第一篇：二甲醫(yī)院評審訪談參考內(nèi)容

二甲醫(yī)院評審訪談參考內(nèi)容

1、醫(yī)院精神：醫(yī)院精神是醫(yī)院在交往實(shí)踐中產(chǎn)生又在交往實(shí)踐中表現(xiàn)出來的一種精神狀態(tài)。它是醫(yī)院員工價(jià)值觀念、理想信念、道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則、工作作風(fēng)等多種因素相結(jié)合的產(chǎn)物是醫(yī)院員工在長期的交往實(shí)踐中產(chǎn)生的群體意識(shí)，這種意識(shí)的形成必須是在一定的條件下，經(jīng)過長期的打造、磨合并得到大家一致認(rèn)同、自愿身體力行的。醫(yī)院精神體現(xiàn)著符合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的職業(yè)道德和價(jià)值取向，反映醫(yī)院工作宗旨、發(fā)展方向和服務(wù)理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業(yè)精神，全心全意的服務(wù)理念等。

2、患者的權(quán)利與義務(wù)： 患者的權(quán)利： 1.享有人格尊重權(quán)、個(gè)人隱私、人格尊嚴(yán)及信仰得到尊重

2.享有知情同意權(quán)，有權(quán)知道自己的病情、治療計(jì)劃及結(jié)果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產(chǎn)生的副作用，規(guī)定的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 3.享有參與選擇權(quán)，面對醫(yī)生同時(shí)提出的幾種不同治療方案，有權(quán)要求選擇權(quán)，面對醫(yī)生同意提出的幾種不同治療方案，有權(quán)要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權(quán)，醫(yī)院將對您的病情資料予以保密，但醫(yī)療質(zhì)量檢查、保護(hù)國家和公共衛(wèi)生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫(yī)院的服務(wù)有意見，可以到公共衛(wèi)生樓投訴?；颊叩牧x務(wù)： 1.提供自己真實(shí)的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發(fā)生的醫(yī)療事故應(yīng)該有患者來負(fù)責(zé)。2.醫(yī)院是一個(gè)公共場所，要遵守醫(yī)院的規(guī)定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫(yī)囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時(shí)足額繳納醫(yī)療費(fèi)用并按醫(yī)囑出院。5.每個(gè)患者的診療是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)務(wù)人員的工作非常辛苦，請您尊重醫(yī)務(wù)人員。

3、三好一滿意： 服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責(zé)： 1協(xié)助負(fù)責(zé)定期編發(fā)評審工作簡報(bào) 2負(fù)責(zé)文稿起草和情況綜合，做好會(huì)議記錄 3負(fù)責(zé)評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負(fù)責(zé)資料打印裝訂 5下發(fā)各類通知、簡報(bào)、通報(bào)

5、三基知識(shí)： 三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度

6、核心制度： 1首診負(fù)責(zé)制度 2三級醫(yī)師查房制度 3分級護(hù)理制度 4術(shù)前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術(shù)分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會(huì)診制度 14醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 15醫(yī)患溝通制度 16轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 17手術(shù)安全核查制度

7、危急值處置流程 1當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危急值結(jié)果登記本”》上詳細(xì)記錄。2臨床科室街道“危急值”報(bào)告時(shí)，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，并于2小時(shí)內(nèi)在病程記錄接收到危急值檢查報(bào)告結(jié)果和診治措施。3臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明已復(fù)查。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報(bào)告對象是各科室患者、重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、各重癥監(jiān)護(hù)病房等急危重患者。5“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科（輸血科）、核醫(yī)學(xué)科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫(yī)技科室。對危急值報(bào)告的檢查制度，規(guī)定檢驗(yàn)科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項(xiàng)目的設(shè)置，報(bào)告的情況，提出改進(jìn)的要求。上報(bào)醫(yī)務(wù)部。6危急值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù) 1）臨床科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項(xiàng)目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)技科室修改。2）醫(yī)技科室按臨床要求進(jìn)行修改，報(bào)送醫(yī)務(wù)部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。

8醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 見下圖：

醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 科室主任 網(wǎng) 書緊絡(luò)面急 直報(bào)電報(bào) 告話 醫(yī)務(wù)科 與醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)職能部門

9、傳染病上報(bào)程序及管理要求上報(bào)程序 門診醫(yī)生將當(dāng)日發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)填寫上報(bào)卡，將填寫好的上報(bào)卡及時(shí)交給?？品衷\護(hù)士，進(jìn)行登記后送傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)出，每日6點(diǎn)半點(diǎn)以前。（現(xiàn)開展陽性病人登記制度）病房經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病病例在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)填好傳染病上報(bào)卡，由信息科當(dāng)日收取，交醫(yī)療管理部在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。傳染病上報(bào)采取首診負(fù)責(zé)制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報(bào)卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報(bào)時(shí)限

