第一篇：二甲醫(yī)院評審須知

醫(yī)院評審須知(包含但不限于）

醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院評審標準要求：圍繞“三個轉(zhuǎn)變”三個提高”進行策劃?！叭齻€轉(zhuǎn)變”：⑴發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高”：⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。評審依據(jù)：印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 版）》以下簡稱“評審標準”）。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價。創(chuàng)評目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強管理，改善服務。創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實、全面提升。

創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設和發(fā)展的需求，醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。

學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

現(xiàn)代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達圖、甘特圖及各種統(tǒng)計圖表。評審工作是從書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 測系統(tǒng)、ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第10 次修訂本）、QAP 質(zhì)量保證體系、SOP 標準操作規(guī)程。

現(xiàn)場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：

1、“個案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；

2、“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。

現(xiàn)場檢查全面關注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓證、上崗證、崗位能力）；機（設備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應商的資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測（檢測）。18.創(chuàng)評六階段：學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現(xiàn)場評審階段。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復審領導小組（下設二甲醫(yī)院復審辦公室）；制定了醫(yī)院評審標準任務分解表。

科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務人員職

稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作不力、未能及時完成創(chuàng)建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。

臨床、醫(yī)技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術、臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況等。

評審遵循的原理：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）—計劃；D（Do）—執(zhí)行；C（Check）—監(jiān)管、檢查；A（Action）—行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環(huán)。評審條款的等級、性質(zhì)、含義： 評審等級

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等級性質(zhì)

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

等級含義

有持續(xù)改 進，成效良 好

有監(jiān)管有 結果

有制度且能有效執(zhí)行

僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行

PDCA 循環(huán)含義 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

僅Ｐ或全無

現(xiàn)場評價達標標準 項目類別

一至六章基本標準條款

33項核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級

二級甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33項核心條款（必須 100%達到 C 級，單項否決條款）：

1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。1.4.3.2 編制各類應急預案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇權力。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首診負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。

3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。

4.14.5.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。

4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。

4.19.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。

5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。

6.2.1.2 公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關條款

開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。應急預案與流程的員工知曉率達到 95%。

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。

有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。手術醫(yī)師知曉率 100%。有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。手術醫(yī)師知曉率 100%。

實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施?！続】相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。

定期對全體醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練?！続】醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%，醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率 95%。實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率95%。

有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序?！続】標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。

有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達 100%。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80,90%以上。

管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80% 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。

有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90% 有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率 100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。

12.相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。二級綜合醫(yī)院指標參考值

對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達 95%。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良）

95%。ＣＴ檢查陽性率≥60% 大型Ｘ光機檢查陽性率≥50% 重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評估標準的患者≥40% 急診人員各種搶救設備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘

特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?，3，1%。繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上

急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調(diào)配機制 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95% 手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95% 手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。腫瘤手術切除組織送檢率100% B。手術離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）。標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。

病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。

患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％?！綛】 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥９５％，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%?！続】

臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。

明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。平均住院日≤10天。

評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應對評審專家的文件審查

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。二甲迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。

第二篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫(yī)院評審資料

二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責匯編》 3.醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第四篇：二甲醫(yī)院評審體會

經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學習，注重內(nèi)涵建設和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發(fā)展的目的。

二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們?nèi)W習。

醫(yī)院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹

第五篇：二甲醫(yī)院評審匯報

二甲醫(yī)院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關規(guī)定，我院已設置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨床科室的建設均按照國家中醫(yī)藥管理局有關《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。

六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章：重點?？平ㄔO

一、地市以上重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。

第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領流程。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的措施降低醫(yī)療風險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學影像治療管理

1.醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學影像設備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床貴重相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。