第一篇：二甲醫(yī)院評審需要培訓(xùn)考核的內(nèi)容

需要培訓(xùn)的內(nèi)容 1、1.3.1.1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2、1.3.1.1.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。3、2.3.2.1 有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。4、4.4.1.1 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。5、4.14.3.1 定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。

6、《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。7、4.14.5.1 院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

8、臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。9、4.17.2.3 將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。

10、4.17.3.1 職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。11、4.19.1.1 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。12、4.19.2.1 鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。13、4.23.5.3 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。14、6.6.4.2 定期對各部門、各科室的價格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。15、6.6.5.1 所有招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、公正、透明。

16、6.6.7.1 醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，實行全面預(yù)算管理。

17、6.7.1.3 對上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評。

18、6.7.4.1 醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。

19、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

20、6.9.3.1.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。21、6.10.1.1 院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。22、1.6.4.1 受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。

23、6.2.2.3 對目標(biāo)責(zé)任的落實情況有定期督導(dǎo)檢查。

24、6.2.2.3 實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。25、1.3.1.1 支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。26、1.4.4.1 醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

27、1.4.4.1 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。

28、1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。

29、2.1.2.1 檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。

30、2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。

31、2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。32、2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。33、2.3.5.2 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。34、2.3.5.3 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。

35、2.3.5.3 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。

36、2..7.3.1 將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。

37、4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

38、4.1.3.1 承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。

39、4.2..1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

40、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。41、4.2.1.1 落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。42、4.2.1.1 對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。43、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。44、4.2.3.1 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。45、4.2.3.1 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。46、4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。47、4.4.2.1 對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。48、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。49、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。50、4.5.6.3 將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。51、4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。52、4.7..5.1 對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。53、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。54、4.7.8.2 對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核。55、4.8.3.1 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。56、4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。57、4.8.3.1 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。58、4.9.2.2 落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。60、4.9.5.1 傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。61、4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。62、4.11.2.2 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。63、4.14.3.1 定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實行獎懲管理。64、4.14.5.7 醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。65、4.14.5.7 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。66、4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。67、4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后，持證上崗。68、4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。（可選）69、4.15.3.2 不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

70、4.15.3.2 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。71、4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。72、4.16.2.3 對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。73、4.16.6.8 有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。74、4.17.5.1 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個人考核。75、4.18.1.1 有“臨床輸血管理實施細(xì)則”和考核辦法。76、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。77、4.18.3.2 醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定。78、4.18.3.2 臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。79、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

80、4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。81、4.19.2.1 落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。82、4.19.2.1.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。83、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。84、4.19.6.1 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。85、4.19.7.1 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。86、4.21.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率≥90%。87、4.22.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格率≥90%。88、4.22.6.1 對質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進(jìn)行定期再培訓(xùn)、再考核。89、4.23.4.1 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。

90、4.23.4.1 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。91、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。92、4.23.4.2 職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。93、4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。94、4.23.5.3 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。95、5.1.1.1 落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。96、5.1.4.2 對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。97、5.2.1.1 職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。98、5.2.2.2 對儲備人員有培訓(xùn)、考核。99、5.2.4.1 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。100、5.2.4.1 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。101、5.2.4.1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。102、5.2.4.1.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。103、5.2.4.1 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。104、5.3.5.1 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。105、5.3.5.1 職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制。106、5.3.12.1 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。107、5.3.12.1 護(hù)理管理部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。108、5.4.1.1 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。109、5.4.5.1.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。

110、5.5.1.2 對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。111、5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。112、5.5.2.5 對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。113、5.5.3.1 護(hù)士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。114、5.5.3.2 新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。115、5.5.3.2 護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。116、5.5.3.3 有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。117、5.5.3.3 按照專項護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。118、6.1.2.2.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。119、6.2.2.3 實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。120、6.2.2.3 落實目標(biāo)考核獎懲措施。121、6.2.2.3 實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。122、6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。123、6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。124、6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。125、6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計、評價、考核等資料。126、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。127、6.5.5.2 對專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。128、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。129、6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。