甲類2小時(shí)；乙丙類24小時(shí)。

傳染病報(bào)告在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫(yī)生根據(jù)病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、X線檢查等）不能做出診斷時(shí)選擇。（7天內(nèi)要確診）病原攜帶者：責(zé)任報(bào)告單位的實(shí)驗(yàn)室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時(shí)選擇。乙肝上報(bào)要求 要求準(zhǔn)確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學(xué)檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學(xué)檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報(bào)告卡存在具體問題 填報(bào)告卡不夠認(rèn)真，漏項(xiàng)多，合格率還需進(jìn)一步的提高。地址不詳細(xì) 未按規(guī)定時(shí)限上報(bào) 漏報(bào)現(xiàn)象（明顯減少）字跡不認(rèn)真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯(lián)上報(bào)卡填寫要字跡工整，認(rèn)真不能有漏項(xiàng)； 系方式及地址填寫要詳細(xì)，市區(qū)要填寫到小區(qū)樓、棟號(hào)門、牌號(hào)，團(tuán)場要寫到連隊(duì)。要寫患者的電話號(hào)碼，原則指病人發(fā)病時(shí)居住地，如單位、學(xué)校、建筑工地等有利于衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行流行病調(diào)查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學(xué)學(xué)生要寫清幼兒園名稱和學(xué)校名稱 報(bào)告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫病例分類；（以闡述）訂証報(bào)告的填寫（填寫錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤、病人死亡時(shí)填寫）一張報(bào)告卡只能填寫1種傳染病 發(fā)病時(shí)間填寫本次就診時(shí)間 診斷時(shí)間填寫本次就診確診日期 結(jié)核病的管理 流程（1）首診醫(yī)生要提高對肺結(jié)核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉(zhuǎn)診（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本、住院登記本、藥房抗結(jié)核藥發(fā)放登記本、全院肺結(jié)核病人疫情報(bào)告登記本及轉(zhuǎn)診登記本。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報(bào)卡的同時(shí)，填寫《肺結(jié)核病人或疑是肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式三份：二份和傳染病報(bào)告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)就診后，用于病人轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)到位數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，院感辦每天核查科室疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)確保信息的準(zhǔn)確和完整性。

結(jié)核病的最新要求

1、活動(dòng)性肺結(jié)核要上報(bào)、轉(zhuǎn)診

2、活動(dòng)性結(jié)核性胸膜炎要上報(bào)、轉(zhuǎn)診

3、陳舊性肺結(jié)核鈣化、纖維化不上報(bào)、不 轉(zhuǎn)診 4、15歲以下兒童疑似肺結(jié)核要先做PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性者，再進(jìn)行拍片檢查。結(jié)核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實(shí)驗(yàn)室痰檢情況，痰檢率90%（可發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、漏登、漏轉(zhuǎn)等）（2）評價(jià)指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)病人報(bào)告率、報(bào)告病人轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率。

10、醫(yī)務(wù)人員洗手方法 1在流動(dòng)水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3認(rèn)真揉搓雙手至少15分鐘，應(yīng)注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內(nèi)、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 3.5右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 3.6將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 4在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

第二篇：二甲評審護(hù)理方面訪談內(nèi)容

護(hù)理方面訪談內(nèi)容

一．確立護(hù)理管理組織體系（1）實(shí)地訪視至少2個(gè)護(hù)理單元。

1.醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)臵、部門職責(zé)與護(hù)理組織管理架構(gòu)。

2.醫(yī)院與科室簽定的目標(biāo)管理責(zé)任書或現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)管理體系中有關(guān)護(hù)理管理工作的目標(biāo)。

3.院長辦公會(huì)/院務(wù)會(huì)/院行政會(huì)議記錄、紀(jì)要及相關(guān)證明資料。

4.護(hù)理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責(zé)、以及現(xiàn)職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護(hù)士長

工作制度中有關(guān)各層次護(hù)理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績效工資發(fā)放。

（3）至少2名護(hù)士，觀察或模擬5項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作。

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案。

（4）查2個(gè)病區(qū)排班，落實(shí)能級護(hù)士與工作對應(yīng)情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況。

提供落實(shí)護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效的實(shí)例。

（6）訪談科護(hù)士長、不同層次護(hù)士至少各3名，實(shí)地訪視至少5個(gè)護(hù)理單元 1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護(hù)士相關(guān)操作，（護(hù)士操作后）科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量控制點(diǎn)評，（科護(hù)士長點(diǎn)評后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護(hù)理單元、不同層次的護(hù)士，至少實(shí)地訪視2個(gè)護(hù)理單元。1.對護(hù)理核心制度：分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

2.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

（9）調(diào)查訪談至少2名不同護(hù)理單元、不同層級的護(hù)士。1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適應(yīng)性的專科護(hù)理常規(guī)；

2.護(hù)士掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行； 3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。

（10）現(xiàn)場調(diào)查訪視3名護(hù)士追蹤至少3個(gè)新技術(shù)/新項(xiàng)目。

對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)

（11）抽查考核不同層級的護(hù)理管理者與護(hù)士至少管各3名，至少訪視3個(gè)護(hù)理單元。1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。（12）現(xiàn)場調(diào)查訪談不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。

