yī)療風(fēng)險管理制度 4.2.4.3 醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度、流程及預(yù)案 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度

4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

4.3.3.2 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度及風(fēng)險處置預(yù)案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案 4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內(nèi)會診管理制度及流程 醫(yī)師外出會診相關(guān)制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規(guī)程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術(shù)前討論制度 重大手術(shù)報告審批管理制度 急診手術(shù)管理制度及工作流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度 術(shù)后患者管理制度

非計劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評定的規(guī)范與流程 手術(shù)中用血制度與輸血流程

重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無責(zé)上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程（無）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程

傳染病報告責(zé)任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度

4.10.2.2

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 4.10.3.1 中藥質(zhì)量管理制度

4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程

4.11.2.3 康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定 4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度

藥品質(zhì)量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補(bǔ)充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規(guī)定 4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實施細(xì)則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進(jìn)措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與藥害事件監(jiān)測報告制度 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學(xué)危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復(fù)檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準(zhǔn)品管理制度 4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級醫(yī)師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補(bǔ)充、更改、遲發(fā)管理制度

4.16.4.4 細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程 4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標(biāo)本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設(shè)備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領(lǐng)發(fā)登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測實驗質(zhì)量管理制度 4.19.1.2 醫(yī)院重點科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

4.19.3.2 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置預(yù)案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫(yī)院感染管理各項有關(guān)制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復(fù)用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務(wù)管理制度與程序