130、6.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。131、6.6.7.2 將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核。132、6.6.7.2 將預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。133、6.6.8.1 綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。134、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。135、6.7.2.1 醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

136、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。137、6.8.8.1 有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。138、6.8.10.1 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。139、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。140、6.9.1.1 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。141、6.9.2.1 對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。142、6.9.2.1 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。143、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。144、6.9.2.2 有考核的相關(guān)資料。145、4.19.6.1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。146、4.19.7.1 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。147、4.21.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率≥90%。148、4.22.6.1 制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)考核合格率≥90%。149、4.22.6.1 對質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)等進(jìn)行定期再培訓(xùn)、再考核。150、4.23.4.1 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。151、4.23.4.1 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。152、4.23.4.2 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。153、4.23.4.2 職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。154、4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。155、4.23.5.3 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。156、5.1.1.1 落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。157、5.1.4.2 對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。158、5.2.1.1 職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。159、5.2.2.2 對儲備人員有培訓(xùn)、考核。

160、5.2.4.1 有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。170、5.3.5.1 護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。171、5.3.5.1 職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制。172、5.3.12.1 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。173、5.3.12.1 護(hù)理管理部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。174、5.4.1.1 設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。175、5.4.5.1 職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。176、5.5.1.2 對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。177、5.5.1.4 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。178、5.5.2.5 對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價。179、5.5.3.1 護(hù)士崗位職責(zé)落實到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。180、5.5.3.2 新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。181、5.5.3.2 護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格。

182、5.5.3.3 有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。183、5.5.3.3 按照專項護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。184、6.1.2.2.新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。185、6.2.2.3 實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。186、6.2.2.3 落實目標(biāo)考核獎懲措施。187、6.2.2.3 實現(xiàn)責(zé)任目標(biāo)，取得良好成效。有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評價。188、6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。189、6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。

190、6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)工作，檢查結(jié)果與科室、個人考核掛鉤。191、6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫，有包括全院科室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計、評價、考核等資料。192、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。193、6.5.5.2 對專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。194、6.6.4.1 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。195、6.6.7.1 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。196、6.6.7.2 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。197、6.6.7.2 將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核。198、6.6.7.2 將預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。199、6.6.8.1 綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。200、6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。201、6.7.2.1.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。202、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。203、6.8.8.1 有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。204、6.8.10.1 有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。205、6.8.10.1 有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。206、6.9.1.1 有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。207、6.9.2.1 對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。208、6.9.2.1 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。209、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。

210、6.9.2.2 有考核的相關(guān)資料。211、6.9.4.1 有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。212、6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。213、6.9.5.1 有設(shè)備操作人員的考核記錄。214、6.9.5.1 職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。215、1.4.4.1 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。216、2.8.6.1 相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。217、3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。218、3.9.1.1 醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。219、4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。

220、4.5.6.3 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。221、4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。222、4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。223、4.7.1.1 麻醉醫(yī)師知曉率100%。224、4.7.4.2 麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。225、4.9.3.1 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。226、4.9.5.1 傳染病處置流程知曉率≥95%。227、4.13.2.1 對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。228、4.15.2.9 相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率≥95%。229、4.16.6.3 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

230、4.18.1.1 輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。240、4.19.3.3 相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。241、4.19.4.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。242、5.2.4.1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。243、5.3.3.1 對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。244、5.4.2.1 護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。245、6.1.2.2 員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥90%。246、6.1.2.2 員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%。247、6.1.5.1 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。248、6.1.5.1 各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。249、6.2.1.2 多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。

250、6.2.2.2 管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。251、6.2.2.3 有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力。職能部門人員對本部門、本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。252、6.3.1.1 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。253、6.3.2.1 科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。254、6.3.2.1 各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率≥90%。255、6.4.1.1 相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。256、6.7.4.2 有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。257、1.2.2.1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。258、1.2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。259、1.2.2.1 定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。