（13）門（急）診和病區(qū)的至少3個(gè)護(hù)理單元。（訪視內(nèi)容：規(guī)定時(shí)間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)的記錄證明文件。）二．護(hù)理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護(hù)理人員與護(hù)士至少各3名。1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（2）訪談至少5個(gè)護(hù)理單元

1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（3）個(gè)案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護(hù)理人員、入職10年或以上護(hù)理人員至少3名。1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（調(diào)查訪談）（4）實(shí)地訪視至少2個(gè)護(hù)理單元

1.有相關(guān)職能部門（人事科、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。

（5）匿名問卷調(diào)查不同級別護(hù)理管理人員與臨床護(hù)士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫(yī)院護(hù)理人員薪酬發(fā)放表；聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個(gè)案追蹤—醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護(hù)理工作的在編與合同護(hù)士至少各5名；解釋同工同酬；護(hù)士滿意度調(diào)查。

有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

（7）1.實(shí)地訪視至少6個(gè)護(hù)理單元。（職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室為必檢點(diǎn)位，包括但不局限于手術(shù)室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個(gè)案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護(hù)理職業(yè)防護(hù)。(8)實(shí)地訪視5個(gè)護(hù)理單元。主要內(nèi)容：特殊崗位（影像科、手術(shù)室、供應(yīng)室、肝病科、腫瘤科等）的護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施與設(shè)施。

（9）調(diào)查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調(diào)查20位住院患者對護(hù)理工作滿意程度；3.實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元；4.個(gè)案追蹤至少6名住院患者。（按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護(hù)士，護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平）

（10）1.調(diào)查訪談至少2名儲(chǔ)備護(hù)理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護(hù)理人員儲(chǔ)備庫人員緊急調(diào)配情況。

（11）個(gè)案追蹤—6份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案（12）調(diào)查訪談至少3名不同層級護(hù)士 1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。

（13）實(shí)地訪視至少3個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元

1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。

2.護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

（14）調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名；實(shí)地訪視：至少3個(gè)護(hù)理單元；解釋：績效考核

1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。

（15）個(gè)案追蹤6名不同崗位、不同層級護(hù)士（須包括獲評先進(jìn)、職稱晉升或加薪的護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個(gè)案追蹤6名不同科室不同崗位護(hù)士（至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證

績效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（17）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元

1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評的規(guī)定。2.護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)及考評計(jì)劃與執(zhí)行文件。（18）實(shí)地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配臵 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調(diào)查訪談--至少5名在崗?？谱o(hù)理人員；實(shí)地訪視--（依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布選?。┲辽?個(gè)護(hù)理單元；實(shí)地訪視—至少3個(gè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地／臨床技能中心；個(gè)案追蹤—至少3名現(xiàn)職?？谱o(hù)理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o(hù)理人員、?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。

1.有開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備實(shí)施等資源保障。（師資：各科業(yè)務(wù)骨干，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來的人員。教材：《?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》。經(jīng)費(fèi)：外出進(jìn)修有報(bào)銷，護(hù)理講課有獎(jiǎng)勵(lì)，主管護(hù)師30元、副高40元。場地：有示教室、學(xué)術(shù)報(bào)告廳。設(shè)備設(shè)施：各科室有儀器設(shè)備；示教室有模擬人。2.有?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃 三．臨床護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)

（1）調(diào)查訪談、訪視至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個(gè)護(hù)理級別病例護(hù)理操作；問卷考核提供病例的護(hù)理級別確定 1.醫(yī)院分級護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。

3.有護(hù)理級別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級護(hù)理人員5名.（滿意度在這體現(xiàn)，考核護(hù)士對各個(gè)科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、規(guī)劃、計(jì)劃與實(shí)施方案，包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

2.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%（3）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元 1.制定整體護(hù)理的實(shí)施方案。

2.護(hù)理分工方式、崗位職責(zé)、患者評估要求：責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。3.科室排班情況：每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。

4.醫(yī)院鼓勵(lì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的考評激勵(lì)規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五科、產(chǎn)科、ICU。

（4）調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)人員與患者各6名

規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料(可以是第三方)、改進(jìn)措施的落實(shí)與記錄。

（5）1.調(diào)查訪談不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士各3名。2.調(diào)查訪談至少3名在不同護(hù)理單元住院的患者。3.實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護(hù)理單元3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。

工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核。

（6）實(shí)地訪視至少5個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況

1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在的問題有改進(jìn)措施。

3.職能科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析、對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。

（7）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元（包括門、急診護(hù)理單元）3名危重患者護(hù)理實(shí)施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個(gè)其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作。

1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

（8）1.調(diào)查訪談、訪視3個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少3名護(hù)理管理人員與護(hù)士。2.個(gè)案追蹤2例住院手術(shù)病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實(shí)例評估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術(shù)期。工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。

（9）1.調(diào)查訪談—不同護(hù)理實(shí)地單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少3個(gè)。3.個(gè)案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過程。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。

6.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。（10）調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.個(gè)案追蹤6份輸血反應(yīng)不良事件上報(bào)病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過程。

1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。2.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。

（11）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元；抽查考核2名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

(13)1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.實(shí)地訪視門診與病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元.3.抽查考核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護(hù)理人員對就診者或住院病人的實(shí)施健康指導(dǎo)、教育與促進(jìn)工作。4.個(gè)案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。

2、護(hù)士知曉主要內(nèi)容。

3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

（14）1.調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規(guī)范。3.實(shí)地訪視至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。

1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

（15）1.實(shí)地訪視---至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個(gè)護(hù)理查房。3.名詞解釋---護(hù)理會(huì)診。

1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

3.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。四．護(hù)理安全管理

（1）1.實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。（2）調(diào)查訪談護(hù)理質(zhì)量管理專職人員。1.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。

（3）1.調(diào)查訪談不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2.實(shí)地訪視門急診、病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。3。實(shí)地訪視---不良事件報(bào)告單。

1.有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實(shí)地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)。

1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實(shí)地訪視門急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。

3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報(bào)告。

（6）1.實(shí)地訪視---不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理管理人員與護(hù)士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護(hù)理人員口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

3、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

（7）1.實(shí)地訪視---門急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。2.抽查考試---至少5名護(hù)士。1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。

2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。

（8）1.實(shí)地訪視—至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。2.抽查考核---不同護(hù)理單元3名護(hù)士。1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。

3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。

（9）調(diào)查訪談---不同護(hù)理單元不同層級3名護(hù)士。1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。

2.護(hù)士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。五．特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）手術(shù)室

（1）1.實(shí)地訪視---醫(yī)院各手術(shù)室/區(qū)域。2.解釋手術(shù)室布局合理。3.個(gè)案追蹤---至少2例手術(shù)患者從進(jìn)入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺(tái)的全過程。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（2）調(diào)查訪談---至少3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。

（3）1.個(gè)案追蹤---10份出院手術(shù)病歷。2.名詞解釋---手術(shù)安全核查。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護(hù)士。1.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。

2.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

（5）1.實(shí)地訪視---手術(shù)室洗消區(qū).2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術(shù)室工作人員手衛(wèi)生操作。

1.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。2.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）3.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。（6）調(diào)查訪談—至少3名手術(shù)室護(hù)士

護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求

（二）供應(yīng)室

（1）1.調(diào)查訪談—消毒供應(yīng)中心護(hù)士長、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個(gè)人。2.實(shí)地訪視—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。3.抽查考核—職業(yè)防護(hù)。4.解釋—職業(yè)防護(hù)。實(shí)際屏障。緩沖間。

1.消毒供應(yīng)中心／室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（2）調(diào)查訪談—CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應(yīng)集中管理 1.醫(yī)院CSSD崗位設(shè)臵、人力資源配備及護(hù)士長資質(zhì)材料。2.CSSD現(xiàn)實(shí)工作量統(tǒng)計(jì)。

（3）個(gè)案追蹤—至少3個(gè)護(hù)理單元（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個(gè)省級以上臨床重點(diǎn)專科必查。

1.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。

4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談--CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）。1.對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價(jià)。

2.對培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調(diào)查訪談—至少2名新生兒室護(hù)理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩裕瑢?yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。

3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護(hù)理人員

1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。（3）實(shí)地訪視--新生兒室

1.新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。

2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護(hù)士按工作年限或分層培訓(xùn)，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護(hù)理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護(hù)理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn) 患者安全

一．確立查對制度，識(shí)別患者身份。

（1）1.實(shí)地訪視：門診掛號(hào)、收費(fèi)、診室、檢驗(yàn)、放射、超聲、藥房和3個(gè)住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標(biāo)識(shí)憑證或號(hào)碼查詢就醫(yī)信息。

對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（2）實(shí)地訪視：3個(gè)住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份號(hào)碼等。

（3）1.調(diào)查訪談：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護(hù)人員（特別是對有意識(shí)不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R(shí)別其身份）2.實(shí)地訪視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

（4）1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】。3.個(gè)案追蹤：2例標(biāo)本采集核對過程。

有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

（5）醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】 1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少3個(gè)住院單元。2.個(gè)案追蹤：相關(guān)人員識(shí)別患者身份操作。

至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

（6）1.實(shí)地訪視:隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談：預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

（7）1.實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元。

2.個(gè)案追蹤：追蹤至少3個(gè)病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識(shí)別“患者身份”。

（8）個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）。

患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。

（9）1.實(shí)地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實(shí)地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。

2.調(diào)查訪談：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員。

3.個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、10 意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交流流程有明確的制度規(guī)定。

(10)實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語言交流障礙病房的護(hù)士對該類病人的身份標(biāo)識(shí)方法與核對流程。調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談至少3名醫(yī)護(hù)人員對無法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。

1.對無法進(jìn)行患者身份確定的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實(shí)地訪談：1.重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內(nèi)鏡診治等診療措施，或具有意識(shí)不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（1）實(shí)地訪視：至少3個(gè)病區(qū)。調(diào)查訪談：1.至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。