260、1.2.2.1 根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。261、1.4.3.1 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。262、1.4.4.1 醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。263、1.4.4.1 培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。264、1.5.1.1 有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。265、1.5.1.1 評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。266、1.5.2.1 承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。267、1.5.3.1 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。268、2.1.4.1 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 269、2.2.3.2 有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。270、2.3.1.3 急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。271、2.3.1.3 若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。272、2.3.1.3 有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。273、2.3.1.3 對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。274、2.3.1.3 急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。275、2.3.3.1 檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。276、2.3.4.2 有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。278、2.3.5.2 有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。

279.2.3.5.2 經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。、280、2.3.6.1 對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。281、2.4.1.1 有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。282、2.6.5.1 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。283、2.7.1.1 定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。284、2.7.4.1 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。285、2.7.4.1 有培訓(xùn)效果評價。286、2.8.6.1 開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育 287、3.4.2.1 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。288、3.9.1.1 有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。289、4.1.1.1 院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各相關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。

290、4.2.2.2 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。291、4.2.2.3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。292、4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。293、4.2.3.1 有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。294、4.2.3.1 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。295、4.2.3.1 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。296、4.2.4.2 組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。297、4.2.4.3 有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3 有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。299、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。300、4.2.4.3 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85%。301、4.2.4.3 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于95%。302、4.2.4.3 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。303、4.2.5.1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。304、4.2.5.2 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。305、4.2.6.1 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。306、4.2.6.1 開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。307、4.2.6.1 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。308、4.2.6.1 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。309、4.4.2.1 對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

310、4.5.1.1 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。311、4.5.2.1 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。312、4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。313、4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。314、4.5.6.1 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。315、4.5.6.3 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。316、4.6.2.1 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。317、4.6.3.1 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。318、4.6.3.1 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。319、4.6.4.1 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。320、4.6.4.2 對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。321、4.6.5.1.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。322、4.6.8.1 進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。323、4.6.8.3 對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。324、4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。325、4.7.1.3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。326、4.7.5.1 對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。327、4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。328、4.7.8.1 依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。329、4.7.8.2 相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

330、4.7.8.2 對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核。331、4.7.8.2 培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。332、4.8.1.2 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。333、4.8.2.1 有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。334、4.8.3.1 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。335、4.8.3.1 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。336、4.8.3.1 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。337、4.9.1.1 開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。338、4.9.2.1 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。339、4.9.2.2 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。

340、4.9.2.2 落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。341、4.9.2.2 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。342、4.9.3.2 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。343、4.9.4.1 有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。344、4.9.5.1 有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。345、4.9.5.1 定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。346、4.10.1.1 護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)。347、4.10.2.1 根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。348、4.11.2.2 對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。349、4.12.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。350、4.12.2.1 承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。351、4.12.4.1 有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。352、4.13.2.1 對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。353、4.13.6.1 對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)。354、4.14.1.3 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。355、4.14.3.4 經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。356、4.14.3.6 對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。357、4.14.3.6 有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。358、4.14.5.2 對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。359、4.14.5.2 臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。360、4.14.5.7 醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。361、4.14.5.7.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。362、4.14.5.7 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。363、4.14.6.2 有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。364、4.14.8.1 對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。365、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。366、4.15.2.3 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。367、4.15.2.5 對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。368、4.15.3.1 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。369、4.15.3.2 不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

370、4.15.3.2 有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。371、4.15.3.2 培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。372、4.15.4.5 定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。373、4.15.6.2 對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。374、4.16.2.3 出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。375、4.16.2.3 繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。376、4.16.2.3 對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。377、4.16.6.1 有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。378、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。379、4.17.4.2 有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

380、4.17.4.2 有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。381、4.17.5.1 有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。382、4.18.1.1 有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。383、4.18.1.2 有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。384、4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。385、4.18.2.3 為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。386、4.18.5.3 為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。387、4.18.5.5 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。388、4.18.5.5 由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。389、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