個(gè)案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報(bào)告中抽取）2例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高?；颊咴u估/再評估過程。名詞解釋：1.高?；颊?。2.住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序。

11（2）實(shí)地訪視：1個(gè)病區(qū)內(nèi)所有高?；颊卟v及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。

（3）調(diào)查訪談；實(shí)地訪視：至少3個(gè)病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評估率≥80%。（4）調(diào)查訪談：3名病區(qū)護(hù)士。實(shí)地訪視：至少3個(gè)病區(qū)。

個(gè)案追蹤：1.6例具有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報(bào)告中抽取）2例發(fā)生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預(yù)防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。

第三篇：醫(yī)院評審訪談——院長訪談內(nèi)容范文

院長訪談內(nèi)容：

1．請描述醫(yī)院的組織框架，查看醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖。

2．作為領(lǐng)導(dǎo)，請你解釋審批醫(yī)院運(yùn)作的制定和規(guī)劃的流程。3．醫(yī)院是否有總體發(fā)展規(guī)劃？計(jì)劃？所有規(guī)劃、計(jì)劃的依據(jù)是什么？是否符合醫(yī)院的宗旨與愿景？查看總結(jié)與實(shí)施情況的資料。4．如何確?？剖矣?jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃、目標(biāo)、宗旨和愿景的一致？ 5．請說明全院及科室的醫(yī)療質(zhì)量管理框架，提供證據(jù)說明其可行性、有效性及改進(jìn)成果。

6．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何支持和促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)和患者安全工作的，查看相關(guān)文件，如：

(l)院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會(huì)議？

(2)醫(yī)院層面是否召開質(zhì)量講評？有哪些人員參與？(3)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進(jìn)方面的培訓(xùn)？

7．醫(yī)院是否采用任何一種形式規(guī)定每個(gè)部門要提供的服務(wù)的流程？如何知道這些形式是有效的？

8．如何以書面形式規(guī)定每個(gè)部門服務(wù)范圍？你如何了解這些文件是否與實(shí)際情況保持一致？ 9．安全不良事件。

(1)如何處理出現(xiàn)的意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？(2)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不艮事件的？(3)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時(shí)，有沒有進(jìn)行一個(gè)全面的根本原因分析？請說明醫(yī)院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報(bào)率？(5)醫(yī)院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員？ 10.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何了解醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況？

11.醫(yī)院如何確保正確、合理的預(yù)算管理工作？所有預(yù)算是由誰負(fù)責(zé)管理／決策的？可跟蹤至財(cái)務(wù)部門查看：

(l)近幾年預(yù)算與事業(yè)發(fā)展計(jì)劃及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃、工作目標(biāo)的符合性。

(2)近幾年預(yù)算執(zhí)行資料和預(yù)算調(diào)整報(bào)批資料。12.醫(yī)院如何正確的分配獎(jiǎng)金？依據(jù)是什么？查看分配資料。13.醫(yī)院如何確保對患者的合理收費(fèi)？可以繼續(xù)追蹤抽查出院患者的收費(fèi)情況，以及抽查價(jià)格管理人員對崗位職責(zé)和價(jià)格政策的掌握情況。14.醫(yī)院對重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的決策管理和工作流程如何？并有哪些人員參與？抽查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)論證報(bào)告。

15.醫(yī)院每年投入信息化建設(shè)、運(yùn)行及維護(hù)的經(jīng)費(fèi)是否有預(yù)算？是否達(dá)到有關(guān)部門的要求？查看專職技術(shù)人員及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)配臵情況，培訓(xùn)資料。

16.醫(yī)院目前的信息化系統(tǒng)包括哪些？這些信息系統(tǒng)的建立是由誰決定的？現(xiàn)場查看：

(1)信息系統(tǒng)的工作、運(yùn)作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時(shí)性及有效性？

(2)查看醫(yī)療質(zhì)量管理部門是否能及時(shí)查詢相關(guān)信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)以及質(zhì)量控制信息。17.若發(fā)生自然災(zāi)害或其他不可抗因素導(dǎo)致醫(yī)院無法正常運(yùn)作，病人應(yīng)如何安臵？

18.醫(yī)院有針對所在社區(qū)的各種緊急狀況、流行病爆發(fā)及自然或其他災(zāi)害的救助演習(xí)嗎？請舉例描述。

19.醫(yī)院是否有緊急事件處理指揮小組？組長和組員分別由誰擔(dān)任？ 20.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何支持對專業(yè)倫理方面的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)控？ 21.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作？ 22.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備的？ 23.醫(yī)院是否有外包服務(wù)？如果有的話，包括哪些外包服務(wù)項(xiàng)目？對于與院外機(jī)構(gòu)簽訂的外包服務(wù)是如何進(jìn)行監(jiān)控的？

24.請描述你們與社區(qū)及其他單位負(fù)責(zé)人在滿足社區(qū)健康需求方面的計(jì)劃過程。

25.是否有對口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容與評審評價(jià)記錄？

26.查看相關(guān)社區(qū)服務(wù)的師資隊(duì)伍名錄、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。27.描述有關(guān)員工聘用、留用、個(gè)人發(fā)展和繼續(xù)教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理者，您是如何看待員工對您以及對醫(yī)院的意見的？

(2)您是如何與員工進(jìn)行溝通與交流的？(3)員工又是如何了解醫(yī)院的情況及發(fā)展的？

(4)醫(yī)院是如何開展員工滿意度調(diào)查的？如何使用這些數(shù)據(jù)？并且作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您又是如何看待這些數(shù)據(jù)的呢？可以查看資料。29.與病人溝通。(l)醫(yī)院是如何開展病人滿意度調(diào)查，以滿足病人的需求與期望的？

(2)病人滿意度主要針對哪些病人？包括哪些方面？

(3)除醫(yī)院自身以外，是否還有第三方進(jìn)行公開的社會(huì)調(diào)查與評估？

(4)醫(yī)院是如何使用病人滿意度的數(shù)據(jù)的？查看相關(guān)資料。(5)如果病人第一次來醫(yī)院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務(wù)途徑？醫(yī)院采取哪些措施將病人所需的內(nèi)容進(jìn)行告知？可以結(jié)合現(xiàn)場查看的結(jié)果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫(yī)院是否有提供投訴信箱或院領(lǐng)導(dǎo)接待日？

第四篇：醫(yī)院護(hù)理評審訪談內(nèi)容

醫(yī)院評審訪談護(hù)理部、護(hù)士長的內(nèi)容

1、護(hù)理管理目標(biāo)，崗位職責(zé)的知曉，知曉率100%。

2、三級護(hù)理管理崗位職責(zé)履行情況及護(hù)理工作效果評價(jià)。

3、知曉部門規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容，知曉規(guī)劃、計(jì)劃的時(shí)間進(jìn)度完成情況。

4、緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的情況。

5、護(hù)士長彈性排班情況，如何做到分層級管理，如何做到能級對應(yīng)？

6、護(hù)士分級管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制和方法，評估其合理性、有效性。

7、護(hù)理人力資源配置比例？

8、目前的護(hù)理工作模式。

9、各級護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核記錄等。

10、科室績效考核方案，是否體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，是否向風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、臨

床一線傾斜。

11、護(hù)士的離職率情況。

醫(yī)院評審訪談護(hù)士的內(nèi)容

1、知曉本部門、本崗位的職責(zé)、資質(zhì)和履職要求。

2、知曉護(hù)理目標(biāo)及臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室細(xì)化的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、不良事件報(bào)告處置流程?？苾?nèi)近期不良事件發(fā)生的情況及相應(yīng)的整改措施及整改情況。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)及內(nèi)涵。

5、危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理措施和制度。

6、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度及流程的主要內(nèi)容。

7、本?？萍膊√攸c(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)，出院指導(dǎo)，健康促進(jìn)等主要內(nèi)容。

8、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理應(yīng)急預(yù)案，院內(nèi)緊急意外事件的護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程。

9、熟練掌握常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及專科護(hù)理技術(shù)操作。

10、熟練掌握護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程。

11、熟知護(hù)理核心制度（查對制度、分級護(hù)理制度、值班、交接班制度，安全輸血制度、危重病人搶救制度等）

12、責(zé)任護(hù)士對病人病情、治療、護(hù)理情況的了解。

13、科室一級質(zhì)控是如何落實(shí)的。

第五篇：醫(yī)院二甲評審現(xiàn)場訪談內(nèi)容(藥劑科部分)

醫(yī)院二甲評審現(xiàn)場訪談內(nèi)容（藥學(xué)部分）

一、臨床藥學(xué)

1、（1）對于科內(nèi)人員不足，是否有改善？

答：每年都會(huì)向醫(yī)院打報(bào)告招聘藥學(xué)人員，近三年來的共招聘四名藥學(xué)人員。

（2）你們醫(yī)院是否有協(xié)定處方？ 答：我們醫(yī)院沒有協(xié)定處方。

（3）輸液操作規(guī)程與護(hù)理部的一致不？

答：基本一致，護(hù)理部是參考藥劑科的輸液操作規(guī)程制定的。

（4）操作規(guī)程不夠精細(xì)

答：好的，我們會(huì)根據(jù)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況對操作規(guī)程進(jìn)行修訂。

（5）是否有麻黃堿的的管理制度？ 答：麻黃堿列入麻精藥品的管理。

（6）易制毒化學(xué)藥品管理制度應(yīng)該不能和麻醉藥品管理制度混在一起 答：好的，我們會(huì)根據(jù)管理要求制定易制毒藥品的管理制度。（7）有職能部門督查藥劑科的工作嗎？