390、4.19.2.1 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。391、4.19.2.1 有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。392、4.19.2.1 落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。393、4.19.2.1 鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。394、4.19.2.1 對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。395、4.19.4.1 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。396、4.19.5.3 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。397、4.19.5.3 有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。398、4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。399、4.19.7.1 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。400、4.20.1.2 醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。401、4.20.1.2 有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。402、4.20.2.2 病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。403、4.20.2.3 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。404、4.20.2.4 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。405、4.20.2.4 對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。406、4.20.6.2 從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。407、4.22.2.1 對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。408、4.22.4.1 對相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。409、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

410、4.23.4.1 病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。411、4.23.4.1 有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。412、4.23.4.1 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。413、4.23.4.1 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。414、4.23.5.1 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。415、4.23.5.1 落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。416、4.23.5.3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。417、6.1.2.2 有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。418、6.1.2.2 每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。419、6.1.2.2 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。420、6.1.2.2 進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。421、6.1.5.1 開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。422、6.2.4.1 醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)。423、6.2.4.1 相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個學(xué)時。424、6.4.2.1 職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。425、6.4.3.1 有新員工崗前培訓(xùn)制度。426、6.4.3.1 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。427、6.4.3.1 有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。428、6.4.3.1 有針對不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計劃。429、6.4.3.1 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。430、6.4.3.1 有完整的崗前培訓(xùn)資料。431、6.4.3.1 有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價和崗前培訓(xùn)的效果評價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。432、6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。433、6.4.3.2 有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)該項工作。434、6.4.3.2 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員≥50%。435、6.4.3.2 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員≥70%。436、6.4.5.1 有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。437、6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。438、6.5.5.2 專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時間不低于20學(xué)時。439、6.6.1.1 定期開展財務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對更新后財務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。440、6.6.1.2 有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄。441、6.6.1.2 重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。442、6.7.1.2 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。443、6.7.4.2 有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。444、6.8.1.1 后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動。445、6.8.4.1 有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。446、6.8.4.2 工作人員經(jīng)過相關(guān)安全防護(hù)的培訓(xùn)合格。447、6.8.5.1 安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。448、6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。449、6.8.7.2 定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。

450、6.8.7.3 作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。451、6.8.8.1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。452、6.8.8.1 定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。453、6.9.2.1 大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。454、6.9.2.1 對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。455、6.9.2.1 有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。456、6.9.4.3 特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。457、6.9.5.1 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。458、6.9.5.1 醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。459、6.9.8.1 有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)與教育。460、6.9.8.1 根據(jù)實際情況變化及時修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。

461、對住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。

第二篇：二甲醫(yī)院評審需要培訓(xùn)考核的內(nèi)容

296、4.2.4.2組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。297、4.2.4.3有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。298、4.2.4.3有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。299、4.2.4.3有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。300、4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85%。301、4.2.4.3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于95%。302、4.2.4.3對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。303、4.2.5.1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。304、4.2.5.2各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。305、4.2.6.1根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。306、4.2.6.1開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。307、4.2.6.1定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。308、4.2.6.1培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。309、4.4.2.1對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

310、4.5.1.1有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。311、4.5.2.1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。

312、4.5.2.3實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。313、4.5.2.4不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。314、4.5.6.1進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

315、4.5.6.3將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。316、4.6.2.1對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

317、4.6.3.1對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。318、4.6.3.1對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。319、4.6.4.1對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。320、4.6.4.2對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。321、4.6.5.1.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

322、4.6.8.1進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。323、4.6.8.3對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

324、4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。

325、4.7.1.3每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。

326、4.7.5.1對麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

327、4.7.6.1對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

328、4.7.8.1依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并實施。329、4.7.8.2相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。330、4.7.8.2對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考核。331、4.7.8.2培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。332、4.8.1.2醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。333、4.8.2.1有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。334、4.8.3.1對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。335、4.8.3.1護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。336、4.8.3.1有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。337、4.9.1.1開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。338、4.9.2.1對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。339、4.9.2.2有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。340、4.9.2.2落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。341、4.9.2.2根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。342、4.9.3.2對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。343、4.9.4.1有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。344、4.9.5.1有全員傳染病防治知

識和技能培訓(xùn)的計劃。345、4.9.5.1定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：