答：有的，比如是醫(yī)務(wù)科，每月督查藥劑科平時(shí)的工作。

2、（1）醫(yī)院有細(xì)菌耐藥預(yù)警的嗎？

答：有的，每個(gè)季度都有一期細(xì)菌簡報(bào)下發(fā)到科室，電子版會(huì)放在醫(yī)院感染管理科的共享，可以查閱到醫(yī)院每季度細(xì)菌的耐藥情況。（2）對緊急情況藥品征集有預(yù)案嗎？

答：有的，我們對緊急情況藥品征集制定了《重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集藥品保障方案》。（3）你們與醫(yī)藥公司簽訂了突發(fā)事件急救藥品供應(yīng)協(xié)議嗎？

答：我們已經(jīng)和國藥控股藥業(yè)和柳州醫(yī)藥簽訂了突發(fā)事件急救藥品供應(yīng)協(xié)議

3、藥品不良反應(yīng)在病程中有記錄嗎？

答：有的，我們上報(bào)藥品不良反應(yīng)前都查看相應(yīng)的病程記錄

4、對激素藥品和血液制品有點(diǎn)評嗎

答：有的，每個(gè)季度會(huì)隨機(jī)抽取使用激素藥品和血液制品病歷各5份進(jìn)行點(diǎn)評。

二、藥庫人員

1、（1）麻醉藥品怎樣管理？

答：麻醉藥品入庫雙人核對，清點(diǎn)到最小包裝單位；五專管理（專人負(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記）；有攝像頭、鐵門、鐵窗、報(bào)警的安全保障措施；基數(shù)管理、批號(hào)追蹤管理。

（2）對冰箱的溫度有登記嗎？

答：有的，我們每天早上9點(diǎn)，下午3點(diǎn)都對冰箱的溫度檢查和登記

2、（1）藥事突發(fā)事件應(yīng)急有幾個(gè)小組，你屬于哪個(gè)小組？

答：有三個(gè)小組，我屬于藥品供應(yīng)組。

（2）怎樣保障醫(yī)院的急救藥品供應(yīng)？

答：每月都對急救藥品進(jìn)行檢查，每種急救藥品的標(biāo)簽都有一個(gè)基數(shù)，低于基數(shù)會(huì)及時(shí)采購。

(3)平時(shí)怎樣進(jìn)行藥品保管養(yǎng)護(hù)的？

答：藥品入庫后，整齊擺放，每月進(jìn)行效期檢查，把近6個(gè)月的藥品進(jìn)行上墻警示；每月抽取10種藥品進(jìn)行外觀質(zhì)量檢查；所有藥品進(jìn)行分庫擺放和分區(qū)擺放，保障藥品儲(chǔ)存環(huán)境。

三、藥房人員

1、(1)怎樣審核處方？

答：“四查十對”，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥品，對藥名，劑型，規(guī)格，數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

(2)發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)有不適宜處方怎么辦？

答：會(huì)打電話與開方醫(yī)師溝通，或把處方退回去給醫(yī)師修改，并登記處方干預(yù)本。

2、（1）麻醉藥品怎么管理？

答：五專管理（專人負(fù)責(zé)、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記

（2）超說明書用藥的處方怎樣審核？

答：通過藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)備案的超說明用藥方法就審核發(fā)藥，其他超說明書用藥的退回給開方醫(yī)生修改。

（3）藥房是否有超說明用藥備案表？

答：超說明用藥備案沒有留在藥房，會(huì)盡快復(fù)印超說明說用藥備案表存放藥房，爭取持續(xù)該進(jìn)。

（4）藥房藥品能做到賬物相符不？

答：基本相符，每次盤點(diǎn)都會(huì)對電腦數(shù)量和藥品數(shù)量

3、超說明用藥時(shí)怎樣備案的？

答：由各科室填寫相應(yīng)的超說明用藥的申請表和相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會(huì)與藥事管理和藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后，備案，并向全院通報(bào)。

三、內(nèi)科一病區(qū)

1、提問護(hù)士

（1）高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查

（2）地高辛沒列入高危藥品目錄，平時(shí)怎樣管理？

答：雖然地高辛未列入高危藥品管理，但在擺藥時(shí)會(huì)用紅色標(biāo)簽標(biāo)識(shí)警示。（3）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數(shù)管理，定期檢查（4）科室的小藥柜的陰涼保存藥品的怎樣控制溫度？

答：用空調(diào)調(diào)溫度啊，保持門口關(guān)閉狀態(tài)，陰涼保存的藥品盡量少備，現(xiàn)在小藥柜的藥品未能保證在20攝氏度以下，下一步會(huì)進(jìn)一步改善，爭取持續(xù)改進(jìn)。(5)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑有記錄和簽名嗎？

答：有的，(查資料發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑未簽名)（6）有發(fā)錯(cuò)藥分析嗎？

答：發(fā)錯(cuò)藥分析統(tǒng)一上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一分析整改。（7）對患者的膳食有什么宣教？

答：我們重點(diǎn)針對糖尿病患者進(jìn)行膳食宣教，比如吃低糖食物，什么食物不能吃，什么食物有助于糖尿病控制等，并發(fā)糖尿病患者飲食注意事項(xiàng)的宣傳資料。

（8）急救車內(nèi)的藥品是否統(tǒng)一擺放？全院相同的急救藥品是否擺放順序一樣？ 答：統(tǒng)一擺放在搶救室，全院相同的急救藥品擺放順序是一樣的。

（9）有自備藥品管理制度嗎？

答：有的，在醫(yī)院制度匯編藥事管理制度部分

2、提問醫(yī)師：

（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物

（2）晚上值班時(shí)，怎樣申請使用特殊級抗菌藥物？

答：確切需要使用特殊抗菌藥物的，向科主任申請，由科主任授權(quán)給予工號(hào)和密碼，用科主任的工號(hào)進(jìn)如醫(yī)生工作站開具，第二天科主任修改密碼，并補(bǔ)辦特殊使用級抗菌藥物使用手續(xù)。

（4）使用麻醉藥品都要簽訂知情同意書嗎？

答：是的，我們醫(yī)院對使用麻醉藥品的患者都要簽訂知情同意書。

（5）你了解醫(yī)院的細(xì)菌耐藥情況嗎？怎樣得到細(xì)菌耐藥信息？

答：了解，每季度醫(yī)院感染管理科都會(huì)下發(fā)細(xì)菌耐藥的通報(bào)，從通報(bào)可以了解到。（6）需要使用特殊使用級時(shí)，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫(yī)務(wù)科審請，邀請?zhí)厥饧壙咕幬飼?huì)診專家（一名醫(yī)師，一名臨床藥師）會(huì)診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

四、手術(shù)室

1、（1）管理麻醉藥品的人員是否經(jīng)過培訓(xùn)？

答：已報(bào)名，還沒有接受南寧市的培訓(xùn)，但已經(jīng)接受醫(yī)院的麻醉藥品管理培訓(xùn)。（2）你們科的麻師都有證嗎？ 答：還有一位麻師沒有證。

2、平時(shí)麻醉藥品怎樣補(bǔ)充基數(shù)？

答：每天下午清點(diǎn)保險(xiǎn)柜麻醉藥品，并及時(shí)補(bǔ)充基數(shù)。

3、（1）每天要使用的麻醉藥品怎樣領(lǐng)用和使用？

答：每天把要使用的麻醉藥品周轉(zhuǎn)領(lǐng)出放周轉(zhuǎn)盒，每班交接。（2）做手術(shù)的時(shí)候，周轉(zhuǎn)盒放什么地方？ 答：會(huì)隨身攜帶進(jìn)手術(shù)室。

（3）麻醉藥品和二類精神藥品不應(yīng)該同放在一個(gè)保險(xiǎn)柜

答：好的，我們會(huì)盡快把二類精神藥品用專柜存放并加鎖，爭取持續(xù)改進(jìn)，謝謝專家指導(dǎo)

五、外科三病區(qū)

1、提問護(hù)士：

(1)高危藥品怎樣管理？ 答：專柜加鎖，定期檢查（2）麻醉藥品怎樣管理？

答：“五專管理”，基數(shù)管理，定期檢查（3）對患者的膳食有什么宣教？

答：對手術(shù)病人飲食會(huì)進(jìn)行宣教，比如胃腸手術(shù)過后，什么時(shí)候能進(jìn)食，食物應(yīng)以流質(zhì)，還應(yīng)少量多餐等。

（4）提問護(hù)長急救藥品是否定期檢查？ 答：每月都啟封急救藥品檢查

2、提問醫(yī)生：

1）（1）我們醫(yī)院有腫瘤規(guī)范化診療指南？ 答：有的，在醫(yī)務(wù)科。（2）藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程？

答：發(fā)生藥品不良反應(yīng)首先上報(bào)不良事件到醫(yī)務(wù)科，又醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)到藥劑科。2）（1）抗菌藥物分為哪幾級？

答：分非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物（2）需要使用特殊使用級時(shí)，怎樣申請使用？

答：填寫《特殊級抗菌藥物使用申請表》向醫(yī)務(wù)科審請，邀請?zhí)厥饧壙咕幬飼?huì)診專家（一名醫(yī)師，一名臨床藥師）會(huì)診同意后，又副高以上職稱或科主任開具。

六、醫(yī)務(wù)科

1、對檢驗(yàn)、感染科醫(yī)生、臨床藥師是否有抗菌藥物合理使用的培訓(xùn) 答：有的，最近的一次是7月份

2、醫(yī)務(wù)科和藥劑科有協(xié)調(diào)機(jī)制不？

答：有的，我們制定有醫(yī)務(wù)科與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制。

七、質(zhì)控科

科室的質(zhì)量考核表中抗菌藥物扣分是表示哪方面扣分？ 答：抗菌藥物使用率超標(biāo)扣分

八、放射科

（1）急救藥物由哪個(gè)部門來檢查？ 答：藥劑科

（2）除了藥劑科還有哪部門檢查嗎？ 答：每月主要是由藥劑科來檢查。