（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。346、4.10.1.1護(hù)士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)。347、4.10.2.1根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動，并有相關(guān)記錄。348、4.11.2.2對相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。349、4.12.1.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。350、4.12.2.1承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。351、4.12.4.1有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育。352、4.13.2.1對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。353、4.13.6.1對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)。354、4.14.1.3藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定。355、4.14.3.4經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。356、4.14.3.6對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。357、4.14.3.6有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。358、4.14.5.2對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。359、4.14.5.2臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。360、4.14.5.7醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。361、4.14.5.7.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。362、4.14.5.7藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。363、4.14.6.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。364、4.14.8.1對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。365、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。366、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。367、4.15.2.5對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。368、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。369、4.15.3.2不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。370、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。371、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。372、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。373、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。374、4.16.2.3出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。375、4.16.2.3繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。376、4.16.2.3對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。377、4.16.6.1有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。378、4.17.1.3科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。379、4.17.4.2有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。380、4.17.4.2有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。381、4.17.5.1有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。382、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。383、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。384、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。385、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。386、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。387、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。388、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人

員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。390、4.19.2.1有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。391、4.19.2.1有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。392、4.19.2.1落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。393、4.19.2.1鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。394、4.19.2.1對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。395、4.19.4.1定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。396、4.19.5.3對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染 措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。397、4.19.5.3有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。398、4.19.6.1開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。399、4.19.7.1有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。400、4.20.1.2醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。401、4.20.1.2有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。402、4.20.2.2病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。403、4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。404、4.20.2.4有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。405、4.20.2.4對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。406、4.20.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。407、4.22.2.1對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。408、4.22.4.1對相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。409、4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。

410、4.23.4.1病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。411、4.23.4.1有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。412、4.23.4.1有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。

413、4.23.4.1新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%。414、4.23.5.1有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。

415、4.23.5.1落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

416、4.23.5.3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。417、6.1.2.2有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。418、6.1.2.2每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

419、6.1.2.2新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。420、6.1.2.2進(jìn)行培訓(xùn)教育評價，提高培訓(xùn)效果。

421、6.1.5.1開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。422、6.2.4.1醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)。423、6.2.4.1相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個學(xué)時。424、6.4.2.1職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。425、6.4.3.1有新員工崗前培訓(xùn)制度。

426、6.4.3.1有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。427、6.4.3.1有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。

428、6.4.3.1有針對不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計劃。429、6.4.3.1有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個人技術(shù)檔案。430、6.4.3.1有完整的崗前培訓(xùn)資料。

431、6.4.3.1有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價和崗前培訓(xùn)的效果評價，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。432、6.4.3.2有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實施記錄。

433、6.4.3.2有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員，負(fù)責(zé)該項工作。434、6.4.3.2參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員≥50%。435、6.4.3.2參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員≥70%。436、6.4.5.1有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

437、6.5.5.2有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。438、6.5.5.2專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時間不低于20學(xué)時。

439、6.6.1.1定期開展財務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育，對更新后財務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄。440、6.6.1.2有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄。441、6.6.1.2重要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制，轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn)。442、6.7.1.2有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。443、6.7.4.2有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。444、6.8.1.1后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動。445、6.8.4.1有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。446、6.8.4.2工作人員經(jīng)過相關(guān)安全防護(hù)的培訓(xùn)合格。447、6.8.5.1安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。448、6.8.7.1消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。449、6.8.7.2定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。450、6.8.7.3作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。451、6.8.8.1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。452、6.8.8.1定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。453、6.9.2.1大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。454、6.9.2.1對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。455、6.9.2.1有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。456、6.9.4.3特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。457、6.9.5.1有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。458、6.9.5.1醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。459、6.9.8.1有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)與教育。460、6.9.8.1根據(jù)實際情況變化及時修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。461、對住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。

第三篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第四篇：二甲醫(yī)院評審資料

二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

第五篇：二甲醫(yī)院評審體會

經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護(hù)理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足，進(jìn)一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評，努力達(dá)到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機(jī)遇，我們借此次評審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護(hù)士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全運行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